FORMATO DE EVALUACIÓN GLOBAL SUBJETIVA

Nombre del paciente:

Fecha:

HISTORIA

1. Cambios en el peso
Peso máximo ------------- Peso hace 6 meses-------------Peso actual-----------
Pérdida de peso en los últimos 6 meses------------------------
Porcentaje de pérdida de peso en los últimos meses--------------------
Cambio en las últimas 2 semanas:
--------------------Aumento ------------- Sin cambio ---------------- Disminución

2. Consumo de alimentos (comparado con el habitual)

Sin cambio----------
Cambio--------------- Duración: ------------- semanas
Tipo: ------------------ Aumento
Dieta solida insuficiente--------
Dieta líquida------------
IV o líquidos hipoenergéticos ------
Ayuno ----------------------

3. Síntomas gastrointestinales (duración: > 2 semanas)

Ninguno-------
Nausea -------- Vomito -------- Diarrea ---------
Anorexia ------

4. Capacidad funcional
Sin disfunción -------------
Disfunción ----------------- Duración: ---------- semanas
Tipo: trabajo ineficiente --------- ambulatorio -------- encamado ----------

EXAMEN FISICO (Especificar para cada ítem: 0= normal; 1+ = ligero, 2+= moderado; 3+ = grave)
Pérdida de masa grasa subcutánea (hombros, tríceps, pecho, manos) -----------
Depleción muscular (cuadríceps, músculos deltoides) -----------
Edema de tobillo --------
Ascitis ---------------

Valoración de la evaluación global subjetiva (seleccionar uno)

A = Bien nutrido -------
B= Desnutrición moderada (o sospecha de desnutrición) --------
C = Desnutrición grave.----------