LAURA GISELLE HUACO QUIROGA

PSICÓLOGA M.P. 3140

Entrevista inicial

Genograma:

Datos personales:
Nombre y apellido:
Edad: ingreso:
Fecha de nacimiento:
CUIL:
Escolaridad/institucion:
Diagnostico:
Motivo de consulta:

Contelacion familiar_
Madre
Nombre y apellido:
Edad:
Estudios/Ocupación:
Padre
Nombre y apellido:
Edad:
Estudios/Ocupación:
Historia del niño/a
1. Embarazo/ antecedentes de nacimiento/ gestación/ elección del nombre:

2. Parto/ cesarea ( condición del niño/a al nacer) portparto:

3. Reflejos de succión/ de aprencion/ de exaltacion:

 LAURA GISELLE HUACO QUIROGA
PSICÓLOGA M.P. 3140

4. Lactancia y alimentación ( inicio, tipo de dieta):

5. Locomoción:

6. Lenguaje(inicio, primeras palabras, edad):

7. Primer año de vida, tiempo de recreación, intereses en juegos y juguetes

8. Control de efinteres (logrado o en proceso, edad, colecho o no):

9. Relaciones familiares ( inserción de nñ , roles y funciones)modalidad y hábitos

familiares:

10. Elección de la escuela:

11. Actividades extraescolares

12. Pautas de limites: