Scribd Logo
Cargar

¡Te damos la bienvenida a Scribd!

  • Declaracion A

    Cargado por

    Martin Martinez Cantu
    14 vistas2 páginas
    DeclaracionA

    Derechos de autor

    © © All Rights Reserved

    Formatos disponibles

    PDF o lea en línea desde Scribd

    ¿Le pareció útil este documento?

    ¿Este contenido es inapropiado?

    Denunciar este documento
    DeclaracionA

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF o lea en línea desde Scribd
    Marcar por contenido inapropiado
    14 vistas2 páginas

    Declaracion A

    Cargado por

    Martin Martinez Cantu
    DeclaracionA

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Descargue como PDF o lea en línea desde Scribd
    Marcar por contenido inapropiado
    de 2
    ae BANORTE |scux0s DECLARACION A INFORME DEL RECLAMANTE Numero de Péliza:_ © 444 SOS - C0006 | Vigencia: Num. de Certificacién:_©2214 429 DATOS DEL RECLAMANTE Nombre completo: Works Manuel Mariner Rocuquez Domiciio._Qreawete HIS Oh Apdtes Lugar y pais de nacimiento: Q Tamu lipos , Veeco Fecha denacimiento: 22 Maro de [964 ~ Nacionalidad:_ALe vcr ca OcupacioniProfesiéniActividad 0 Giro: (aldadov / Pehelero Estado Civil: Lesacks Sexo:_ Ata ceo/ing Teléfono en el que se le puede localizar__ 2993 4S~ 25-0 £ PY Proporcionar los siguentes datos solo si se cuenta con ellos: “Correo electronica:_prcr fine 2. Condy © hotmen {com *CURP_MIAR MU G40322 HISeORO2 *RFC_MIne Me4o322LES “No. Serie del Certficade Digital dela firma avanzada COBERTURA QUE RECLAMA: Fogg de ma_Asequada por \oveiticer Total 4 Per mene le. INFORME +1, Fecha en que ocurrié el accidente o inicaron los sintomas de la enfermedad ©3 Enero 2620 2, Diagndstico de la lesion o enfermedad Infarté CorebelosO opsecd) co» feo do cb Meisor: 3 En caso de accidente detallese como, cuando y dénde ocurri6? & Refiera si existieron varios diagnosticos para este padecimiento antes de llegar al definitivo y de ser asi mencione dichos diagnésticos y fechas de realizacién’ 5, En caso de haber estado hospitalizado, refiera el nombre, direccién y telefono del Hospital y dias de internamiento (mencione fechas) pal PEM U macusyrncs Si, Col jose de fe tadaia 2PGRO Tel 2G" aoa YO 20, jnternamuente: OC enero de 2oz0 al IS Enero de 2620 &. Nombre y cieccion de su meédico familiar o de cabecera Hesyilal Regina Pee Reynosa Call a Jose te. Esco 09 Yo 20 {Desde hace cuanto tiempo fo atiende? 2 @P BANORTE [securos : 7. Nombre, dreccion y telefono de los médicos que lo atendieron en este accidente o enfermedad ibe Calle ol, jos do “

    También podría gustarte