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UNIVERSIDAD

SURCOLOMBIANA
FORMACIÓN
NOVEDADES ACADÉMICAS
CÓDIGO MI-FOR-FO-28 VERSIÓN 5 VIGENCIA 2016 PÁGINA 1 De 1

Facultad Ciencias Exactas Prog. y/o Depto. Mat. Aplicada


Fecha Día 1 Mes 06 Año 2021 Periodo 2021 1 (A) x 2 (B)
Nombre del Solicitante Liz Steffani Perdomo Pulido Código 20151135211 N°
Doc. de identidad 1075308996 expedido en Neiva-Huila
Correo electrónico u20151135211@usco.edu.co
N° Teléfono y/o Celular 3178702675 Nombre Docente consejero Yineth Arce

TIPO DE SOLICITUD: 1. Cancelación de Curso 2. Cancelación Periodo Académico


3. Rectificación Notas 4. Otro x Cual? Adición
TIPO SOLICITUD

Certifico que el estudiante

No. DEL CURSO


(marcar con una X)
GRUPO

SUBGRUPO

Nota Ha asistido Se encuentra


N. NOMBRE DEL CURSO
(en número y letra) regularmen perdiendo el FIRMA DOCENTE
te al curso curso
SI NO SI NO
Adici
1 Ingles II on
163855

JUSTIFICACIÓN DE LA SOLICITUD POR PARTE DEL USUARIO

Firma Jefe de Programa

Liz Steffani Perdomo Pulido


Firma Estudiante Solicitante V° B° Docente Consejero
No. Doc. Identidad: 1075308996

Vigilada Mineducación
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