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FICHA DE INSCRIPCION DE TALLERES.

PRIMER SEMESTRE 2019.

NOMBRE

TALLER
CORREO
TELEFONO
EDAD
CURP

FECHA DE NACIMIENTO
DIRECCION
MUNICIPIO LOCALIDAD

ESTADO CIVIL
NIVEL DE ESCOLARIDAD
OCUPACIÓN

¿PADECES ALGUN
PADECIMIENTO?
¿CUAL?
TELEFONO DE EMERGENCIA
¿HABLAS ALGUNA LENGUA ¿CUAL?
INDIGENA?
¿PERTENECES ALGUNA ¿CUAL?
COMUNIDAD INDIGENA?
¿PRESENTA ALGUNA ¿CUAL?
DISCAPACIDAD?
FACEBOOK
INSTAGRAM
NOTA:
ME COMPROMETO A CUMPLIR CON EL 80% DE LAS ASISTENCIAS DURANTE EL PERÍODO. EN
CASO DE NO CUMPLIRSE, APLICARÁ LA SUSPENSIÓN DEFINITIVA.

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NOMBRE Y FIRMA

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