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NOMBRE
TALLER
CORREO
TELEFONO
EDAD
CURP
FECHA DE NACIMIENTO
DIRECCION
MUNICIPIO LOCALIDAD
ESTADO CIVIL
NIVEL DE ESCOLARIDAD
OCUPACIÓN
¿PADECES ALGUN
PADECIMIENTO?
¿CUAL?
TELEFONO DE EMERGENCIA
¿HABLAS ALGUNA LENGUA ¿CUAL?
INDIGENA?
¿PERTENECES ALGUNA ¿CUAL?
COMUNIDAD INDIGENA?
¿PRESENTA ALGUNA ¿CUAL?
DISCAPACIDAD?
FACEBOOK
INSTAGRAM
NOTA:
ME COMPROMETO A CUMPLIR CON EL 80% DE LAS ASISTENCIAS DURANTE EL PERÍODO. EN
CASO DE NO CUMPLIRSE, APLICARÁ LA SUSPENSIÓN DEFINITIVA.
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NOMBRE Y FIRMA