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US DOPPLER EN RIÑÓN

TRANSPLANTADO

• DR. GUILLERMO FREIRE


• R1 POSGRADO
• IMAGEN – UCE
• 2020-05-14
• El riñón es el órgano sólido más comúnmente
trasplantado en todo el mundo.

• En enero de 2019, había 94 863 candidatos en


TRANSPLANTE lista de espera para trasplante renal solo en los
RENAL Estados Unidos, según la Red de Adquisición y
Trasplante de Órganos (OPTN), comparado con
61 488 en noviembre de 2004.

2019; 39:1327–1355
TRANSPLANTE
RENAL
• El índice de perfil del donante (KDPI)
reasigna al KDRI en un porcentaje la
escala que predice la falla del injerto, de
modo que los porcentajes más bajos están
asociados con una función de injerto
2019; 39:1327–1355 estimada más larga.

• Según la OPTN, el número de fallecidos de


donantes aloinjertos con un KDPI de 86%
o más continúa creciendo cada año, lo que
sugiere que los riñones con riesgo
relativamente más alto de falla son
trasplantados con mayor frecuencia.
TRANSPLANTE RENAL
• Injertos con mayor riesgo de falla por naturaleza llevan
mayor riesgo de complicaciones relacionadas con
aloinjertos.
• Sin embargo, la supervivencia de 1 año para pacientes
fallecidos con los aloinjertos renales de donantes
continúan mejorando en el tiempo, aumentando de 87.7%
en 1996 a 93.4% en 2014

2019; 39:1327–1355
ANATOMÍA QUIRÚRGICA

Los riñones trasplantados se colocan con mayor frecuencia


extraperitonealmente en la fosa ilíaca derecha o izquierda.

En donantes vivos, con mayor frecuencia la arteria y vena renal


principal del aloinjerto tiene una anastomosis del extremo a la
arteria y vena ilíaca externa del receptor.

A veces se puede realizar una anastomosis de extremo a


extremo a la arteria ilíaca interna.
En donantes cadavéricos, se adquiere una pequeña
porción de la aorta con la arteria renal (parche de
Carrel) y se anastomosa del extremo al lado de la
arteria ilíaca receptora.
Múltiples arterias renales se pueden anastomosar por
separado a la arteria ilíaca o se puede obtener un
parche Carrel incluyendo todos los orígenes.
ANATOMÍA
QUIRÚRGICA En donantes pediátricos pequeños, un trasplante "en
bloque" puede realizarse en el que se trasplantan
ambos riñones a un solo donante con la aorta y la VCI
anastomosados de extremo a lado a los vasos ilíacos.
En receptores pediátricos, los vasos donadores pueden
ser anastomosados a los vasos ilíacos comunes o a la
aorta y VCI.
ANATOMÍA
QUIRÚRGICA
ANATOMÍA QUIRÚRGICA

A. La forma más común de B. Reconstrucción vascular de C. Trasplante pediátrico "en bloque"


reconstrucción vascular de trasplante trasplante renal con anastomosis de con aorta pediátrica donante y CIV
renal con anastomosis del extremo extremo a extremo de la arteria renal anastomosados ​en vasos ilíacos
arteria y vena renales del donante con la donante con la arteria ilíaca interna del externos del receptor.
arteria y vena ilíaca externa del receptor. receptor.
Un examen de Doppler por ultrasonido de trasplante renal
típico comienza con la evaluación en escala de grises.

EVALUACIÓN Esto es una parte importante del estudio y a menudo


revela información con respecto a la causa de la disfunción
NO del aloinjerto.

VASCULAR Esta incluye el examen del tamaño renal, el contorno y eco


textura.
DEL INJERTO
RENAL. Evaluación de hidroureteronefrosis e identificación de la
presencia y extensión de cualquier colección de fluidos
peritransplante.

En el entorno postoperatorio inmediato el tejido blando


subyacente, presencia de gas, envolturas hemostáticas
absorbibles y / o heridas abiertas pueden limitar la
evaluación ecográfica del trasplante renal.
En estos pacientes, el transductor puede necesitar ser en
ángulo para evitar la sombra del tejido blando suprayacente
anormalidades.

La optimización de la configuración de escala de grises es


EVALUACIÓN importante no solo para imágenes en escala de grises,
porque también facilita la posterior Imagen Doppler.
NO VASCULAR
DEL INJERTO Esto incluye elegir el correcto transductor y frecuencia de
escaneo, ajustando el 2D: ajustes de ganancia, profundidad,
RENAL. posición de la zona focal, rango y uso de imágenes
armónicas cuando sea necesario.

La configuración de ganancia 2D se utiliza para optimizar la


imagen.
EVALUACIÓN NO VASCULAR DEL INJERTO RENAL.

Brillo. Si una imagen es demasiado oscura o demasiado brillante, se pueden pasar por alto detalles
importantes del tejido. Compensación de ganancia regula la atenuación del haz ecográfico y como se
transmite a través del tejido permitiendo el ajuste del brillo de la imagen y la profundidad selectiva.

Profundidad ésta configuración se usa para cambiar el campo de incrementos de la imagen en forma
gradual.

El aumento de la profundidad reduce la resolución y velocidad de los fotogramas, por lo que la


profundidad debe establecerse en un mínimo para que solo se incluya el trasplante renal y las
estructuras del peritransplante deseadas.

La zona focal debe tener la mejor resolución y debe estar al nivel de nuestro interés.
Presets de máquina.
• Por lo general, las máquinas de ultrasonido tienen
diferentes ajustes preestablecidos para transductores
específicos y tipo de estudio que se realizan.
EVALUACIÓN • Estos ajustes preestablecidos son específicos de cada
fabricante.
NO • Un típico transductor curvo puede incluir opciones
VASCULAR abdominales como un modo general para la mayoría
de las evaluaciones de órganos, un modo de
DEL INJERTO penetración con menor rango de frecuencias
adecuados para estructuras más profundas y un modo
RENAL. de mayor resolución con un rango de frecuencia más
alto para órganos más superficiales.
• Los ajustes preestablecidos sirven como punto de
partida y las configuraciones deben ser definidas por
el operador.
Selección de frecuencia
EVALUACIÓN • La mayoría de los órganos abdominales, incluidos
NO los riñones trasplantados, generalmente se evalúan
con un transductor curvo de baja frecuencia (1–6
VASCULAR MHz).
DEL • Sin embargo, a diferencia de los riñones nativos que
INJERTO se ubican profundamente en la cavidad abdominal,
los injertos renales son a menudo bastante
RENAL. superficiales y una penetración suficiente puede ser
obtenido con frecuencias más altas.
• La mejor resolución es obtenida mediante el uso de
mayor frecuencia se puede observar el parénquima
renal y el sistema colector con mayor detalle.
• Las frecuencias más altas pueden mostrar hallazgos
tales como engrosamiento urotelial o un sistema
colector dilatado, lo que indica infección.
EVALUACIÓN NO VASCULAR DEL
INJERTO RENAL.
A) Un ultrasonido
que usa 4 MHz
muestra colecta
dilatadasistema de
trasplante de riñón
con restos
cuestionables. B) Ultrasonido del mismo
paciente usando una
frecuencia más alta(15
MHz) muestra los
desechos internos mucho
más claramente.
Escombros en un sistema
colector dilatado puede
indicar pionefrosis (que
requiere descompresión
urgente) o sangre en el
sistema colector.
EVALUACIÓN NO VASCULAR DEL INJERTO RENAL.

Si se identifica hidronefrosis en un trasplante renal, la evaluación Doppler color de la


vejiga puede ser utilizada para evaluar los chorros ureterales, la pelviectasia leve
puede deberse a reflujo vesicoureteral y pérdida del tono ureteral por denervación.

Es importante tener en cuenta que si bien el uréter trasplantado es implantado en la


cúpula de la vejiga, puede también anastomosarse al uréter nativo o en casos raros
anastomosarse con el intestino.

Las imágenes con mayor frecuencia pueden ayudar a identificar hematomas


peritransplantes, que puede ser isoecoico al aloinjerto o la grasa peritransplante.
EVALUACIÓN NO VASCULAR
DEL INJERTO RENAL.

• C) Hematoma isoecoico que colinda con el


trasplante de riñón (las flechas apuntan a la interfaz
del hematoma y el riñón). Optimización de los
parámetros de imagen en escala de grises por el
uso de una frecuencia más alta para mejorar la
resolución, ayuda a identificar la médula renal
hipoecoica y, por lo tanto, la interfaz del riñón y el
hematoma.
EVALUACIÓN NO VASCULAR DEL
INJERTO RENAL.
• Algunas colecciones peritransplantes y subcapsulares pueden
causar un efecto de masa en el riñón que conduce a la
disfunción del trasplante.
• Estas colecciones no se evidencian con frecuencia, por lo que
es importante especificar lo que se busca y correlacionar con la
sospecha clínica para evaluar cuidadosamente el trasplante
renal y los tejidos blandos perinéfricos.
EVALUACIÓN NO VASCULAR DEL INJERTO RENAL.

El papel del radiólogo en la


valoración del trasplante renal La localización superficial del
es importante ya que la riñón hace que sea muy
ecografía continúa siendo la accesible para el estudio,
técnica no invasiva más utilizando normalmente
valiosa y económica para la transductores multifrecuencia
monitorización del injerto entre 2,5 y 6 Mhz.
renal.

Generalmente, se recomienda
realizar un estudio basal antes
Los protocolos de seguimiento de las primeras 48 horas post-
postrasplante varían de unos cirugía y posteriormente eco
centros a otros. Doppler de control que estará
condicionado por la evolución
del órgano.
ECOGRAFÍA RENAL
• Valoración general del parénquima renal con la ecografía
en la escala de grises.
• El tamaño del injerto debe ser valorado ya que nos servirá
de referencia ante futuras complicaciones.
• Hay que tener en cuenta que los injertos renales pueden
estar discretamente hipertróficos en las dos primeras
semanas tras el trasplante.
• La morfología de los riñones trasplantados suele ser
similar a la de los riñones nativos, con forma elíptica.
• Hay que descartar la presencia de lesiones
intraparenquimatosas ya sea benignas (quistes renales
simples o angiomiolipomas) o lesiones malignas.
• Adecuada diferenciación cortico-medular.
• Vía excretora. En los pacientes recién trasplantados
puede existir cierto grado de ectasia que se relaciona con
denervación postoperatoria
• En estos casos puede ser de utilidad emplear el
power Doppler para demostrar una correcta
perfusión del injerto, que nos muestra todo el flujo
renal tanto arterial como venoso y es más sensible
que el Doppler color convencional.
• La arteria renal normal tiene un registro que
ECOGRAFÍA muestra una onda de baja resistencia con un pico
sistólico que muestra un ascenso rápido y un flujo
RENAL diastólico continuo.
• Entre la arteria renal principal y los vasos
intrarrenales existe un descenso de la amplitud
sistólica y diastólica que debemos tener en cuenta.
• En las zonas de anastomosis pueden encontrarse
un patrón de flujo turbulento como consecuencia de
las anastomosis quirúrgica de los vasos.
ECOGRAFÍA RENAL

• Con la onda de flujo arterial se


calcula el índice de resistencia (IR)
que se emplea de rutina en la
valoración de los injertos renales.
• Su valor viene determinado por la
velocidad pico sistólica y la
velocidad mínima diastólica.
• Los valores normales rondan entre
0.55-0.75.
• El IR es un marcador inespecífico
y no resulta de utilidad para la
valoración de la causa del fallo del
trasplante.
• El índice de resistencia puede
verse modificado por excesiva
compresión con el transductor
COMPLICACIONES VASCULARES
Estenosis de la arteria renal

Es la complicación vascular más frecuente en el trasplante renal (hasta 10% de


los casos y menos frecuente en trasplante pediátrico en bloc) y generalmente es
secundaria a la aterosclerosis, o como complicación de la cirugía.

La estenosis ocurre más frecuentemente en el lugar de la anastomosis o arteria


proximal y en la anastomosis término-terminal.

Se debe sospechar ante hipertensión arterial severa refractaria a tratamiento


médico en ausencia de rechazo del injerto, obstrucción o infección e hipertensión
asociada a disfunción del injerto no explicada.
US
• Doppler Color
• Área focal de turbulencias.
• Dúplex Doppler
• Pico sistólico> 200-250cm/s.
COMPLICACIONES • Ratio post-PS (relación del pico
VASCULARES sistólico en la arteria renal con el
pico sistólico en arterias
Estenosis de la arteria interlobares)> 13.
renal x Imagen • Índice de resistencia <0.5.
• Ratio de velocidad en la estenosis
respecto al segmento
preestenótico > 2-4:1.
• Tiempo de aceleración> 0,07 seg.
• Índice de aceleración <300cm/s2.
COMPLICACIONES VASCULARES
Estenosis de la arteria renal x Imagen
Estenosis de la arteria renal.
(a) El Doppler Color muestra aliasing
(flecha)
(b) La arteria renal con un pico
sistólico elevado
(c) El Dúplex Doppler en el mismo
paciente presenta una onda
parvus y tardus
(d) Con el tiempo de aceleración de
aumentado (0.153s)
COMPLICACIONES VASCULARES
Estenosis de la arteria renal x Imagen
TC con contraste:
• Muestra la estenosis
morfológicamente y
permite reconstrucciones
multiplanares e
interpretación de
volumen.
• Menos propenso a
Estenosis de la arteria renal.
artefactos debido a los a) Estenosis superior al 90% cerca del lugar de la
clips postoperatorios que anastomosis (flecha) en un reformateo curvo
la RM. b) Interpretación de volumen en el mismo paciente.

2001; 21:1103-1117.
RM

COMPLICACIONES
VASCULARES Arteriografía con RM (ARM) con
gadolinio o con secuencias en
Estenosis de la estado estacionario con precesión
arteria renal x libre (SSFP) sin gadolinio.
Imagen

Comparable a la arteriografía
diagnóstica.
COMPLICACIONES VASCULARES
Estenosis de la arteria renal x Imagen

(a, b) Estenosis significativa (> 50%, flecha) en la arteria c) Los hallazgos de la arteriografía con sustracción digital
renal distal a la anastomosis término-lateral (punta de flecha) son consistentes.
a) Angiografía RM con contraste d) En la arteriografía de control se visualiza una notable
b) Angiografía con SSFP RM mejoría en el calibre de luz con sólo una leve estenosis
residual (flecha).
EIA: arteria ilíaca externa, RA: arteria renal.
2009; 251:535-542.
COMPLICACIONES VASCULARES
Estenosis de la arteria renal x Imagen
Arteriografía
• Patrón oro que
también permite
tratamiento con
angioplastia
transluminal
percutánea (ATP)
con o sin stent.

a) Arteriografía con estenosis significativa en el lugar de la


anastomosis (flechas), con buen resultado morfológico
b) Tras ATP en un injerto pediátrico en bloc.
Complicación poco frecuente (<1%, relativamente
con más frecuencia en pacientes con trasplante
pediátrico en bloc)

Suele ser secundaria a la técnica quirúrgica

COMPLICACIONES
VASCULARES A rechazo hiperagudo
Trombosis de la
arteria renal
Necrosis tubular aguda (NTA) e hipercoagulabilidad

Clínicamente se presenta como anuria en el período


postoperatorio temprano.
COMPLICACIONES VASCULARES
Trombosis de la arteria renal x Imagen
US
• Doppler color y
Doppler Dúplex.
• Ausencia de flujo
arterial y venoso.
• CEUS.
• Ausencia de
realce.
Trombosis de la arteria renal. Power Doppler del injerto
a) No muestra el flujo en su interior.
2009; 30:298-314. b) Power Doppler localizado más medialmente demuestra flujo en la arteria
ilíaca y parte más proximal de la arteria anastomótica (flecha), pero no hay
flujo distal.
COMPLICACIONES VASCULARES
Pseudotrombosis de la arteria renal x
Imagen

Pseudo-trombosis por técnica difícil.


a) La imagen de Doppler Color del riñón no demuestra ningún flujo dentro del riñón o de la
arteria renal principal. El riñón está relativamente profundo con tejidos blandos
interpuestos.
2009; 30:298-314.
b) En el Power Doppler se muestra un área de escaso flujo en la zona del hilio renal.
c) En el Dúplex Doppler se visualiza una onda espectral arterial en el hilio renal.
TC Puede demostrar
directamente el trombo
en la arteria renal en
COMPLICACIONES casos que el US no es
VASCULARES concluyente.
Trombosis de la
arteria renal x El parénquima renal no
Imagen realza a excepción de la
cápsula.
COMPLICACIONES VASCULARES
Trombosis de la arteria renal x Imagen

Trombosis de la arteria renal.


a) TC axial con contraste que muestra un riñón
que no realza con una cápsula de realce
(flechas) en un infarto del injerto. 2001; 21:1103-
b) En el reformateo curvo coronal se muestra la 1117.
trombosis de la arteria renal cerca de la
anastomosis (flecha).
COMPLICACIONES VASCULARES
Trombosis de la arteria renal x Imagen
RM (ARM)
• Obstrucción de la arteria renal sin realce parenquimatoso, también en US no concluyentes.

2006; 31:461-
482.

Trombosis de la arteria renal. ARM en fases:


a) Arterial
b) venosa permiten visualizar una ausencia total de vascularización del injerto (flecha).
c) En el MIP oblicuo se muestra la trombosis en la porción proximal de dos arterias renales polares (flechas).
COMPLICACIONES VASCULARES
Trombosis de la arteria renal x Imagen
Oclusión completa de una arteria del injerto renal con
infarto.
a) T1 axial muestra una alta intensidad de señal periférica
afectando a la corteza renal (flecha), hallazgo
compatible con hemorragia. Se demostró necrosis
cortical en la cirugía.
b) El T2 axial demuestra la hipointensidad periférica
(flecha).
c) Imagen MIP, obtenida durante la fase arterial de la
angiografía con contraste RM 3D, que muestra una
oclusión completa de la arteria renal del injerto distal a
su origen (flecha).
d) MIP que demuestra la falta de nefrograma cortical con
un signo de la banda periférico (flecha), indicativo de
infarto total del riñón.

2005; 25:1335-1356.
COMPLICACIONES VASCULARES
Trombosis de la vena renal

Como la trombosis de la arteria renal, es una complicación poco frecuente (<4%,


relativamente más frecuentes en trasplante pediátrico en bloc)

Suele ser consecuencia de complicaciones quirúrgicas

Hipovolemia, hipercoagulabilidad, rechazo agudo y compresión venosa (por


colecciones perirrenales, síndrome de compresión por la arteria ilíaca en los injertos
colocados en la fosa ilíaca izquierda).

Se manifiesta clínicamente con un inicio súbito de distensión en el injerto, oliguria,


proteinuria y deterioro de la función renal.
US

• Modo B (inespecífica).
• Aumento del tamaño del injerto con
seno renal más delgado e
COMPLICACIONES
hipoecoico.
VASCULARES • Puede visualizarse material
Trombosis de la ecogénico en la vena renal.
vena renal • Doppler color.
• Ausencia de flujo en la vena renal.
• Disminución del flujo venoso.
• Dúplex Doppler.
• Flujo arterial diastólico inverso en las
arterias renales o intrarrenales.
COMPLICACIONES VASCULARES
Trombosis de la vena renal x Imagen

Dúplex Doppler de un trasplante renal


muestra flujo inverso en arteria renal con
ausencia de flujo parenquimatoso, lo que
sugiere trombosis de la vena renal.
TC
• Precisión similar a US.
• Defecto de repleción en la vena
renal.
COMPLICACIONES
VASCULARES • Nefrograma tardío y persistente.
Trombosis de la
vena renal x Imagen RM
• Precisión similar a US.
• Defecto de repleción en la vena
renal.
• Nefrograma tardío y persistente.
COMPLICACIONES VASCULARES
Infarto segmentario x Imagen
• Los infartos segmentarios se
producen debido a trombosis
de las arterias intrarrenales.

• US
• Modo B.
• Se pueden visualizar áreas
hipoecoicas.
• Doppler color.
• Defectos de perfusión
cuneiformes.
• CEUS (más sensible que el Infarto segmentario.
Doppler). Doppler color (a) y CEUS (b) muestran falta de flujo y de
• Áreas cuneiformes sin realce. realce (flechas) en un infarto de polo inferior de un
trasplante renal.
COMPLICACIONES VASCULARES
Infarto segmentario x Imagen
TC
• Áreas cuneiformes
sin realce.

a) TC sin contraste muestra una hipodensidad segmentaria


(flecha) en el riñón trasplantado, un hallazgo que demostró
ser un infarto.
COMPLICACIONES VASCULARES
Infarto segmentario x Imagen
RM (con gadolinio)
• Áreas cuneiformes b) T1 con contraste
coronal muestra
sin realce. realce del polo
renal superior con
la falta de perfusión
en el polo inferior,
un hallazgo que
indica infarto polar
inferior.

2005; 25:1335-1356.
• Estas complicaciones incluyen a las
fístulas arteriovenosas y los
pseudoaneurismas, por lo que se las
incluye en el grupo de complicaciones
vasculares.
COMPLICACIONES
• Se observan en menos del 18% de los
POSTBIOPSIA procedimientos y por lo general tienen
un curso autolimitado, puede tener
hematuria macroscópica y con
frecuencia se resuelven
espontáneamente.
Es la comunicación
entre los vasos
arteriales y venosos
debido a una lesión
COMPLICACIONES vascular por la aguja.
VASCULARES
Fistula arteriovenosa Si son lo
suficientemente
grandes, pueden causar
isquemia renal, debido a
"fenómeno de robo".
COMPLICACIONES VASCULARES
Fistula arteriovenosa x Imagen
US
• Doppler Color.
• Flujo turbulento con
áreas de aliasing.
• Dúplex Doppler.
• Pico sistólico
elevado con índice
de resistencia
disminuido (IR
<0,50).
• Arterialización de la
vena de drenaje. a) Fístula arteriovenosa renal postbiopsia demuestra una enorme velocidad
(>700 cm/s) con un flujo diastólico muy alto. Estos hallazgos son
consistentes con una fístula AV.
2009; 30:298-314. b) Fístula arteriovenosa en la que se visualizan vasos más periféricos con
una significativa disminución de la velocidad.
TC
• Alternativa cuando US
no caracteriza a la
COMPLICACIONES lesión.
VASCULARES • Lesión redondeada
Fistula arteriovenosa parenquimatosa con
x Imagen realce similar a la
aorta.
• Drenaje venoso
precoz junto a la
lesión.
COMPLICACIONES VASCULARES
Fistula arteriovenosa x Imagen

Fístula arteriovenosa intrarrenal.


a) TC axial presenta una masa
redondeada (flecha negra) con
atenuación similar a la de la
arteria renal (flecha blanca).
b) La imagen vascular MIP
muestra la lesión redondeada
(flechas), con retorno venoso
precoz (punta de flecha).

2001; 21:1103-1117.
COMPLICACIONES VASCULARES
Fistula arteriovenosa x Imagen
Angiografía Arteriografía de la arteria renal que
• Permite demuestra una comunicación
arteriovenosa con el llenado precoz
tratamiento. de la vena.

2009; 30:298-314.
COMPLICACIONES VASCULARES
Pseudoaneurismas x Imagen
• Secundarios a lesión de la
pared arterial por la aguja
de biopsia.
• US
• Modo B.
• Lesión quística intrarrenal
simple o mínimamente
compleja.
• Doppler color. Pseudoaneurisma postbiopsia
• Flujo turbulento o con patrón a) En la imagen de US en modo B tras una biopsia renal
"to-and-fro" en el cuello de la observamos una nueva área quística en el polo inferior.
lesión. b) En el Doppler Color, el área quística presenta flujo. El patrón en
remolino de color es típico de un seudoaneurisma.
2009; 30:298-314.
COMPLICACIONES
VASCULARES
Pseudoaneurismas
x Imagen

TC
• Alternativa cuando US
no caracteriza a la
lesión.
• Lesión parenquimatosa
redondeada con realce
similar a la aorta sin
drenaje venoso precoz.
COMPLICACIONES VASCULARES
Pseudoaneurismas x Imagen

2001; 21:1103-
1117.

Pseudoaneurisma extrarrenal.
a) TC axial b) MIP c) interpretación de volumen que muestran una dilatación sacular con una
calcificación en el lugar de la anastomosis (flecha).
COMPLICACIONES VASCULARES
Pseudoaneurismas x Imagen
Angiografía
• Permite el
tratamiento

a) La arteriografía muestra acumulación de contraste en el pseudoaneurisma


en el polo inferior
2009; 30:298-314.
b) Angiografía postembolización en la el pseudoaneurisma no presenta realce.
COMPLICACIONES UROLÓGICAS
Hidronefrosis obstructiva

La obstrucción ureteral se ha descrito en alrededor del 2-5% de los


trasplantes.

Puede observarse uretero hidronefrosis leve a causa de la pérdida de


tonicidad secundaria a la denervación.

Las causas de la obstrucción ureteral son la isquemia distal ureteral (más


frecuente), edema de la anastomosis (leve ectasia), infección, compresión
extrínseca por colecciones perirrenales, o por acodamiento ureteral.
COMPLICACIONES UROLÓGICAS
Hidronefrosis obstructiva x Imagen

US
• Modo B.
• Dilatación de pelvis y cálices renales.
• Permite una mejor visualización de la causa de la obstrucción ureteral en
comparación con los riñones nativos, debido a la ubicación anterior del injerto.
• Contenido ecogénico puede corresponder a pionefrosis, coágulos o tumores
(éstos últimos realzan con contraste).
• Dúplex Doppler.
• Puede mostrar IR aumentado (IR> 0,80, inespecífico).
COMPLICACIONES UROLÓGICAS
Hidronefrosis obstructiva x Imagen

• US en modo B de un
injerto renal muestra la
pelvis renal y los cálices
dilatados con un catéter en
pelvis, que demostró ser no
funcional.
COMPLICACIONES UROLÓGICAS
Hidronefrosis obstructiva x Imagen
TC (fase
Obstrucción pieloureteral
excretora). por linfocele.
• Permite a) TC con contraste axial
estudiar todo en fase excretora
muestra hidronefrosis
el curso del
(flecha)
uréter para b) Debido a la compresión
identificar la del uréter distal
localización causada por un
de la linfocele (puntas de
obstrucción. flecha).
COMPLICACIONES UROLÓGICAS
Hidronefrosis obstructiva x Imagen
RM (Uro-RM).
• Superior a US
• Como TC en
la
visualización
de la etiología
de la
obstrucción.

URM coronal dinámico.


a) Imágenes tardías a los 4 min muestran el contraste en el sistema colector
renal (flecha recta) y la vejiga (flecha curva).
2006; 31:461-482. b) La hidronefrosis leve es secundaria a un acodamiento del uréter (flecha).
COMPLICACIONES UROLÓGICAS
Neoplasias

• Existe un riesgo incrementado de neoplasias malignos asociadas con el


trasplante renal debido a la inmunosupresión prolongada
• Adenocarcinoma renal:
• Especialmente en los riñones nativos, donde el 90% de los tumores se
presentan, por lo que es importante valorarlos en los controles
periódicos.
• No existen diferencias con los adenocarcinomas renales en pacientes
no trasplantados.
COMPLICACIONES UROLÓGICAS
Neoplasias x Imagen

• TC con contraste coronal


• CEUS del riñón derecho
en un paciente sometido
a trasplante renal, que
muestran una masa
heterogénea expansiva
con una captación precoz.
• Se confirmó que la masa
se trataba de un
adenocarcinoma renal.
Carcinoma de Principalmente en
células pacientes tratados
transicionales con ciclofosfamida.

COMPLICACIONES
UROLÓGICAS
Neoplasias Se presentan como
ocupación de las vías
urinarias que realza
tras la administración
de contraste.
(TLPT)
• Se produce en el 1% de
COMPLICACIONES
los trasplantes renales.
UROLÓGICAS
Trastorno • Factores de riesgo:
linfoproliferativo
postrasplante
pacientes de edad
avanzada,
inmunosupresión
agresiva, e infección por
CMV y VEB.
COMPLICACIONES US
UROLÓGICAS • Engrosamiento del tejido blando
Trastorno perihiliar.
linfoproliferativo • Masa perirrenal.
postrasplante x • TLPT puede afectar al hígado, el
Imagen cerebro o el tórax.
COMPLICACIONES UROLÓGICAS
Trastorno linfoproliferativo postrasplante
x Imagen

TLPT.
En el Doppler color se muestra una masa de
partes blandas perihiliar de aproximadamente 3
cm alrededor de la arteria y la vena renal del
trasplante.
Se realizó una biopsia y se observó tejido
linfoide compatible con TLPT.

2005;33:127-139.
COMPLICACIONES UROLÓGICAS
Trastorno linfoproliferativo postrasplante
x Imagen

TLPT
En un receptor de trasplante renal que debutó
con fiebre.
El TC con contraste demuestra una masa
necrótica en la pelvis por detrás del riñón
trasplantado (flechas).

2005; 25:1335-1356.
COMPLICACIONES UROLÓGICAS
Trastorno linfoproliferativo postrasplante
x Imagen
Receptor de trasplante renal con
confirmación histológica de TLPT.
a) T1 axial muestra una masa
hipointensa (flecha) en el hilio del
injerto. Existe una pequeña
colección de líquido inespecífica
(asterisco) adyacente al injerto.
b) T1 axial con supresión grasa y
contraste al mismo nivel que a)
muestra escaso realce en la lesión
(flecha) y la colección de líquido
(asterisco).

2004;183:1697-1702.
COMPLICACIONES UROLÓGICAS
Pielonefritis

Se puede visualizar engrosamiento urotelial (inespecífico, también


se puede observar en el rechazo crónico y tras la colocación de
catéteres endoluminales o manipulación de la vía excretora).

Urotelio piélico calcificado en la pielitis incrustada.

Áreas focales de ecogenicidad anormal o defectos de flujo en el


Doppler color.
COMPLICACIONES UROLÓGICAS
Pielonefreitis

US en modo B de dos injertos renales en pacientes diferentes que muestran:


a) Una zona cuneiforme de menor ecogenicidad (flecha roja) con una mínima
cantidad de fluido perirrenal (flecha negra) en un paciente con fiebre, que demostró
ser un foco pielonefritis.
b) Se observa un urotelio ecogénico y con sombra posterior (flechas negras) así como
ectasia piélica (flecha roja) en una pielitis incrustada.
Se puede formar en el riñón
trasplantado (por ejemplo en el
hiperparatiroidismo) o ser llevada
accidentalmente desde el donante.

COMPLICACIONES Presentación clínica atípica, debido


UROLÓGICAS a la denervación.
Litiasis

Artefacto del "twinkling" en el


Doppler color ayuda a su
identificación.
COMPLICACIONES UROLÓGICAS
Litiasis

a) US en modo B del uréter distal de un injerto renal con urotelio engrosado


b) Una litiasis con el artefacto de twinkling en el Doppler Color causando ectasia leve.
COMPLICACIONES UROLÓGICAS
Gas en el sistema colector
• Por la introducción del catéter o incluso en la biopsia con aguja.
• Pielonefritis enfisematosa (raro).
• Posición o condición anormal de los catéteres.
COMPLICACIONES UROLÓGICAS
Gas en el sistema colector

a) US en modo B de la vejiga en un paciente trasplantado con un catéter alojado en su interior


en el que se muestran focos hiperecoicos anormales.
b) En el Doppler color, el artefacto de twinkling ayuda a confirmar que se trata de
calcificaciones en el catéter.
COMPLICACIONES UROLÓGICAS
Colecciones perirrenales
• Se producen hasta en un 50% en el periodo post-trasplante
precoz.
• Sus hallazgos en imagen se superponen, por lo que su
diagnóstico definitivo se realiza por aspiración
• Sin embargo su cronología y algunas características de imagen
pueden sugerir la etiología.
COMPLICACIONES UROLÓGICAS
Urinoma / fuga urinaria
• Son colecciones perirrenales de orina que se suelen localizar
• extraperitonealmente.
• Son secundarios a fugas de orina, que frecuentemente ocurren
en el uréter distal o en la ureterocistostomía debido a isquemia
o la técnica quirúrgica.
• El líquido presenta una creatinina elevada en el análisis de la
aspiración.
COMPLICACIONES UROLÓGICAS
Urinoma / fuga urinaria
US
• Colección de líquido anecoica entre el injerto renal y la vejiga
• Que puede crecer rápidamente.
• Mínima o ninguna tabicación.
COMPLICACIONES UROLÓGICAS
Urinoma / fuga urinaria
Fuga de orina.
(a y b) US en modo B de un injerto
renal muestra el tracto del uréter
(flecha curvada amarilla) con una
masa compleja en su proximidad
que muestra comunicación entre
ambos (flecha amarilla) (c).
(d) En el CEUS, el sitio de la fuga
urinaria se confirma (flecha amarilla)
y la masa demostró ser un urinoma,
con paredes engrosadas y con
realce.
COMPLICACIONES UROLÓGICAS
Urinoma / fuga urinaria

Fuga de orina en el mismo paciente anterior:


a) US en modo B rotada para estar en la misma
posición que la pielografía anterógrada
b) La fuga de orina se visualiza como una
extravasación de contraste (flecha amarilla).
COMPLICACIONES UROLÓGICAS
Urinoma / fuga urinaria
TC y RM con Urinoma secundario a la necrosis
gadolinio en fase ureteral.
excretora. La TC axial con escáner muestra el uréter
• Acumulación distal del injerto (flecha negro) con
de contraste extravasación de contraste (punta de
en la flecha) y urinoma (flechas blancas).
colección.

2001; 21:1103-1117.
COMPLICACIONES UROLÓGICAS
Hematoma
• Los hematomas pueden ser secundarios a la cirugía del
trasplante o biopsias del injerto.
• Las complicaciones incluyen la compresión del parénquima, la
infección o su aumento de tamaño por hemorragia activa.
• De esta forma es importante mesurarlos en los controles para
asegurar su regresión.
COMPLICACIONES UROLÓGICAS
Hematoma
US
• Modo B.
• Colecciones perirrenales
complejas (hematomas
agudos tienden a ser
más complejos y
ecogénicos, mientras
que los hematomas
crónicos suelen ser más
hipoecoicos). Hematoma.
a) US de un trasplante de riñón que muestra una colección perirrenal ecogénica
• CEUS.
compleja en semiluna (flechas blancas) con un borde interno que es
• No realzan. indistinguible de la corteza renal.
• Más sensible para su b) La CEUS muestra un realce del parénquima renal y permite delimitar la
detección. extensión de la colección internamente (flechas negras) y corroborar que no hay
• Permitir valorar la ninguna repercusión en la perfusión debido a la compresión.
repercusión en la c) US del injerto una semana después demuestran la misma colección que es
perfusión renal. menos ecogénica que en (a).
COMPLICACIONES UROLÓGICAS
Hematoma
TC
• Colecciones
hiperdensas sin
contraste.
RM
• Colecciones
hiperintensas en T1.

Hematoma perirrenal.
a) TC axial sin que muestre una colección perirrenal
b) Porción hiperatenuante que no muestra realce en el TC con contraste.
COMPLICACIONES UROLÓGICAS
Linfocele
• Los linfoceles son la colección
perirrenal más frecuente (hasta un
18% de trasplantes renales) y son
secundarios a la disrupción de los
vasos linfáticos en la cirugía.
• El diagnóstico definitivo se realiza
en el análisis del líquido aspirado,
con niveles de proteínas y
creatinina similares al suero.
• Por imágenes no son específicos,
siendo colecciones anecoicas o
con mínima de tabicación.
Imagen sagital de US de un trasplante de riñón que
muestra una gran colección de líquido posterior al riñón.
2009; 30:298-314. La colección predominantemente anecoica y no
muestra septos.
COMPLICACIONES UROLÓGICAS
Linfocele
• En TC bien definidas e hipodensas, que no realzan tras administración
de contraste.

Linfocele perirrenal. TC con contraste en la que se


visualiza una colección ovalada, hipodensa y sin
realce (flecha) que condiciona la compresión de
un injerto (punta de flecha).

2001; 21:1103-1117.
COMPLICACIONES UROLÓGICAS
Absceso
• Aunque las infecciones del tracto urinario son comunes en los
pacientes trasplantados, los abscesos son relativamente
infrecuentes.
• Las técnicas de imagen son sugestivas, y es importante que se
correlacionen con el cuadro clínico (fiebre y dolor).
COMPLICACIONES UROLÓGICAS
Absceso – Hallazgos imagen
US
• Colecciones complejas
inespecíficas.
• La presencia de gas es
sugestiva.

2006; 31:461-482.
US en escala de grises con una colección superficial
multilobulada de ecogenicidad mixta correspondiente
a un absceso.
COMPLICACIONES UROLÓGICAS
Absceso – Hallazgos imagen
TC
• Pueden tener burbujas de gas.
• Colecciones de pared gruesa con
realce periférico.
RM.
• Colecciones de paredes gruesas
hiperintensas en T2 con realce
• periférico.
Absceso perirrenal en un paciente con fiebre y septicemia.
2001; 21:1103-1117. Imágenes de TC axial con contraste muestran una colección
hipodensa perirrenal, con paredes que realzan parcialmente
(flechas en b) y aire (puntas de flecha en a y b).
COMPLICACIONES UROLÓGICAS
Alteraciones del parénquima
• Se pueden clasificar en focales (como quistes, tumores, infartos
segmentarios) o anormalidades difusas (rechazo agudo y
crónico, NTA, toxicidad por fármacos, necrosis cortical y rotura
espontánea) que pueden conducir a disfunción del injerto.
• Estos últimos, específicamente el rechazo (agudo y crónico) y
la NTA, que son las alteraciones parenquimatosas difusas más
comunes, son inespecíficas en imagen es necesario realizar
biopsia para distinguirlas.
COMPLICACIONES UROLÓGICAS
Parénquima - NTA
• La NTA es la causa más frecuente de disfunción del injerto en
el período postoperatorio temprano.
• Es más común en los riñones de donante cadáveres (debido a
la isquemia fría), y condiciona un deterioro de la función renal
en el postoperatorio inmediato, que se resuelve generalmente
en 1-2 semanas (niveles elevados de creatinina que tienden a
disminuir), pero puede requerir hemodiálisis.
COMPLICACIONES UROLÓGICAS
Parénquima – Rechazo agudo
• El rechazo agudo (RA) es el tipo más frecuente de rechazo (hasta el
37% de los trasplantes) y se produce en semanas 1-3 después de la
cirugía.
• Fisiopatológicamente, el rechazo puede ser mediado por células y/o
por anticuerpos (30-35%), siendo este segundo de alto riesgo de
pérdida del injerto.
• El RA se presenta con disfunción renal (niveles de creatinina que
tienden a elevarse a diferencia de la NTA) y puede asociar fiebre,
proteinuria y oliguria.
• Los episodios repetidos de rechazo agudo empeoran el pronóstico
global y aumentar el riesgo de rechazo crónico.
COMPLICACIONES UROLÓGICAS
Parénquima – Rechazo crónico
• El rechazo crónico (RC) es la causa más común de fracaso del
injerto tardío y ocurre, por definición, después de 3 meses del
trasplante.
• En el examen histológico se muestra vasculitis esclerosante y
fibrosis intersticial.
COMPLICACIONES UROLÓGICAS
Parénquima – Nefrotoxicidad por
fármacos
• La nefrotoxicidad por fármacos es secundaria al tratamiento
inmunosupresor para evitar los episodios de rechazo agudo.
• Muchos fármacos tienen potencial neurotóxico y de entre ellos
la ciclosporina es la más nefrotóxico, debido a su efecto
vasoconstrictor de las arteriolas glomerulares aferentes.
• El diagnóstico se hace mediante los niveles en suero, siendo la
nefrotoxicidad dosis-dependiente.
COMPLICACIONES UROLÓGICAS
Parénquima – Necrosis cortical
• La necrosis cortical es una complicación poco frecuente del
trasplante renal que se presenta con fallo agudo del injerto.
• La patogenia sigue siendo poco clara habiéndose descrito en
riñones nativos asociada a hemorragia posparto, shock,
deshidratación severa, reacciones postransfusionales, por
toxinas, síndrome hemolítico-urémico, lupus eritematoso
sistémico y síndrome antifosfolípido.
COMPLICACIONES UROLÓGICAS
Parénquima – Necrosis cortical
Hallazgo de imagen:
• Incluyen un borde periférico de ausencia de realce
característico en CEUS y TC que se muestra como una banda
periférica hipointensa en T2.
Necrosis cortical. Doppler Color
(a) de un injerto renal muestra
bajo flujo, obteniendo un IR
normal en el Dúplex Doppler
(b). En CEUS
(c) se muestra marcado realce
del injerto, excepto una banda
periférica que no realza.
COMPLICACIONES UROLÓGICAS
Parénquima – Ruptura espontánea del
injerto
• La ruptura espontánea del injerto es una complicación
relativamente frecuente (0,3-3%) y peligrosa que puede
conducir a la pérdida del injerto.
• Se cree que es una consecuencia del aumento de la presión
intersticial por rechazo agudo, y con menor frecuencia por NTA
y trombosis de la vena renal.
• La ruptura espontánea clínicamente se presenta con la
aparición brusca de dolor, distensión del trasplante y puede
producir un shock hipovolémico.
COMPLICACIONES UROLÓGICAS
Parénquima – Ruptura espontánea del
injerto
• En las imágenes se puede mostrar como un injerto
desorganizado, con tractos lineales y colecciones asociadas
con componentes hemáticos.
• Se han reportado hasta un 86% de supervivencia del injerto en
un año con la reparación quirúrgica con aponeurosis del
oblicuo externo, pero la nefrectomía puede ser necesaria.
COMPLICACIONES UROLÓGICAS
Parénquima – Ruptura espontánea del
injerto
Rotura espontánea del injerto. TC axial con contraste del
polo inferior de un injerto renal, que muestra pérdida de
estructura del injerto, con tractos lineales (flechas
amarillas) y una colección perirrenal (flecha roja).

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