DATOS DE FILIACIÓN

Edad: 29 años
Ocupación:
Estado civil: Unión Libre
Antecedentes patológicos personales
No refiere
Antecedentes patológicos familiares
Madre Asma
Antecedentes quirúrgicos
Apendicetomía hace 4 años
Alergias: no refiere
Motivo de consulta: paciente refiere que mas o menos hace 7 años inicia el consumo
de cocaína acompañado de consumo de tabaco que con el tiempo aumenta de manera
progresiva que incluye marihuana y alcohol en los últimos 2 años a sido de manera
diaria. Refiere que cuando deja un día de consumir presenta cefaleas malestar general
diaforesis. Al momento manifiesta malestar generalizado e insomnio

Examen físico: frecuencia cardiaca :64 x presión arterial: 110-60 temperatura: 36.6c
Saturación e oxigeno: 98% frecuencia respiratoria: 22x
Paciente consciente orientado afebril mucosas orales semihúmedas, cabeza
normocefalica, ojos pupilas isocóricas normoreactivas a ala luz no ictericia. Fosas
nasales permeables, orofaringe no congestiva no eritematosa, cuello no se palpa
adenopatías tórax: expansible no se ausculta a nivel pulmonar ruidos sobreañadidos,
murmullo vesicular conservado corazón: rítmico no hay soplos, abdomen: suave
depresible no dolorosa a la palpación no hay signos de peritonismo no se palpa masas
ruidos aéreos sobreañadidos, genitales externos: testículos en escroto, extremidades:
simétricas no edema, pulsos distales presentes.
Impresión diagnostica: Examen físico normal
Plan terapéutico
1. Ingreso
2. Realización de exámenes complementarios: biométrica Hemática química
sanguínea, examen toxicológico, EMO comproparacitario, enfermedades ITS
3. Signos de alarma
4. Complejo B vía oral cada día por 1 mes
5. Vitamina C guía oral cada da por 1 mes
6. Valoración con resultados de exámenes complementarias
7. Seguimiento por Psicología
Md: Morales Alex
Medico general 9i