FICHA DE ATENCION Y VALORACIÓN EN SALUD MENTAL – COVID -19 N°

FILIACIÓN Fecha: / / Hora:

Nombres y Apellidos:
Edad: Sexo: F M Grado de Instrucción:
Estado Civil: Religión: Ocupación:
Vive con:
Domicilio:
Teléf. Casa: celular:
Familiar Informante:
Tipo de Seguro: SIS Essalud Particular FF. AA Sin Seguro

EVALUACIÓN DE SÍNTOMAS DE GRAVEDAD

ACTITUD, CONDUCTA Y VOLUNTAD SI NO SÍNTOMAS SOMÁTICOS SI NO

Hiperactiactividad ( ) ( ) Cefalea intensa y continua ( ) ( )
Hipoactividad y aislamiento ( ) ( ) Inapetencia con pérdida de peso ( ) ( )
Desaliño y mala higiene personal ( ) ( ) Insomnio severo ( ) ( )
Conducta extravagante ( ) ( ) Sensación de fatiga severa ( ) ( )
Hostilidad y conducta violenta ( ) ( ) Problemas digestivos severas ( ) ( )
Agitación psicomotriz ( ) ( ) Taquicardia y taquipnea continua ( ) ( )
Consumo de alcohol y drogas ( ) ( ) Sudoración continua ( ) ( )
Otros: Otros:

ESTADO DE ANIMO Y AFECTIVIDAD SI NO PENSAMIENTO Y PERCEPCIÓN SI NO

Crisis de pánico ( ) ( ) Desorganizado e incoherente ( ) ( )
Tristeza permanente ( ) ( ) Ajeno a la realidad ( ) ( )
Euforia ( ) ( ) Lenguaje ausente ( ) ( )
Pesadillas recurrentes ( ) ( ) Ideación suicida ( ) ( )
Ira e irritabilidad permanente ( ) ( ) Pseudopercepción o alucinación ( ) ( )
Otros: Otros:

EVALUACIÓN DE VIOLENCIA

PREGUNTAS SI NO Especifique el tipo Identifique al agresor y haga otras

de maltrato observaciones
¿Crees que te están tratando mal o eres Psicológico ( )
víctima de algún tipo de maltrato? ( ) ( ) Físico ( )
Sexual ( )
¿Crees que en tu hogar hay alguien que Psicológico ( )
está siendo víctima de maltrato? ( ) ( ) Físico ( )
Sexual ( )
¿En tu vecindario sospechas que alguien Hostigamiento ( )
está siendo víctima de maltrato? ( ) ( ) Psicológico ( )
Físico ( )
Sexual ( )

Si en algún ítem se marca “SI” derívelo al equipo especializado en salud mental.

Firma del Entrevistador