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Gastrectomía Vertical Laparoscópica con Antrectomía parcial y Parche de Epiplón. Video.

6’

Aniceto Baltasar 1, Rafael Bou 1,2, Marcelo Bengochea 1, Carlos Serra 2, Nieves Pérez
2
Clínica San Jorge 1, Hospital de Alcoy 2. Alcoy. España

Recibido: 2011.01.30, Revisado 2011: 2011.02.09. Aceptado 2011.02.20

Introducción:

La Gastrectomía Vertical Laparoscópica (GVL) es, pesar de su popularidad, una técnica no


estandarizada. Los resultados a largo plazo son por ello variables y los motivos de controversia
son: 1) Tamaño del diámetro del tubo residual; 2) La protección de la línea de grapas para evitar
una fuga en la Unión Gastro-Esofágica (UGE) y 3) La realización de una antrectomía. Hemos
utilizado siempre 1,2, desde el año 1997, en más de 1200 GVL aisladas o asociadas a Cruce
Duodenal (CD abierto o CDL) una sutura continua sero-serosa invaginante para cubrir y sin que
pase por la línea de grapas. Gagner 3 describe la operación en el año 2000.

Técnica: La operación (Figura 1) se realiza siempre por 3 Cirujanos (C) y con 6 trocares (T).
Introducimos el trocar óptico de 12 mm por hipocondrio derecho (T·1) en línea mamaria (y por él
se pasará la endo-grapadora), la cámara de 10 mm en línea media (T·2) y 4 puertos de 5 mm,
uno en hipocondrio derecho línea axilar (T·3), dos de 5 mm opuestos al 1 y 3 (T·4 y T·5) en lado
izquierdo y uno en xifoides (T·6) para retracción hepática con el separador de Nathanson.

Todos los trocares son inventariables de STORZ. El cirujano A (C·A) situado en lado derecho
mueve T·2 y T·3. El C·B situado entre las piernas trabaja con T·1 y T·4. El C·C situado en el lado
izquierdo utiliza T·5 y T·6. En todas las operaciones cada cirujano ocupa siempre el mismo lugar,
que favorece la coordinación y acorta el tiempo operatorio. Una sutura de seda pasada por la
mitad del reborde costal derecho entra en abdomen, pasa alrededor de ligamento redondo y
saliendo al exterior por el mismo lugar se anuda sobre la piel y ejerce una tracción permanente
del ligamento e hígado hacia el lado derecho.

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A.Baltasar
C/ Cid 61
03803 Alcoy, España
abaltasar@coma.es
Tel. (0034) 965.332.536
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El C·B siempre lleva el ultrasonido en la mano derecha (T·4) y una pinza de coagulación mono
polar en su mano izquierda (T·1) y ante la mínima presencia de sangre se coagula el punto
sangrante. Las hemorragias de cualquier tipo siempre se coagulan con la pinza coaguladora,
nunca con el ultrasónico. Los C·A y C·C tracciona estómago y epiplón, y exponen el campo para
facilitar al C·B que la disección de la curvatura mayor sea limpia y exangüe. El C·B libera desde la
zona opuesta de la incisura angularis toda la curvatura mayor hasta el pilar izquierdo del
diafragma, y el C·A, que tracciona el estómago desde el lado derecho “siente” que la liberación es
completa. Se dividen todas las adherencias entre páncreas y estómago.

El C·C prosigue ahora desde el lado izquierdo del paciente por T·4 y T·5, y libera toda la curvatura
mayor bajando hasta píloro y al menos 2 cm. de duodeno proximal de tal forma que el píloro
queda libre y móvil. Todas las adherencias laxas son liberadas hasta por detrás del píloro. El
estómago y su curvatura mayor quedan libres y móviles como la hoja de un libro, solo fijo a la
curvatura menor. La alternativa técnica de cortar y dividir el estómago antes de liberar la
curvatura mayor 4, como se hace en la cirugía del bypass gástrico no es aceptable, pues con ella
no se tiene control de las adherencias posteriores ni del posible sangrado.

El C·A desde el T·3 del lado derecho pinza, con su mano izquierda, junto al píloro, la curvatura
mayor y tracciona de ella. El anestesista pasa una Sonda Orogástrica (SOG) de RUSCH semirrígida
de 12 mm. de diámetro y el C·C la guía, con dos pinzas, desde T·5 y T·6 hasta el píloro y la
empuja y sujeta contra la curvatura menor.
El C·A pasa una grapadora AMT Covidien Endo GIA Tri-staplers de 4.5 cm de longitud y hace dos
disparos secuenciales en antro muy pegados a la SOG. El anestesista va moviendo la SOG por
para asegurarse que no es grapada. El resto del estómago se divide con grapadoras de 6 cm AVM
hasta la UGE. La gastrectomía en su disección y corte debiera ser una maniobra exangüe. Ante la
más mínima gota de sangre se debe utilizar la coagulación mono / bipolar pero nunca la
ultrasónica. El anestesista retira la bugía SOG de 12 mm y pasa una SNG de 6 mm hasta antro. Se
ha realizado así una gastrectomía de más del 85%.

La sutura invaginante tipo Lembert de toda la curvatura mayor gástrica, que hemos utilizado en
>920 pacientes de CD ofrece las siguientes ventajas: 1) Es 100% hemostática; 2) Es más barata
que los sistemas protectores de material extraño; 3) Debiera disminuir las fugas; 4) Si hubiera
fuga vamos a utilizar un ”parche del epiplón mayor” en toda su longitud sobre la línea de grapas,
para sí aún así ocurriera fuga el epiplón está sobre ella y 5) Hemos visto que muchos tubos
residuales sufren torsión parcial porque no tiene soporte en su neo-curvatura, y así fijándolo se
facilita su estabilidad y vaciado. Antes de comenzar la sutura del parche dejamos una sonda de
drenaje retro-gástrico tipo Blake que nos sirve para: 1) Drenar la zona de exudados y 2)
Monitorizar posibles escapes con azul de metileno diario bebido por boca durante 7 días.

El “parche de epiplón” se inicia con el epiplón que hemos separado de la curvatura mayor, lo más
alto posible, con una sutura no-reabsorbible de Surgipro 2/0 con aguja de C-22. Las suturas
continuas son prácticas y fáciles, y utilizamos dos hebras diferentes, cada una para la mitad de la
larga distancia desde la UEG a píloro. En la parte final del hilo se hacen 3 nudos y se pone un clip
hemostático, que vale para que no se deslice y se salga, y además para tener un control radio
opaco de donde está exactamente la UEG. Hemos encontrado un gran avance en la utilización de
dicha aguja y sutura, pues acorta el tiempo de sutura en más de 15 minutos. Por tanto cada
sutura toma el epiplón, la pared posterior y luego la anterior del estómago, y se corre cada dos
vueltas. El anudado al final del hilo de 22 cm se hace de forma muy práctica con el nudo descrito
por Cushieri 5. La segunda sutura lleva también su clip y así dejamos marcados para radiología la
nueva curvatura mayor.

Se hace control de estanqueidad ocluyendo el duodeno con una pinza e instilando 60 c/c de azul
de metileno que suele salir por la boca. Se retira entonces el estómago por T.1 y se cierra éste
orificio con doble sutura interna de Maxon. Se extrae el estómago por T.1 y cierra éste orificio con
doble sutura interna de Maxon. El drenaje sale por T·3, se fija a piel y se retira a la semana.

Ver video en un paciente masculino de 215 Kg e IMC-68

La monitorización de la anestesia es muy poco invasiva 5. El paciente orina antes de ir a quirófano


y no se usa, y medimos Pulso, SO2 y TA. Después de despertarse y estar en recuperación menos
de media hora pasan a su habitación de planta.

Hacemos control radiológico gástrico a las 24 horas, con Gastrografin, y si es negativo damos
bario al final del estudio pues Cortés 7 ha mostrado, que el bario es más específico en mostrar
fugas que el Gastrografin. Buscamos que el diámetro del esófago sea mayor que el tubo gástrico
residual, como se ve en la Fig. 2 en 4 casos diferentes.

Conclusiones:

• a) El uso de línea de sutura en la línea de grapas es más barato que otros sistemas
protectores y puede disminuir las complicaciones derivadas de una muy larga línea de grapas.
• b) Un tubo estrecho, incluyendo el antro y cubierto con sutura invaginante con epiplón
disminuye la morbilidad-mortalidad, y la pérdida de peso es excelente.

Bibliografía:

• Hess DS; Hess DW: Biliopancreatic Diversion with a Duodenal Switch. Obesity Surgery
1998; 8, 267-282
• Baltasar A, del Río J, Escrivá C et al. Preliminary results of the duodenal switch. Obesity
Surgery 1998; 7, 500-4.
• Gagner M, Gumbs A, Milone L, Yung E, Goldenberg L, Pomp F : LSG for the super-super-
obese (BMI < 60 kg/m2). Surgery Today 2008; 38: 5, 399-403, DOI: 10.1007/s00595-007-3645-
y
• Dapri G; Vaz C; Cadière GB, Himpens, J: A Prospective Randomized Study Comparing Two
Different Techniques for Laparoscopic Sleeve Gastrectomy. Obesity Surgery 2007; 17, 1435-1441.
• Cuschieri A. Szabo Z, West D.: Tissue Approximation in Endoscopic Surgery: Suturing &
Knotting. November 1995. Informa Healthcare. ISBN-13: 9781899066032
• Capella J, Capella RF.: Is Routine Invasive Monitoring Indicated in Surgery for the
Morbidly Obese? Obesity Surgery 1996; 6, 50-53
• Cortés C. Radiología en obesidad mórbida, IV Congreso Latino 2009 de IFSO y Gases de
abdomen y su utilidad diagnóstica. Revista Chilena de Radiología. 2000; 8; 3, 113-7

http://books.google.es/books?
id=1uOKW7oJwaEC&pg=PA271&lpg=PA271&dq=gastrectomia++incisura+
%22curvatura+mayor
%22+grapa&source=bl&ots=FhMrV1iLnT&sig=fRoIw29DJBNcJMlTuDr7d32A
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