ACTUALIZACIÓN DE CONCEPTOS ORALES COMBINADOS

2ª. Edición Dr. Álvaro Monterrosa Castro, M.D. *

EN

ANTICONCEPTIVOS

*Profesor Asociado. Departamento de Ginecología y Obstetricia. Facultad de Medicina. Universidad de Cartagena . Colombia. Ginecólogo. Consulta externa. Clínica Profamilia. Cartagena. Colombia. Coordinador Médico. Clínica de Maternidad Rafael Calvo . Cartagena Colombia.

DEDICADO A Ana Amelia: mi señora madre. Carmen Angélica: mi queridísima esposa. A Heidy Lucia y Angélica Margarita: mis hijas del alma.

AGRADECIMIENTOS

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A Carmen Angélica, Heidy Lucia y Angélica Margarita : por permitirme el tiempo necesario para la ejecución del presente proyecto. Al Dr. Jaime Urdinola por la revisión del texto y sugerencias. A Laboratorios Wyeth. por la financiación de la publicación de esta Segunda edición. A Josefina Castellar (Biblioteca ciencias de la salud, Universidad de Cartagena), Clemencia Leyva (Biblioteca Fundación Santa Fé de Bogotá) y a Constanza Osorio ( Biblioteca Profamilia, Bogotá), por la colaboración valiosa y oportuna. A Ada Marina Castillo, el Hada madrina de este libro. Mil gracias

PROLOGO _____________________________________________

Al Dr. Alvaro Monterrosa Castro lo conocí en Santa Fé de Bogotá a finales de la década
pasada, cuando él acudió a la "Unidad de Investigación Clínica en Reproducción Humana" que creé y dirigí en el Hospital Universitario "Lorencita Villegas de Santos", para un período de capacitación y adiestramiento como Médico residente de Ginecología y Obstetricia de la Universidad de Cartagena. Ya desde ese momento mostraba su permanente inquietud y avidez por nuevos conocimientos, que posteriormente como profesional se ha encargado no solo de atesorar sino de transmitirlos a todos sus colegas por medio de varias publicaciones científicas, correspondiendo a su calidad de Médico, palabra griega que quiere decir el que enseña a sus colegas. Con estos antecedentes ha escrito Actualización de conceptos en anticonceptivos orales combinados, cuya segunda edición llega a sus manos. Colombia ha sido gracias a varios de sus Médicos, un país líder en Planificación familiar. Pero a pesar de este hecho, de varios trabajos científicos publicados a nivel local e internacional, nadie se había tomado el trabajo de revisar un tema como este, así como lo ha hecho el Dr. Monterrosa. En forma de libro es el primero que aparece a nivel nacional, y al Dr. Monterrosa le cabe el honor de haberlo logrado. A pesar de que los anticonceptivos orales llevan más de tres décadas de uso, el tema sigue siendo de actualidad, por la preocupación constante de que estos compuestos se están utilizando no en la paciente tradicional, sino en mujeres sanas, y por ello la inquietud de lo que les pueda suceder. La Comunidad Médica Nacional le debe un reconocimiento al Dr. Monterrosa por la presentación fructífera de su esfuerzo en forma impresa. Confiemos que no sea la última de las obras del Dr. Monterrosa.
JAIME URDINOLA. M.D.

ÍNDICE
INTRODUCCIÓN DATOS HISTÓRICOS CLASIFICACIÓN DE LOS ANTICONCEPTIVOS ORALES ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS: MECANISMO DE ACCIÓN ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS: COMPONENTES ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS: PAUTAS PARA SU USO ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS: EFECTOS SECUNDARIOS ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS: BENEFICIOS ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS: PRINCIPALES EFECTOS SOBRE EL ORGANISMO DE LA MUJER ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS: LOS RIESGOS ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS: CONTRAINDICACIONES ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS Y ADOLESCENCIA ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS Y MUJERES MAYORES DE 35 AÑOS ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS: EN LA ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS: INTERACCIÓN CON OTROS FARMACOS CONSEJERÍA EN ANTICONCEPCIÓN ORAL ANTICONCEPTIVOS ORALES DE BAJA DOSIS (20 Ug ETINIL ESTRADIOL) CONCLUSIONES BIBLIOGRAFÍA

INTRODUCCIÓN
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Los anticonceptivos orales han marcado un hito en la historia de la Medicina. Desde su
introducción en 1960 revolucionaron la planificación familiar y abrieron las puertas para la anticoncepción hormonal (1,2,3,4). El conocimiento cada vez más exacto del efecto hormonal en el organismo femenino en general y sobre la función reproductiva en particular, ha permitido la reducción del contenido estrogénico y gestágeno, con el fin de reducir o eliminar los cambios metabólicos adversos, disminuyendo el riesgo cardiovascular y manteniendo la eficacia anticonceptiva (5,6,7,8). En muchos países es el método más popular para regular la fertilidad (9,10,11). El 70% de las mujeres en edad fértil que utilizan métodos de planificación reversible, son usuarias de la píldora. Actualmente entre 60 y 70 millones de mujeres los utilizan en todas las partes del mundo (12,13). En América Latina se considera que aproximadamente 8.3 millones de mujeres son usuarias de anticonceptivos orales (14). En Gran Bretaña el 25% de las mujeres de 18 a 44 años de edad y el 50% de las mujeres de 20 a 29 años de edad usan la píldora (15). En U.S.A. aproximadamente el 30% - 18 millones -, de mujeres en edad reproductiva son usuarias actuales de anticonceptivos orales y el 80% de todas las mujeres norteamericanas los han usado en algún tiempo durante sus años de vida reproductiva (16). Los anticonceptivos orales son las sustancias farmacológicas más ampliamente estudiadas en relación con sus efectos deseados y no deseados (5,16,17,18). Son un método reversible altamente eficaz desde el punto de vista anti-conceptivo y al mismo tiempo preparados de elevada seguridad (2,16). El estudio retrospectivo en gran escala realizado por el Royal Collage of General Practitioners (RCGP), en uno de sus informes que incluyo 23.000 usuarias de Anticonceptivos orales comparadas con 23.000 no usuarias y realizado desde 1968, demostró que la tasa de embarazo entre usuarias constantes es de 0.34 por cien años - mujer (19). Stubblefield (20) citando evaluaciones de Vessey, sentencia que los anticonceptivos orales combinados presentan un índice de embarazo de 0.25 por 100 mujeres por año, o sea 2.5 embarazos si son seguidas 1000 mujeres por un año. Igual cifra es reportada por Darney (21). El índice de Pearl observado fue de 0 a 0.2, durante 6 a 36 ciclos de anti concepción oral administrada a más de 100.000 mujeres (7). Cuando son correctamente utilizados los anticonceptivos orales tienen una efectividad superior al 99% para prevenir el embarazo (10). Los riesgos inherentes al uso de anticonceptivos orales deben sopesarse con el riesgo del embarazo no deseado, especialmente en zonas de elevada mortalidad materna (19). El riesgo de muerte por uso de anticonceptivos orales combinados es mucho menor que el riesgo de mortalidad causado por el embarazo, cualquiera que sean las edades evaluadas o los países analizados (11). Esta evidencia tiene mucha mayor importancia cuando son considerados países en desarrollo (1,2).

DATOS HISTÓRICOS _____________________________________________

Desde siempre se ha reconocido la necesidad de la anticoncepción oral. Himes hace
más de 2000 años aconsejaba la toma de estricnina, mercurio y arsénico con fines anticonceptivos, medidas que a todas luces son ineficaces y fuertemente peligrosas (22). El entendimiento de las hormonas femeninas para la regulación de la ovulación y el embarazo, son el verdadero punto de partida científico para la posterior anticoncepción hormonal (8). En 1600 el anatomista Holandés Regner de Graaf observó por primera vez los folículos ováricos, mas sólo en 1850 el Vienés Emil Knauer descubrió que hormonas presentes en los ovarios eran responsables de las características sexuales femeninas. En 1897 J. Beard supuso que la supresión de la ovulación durante el embarazo era debida a la acción del cuerpo amarillo, hipótesis confirmada más tarde por Pearl y Surface al observar que la producción de huevos disminuía si se inyectaba a la gallina extracto de cuerpo amarillo de mamífero. En 1928 George Corner y William Allen en E.E.U.U identificaron una hormona que favorecía la implantación y el embarazo, a la cual le dieron el nombre de Progesterona (Pro = en favor de, Gestare = dar a luz). En 1929 Eduard Doisy en E.E.U.U. identificó a la hormona que inicialmente había estudiado Knauer y la llamó Estrógeno (Oistros = deseos locos, Gennein = engendrar). Años después Butenandt identifica la Estrona, un derivado estrogénico y en 1932 Doisy aísla otro derivado, el Estradiol. En 1938 se sintetiza el Etinil-estradiol (8,22,23). En 1944 Russell Marker comenzó a producir progesterona a partir de un compuesto llamado Diosgenina, hallado en la raíz de la planta denominada "Cabeza de negro ". Años después se encontró que en la raíz del barbasco había 10 veces más cantidad de Diosgeina. Al mismo tiempo en Alemania, Inhoffer realizó investigaciones con la Etisterona, un derivado de la progesterona, obtenido a partir de plantas. Para mediados del Siglo XX laboratorios Syntesis y simultáneamente G.D. Searle anunciaron la elaboración de dos derivados de la progesterona : la Noretindrona y el Noretinodrel, quedando por establecerse la dosificación adecuada que tuviese un mínimo de efectos secundarios. Estos a la larga serían los gestágenos de los primeros anti-conceptivos orales utilizados. Por la misma época la Worcester Foundation for Experimental Biology patrocina los trabajos de John Rock en Harvard, Gregory Pincus y M.C. Chang en Worcester (22). En 1956 en San Juan de Puerto Rico y en Haití se administran bajo supervisión médica : el primer anticonceptivo oral combinado, el Enovid ® (0.15 mg de Mestranol y 9.85 mg de Noretindrona) (24,25) y la primera píldora de sólo gestágeno, el Norlutin ® (Noretindrona) ; siendo aprobados por la F.D.A. en 1957 (22,26). En 1960 se introducen masivamente en todo el mundo los anticonceptivos orales (4). Desde entonces son considerados, John Rock y Gregory Pincus, los padres de la píldora anticonceptiva (8,23). Hershel Smith en 1963 (27) sintetizó el Racemato de Norgestrel Gonano, siendo la primera síntesis total de un gestágeno. Poco tiempo después se aisló su componente biológicamente activo, el Levo-norgestrel (28).

En 1974 el Royal Collage of General Practitioners Study señaló que las altas dosis de gestágenos también se correlacionaban con un aumento en las cifras de tensión arterial y con un mayor riesgo de enfermedad arterial (36). así como un aumento en el riesgo cardiova1aular (30). conforman los anticonceptivos de última generación. trombosis de venas profundas.45. que tienen al parecer un impacto metabólico favorable mucho mayor que sus predecesores (3. Para la misma época se observó que algunos gestágenos. años antes Woods había llamado la atención sobre la relación anticonceptivos orales e hipertensión arterial (31).5. siendo el Microgynon ® el primer microdosis introducido.40.33).U. En 1979 la Dra Lachnit-Fixson (37) propuso reducir aún más la concentración total de los esteroides administrados por ciclo e intento reproducir el ciclo menstrual.29). El Levonorgestrel hizo parte de los primeros anticonceptivos orales trifásicos. A los preparados monofásicos se han sumado las presentaciones trifásicas. en 1973 (25).42.38. inhiben mejor la ovulación que grandes cantidades de estrógeno o gestágeno sólos (30). dejándose de fabricar aquellas con más de 50 ug de estrógenos (30).25. donde el sinergísmo es evidente. los de gran uso y de amplia evaluación actual.39. las cuales tienen una gran aceptación por las usuarias y se encuentran disponibles en el mundo . por lo tanto los anticonceptivos orales pasaron de las altas concentraciones estrógenicas a las inferiores a 50 ug por tabletas (5. con el Etinil-estradiol. Hoy día están disponibles píldoras que incluyen 20 ug de Etinil-estradiol. al combinarlos con estrógenos también predisponían a enfermedad cardio. A su vez el Kingdom’s Royal Collage of General Practitioner’s informó que con la reducción del contenido de estrógenos se disminuía la incidencia de trombosis en un 25% (4). Durante la década de los ochenta se introdujeron el Gestodeno. El Levonorgestrel fue la base de los primeros anticonceptivos orales combinados que incluían 30 ug de Etinil-Estradiol.U.41.43).E. régimen 6.32. se conseguía administrar una menor concentración total de gestágenos (29).10.En la década de los setenta fue observado y demostrado que los anticonceptivos orales con sus altas dosis conferían algunos beneficios para la salud (3.46. especialmente los 17-α -hidroxi derivados. Pronto fue evidenciada una relación directa entre la concentración estrogénica y los eventos cardiovasculares (4. siendo estas denominadas microdosis y anunciaron que a estas dosis el riesgo relativo de trombo . trombosis cerebral y trombosis coronaria (4.6.30. sustancia que ha seguido siendo el estrógeno más utilizado (34. Para disminuir estos efectos metabólicos adversos se sintetizaron nuevos gestágenos (26) y se disminuyó considerablemente su concentración.7). Bradley et al en New Engl J Med de 1978 y Wallace et al en Lancet de 1979 explicaron la relación existente entre los esteroides sexuales y los niveles de lipoproteínas séricas y el colesterol (4).35).vascular (30). Dionne y Vickerson en 1974 sugirieron reducir aún más los estrógenos a 30 ug -.31). Norgestimato y Desogestrel (7.embolismo es similar al de la población no usuaria de anticonceptivos orales (4).44.29). en 1985 (25). Con un diseño que imitaba el ciclo menstrual normal. también del grupo de los Gonano. en combinación. La combinación de uno de estos. surgiendo la píldora trifásica (4). En 1998 son introducidos en Colombia los anticonceptivos orales combinados de muy baja dosis que asocian 20 Ug de Etinil Estradiol y 75 ug de Gestodeno (5.47). Las pequeñas cantidades de estrógeno y gestágeno. introducidos en Alemania en 1979 (37) y en los E. Fue el Brithish Commitee on Safety of Drug quien comunicó que los productos con más estrógenos tenían relación con más informes de embolia pulmonar.

. Se investigan otros estrógenos para disminuir el riesgo de complicaciones vasculares. Se está ensayando la combinación Etinil-Estradiol 30 ug + Drospirenona 2 mgs. no tiene efecto sobre el eje hipotalamo-hipofisis-ovario ni sobre el embrión.entero (3). El Centchroman es comercializado en la India. Se estudia el anticonceptivo no esteroidal "Centchroman" también conocido como "Saheli". La Drospirenona es un gestágeno con actividad antimineralocorticoide. Al suspenderse su uso el efecto anticonceptivo desaparece rápidamente y los embarazos subsecuentes son normales (48). el cual es un antiestrógeno y se administra dos veces a la semana durante las 12 primeras semanas y luego una vez semanal (4). produce asincronía entre el transporte ovular y la preparación endometrial para su recepción.

Con esta modificación se consiguió una mejoría en el control del ciclo.CLASIFICACIÓN DE LOS ANTICONCEPTIVOS ORALES _____________________________________________ Los anticonceptivos orales según sus componentes son clasificados en : anticonceptivos orales de sólo gestágeno (minipíldora) y anticonceptivos orales combinados (5. suministrando a la paciente una menor carga hormonal que la aportada por las tabletas combinadas monofásicas (de concentración fija). (D) TRIFASICAS O MULTIFASICAS. el cual se aumenta en las 7 siguientes y aún más en las últimas 7 tabletas del ciclo. ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS. con el estrógeno en algunos preparados a concentración constante. El objetivo básico de este preparado farmacológico es alcanzar un efectiva acción anticonceptiva. Es la preparación que ha estado disponible en Colombia por muchos años. Todas las tabletas son combinadas. La evaluación de estos últimos. Cuando todas las 21 tabletas tienen igual concentración de estrógenos y gestágenos. Contienen pequeñas dosis de gestágenos sintéticos. Estas formas farmacéuticas según la distribución del estrógeno y gestágeno presentes en las tabletas se clasifican en : (A) MONOFASICOS. 2.20. (B) SECUENCIALES. pero pudiendo utilizarse en usuarias con patologías que contraindican la administración de estrógenos. . Actualmente no están disponibles. ANTICONCEPTIVO DE SOLO GESTAGENO O MINIPILDORA. tienen mayores tasas de alteraciones del ciclo menstrual. es el objetivo de la presente revisión. La minipíldora no inhibe necesariamente la ovulación. Incluyen una mezcla de estrógeno y gestágeno para el ciclo anticonceptivo. Ya que se requerían altas concentraciones estrogénicas para tener efecto anti conceptivo. Deben administrarse diariamente sin períodos de pausa (19. (C) BIFASICAS. La primera mitad de las 21 tabletas contienen estrógeno y baja dosis de gestágeno. No está disponible en Colombia. Cuando las primeras 14 tabletas contienen sólo estrógeno y las últimas 7 tabletas una combinación de estrógeno y gestágeno.19. Tienen su principal aplicación en madres lactante.50). que actúan especialmente alterando el moco cervical.49). Otros aspectos de estos preparados no serán tratados en la presente revisión.25.49. incluyendo períodos de amenorrea. Son de menor efectividad contraceptiva que los combinados. Además modifican el endometrio desfavoreciendo la implantación. fueron dejadas de usar desde finales de la década de los 60. por poseer únicamente efecto sobre la ovulación y no periférico y causar severas alteraciones en el ciclo. las primeras 7 tienen una baja concentración de gestágeno. 1. el cual es incrementado en la segunda mitad de las tabletas. De reciente disponibilidad en Colombia y de amplio uso a nivel mundial en los últimos diez años. y al hacerlo hostil impiden el ascenso de los espermatozoides.

(3º). Cuando la concentración de Etinil-estradiol es superior a 50 ug en cada tableta. de microdosis o de muy baja dosis. tienen aplicación en la anticoncepción oral moderna. se subdividen en: (1º). Si la concentración es inferior a 50 ug. todas conteniendo principio activo. .25. (2º). Los anticonceptivos orales combinados.El Tri-Cilest ® aporta un 14% menos de Norgestimato que el Cilest ®.19. según la concentración del estrógeno. MICRODOSIS. Sólo los anticonceptivos orales combinados: monofásicos o trifásicos. siendo el Etinil-Estradiol el de más amplia utilización hoy día. y en estuches por 28 tabletas: 21 activas y 7 de placebo. Si la concentración es inferior a 30 ug. MUY BAJA DOSIS. El Ortho-Novum 7/7/7 ® (Trinovum ®) contiene un 25% menos de Noretindrona que el Ortho-Novum 1/35 ®. La paciente se beneficia de los efectos anticonceptivos de ambas hormonas y son muy eficaces para evitar el embarazo si son ingeridas en la forma adecuada (3. El Triphasil ® y el Triquilar ® contienen un 39% menos de Levonorgestrel que el Nordette ® y el Microgynon ®. MACRODOSIS.51). Están disponibles en cajas de 21 tabletas.

Aunque el mecanismo primario de acción de los anticonceptivos orales es la supresión de la foliculogénesis por el efecto sobre el eje hipotalamo. la retroalimentación negativa sobre hipotálamo e hipofisis se tornará positiva estimulándose la liberación de GnRH y la producción y liberación en forma de pico de altas concentraciones de la LH. El componente estrogénico afecta la adecuada liberación de FSH.52). no reclutándose ni creciendo adecuadamente los folículos. hace que se establezcan modificaciones en los pulsos de liberación de la GnRH a nivel del núcleo arcuato del hipotálamo.50). El bajo tenor estrogénico estimula a la GnRH la cual a su vez provoca la liberación de FSH por la hipofisis. Cada ciclo comienza con el inicio de una menstruación. 55.19. estableciéndose la ovulación. Los anticonceptivos orales combinados inhiben la ovulación mediante el bloqueo de la producción y liberación de FSH y LH (7. la función del eje se restablece rápidamente después de discontinuada la píldora (7).58).MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS _____________________________________________ Los componentes de los anticonceptivos orales combinados actúan modificando la liberación y acción de las hormonas que participan en el ciclo menstrual (19. El folículo del cual salió el óvulo se convertirá en cuerpo lúteo e iniciará la producción. los cuales a continuación van a frenar la producción y liberación de FSH. Los viejos anticonceptivos de macrodosis eran los verdaderos anovulatorios (19). lo que contribuye a evitar el sangrado irregular.20.56). de progesterona. los cuales producirán cantidades cada vez mayores de estrógenos. la cual va a causar la ruptura del folículo permitiendo la salida del óvulo. Tanto el estrógeno como el gestágeno presentes en el anticonceptivo bloquean el pico de la LH. afectando los mecanismos endocrinológicos de la ovulación (7.55). permite la reducción de la concentración de estos. y al potencializar la acción de los agentes gestágenos.57. hormona que por su parte va a inducir el reclutamiento de folículos primarios a nivel ovárico.54. Estos preparados deben su eficacia contraceptiva al múltiple efecto sobre el aparato reproductor femenino (20. la cual se encargará de preparar el endometrio para una posible gestación subsiguiente (7). ya que los estrógenos aumentan la concentración de receptores intracelulares de progesterona. mayor será la liberación de estrógenos. No se produce ovulación.54. no se forma el cuerpo lúteo y no se produce progesterona (20. cada vez mayor. Alcanzado un nivel críticamente alto de estrógenos. produciendo el crecimiento y desarrollo de dichos folículos. Cuando se presenta. Ejercen acción contraceptiva . el endometrio experimenta proliferación de su estroma y sus glándulas. El estrógeno además proporciona estabilidad al endometrio.53. Entre mayor sea el crecimiento del folículo. La caída de la progesterona y de los estrógenos en los días que anteceden al despeño menstrual como consecuencia de no haberse producido una gestación. Esta acción puede explicarse. Conforme los folículos crecen de tamaño. con las microdosis no se produce una supresión ovárica completa en todas las pacientes (45).hipofisis-ovario (52).

tanto la secreción como la peristalsis de las trompas de Falopio (52). tornándolo un lecho decidual con glándulas agotadas y atrofiadas.importante actuando sobre el moco cervical. afectando la maduración y por ende reduciendo su capacidad fertilizante (50). .50). poco favorable para la implantación (7. No se suele observar actividad lútea (7).47. tornándolo escaso. El estrógeno y el gestágeno presentes en la píldora impiden la adecuada proliferación y maduración del endometrio. haciéndolo delgado e inhóspito. A la vez es posible que los gestágenos actúen interfiriendo. impidiéndole la filancia y estableciendo una configuración celular compacta que constituye una barrera física al ascenso de los espermatozoides hacia la cavidad uterina. Recientes investigadores han aseverado que existe un efecto directo sobre el óvulo. denso.

Nordette ®. Marvelon ®) y con 20 ug (Harmonet ®.59). que fueron los gestágenos de las primeras píldoras anticonceptivas. Mercilon ® ) de EtinilEstradiol en cada tableta (25). Todavía se encuentran en el mercado viejos preparados con 50 ug de Etinil-Estradiol (Noral ®. Estas moléculas estrógenicas no tienen diferencias en sus efectos anovulatorios.6.43. En los más de 35 años que llevan de desarrollo los anticonceptivos orales. Microgynon ®. por lo tanto es el gestágeno utilizado la única diferencia entre las diferentes presentaciones comerciales. Neogynon ®). Los 19-Nor-progesterona están distribuidos en el grupo de los Estranos. y no recomendándose su uso como anticonceptivos orales. El Mestranol fue reemplazado en los preparados posteriores por el EtinilEstradiol. ni en su acción sobre el endometrio y tampoco en la incidencia sobre enfermedad cardiovascular (30). El Etinil-Estradiol está presente en la casi totalidad de píldoras modernas. condición que suele ser desventajosa por el efecto perjudicial sobre los lípidos (6. no fisiológico (49). molécula que administrada por vía oral no es activa y que requiere sufrir demetilación y bioactivación en el hígado para dar origen. como metabolito. los cuales tienen indicaciones para el manejo del algunas alteraciones Endocrinológicas.7). con el animo de minimizar los riesgos cardiovasculares y los potenciales riesgos carcinogenéticos inherentes a su uso (1. La Medroxiprogesterona se utiliza en esquemas de Terapia de Suplencia Hormonal en la post-menopausia y en forma de acetato es un anticonceptivo inyectable de deposito para uso trimestral (26). Algunos tienen acción androgénica.21). según la potencia para reproducir los efectos de la progesterona (7. Tri-cilest ®).46. destacado por sus propiedades antiandrogénicas. pero que difieren de ella estructuralmente (20) y se diferencias entre sí.3.44. las cuales inducen un estado farmacológico. con 30 ug (Minulett ®. un estrógeno y un gestágeno. Los gestágenos utilizados en los anticonceptivos orales han sido los 17-α hidroxiprogesterona (grupo de los Pregnanos) de los cuales solo el acetato de Ciproterona está presente en los anticonceptivos modernos. que son hormonas sintéticas. Femiane ®. no naturales. el gestágeno de mayor uso en el mundo.3. Los gestágenos son un gran número de compuestos sintéticos que imitan el efecto de la progesterona natural.45. al EtinilEstradiol (30). y el grupo . de los cuales hoy día se sigue utilizando la Noretindrona (Trinovun ®) (Ortho-novum 1/35 ®). Lindiol ®. la concentración estrogénica ha experimentando una paulatina disminución. El estrógeno utilizado en los primeros anticonceptivos fue el Mestranol ( 3-metil-éster de Etinil-Estradiol). Hoy día existen preparados con 35 ug (Cilest ®.58). Gynovin ®.30. conservándose la elevada eficacia contraceptiva y sin que al parecer su anulen los beneficios no contraceptivos (2.COMPONENTES DE LOS ANTICONCEPTIVOS COMBINADOS _____________________________________________ ORALES Los anticonceptivos orales combinados están integrados por esteroides.47. estrógeno sintético de gran potencia al administrarlo por vía oral.

61).26.26. sustancias que tienen excelente eficacia contraceptiva y adecuado control del ciclo (21).38.NOR –PROGESTERONA ESTRANOS NORETINDRONA NORETINODREL ETINODIEL NORGESTERONA QUINGESTANOL NORGESTRIENONA Uriza G. por tener una gran eficacia anti-ovulatoria.42. (58). Desogestrel y el Gestodeno tienen muy poca a ninguna actividad androgénica intrínseca. El Levonorgestrel es de los agentes progestacionales más potente. aumentar las LDL-C y afectar adversamente la tolerancia a la glucosa (20. Femiane ®) y Norgestimato (40) (Cilest ®.58.62). 41) (Minulett ®. lo cual es indeseable.20.50).39. Los anticonceptivos modernos contienen Etinil-estradiol y uno cualquiera de los cuatro Gonanos. Gynovin ®. 1 TABLA No. Harmonet ®. sin efectos negativos sobre la tensión arterial y la masa corporal.41). conservando su potencia antiovulatoria. Gestodeno (7. sin cambios notables en el peso corporal y en la talla (7.45.40.44. pero también una pronunciada potencia androgénica.S. ver Tabla Nº. Mercilon ®). Tri-Cilest ®).47. El Norgestimato. necesitándose una escasa cantidad para tener efectos anticonceptivo (7. A la vez producen una profunda disminución de la testosterona total y testosterona libre.de los Gonanos que incluye al Norgestrel en su forma levógira y activa : Levo-norgestrel (Microgynon ®. De los Gonanos de última generación el más potente es el Gestodeno. 1 GESTAGENOS SINTETICOS 19.41.60. London R. Nordette ®) y los denominados gestágenos de tercera generación: Desogestrel (39) (Marvelon ®. sintetizados para disminuir los efectos adversos y los cambios metabólicos indeseables de los antiguos gestágenos (6. (50). ya que los gestágenos androgénicos pueden disminuir las HDL-C protectoras.46. 17-α -HIDROXIPROGESTERONA GONANOS PREGNANOS NORGESTREL CIPROTERONA ACETATO CLORMADIONA DESOGESTREL MEGESTREL GESTODENO MEDROXIPROGESTERONA NORGESTIMATO SUPERLUTINA . estando especialmente indicados en mujeres con algunos signos de hiperandrogenismo (63).

19). Al presentar su regla la paciente iniciará las tabletas en el siguiente domingo. continuando así sucesivamente. porque no se sabe con certeza si el estrógeno presente en el anticonceptivo oral afecta la cantidad y la calidad de la leche. En amenorrea del puerperio. De hace algunos años se ha aconsejado la modalidad: Siempre domingo. las razones por las cuales pueden fallar y que hacer si se olvida tomarla algún día. Durante la toma de los placebos presentará el equivalente al despeño menstrual (7. la usuaria podrá interpretar acertadamente la sintomatología presentada y utilizará el método en forma correcta y con confianza (16). En el puerperio propiamente dicho la paciente puede iniciar la píldora. excluir la posibilidad de nueva gestación e iniciar la tableta acompañada de protección con método de barrera por dos semanas (64). Una adecuada información ayudará a evitar los mitos. Aunque existen controversias. Si se está utilizando formas CD ( 28 tabletas). debe tomarse una tableta diaria preferiblemente a la misma hora del día. como actúan. Se considera . si no hay complicaciones puerperales y la paciente puede deambular normalmente. Debe sugerirse esperar hasta que finalice el amamantamiento. de modo que no interfieran con las actividades sociales. Las mujeres que han tenido un aborto espontáneo o provocado. sin lactancia. Completadas las 21 tabletas que contienen principio activo procederá a dejar pasar 7 días sin tomar tabletas. por ejemplo en caso de mortinato. si no se realiza lactancia y si no hay factores de riesgo para tromboembolia (64). Las reglas se presentaran en general en mitad de semana. si no va a dar lactancia. Al recomendar la modalidad Siempre domingo. Al octavo día iniciará un nuevo empaque. para obtener niveles hormonales más estables. por lo tanto finalizará la caja un sábado.. realizará la pausa de los 7 días y continuará con un nuevo empaque el próximo domingo. sugiere iniciar los anticonceptivos orales a la cuarta semana de post-parto. continuar a las 21 activas las siete placebos y al día siguiente iniciar nueva caja. e informar sobre los riesgos potenciales y sobre los numerosos beneficios no contraceptivos de su uso (64). superior a las seis semanas de post-parto. es muy importante recordar que durante el primer ciclo de anticonceptivos. para evitar que la paciente presente sus menstruaciones en los fines de semana. Debe hacerse énfasis que los anticonceptivos orales no protegen contra las enfermedades de transmisión sexual ni contra el SIDA (51). En dicho período se presentará un sangrado similar a la menstruación. Wilde y Balfour (7) aconsejan iniciarlos a los 21 días del parto. la pareja debe complementar la protección con un método de barrera. los anticonceptivos orales combinados no deben administrarse durante la lactancia. pueden empezar las tabletas inmediatamente sin necesidad de esperar el inicio de las reglas (7). El DTB (Boletín de Droga y Terapéutica). La minipíldora tiene indicación durante la lactancia.PAUTAS PARA EL USO DE ANTICONCEPTIVOS COMBINADOS _____________________________________________ ORALES Al prescribir anticonceptivos orales se deben impartir instrucciones precisas a la usuaria sobre como se deben tomar. Los anticonceptivos orales deben iniciarse el primer día del ciclo.

Los anticonceptivos orales deben suspenderse cuatro semanas antes de una cirugía mayor. deben suspender los anticonceptivos orales hasta que las pruebas hepáticas regresen a la normalidad e iniciarse con las pautas ya señaladas. o dos semanas después que se haya recobrado plenamente la actividad ambulatoria. El personal de salud debe realizar seguimiento a las usuarias de anticonceptivos orales. El olvido de una o más tabletas puede conllevar a un embarazo no deseado. Si el cuadro ha sido severo y/o queda como secuela una función hepática alterada es preferible pasar a un método no hormonal. Si se olvidan tomar 2 tabletas durante la tercera semana o 3 tabletas continuas en cualquiera de las semanas del ciclo. Si la paciente olvida tomar una tableta debe tomársela inmediatamente se acuerde y tomará la siguiente tableta a la hora usual. Los anticonceptivos orales solo son eficaces en la medida en que la mujer los tome regularmente. . El uso irregular anulará la alta eficacia contraceptiva y predispondrá al embarazo indeseado. y continuarse hasta 7 días después de finalizado su uso (7). No necesita complementar con otro método para conservar la eficacia anticonceptiva. Es posible que sean altas las tasas de abandono si no se enfrentan y se da respuesta a los problemas menores. peso. realizando énfasis en la toma de la tensión arterial. deberá utilizarse mientras se reciba Rifampicina. tomará dos al día siguiente y continuará con una diaria hasta finalizar la caja. En la visita medica debe verificarse el uso correcto de los anticonceptivos e interrogarse sobre la presencia de efectos adversos. Esto significa tomar dos tabletas el mismo día.16). Si la paciente presenta alguna entidad manifestada por vómito o diarrea deberá complementar la planificación con un método de barrera en el resto del ciclo (7). La paciente puede quedar en embarazo si tiene relaciones sexuales en los días siguientes al olvido. de una cirugía de los miembros inferiores o de un procedimiento que cause inmovilización. Ampicilina o Griseofulvina. examen pélvico e insistir en la realización anual de citología cervico -vaginal (64). por lo cual deberá complementar con un método de barrera hasta el próximo ciclo. recordando el uso de método de barrera las dos semanas siguientes. examen de glándulas mamarias. Un método de barrera deberá ser usado como complemento para asegurar la eficacia contraceptiva. Si olvida tomar 2 tabletas seguidas durante las semanas primera o segunda del ciclo. Protección adicional con espermicidas o condón. Si la paciente presenta hepatitis aguda. y si no se inspira seguridad y confianza en la mujer (10. Deberá realizarse examen físico general. Pueden reiniciarse el primer día del próximo ciclo. se desecharán las tabletas faltantes y se iniciará una nueva caja el mismo día que se recuerde.que la ovulación retorna dentro de un período de seis semanas en tres cuartas partes de las mujeres en pos aborto. deberá tomarse 2 tabletas cuando se acuerde.

TABLA Nº 2 EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS CIERTAMENTE ATRIBUIBLES POSIBLEMENTE ATRIBUIBLES Sangrado intermenstrual. La tensión mamaria se presenta en el 0. hacen parte de los efectos secundarios más comunes y suelen ser motivos de abandono del uso de los anticonceptivos orales.21). algunas usuarias van a presentar algunos efectos secundarios. Cambio de Peso corporal. El sangrado intermenstrual y el manchado durante los primeros ciclos de uso de anticonceptivos de microdosis (7. nauseas 0 . Depresión. SANGRADO INTERMENSTRUAL Y SPOTTING.5. La incidencia de estos efectos adversos después de tres o cuatro ciclos de ingesta de la píldora es similar a la de antes de utilizarlos (7.5 . El personal de salud deberá escuchar estas quejas. Cefalea. Mastalgia. Infección del tracto urinario. (19). Holtrop HR. mostrarse comprensivo y tranquilizar a la usuaria. Porte WC. los cuales generalmente se presentan en los dos o tres primeros ciclos (1.12%.Amenorrea. El sangrado vaginal irregular o intermenstrual y el spotting o goteo.6 . depresión 0 . Hipomenorrea .42).EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS _____________________________________________ Debido a que los anticonceptivos orales pueden suministrar una cantidad mayor o menor de hormonas a las cuales el organismo está acostumbrado. ya que estos efectos secundarios suelen manejarse y resolverse fácilmente (10). El más común de los efectos adversos causado por los anticonceptivos orales combinados monofásicos o trifásicos es la cefalea (0. 8% de las usuarias.17) es un evento común que no debe ser motivo de . Flujo vaginal.8.4% y vértigos 0 .3%.3 . La ganancia de peso y el incremento de la tensión arterial son generalmente ocasionales y ocurre acné en el 0. pero disminuyen hasta el punto que solo el 5% los presentan más allá del 3 ciclo.13%). En muchas ocasiones las usuarias atribuyen a las tabletas síntomas que en realidad no son producidos por ellas.51). Waife RS. nerviosismo 0 . Cambio en la libido.4%.6%. Los efectos secundarios que se relacionan con los anticonceptivos orales son señalados en la Tabla Nº 2. En general algunos de estos síntomas se presentan hasta en el 25% de las usuarias cuando reciben su primer ciclo. Cloasma. si la usuaria no ha sido debidamente ilustrada (30.

Los anticonceptivos orales combinados que incluyen 20 ug de Etinil-estradiol poseen un control del ciclo más irregular que los anticonceptivos orales de 30 ug (25). Las usuarias fumadoras experimentan entre 20 y 90% más goteo y sangrado intermenstrual que las no fumadoras.65). El peso o la edad no tienen influencia en las irregularidades del sangrado. Antes se sugería tomar dos tabletas diarias del preparado contraceptivo o incluso recurrir a un preparado de macrodosis.30. No debemos permitir que las usuarias tomen dos tabletas diarias por más de un ciclo y tampoco que continúen utilizando macrodosis. Debido a las incomodidades que ocasiona el sangrado intermenstrual. El uso irregular de las tabletas anticonceptivas suele ser causa de un pobre control del ciclo.65). Estas dos modalidades de sangrado (17. Esta manifestación con frecuencia desaparece espontáneamente en los próximos ciclos (30). también denominado hemorragia por escape.42). se suspenderán y se cambiará a otro método no hormonal de planificación familiar.64). HIPOMENORREA Y AMENORREA. La hipomenorrea es un evento constante en las pacientes que reciben anticonceptivos orales de microdosis. no se alcanza un completo control del ciclo (30). Se tranquilizará a la usuaria. dejando que el síntoma mejore espontáneamente o manejarse cambiando a otro preparado de microdosis. es el sangrado que amerita protección.8%. En usuarias de Tri-Cilest ® en el primer ciclo se produce hemorragia por escape en el 6. es producido por deficiencia relativa de estrógenos y por la decidualización inducida por el progestágeno (42. El sangrado intermenstrual suele ser más frecuente en mujeres con historia de sangrados irregulares (7).alarma. Entre los ciclos 13 y 24: la hemorragia por escape disminuye al 2. Andolsek (42) evaluó un régimen trifásico de Norgestimato y Etinilestradiol observando que se produjeron cambios mínimos e insignificantes en el volumen .4% y el manchado se reduce al 5. inducido por la baja concentración de los esteroides sintéticos presentes en la píldora (21. suelen ser mucho más frecuentes con los anticonceptivos orales combinados trifásicos que con los monofásicos. se evalúan en los diferentes preparados comerciales la efectividad en el control del ciclo (47. aseveró Rosember en el IX Congreso Internacional de la Asociación para el avance de la anticoncepción. es el denominado Spotting o manchado o goteo (17. y son debidos a la desintegración tisular que va experimentando el endometrio a medida que se adapta.4%.42). situación muy poco frecuente. aumentándose la incidencia de sangrado intermenstrual y spotting (17). lo que lo torna frágil y propenso a la desintegración y a causar sangrado irregular. desde un grosor mayor en el ciclo sin contracepción hormonal hasta un estado más delgado.8% y manchado en el 14. En ocasiones el sangrado puede ser tan escaso que no obligue a la protección. el cual es debido a que al administrar esteroides anticonceptivos a bajas dosis para aminorar los efectos secundarios y aumentar al máximo la seguridad.17). Si el sangrado es abundante o persistente debe evaluarse detenidamente a la usuaria y buscarse la existencia de alguna patología ginecológica que explique dicho sangrado. delgado. y si aún persiste. El sangrado intermenstrual. realizado en Guatemala en 1995. el cual puede presentarse en los primeros meses de uso del anticonceptivo (45). Los anticonceptivos orales que contienen el Gestodeno parece que controlan el ciclo más eficazmente que los otros progestágenos de última generación (38. El endometrio es plano.

deberá suspenderse el anticonceptivos oral y cambiar la paciente a un método de anticoncepción no hormonal. Esta tendencia a la hipomenorrea se observa incluso en pacientes con miomatosis uterina. Este efecto sobre el endometrio es reversible y a la reanudación de la función ovárica. pero estos hallazgos no han sido confirmados en usuarias de anticonceptivos orales combinados de microdosis (67). La caída del escaso tejido endometrial se manifestará clínicamente como hipomenorrea. similar a la mancha gravídica. Los mecanismos responsables de la asociación entre anticonceptivos orales de microdosis e infección recurrente por cándida.de sangrado y la duración promedio de la menstruación descendió de 5. INFECCION DE VIAS URIANARIAS. pero sí son un significativo factor de riesgo para candidiasis recurrente. usuarias de anticonceptivos orales. y al presentarse un predominio del efecto progestagénico se produce un aplanamiento y atrofia endometrial. La frecuencia de la candidiasis vaginal recurrente es pequeña y son múltiples los factores que pueden influenciar en su presencia. Spinillo y Col (67) aconsejan que la pequeña proporción de mujeres afectadas de candidiasis vaginal recurrente. en las cuales se suelen reducir los días de flujo menstrual (66). quienes aseveran haber encontrado un aumento significativo del riesgo de infecciones urinarias entre usuarias de todas las edades.07 días durante los ciclos 13 . La incidencia de amenorrea con el uso de la píldora es del 0. . Los anticonceptivos orales de alta concentración estrogénica están asociados con un aumento en la frecuencia de colonización vaginal por Cándida. Se debe tener en cuenta que es posible que tarde mucho tiempo en desaparecer o incluso puede no llegar a desaparecer por completo. pueden beneficiarse suspendiéndoles el uso de la píldora. El bajo contenido estrogénico presente en la tableta no tiene el suficiente poder para hacer crecer el endometrio. FLUJO VAGINAL. se restablecerá su crecimiento y desarrollo. se ha sugerido que las hormonas de la reproducción pueden afectar la inmunidad local mediada por células. Porter et al (19) citan estudios realizados por el Royal Collage Of General Practitioners y otro por Walnut Creek.58 días en el primer ciclo a 5. Puede prevenirse su aparición evitando la exposición repetida a los rayos solares. al suspenderse el uso de los anticonceptivos orales. No existe evidencia alguna que los anticonceptivos orales sean causa de amenorrea secundaria. El 80% de las pacientes recuperarán su función menstrual normal en tres meses y al año el 95-98% tendrán ovulaciones normales. no son evidentemente conocidos. El cloasma está relacionado con los niveles de estrógenos y era mucho mas frecuente con los viejos preparados de macrodosis. Es un aumento en la pigmentación de la piel de la cara. Ambas investigaciones estiman que estos hallazgos se deben al aumento de la actividad sexual.8%. En una valoración realizada por Spinillo y Col (67) encontraron que la píldora no influye en la ocurrencia de infección micótica esporádica. condición que a su vez traerá como consecuencia benéfica la disminución en la incidencia de anemia ferropénica. en comparación con las no usuarias. más cuando se presenta suele generar mucha ansiedad e incertidumbre por el temor a embarazo. CLOASMA. Si este tipo de eventos se presentan.24.

Estudios comparativos de la frecuencia de relaciones sexuales y orgasmo. como el Levonorgestrel. Las usuarias con hipersensibilidad mamaria persistentes pueden ser cambiadas a anticonceptivos orales que contienen menor dosis de estrógeno u otro tipo de gestágeno (1). siendo difícil estudiar su relación con el uso de los anticonceptivos orales. se puede continuar el método con fórmulas de muy baja concentración de estrógenos (30). CAMBIOS DE PESO CORPORAL. perturbando la función neurológica normal y produciendo síntomas depresivos (19). La jaqueca es un dolor de cabeza fuerte y pulsátil. antes y después del uso de anticonceptivos orales no han revelado diferencias. por ejemplo Levonorgestrel.69). Es posible que algunas pacientes experimenten un aumento del deseo sexual. producido por espasmo de los vasos sanguíneos uy constituye una contraindicación formal Al uso de anticonceptivos orales (19). DEPRESION.CEFALEA. Las investigaciones son contradictorias sobre el uso de anticonceptivos orales y depresión. Se ha sugerido que la píldora induzca deficiencia de piridoxina (vitamina B6) e interferencia en la síntesis del triptófano. parece prudente suspender la píldora si aparece depresión mental. lo cual altere algunos procesos metabólicos. producida por los Gonanos de última generación. causados por tensión psicológica o emocional y la valoración por Neurología es normal. Sin embargo. evento que era mucho más marcado con las viejas píldoras de macrodosis. Las usuarias de anticonceptivos orales que presenten cefalea persistente. Algunos estudios Británicos han informado que aquellos anticonceptivos orales con gestágenos muy potentes. MASTALGIAS. reducida a nula androgenicidad y prácticamente ningún efecto sobre el metabolismo corporal (6. causaría disminución de la libido. No hay nada mas subjetivo en la vida de las parejas que el deseo sexual. en usuarias de píldoras que contengan estos gestágenos (6). CAMBIOS DE LA LIBIDO. precedido generalmente de alteraciones visuales y acompañado de nauseas. Si los dolores de cabeza se interpreta sean de origen sicosomático. deben suspender el método y ser evaluadas para descartar patología neurológica. El aumento permanente de peso suele ser una respuesta anabólica a los esteroides sexuales.68). Los nuevos anticonceptivos orales de microdosis y especialmente los que incluyen a los gestágenos de última generación tienen un efecto mínimo sobre el metabolismo de los carbohidratos. El incremento de peso presentado durante el primer ciclo de uso de la píldora se atribuye con frecuencia a retención de agua causada por el estrógeno. que a menudo se alivia con el sueño. . producen menos síntomas mamarios (30. efecto andrógenico ocasionado por el gestágeno. La disminución de la testosterona. por ejemplo Etinil-estradiol a 20 ug. que puede ser producido por la desaparición del temor al embarazo indeseado (19). La depresión mental es un evento común.

el cual se calcula multiplicando la cantidad de embarazos no deseados presentados por 12 por 100 y dividido todo por la cantidad de ciclos observados. la ejecución de los programas de planificación familiar deben enfrentar grandes dificultades. embarazo ectópico e interrupción voluntaria del embarazo (3.70). debidas a complicaciones relacionadas con el embarazo.5 en fumadoras). algunos efectos benéficos fueron reportados (2.000. los riesgos potenciales. se deduce el beneficio en cuanto a riesgo de muerte.77. No obstante en ellos.11. Se considera la mortalidad materna para los países Africanos de uno en 150.7 x 100.38.000 usuarias de píldoras previenen hospitalización cada año debido a los efectos benéficos de los anticonceptivos orales (71).614 x 100.73.72. Pronto fue evidenciada su relación con la dosis estrogénica y con el tipo de gestágeno utilizado (32). El evitar el embarazo conlleva una reducción en la mortalidad materna relacionada con éste. y son una forma importante para mejorar la morbimortalidad materna atribuible al embarazo y parto. Ory calculó que se evitaban 50.51. Para 1980 Ory y Colaboradores (75) calcularon en EEUU una mortalidad anual relacionada con los anticonceptivos orales de 3. Para 1982.77. así como ofrecer ventajas para la salud de la mujer (20. Se debe luchar contra numerosos mitos que dan pie a la creencia mal fundamentada: que los anticonceptivos orales aumentan los riesgos de enfermedad en la mujer. en la prevención de la gestación no deseada (2. es decir cinco veces mayor. Si para el mismo período la mortalidad materna fue del 20. que generan los anticonceptivos orales (76).70. Dicha eficacia anticonceptiva suele ser determinada por el índice de Pearl. Derman (Q-4) informa que el uso de anticonceptivos orales previene gran número de hospitalizaciones y muertes. algunos graves. conveniente y reversible. magnificándolos.8 en no fumadoras a 6.000 usuarias (con variación de 1.73). Pese a estas cifras.79). Pero a la par que estos efectos secundarios eran evidenciados. fueron informados con el uso de anticonceptivos orales (4).11. Hoy día están bien establecidos y aceptados.6 x 100. Desde mediados de los años sesenta una serie de efectos adversos.BENEFICIOS DE LOS ANTICONCEPTIVOS COMBINADOS _____________________________________________ ORALES El principal beneficio de los anticonceptivos orales combinados es que son un método sumamente eficaz. 80). OTROS EFECTOS BENEFICOS: LOS NO ANTICONCEPTIVOS.000 recién nacidos vivos. A ello ha contribuido una prensa no bien informada que divulga. Más sin embargo sólo una cantidad relativamente pequeña de dicha información ha sido divulgada (51).000 hospitalizaciones cada año . Dicho autor cita publicaciones de 1991 del Alan Guttmacher Institute quienes encontraron que cerca de 1. se considera que la mortalidad materna es de 1/10.3.78). reales o potenciales de tipo cardiovascular. En Europa occidental y en los EEUU.76. dejando en la población una impresión distorsionada que conlleva a la renuencia a usar el método (51. lo cual es un grave problema de Salud Pública. evento de especial importancia en países en desarrollo. los anticonceptivos orales son más seguros que los riesgos inherentes al embarazo (74).

S.73). Muchos de estos estudios. Los anticonceptivo orales son muy eficaces para manejar la dismenorrea. 1.80). son efectos pocos frecuentes que tienen relación con los bajos niveles hormonales presentes en las tabletas anticonceptivas . estabilizan las modificaciones del tejido endometrial reduciendo la incidencia de menorragias y trastornos afines (81). y no existen evidencias si estos efectos se han disminuido o desaparecido con el empleo de microdosis o con los gestágenos de tercera generación. donde se demuestran los efectos benéficos no anticonceptivos fueron realizados con macrodosis (9). La tabla Nº 3. Los ciclos menstruales suelen ser regulares. presenta un listado de estos beneficios.76). algunos con más evidencias que otros y unos pocos en discusión (51. Gran parte de los beneficios no anticonceptivos de los anticonceptivos orales combinados son desconocidos por la mayoría de los médicos (51. Los anticonceptivos orales combinados al inducir niveles hormonales equilibrados. 2. La mayoría de los efectos benéficos no contraceptivos son consecuencia de la supresión de la ovulación (71). El Spotting y el sangrado intermenstrual por escape.entre las usuarias previas y actuales de anticonceptivos orales combinados en U. CORRECCION DE LOS CICLOS MENSTRUALES IRREGULARES. MEJORIA DE LA DISMENORREA. (51). TABLA Nº 3 BENEFICIOS NO CONTRACEPTIVOS DE LOS ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS MEJORIA DE LA DISMENORREA CORRECCION DE LOS CICLOS MENSTRUALES IRREGULARES PREVENCION DE QUISTES OVARICOS FUNCIONALES PROTECCION CONTRA EL CANCER EPITELIAL OVARICO MEJORIA DEL MITTELSCHMERZ PROTECCION CONTRA EL CANCER ENDOMETRIAL PROTECCION CONTRA TUMORES BENIGNOS MAMARIOS DISMINUCION DE LA ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA DISMINUCION EN LA INCIDENCIA DE EMBARAZO ECTOPICO PREVENCION DE ANEMIA FERROPENICA MENOR INCIDENCIA DE ARTRITIS REUMATOIDEA MENOR INCIDENCIA DE OSTEOPOROSIS POST-MENOPAUSICA MEJORIA DEL SINDROME PREMENSTRUAL PREVENCION DE LA MIOMATOSIS UTERINA MEJORIA DEL ACNE Drife J. En el antiguo y ya clásico estudio de los anticonceptivos orales realizado por el Royal Collage of General Practitioners (80) se encontró que la dismenorrea era 63% menos frecuente entre usuarias de anticonceptivos orales que entre las no usuarias (49. presentándose el despeño menstrual en los períodos de pausa en la toma de la píldora.A exclusivamente (77).

64). tanto en nulípara como en quienes han tenido uno o varios hijos (70). El riesgo relativo para mujeres que habían usado píldoras por 10 o más años. En 1987 Caillouette y Koehler (84) sugirieron que los anticonceptivos orales multifásicos podrían aumentar el riesgo de quistes ováricos funcionales. El efecto protector es tanto para tumores malignos como para Bordenline (92) y cada uno de los principales subtipos histológicos de cáncer epitelial (70. Esta patología es una importante causa de morbilidad y mortalidad.3 y o.82. 4.91). en comparación con pacientes no usuarias (83). En el estudio de Oxford/FDA. en comparación con quienes nunca la habían usado fue de 0. Estudios a gran escala realizados por el Centro para el Control de las Enfermedades de EE. Debido a la falta de estrategias eficaces para el diagnostico y tratamiento temprano del cáncer de ovario.6 en mujeres que habían usado el método en algún momento (83. Dos estudios de Cohortes realizados en Gran Bretaña. 3. Resultados del estudio de cáncer y hormonas esteroides sugieren que el efecto protector no depende de la dosis del estrógeno o del gestágeno.76). más la Food and Drug Administration (FDA) (85) consideró que las pruebas eran insuficientes para tal relación y en contraposición presentó menos de 40 informes de quistes funcionales en mujeres que recibieron más de 56 millones de ciclos de preparados multifásicos entre 1982 y 1986.orales.UU. es de capital importancia la prevención (76). PREVENCION DE LOS QUISTES OVARICOS FUNCIONALES. Esta disminución del riesgo es sólo mientras se utiliza la píldora. granulosa-luteínicos y tecaluteínicos (76. y el Royal Collage of General Practitioners del Reino Unido (RCGP) indican que la supresión de la ovulación causada por los anticonceptivos orales protege contra el desarrollo del cáncer epitelial ovárico (20. En 1982 Ory (77) calculó que los anticonceptivos orales evitaban el 35% de las hospitalizaciones con quistes ováricos funcionales.2 (88). Este efecto protector aumenta entre más sea el tiempo de uso y se extiende por lo menos hasta diez años después de interrumpido (70.90). incluyendo foliculares. Se estimó que para 1980 ocurrieron 137. confirmaron el efecto protector de la píldora al encontrar riesgos relativos de 0.600 casos nuevos en el mundo (86). se pudo observar una disminución del 49% en la incidencia de quistes foliculares y disminución del 78% en la incidencia de cuerpo lúteo persistente. El menor riesgo de cáncer ovárico epitelial es tanto en mujeres jóvenes como en las demás edades (94). PROTECCION CONTRA EL CANCER EPITELIAL OVARICO. El Gestodeno parece establecer un mejor control del ciclo que el Norgestimato y el Desogestrel (38. Los quistes ováricos funcionales ocurren muy frecuentemente en las mujeres que tienen ovulaciones. conllevando un descenso en la incidencia de la formación de quistes ováricos funcionales.82). La Organización Mundial de la Salud también realizó un estudio multicéntrico confirmando el efecto protector de los anticonceptivos orales contra el cáncer epitelial ovárico (90). No se ha observado efecto protector contra tumores mucinosos (70. Este efecto benéfico es directamente proporcional al tiempo de uso y persiste muchos años después de suspendida la planificación con este método (87).89). aunque se necesitan nuevas evaluaciones utilizando microdosis y sobre todo los noveles preparados trifásicos (70-88). . La evaluación norteamericana denominada : Estudio sobre cáncer y hormonas (CASH) demostró que el uso de uno a cinco años de anovulatorios orales disminuye en un 50 a 70% el riesgo de cáncer ovárico (88).93). Estudios epidemiológicos son realizados para tener una mayor precisión (29.85). Al administrarse anticonceptivos orales combinados y estabilizarse los niveles hormonales se produce un efecto inhibitorio sobre la actividad ovárica. y generalmente sólo se presentan en los primeros ciclos de uso de la píldora.

Algunas evidencias muestran que el efecto protector surge bastante pronto después del inicio del método (70).A.0 en quienes habían usado anticonceptivos orales por cinco o más años (70.000 casos nuevos de carcinoma de endometrio en el mundo (86).95).99). En el estudio sobre cáncer y hormonas (88) el riesgo relativo de cáncer de células germinales ováricas en mujeres que en algún momento habían usado anticonceptivos orales fue de 1. en el estudio realizado en Walnut Creek (95) en U.87. Existen varios tipos histológicos de Carcinoma endometrial. Un grupo de expertos reunidos en 1992 por la Organización Mundial de la Salud (70). sin embargo en la evaluación Británica (83) sugieren que el riesgo del Cistadenoma ovárico puede ser menor para las pacientes que recientemente han recibido anticonceptivos orales.88).6 y de 1.980 se calculó que se presentaron 149.97). .S. siendo considerados factores de riesgo : obesidad. Se ha observado que los estrógenos exógenos aumentan el riesgo de cáncer endometrial en : mujeres posmenopausicas tratadas con estrógenos sin la administración de cíclica gestágeno. El estudio sobre el cáncer y las hormonas (CASH) (98) demostró que con sólo un año de uso de anticonceptivos orales combinados se reducía a la mitad el riesgo de cáncer de endometrio y el efecto protector permanecía por lo menos hasta 15 años.controles y 3 estudios de cohortes. PROTECCION CONTRA EL CANCER ENDOMETRIAL. ni en el de la Asociación de Planificación de la Familia realizado en Oxford en el Reino Unido (83). donde la preparación farmacológica incluía muchas tabletas con sólo estrógenos (70.71. la nuliparidad. hiperglicemia. cuando hay una exposición cíclica inadecuada de progesterona (70. La tasa de incidencia de la neoplasia aumenta después de los cuarenta años de edad. 5. La píldora suele eliminar el cólico que se produce durante la ovulación (19).No existe protección contra el cáncer no epitelial del ovario. Otro análisis conjunto de datos de varios estudios de casos controles y de cohortes (97) mostró una tendencia importante a la disminución del riesgo de cáncer de endometrial con la mayor duración del uso de anticonceptivos orales. La reducción del riesgo se estimó : al año 23%. de los cuales el más común es el adenocarcinoma.96). que para las usuarias antiguas o las que nunca los han recibido. anovulación crónica. Los anticonceptivos orales combinados reducen el riesgo de cáncer de endometrio (20. Se ha observado relación entre cáncer endometrial y el estimulo estrogénico endógeno. niñas con disgenesia ovárica tratadas durante la pubertad con sólo estrógenos y mujeres que recibieron anticonceptivos orales secuenciales. menarquia precoz y menopausia tardía (70). a los 8 años 64% y a los 12 años 70%. aseveran que tanto las píldoras de dosis alta como de dosis reducida tienen efecto protector (49. revisó 11 estudios de casos . Tampoco se ha notificado relación entre el uso de anticonceptivos orales con el riesgo de Teratoma benigno del ovario. 6. observándo un efecto protector de los anticonceptivos orales combinados contra el cáncer de endometrio. hipertensión arterial. síndrome de ovarios poliquísticos.. a los 4 años 51%. No se ha encontrado relación entre el uso de anticonceptivos orales y el riesgo de Cistadenoma ovárico (83.a los 2 años 38%.98). En 1. MEJORIA DEL MITTELSCHMERZ.

La VLDL-C (Lipoproteina de muy baja densidad) lleva los triglicérido a los tejidos periféricos y las LDL-C (Lipoproteina de baja densidad) llevan el colesterol a los tejidos periféricos. su efecto progestacional y androgénico valorados en ensayos de laboratorio indican similitudes con la progesterona natural (6. 59). A su vez Patsch y Colaboradores (61) aseveran que los cambios favorables observados en el nivel de HDL-C.59). mientras que las usuarias del otro preparado tenían descenso apreciable. está constituido por las lipoproteínas plasmáticas.PRINCIPALES EFECTOS DE LOS ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS SOBRE EL ORGASMO DE LA MUJER _________________________________________________ Los anticonceptivos orales deben producir escasos efectos sobre el metabolismo materno. afectaran adversamente el riesgo de aterogenésis y coronariopatía isquémica (4. La elevación en la fracción HDL-C contribuye con una disminución de la relación LDL-C/HDL-C (43). Normalmente existe un balance entre los componentes de este sistema de transporte. 121. siendo los exceso de lípidos depositados en las paredes arteriales formando las placas de ateromas. son temidos y siempre han creado preocupación por el posible incremento en el riesgo de enfermedad cardiovascular (1. Norgestimato y Gestodeno provocan un aumento ligero en la concentración de las HDL-C (43. El Levonorgestrel es el gestágeno con mayor potencia androgénica (30) y ocasionalmente asociado a acné e hirsutismo (62). El Desogestrel. 122. la potencia androgénica y/o antiestrogénica y el tipo de gestágeno (30). 1. 121). Las alteraciones en el metabolismo de los lípidos. Las VLDL-C y LDL-C se consideran aterogenicas y favorecen las enfermedades cardiovasculares. relacionados con el uso de anticonceptivos orales. El Norgestimato posee una potente actividad progestacional sin andrógenicidad (43). Los anticonceptivos orales con Gestodeno tienen la dosis total más baja de gestágeno (41). por lo tanto estas últimas no se recomendarían a mujeres que presenten algún factor de riesgo para enfermedad cardiovascular (64. con el uso de . A los dos años las mujeres que recibían el primer producto presentaban un incremento estadísticamente significativo. Aquellos gestágenos con actividad androgénica disminuyen los niveles séricos de las HDL-C protectoras y si además aumentan las LDL-C.120). lo cual se relaciona con un menor riesgo de enfermedad cardiovascular. mientras que las píldoras monofásicas de Levonorgestrel reducen mucho las HDL-C e inducen incrementos en las LDL-C (62). 123). mientras que las HDL-C son protectoras y se relacionan con una disminución en el riesgo de enfermedades cardiovasculares (120). El Norgestimato y la Progesterona exhiben una afinidad similar para receptores uterinos de progesterona y débil afinidad por receptores andrógenicos (43. 73). para que sean mínimos los riesgos de enfermedad cardiovascular y otras afecciones. Los andrógenos tienen un efecto lesivo realizando lo contrario y los gestágenos tienen efectos importantes y variables al parecer relacionados con la dosis.43. 43). Las HDL-C (Lipoproteina de alta densidad) llevan los excesos de colesterol de los tejidos periféricos al hígado. Los estrógenos tienen un efecto benéfico al disminuir las LDL-C y aumentar las HDL-C (4. Chapdelaine et al (60) compararon cambios en los niveles de la fracción HDL-C en mujeres que recibieron Norgestimato/Etinil-estradiol monofásico con Norgestrel-Etinilestradiol monofásico. METABOLISMO DE LOS LIPIDOS.

Burkman et al (43) en usuarias de Norgestimato/Etinil-estradiol trifásico estudiaron la glicemia. Norgestimato y Desogestrel. Los anticonceptivos orales.43) y por lo tanto no deben aumentar el riesgo de aterogenesis (1. Ellos compararon pacientes con DMID bien controladas que recibieron Desogestrel/Etinil-estradiol con otras pacientes con igual patología que utilizaron métodos no hormonales.3º. Los datos de glicemia e insulina señalan alguna evidencia del alteración en el metabolismo de los carbohidratos en los primeros 12 ciclos. hipertrigliceridemia. hipertensión y aumento del tejido graso. Sin embargo Petersen et al (126) consideran que las opiniones sobre el uso de anticonceptivos orales en pacientes con Diabetes Mellitus insulino dependiente (DMID) son encontrados. No deben administrarse anticonceptivos orales a pacientes con diabetes establecida y deben tomarse precauciones en pacientes con antecedente de diabetes gestacional. dislipoproteinemia y obesidad. que por no haber observado alteraciones adversas relacionadas con riesgos cardiovasculares. disminución de las HDL-C. Los gestágenos de tercera generación : Gestodeno. La intolerancia a la glucosa se caracteriza por valores de glicemia en ayunas normales más hiperglicemia post-prandial. METABOLISMO DE LOS CARBOHIDRATOS.125) y que tienden a desaparecer con el uso continuo (38. no encontraron cambios en la tensión arterial. la pacientes diabéticas bien controladas podrían recibir anticonceptivos orales de microdosis. La intolerancia a la glucosa se ha asociado a enfermedad coronaria. más el riesgo de contraer diabetes parece ser insignificante. hipertensión arterial. al inducir resistencia a la insulina (73. 6. hiperinsulinemia. antes de empezar el anticonceptivo y al final de los ciclos 3. existencia de obesidad y familiares en primer grado diagnóstico de diabetes mellitus (125). pero posteriormente parece existir un efecto muy mínimo. No se observaron cambios en la Hemoglobina Glicosilada los cual permite pensar que el Norgestimato produce un efecto muy escaso sobre el metabolismo de los carbohidratos (1.7. que carecen de significado clínico (73. pueden causar intolerancia a la glucosa. el aumento de las HDL-C y la reducción de las LDL-C pueden ser factores que juegan un papel importante (120). fundamentalmente los viejos combinados de macrodosis. 12 y 24. Es importante la dosis hormonal aportada y los esteroides utilizados.43). Es el componente gestágeno el principal responsable de las alteraciones sobre el metabolismo de los carbohidratos (125). Lobo et Al (120) citan evaluaciones de Gordon y Col quienes sostienen que un incremento de 1 mg/dl de HDL-C es acompañada por una reducción del 3.Norgestimato/Etinil-estradiol trifásico. inducen cambios leves en los tres primeros ciclos. Sugieren (126). insulina y la Sub-unidad A-10 de la Hemoglobina Glicosilada. pero el componente estrogénico puede modular esa influencia adversa. El incremento en los niveles de HDL-C asociado al uso de las píldoras de tercera generación. 2.64). Los esteroides sintéticos hormonales están relacionados con el riesgo de desarrollar deterioro en la tolerancia a la glucosa. aumento de las LDL. podrían hacer suponer que estas nuevas píldoras tendrían un efecto cardiovascular en lugar de causar un incremento en el riesgo aterosclerótico (120). Evaluadas al 1º. A la vez una disminución de 1 mg/dl de LDL-C es asociado con una disminución del riesgo del 2%.124). índice de masa ósea y controles de glicemia. no se había observado en mujeres que recibían otros preparados trifásicos que contenían Levonorgestrel o Noretindrona.5% en el riesgo de enfermedad arterial coronaria. .6º y 12º ciclo de uso del anticonceptivo. Aunque son posibles varios los mecanismos que hacen que los anticonceptivos orales tengan un efecto protector sobre la aterogenésis. siendo diferente el impacto.

sin disturbios en el equilibrio hemodinámico. no obstante están contraindicadas en mujeres con antecedentes de enfermedad tromboembolica (5). la alfa-antiplasmina. La proteina C y la proteina S son otros dos inhibidores mayores de la coagulación. usualmente compensados por una actividad similar del sistema profibrinolisis. Factor VII. aseveran que los anticonceptivos orales combinados de microdosis tiene un efecto menos medible sobre el sistema de coagulación que los viejos preparados.3. El disbalance entre el sistema de coagulación y el sistema fibrinolítico (anticoagulante). sin factores de riesgo cardiovascular. La hiperinsulinemia se correlaciona con el factor Activador Inhibidor-1 del Plasminógeno. El sistema hemostático mantiene la integridad del sistema vascular (127). afectándose la interacción entre las plaquetas y la pared de los vasos sanguíneos. facilitando eventos hemorrágicos. inhibición de la coagulación y fibrinolisis). El mecanismo de la hemostasis protege la integridad del sistema vascular. se ha reportado activación de los sistemas procoagulantes. son dependientes de la vitamina K y son disminuidas por los anticonceptivos orales (73). Antitrombina III disminuida y actividad del plasminógeno elevada (128).18.20). pero el proceso de la reparación de los tejidos y la hemostasis misma son procesos complejos en la cual participan muchos componentes celulares (endotelio vascular. que dependen de la Vitamina K.127). Los cambios en la variables hemostaticas producidas por los anticonceptivos orales es debida a los estrógenos. Normalmente el sistema de la coagulación se mantiene en un equilibrio dinámico dado por los sistemas procoagulante y anticoagulante (20). ya que no se observan dichas modificaciones con preparados de progestágenos solos. . Existe un sistema compensatorio anticoagulante. Factor IX y factor X. aumentándose la agregabilidad plaquetaria y presentándose un aumento en la actividad total del sistema de coagulación (7. Se produce aumento del recuento plaquetario. aumento del Fibrinogeno. causa alteraciones de la hemostasis. aumento del deposito de fibrina y desarrollo de aterotrombosis. Las píldoras de microdosis de uso actual parecen mantener el equilibrio hemostatico (18). lo cual lleva a hipofibrinolisis. tienen una activación más notoria del sistema de coagulación. la Antitrombina III. ya que se han detectado productos de su degradación. enfermedades trombo-embolicas y cardiovasculares (127). al aumentarse los niveles del plasminógeno sin efecto sobre su inhibidor. evidenciada por acortamiento del Tiempo de Protrombina. SISTEMA DE COAGULACION SANGUINEA. con los que se produce una elevación leve en los niveles de Protrombina. Weinges et al (127) citan varios estudios que sustentan que en usuarias saludables de anticonceptivos orales. Los anticonceptivos orales producen modificaciones tanto en el sistema procoagulante como en el anticoagulante (5. plaquetas) y humorales (procesos de la coagulación sanguínea. El más importante es la depresión del anticoagulante natural. Notelovitz et al (128) y Winkler et al (5). Se ha evidenciado una rápida destrucción de la fibrina. Las mujeres fumadoras que utilizan la píldora de microdosis por largos períodos. y los factores que inhiben la coagulación parecen aumentar tanto como los factores procoagulantes.

EFECTO SOBRE LA FERTILIDAD SUBSECUENTE. la disminución temporal de la fertilidad en ex-usuarias de más de 30 años que intentan quedar en embarazo por primera vez. monofásicos y trifásicos. No existe un deterioro significativo en el retorno de la fertilidad después de suspender el uso de los anticonceptivos orales. EFECTOS SOBRE LA TENSION ARTERIAL. 137). Los anticonceptivos orales combinados no son causa de infertilidad en ninguno de los grupos etáreos. Los anticonceptivos orales. el 50% han concebido a los 3 meses. lo cual llevará a aumento en la tensión arterial. Noretindrona y Desogestrel y concluyen que es muy mínimo el impacto sobre la tensión arterial. Al final de la década de los 60 se realizó la primera mención de la asociación entre hipertensión arterial y anticonceptivos orales (31). En aquellas mujeres que suspenden los anticonceptivos orales para quedar en embarazo. incrementándose la retención de agua y sodio. Con los anticonceptivos orales antiguos se producía una elevación de la tensión arterial promedio en la mayoría de las usuarias. Este hiperinsulinismo tiene importancia en el desarrollo de la tensión arterial. Los anticonceptivos orales de microdosis ejercen efectos mínimos sobre la tensión arterial. no obstante en un pequeño grupo el aumento era clínicamente importante cuando la usuaria llevaba varios meses de uso. la cual se mantiene estable entre los límites normales (73. No existe un aumento de la incidencia de infertilidad después de finalizado el uso de la píldora (131). El 5% de las usuarias de macrodosis presentaban tensión arterial por encima de 140/90 (135). concluyendo que hay ausencia de efectos significativos que puedan representar un posible factor que incremente el riesgo de enfermedad cardiovascular en la mujer joven y saludable. no consiguen quedar en embarazo. Se deben tener en cuenta las recientes observaciones epidemiológicas relatadas en el Estudio Colaborativo de la Organización Mundial de Salud.130) en relación a anticonceptivos orales de última generación y enfermedad trombo-embolica. a los 2 años el 15% de las mujeres nulíparas y el 7% de las mujeres que ya tenían hijos. son de reversibilidad rápida y segura. ya que causa aumento en la reabsorción de sodio y agua con aumento de la actividad de las NaK-ATP en los tubulos dístales renales y aumento del tono simpático producido por el aumento de la Nor-adrenalina. dependiendo de su componente progestacional. cifras comparables a las definidas para la infertilidad espontánea (132). basado en estudios de la Oxford-FDA. estimulándose el sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona. 4. que contienen Etinil-Estradiol y Gestodeno no afectan significativamente el sistema de coagulación. Fuchs et al (136) . no obstante Vessey (134) señala. el metabolismo de los lípidos ni la viscosidad sanguínea. publicadas en 1995 (129. encontraron Hassan y Colaboradores (133). incrementándose en 5-7 mm Hg la sistólica y 1-2 mm Hg la diastólica (136). que incluyeron Levonorgestrel. Godsland et al (135) evaluaron cambios en las cifras de tensión arterial en usuarias de anticonceptivos orales de microdosis. pero es menester realizar la toma períodica de la tensión arterial en toda usuaria de anticonceptivos orales (20). pueden inducir un estado metabólico semejante al síndrome de resistencia a la insulina (135). y que serán comentadas más adelante. El contenido estrogénico incrementa a la renina. Múltiples estudios posteriores confirmaron estos hallazgos y también se demostró la existencia de una susceptibilidad individual (135).Coata et al (18) aseveran que los anticonceptivos orales trifásicos de microdosis. 5.

nuevo progestágeno antimineralo. hasta uno o dos meses después de suspendido el uso de la píldora. Compararon 6102 expuestos a los anticonceptivos orales y 85. cuando la píldora es tomada en el período inicial del desarrollo embrionario.167 no expuestos. No hay razón para recomendar a las mujeres diferir sus intentos de concebir. Leon Speroff et al (132) citan la publicación de 1978 de Rotthman y Louik. que combinado con 30 ug de Etinil-estradiol. no se han observado malformaciones en los nacimientos subsiguientes en mujeres que interrumpieron la anticoncepción oral. quienes aseveraron observar una relación entre anticonceptivos orales y defectos congénitos de los miembros. TERATOGENICIDAD DE LOS ANTICONCEPTIVOS ORALES. 6. se asocia a un ligero descenso de peso y tensión arterial (73). no observando aumento en el riesgo global de malformaciones.corticoide. Se está ensayando la Drospirenona (138). El tema parece quedar limitado al uso de la píldora en época precoz del embarazo. Se ha comprobado una pequeña asociación positiva entre los anticonceptivos orales y defectos cardíacos. cardiopatías congénitas ni defectos en las extremidades (20). Bracken en 1990 (139) comunicó un meta-análisis de 12 estudios prospectívos al respecto. derivado de la Espironolactona. pero sentencian que era un estudio estadísticamente no significativo y que no se ha confirmado (132). .reportaron no haber encontrado cambios clínicos significativos en las cifras de tensión arterial al estudiar mujeres que recibieron 75 ug de Gestodeno + 40 ug de Etinil-Estradiol. incrementándose el riesgo relativo en 2 (132). No hay aumento en las tasas de anomalías cromosómicas ni abortos espontáneos (132).

7 con más de 8 años de uso.9). menarquia temprana. son contradictorios (70).6. antes de los 35 años de edad. y a la disponibilidad de nuevas moléculas. 1. El riesgo de cáncer de mama en usuarias de anticonceptivos orales es uno de los temas de mayor controversia (9. Cuando el cáncer de mama es diagnosticado en mujeres jóvenes. Ya que la concentración de los estrógenos y gestágenos presentes en la píldora se han ido reduciendo.18. Se estimó que en 1980 se presentaron 572. nuliparidad. los cuales son los indicados dentro de la planificación hormonal oral (5. 147).135). Las evidencias demuestran en forma cada vez más concluyente que los riesgos relacionados con el uso de los anticonceptivos orales dependen de la dosis (4. CANCER DE MAMA.54 años (70).142). Estudiando las usuarias por sub-grupos etáreos se han obtenido informes poco coherentes (141).33. 141. debería desaconsejarse el uso prolongado . así fue evidenciado en el Estudio Nacional de casos y testigos realizado en el Reino Unido y publicado en 1989 (141). constituyen factor hormonal de riesgo para cáncer de mama y no solo el estrógeno como antes se pensaba (73. 145. especialmente por períodos prolongados (1. 144. es de pensar que los riesgos y efectos adversos también se han ido disminuyendo (1.controles y en 5 de cohortes. cuando se comparaban mujeres que habían usado anticonceptivos orales alguna vez con mujeres que nunca los habían recibido. (A). primiparidad tardía. o antes del primer embarazo llegado al termino. Las principales causas del cáncer de mama siguen siendo desconocidas. Según Kelsey y Berkowitz (148) son factores de riesgo a cáncer de mama : Alto nivel socio-económico. No obstante Balasch y Calaf (73) sugieren que para intentar reducir el riesgo de cáncer de mama asociado al empleo de anticonceptivos orales.99.4 con 4 a 8 años de uso y de 1. 99. Hoy se acepta que ambos componentes de los anticonceptivos orales combinados. En 17 de 18 estudios de casos . La dependencia hormonal del cáncer de mama está hoy fuera de duda y es punto de mira fundamental dentro de la investigación sobre su etiología. analizados por expertos de la Organización Mundial de la Salud (70) no se observaron cambios importantes del riesgo de cáncer de mama. Los estudios que relacionan el riesgo de cáncer de mama con el uso de anticonceptivos orales combinados iniciados antes de los 25 años de edad.RIESGOS DE LOS ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS _________________________________________________ Las mayores preocupaciones causadas por el uso de anticonceptivos orales tienen que ver con temores al riesgo de cáncer y a los riesgos cardiovasculares (73). La curva de incidencia aumenta de los 30 a los 70 años con una ligera inflexión de los 45 . antecedente de enfermedad mamaria benigna y antecedente familiar de cáncer de mama. RIESGOS DE CANCER. La mayoría de los casos de cáncer de mama se producen en la unidad formada por los lóbulos y los conductos excretores de la glándula mamaria (70). 142. menopausia tardía.140).9). donde estimaron que el riesgo relativo es 1. Ya se dispone de amplia evaluación de los preparados de microdosis y de los nuevos gestágenos. 143.149).73. 136. se ha encontrado un ligero aumento en la relación con el antecedente de uso de anticonceptivos orales. no obstante las hormonas endógenas parecen tener un importante papel en la patogénesis (70.000 casos nuevos de cáncer de mama en el mundo (86).

En 1996 el Colaborative Group on Hormonal Factor in Breast Cancer (143) reunió datos de 54 estudios. Los siguientes son considerados factores de riesgo a cáncer de cérvix : comienzo del coito a temprana edad.146.I.C. alta tasa de paridad. se reducen en ellas el riesgo de contraer cáncer invasivo y se aumenta la posibilidad de detectarles Neoplasias Intraepiteliales Cervicales (N.144. Como se considera que el epitelio normal pasa a N.en adolescentes. a 1. Mientras algunos no demuestran impacto alguno. En muchas circunstancias los peligros del embarazo indeseado superan con creces el pequeño aumento en el riesgo de cáncer de mama asociado al uso de los anticonceptivos orales (150). otros señalan un aumento en la incidencia del carcinoma de mama(1. los resultados son contradictorios. tienen riesgos más altos que aquellas que empezaron más tarde. se someten a un número mayor de citologías cervico-vaginales rutinarias. Cuando se discontinua el uso de la píldora. el RR se disminuye progresivamente a 1. Las publicaciones relativas al riesgo de cáncer de cérvix y uso de anticonceptivos orales son extensas y difíciles de interpretar (9. agrupando 53. La mayoría de los cánceres cervicales son carcinomas escamo-celulares. (70. Muchos estudios de casos y controles han demostrado que en la mitad y al final de la vida reproductiva. Existen indicios de que el riesgo asociado al consumo de anticonceptivos orales de microdosis es inferior al atribuido a anticonceptivos de 50 o más ug de Etinil-estradiol (141).. por la vigilancia periódica.150).59.07 después de 4-9 años y desaparece al cabo de 10 años. especialmente el comportamiento sexual (75). entre mujeres de países desarrollados o en desarrollo y en diferentes etnicidades (99.) (70). ya que para la detección de estas lesiones se depende de la intensidad del examen citológico (70). América central y del Sur (70).152). Este patrón es independiente a la duración del uso.16 después de 1-4 años.147).150). El RR disminuye a 1. Se estimó que en 1980 se diagnosticaron 465. El mismo comportamiento se observó entre mujeres con factores de riesgo como nuliparidad o historia familiar de cáncer de mama. varias parejas sexuales.151. Las tasas de NIC son difíciles de determinar. En mujeres mayores de 35 años de edad o en aquellas que no han llevado un embarazo a término. riesgo relativo de 1.4 a los 1-4 años de discontinuado el uso y a los 5 años la diferencia entre las mujeres que empezaron el uso temprano o mas tarde ha desaparecido (99. NEOPLASIA DEL CERVIX UTERINO. La incidencia de cáncer del cérvix es particularmente alta en Africa.000 casos nuevos de cáncer de cérvix en el mundo (86). a cáncer .145. consumo de cigarrillos y la infección por el Virus del Papiloma Humano (HPV).24.297 mujeres con cáncer de mama y 100. 2. las cuales suelen posponer su primera gestación hasta después de los 30 años. El riesgo relativo de cáncer de mama para uso actual es de 1. Ya que las usuarias de anticonceptivos orales. por la existencia de factores de confusión (73).C. Esta relación no se ha precisado a satisfacción.239 controles sin cáncer de mama y concluyeron que las usuarias de anticonceptivos orales actuales están en un riesgo ligeramente más alto de cáncer de mama. En este mismo estudio (143) determinaron que las mujeres que empezaron a utilizar anticonceptivos orales antes de los 20 años de edad.I. el uso de este método no influye en el riesgo de cáncer de mama (142).70). ocurriendo el 80% en países en desarrollo.

que el uso de anticonceptivos orales combinados durante mediano y largo plazo se asocian con un incremento del riesgo de NIC.5 y 2. Andolsek et al (104) también aseveran que existe un aumento en la tasa de cáncer de cérvix con la duración del uso de anticonceptivos orales. Por otro lado Parazzini et al (164) han notificado una relación más intensa entre neoplasia cervical con el uso de anticonceptivos orales en mujeres con alta tasa de paridad. 163). consumo de cigarrillos y antecedentes de enfermedad de transmisión sexual. se debe definir si los anticonceptivos orales influyen en alguno de estos estados. CARCINOMA Y OTROS TUMORES HEPATICOS. La gran mayoría de los casos de cáncer primario del hígado cursan en forma de carcinoma . Las neoplasias hepáticas son patologías raras en mujeres en edad reproductiva (134). No obstante en trabajos de Persson (158). Briton Et al (157) en estudio de casos y controles encontraron que el riesgo relativo de adenocarcinoma fue incluso mayor que el de células escamosas.162. En la revisión de Briton (162) se concluye que el riesgo relativo de neoplasia cervical es casi 2. El adenocarcinoma de cérvix es raro y tiene patogénesis distinta (70). Los problemas metodológicos afectan la adecuada interpretación de la relación cáncer cervical y anticonceptivos orales (9). En algunos estudios en que se han controlado el número de parejas sexuales. Balasch y Calaf (73) aseveran. paridad.8 (70). encontraron que el riesgo de cáncer in-situ y cáncer invasor del cérvix aumenta con la duración del uso de la píldora. revisaron los trabajos de Parazzini et al quienes observaron que el riesgo relativo de cáncer de cérvix fue mayor en usuarias de anticonceptivos orales que tenían varias parejas sexuales. especialmente cuando el uso es prolongado (1). de Parazzini (159) y de Jones (160) no se notó esa diferencia.9 y 3.7. para cáncer invasivo:1.000 años/mujer después de 8 años de uso (155).0 para las usuarias de píldoras por 5 o más años. 3. donde concluyeron que los riesgos son mayores si las usuarias tienen infección genital. Delgado y colaboradores (161) realizaron un meta-análisis de 51 estudios y estiman que el riesgo relativo de displasia a los 5 años de uso de los anticonceptivos orales es de 2.in-situ.2 y a los 10 años de 4. El grupo de expertos de la Organización Mundial de la Salud (70). sin embargo Dollenenbach-Hellweg (156) sugirió que existía relación entre el uso prolongado de anticonceptivos orales y adenocarcinoma cervical. y una incidencia de 2. cáncer invasivo y de la progresión del NIC a enfermedad invasiva (161. existiendo una relación directa entre la duración del uso de la píldora y la presencia de enfermedad (73).2 por 1. y luego a cáncer invasor. sustentados en revisión de la literatura que incluye estudios recientes bien controlados con corrección de las variables de confusión.9 X 1. para el cáncer in-situ: 1. La incidencia en mujeres que habían usado anticonceptivos por 10 años o más fue 4 veces superior a la observada en mujeres que nunca la habían utilizado.3 y 1. y un estudio colaborativo de la OMS. estados socio-económicos. El estudio de Oxford/FPA encontró una incidencia de 0. Se necesitan más investigaciones para precisar la importancia del uso prolongado como factor de riesgo (70). se ha observado un aumento ligero en el riesgo de cáncer cervical. aunque Delgado y colaboradores (161) basados en su meta-análisis concluyen que los anticonceptivos orales son factores de riesgo para todos los estadíos de la historia natural de la enfermedad.1. El riesgo relativo establecido para las mujeres que han usado anticonceptivos orales por 5 o más años osciló entre 1. ajustados según grupos etáreos.0 respectivamente.000 años/mujer en usuarias de 2 años de uso. en todos o en ninguno. Beral Et al (91) en estudios del Royal Collage of General Practitioners (RCGP).

McMichael y Potter (166) expusieron que las hormonas sexuales exógenas podían reducir el riesgo de cáncer del colon al alterar la producción y metabolismo de los acidos biliares. Los expertos de la OMS reunidos en 1992 (70) estimaron que los datos disponibles no permiten determinar una relación entre tumores hepáticos benignos. tanto en varones como en mujeres. En poblaciones en que es común la infección por el virus de la hepatitis B y el carcinoma hepatocelular. la edad de inicio y el tiempo de uso de la píldora.000 usuarias y parece relacionarse más con el uso prolongado de anticonceptivos orales de macrodosis. La tasa de incidencia del melanoma maligno ha aumentado notablemente en los últimos decenios. (86). concluye que en poblaciones en que el carcinoma hepatocelular es poco común. Vessey (155) asevera que la incidencia de adenoma hepático es de 1 a 2 por 100. No se ha confirmado la suposición de la relación entre anticonceptivos orales y melanoma maligno cutáneo (155). aunque no hay pruebas de la existencia de una relación causal. Uno de los factores de riesgo para melanomas es el número de nevos melanociticos benignos (lunares comunes) de la piel. Baum y Colaboradores (153) fueron los primeros en sugerir una relación entre tumores hepáticos benignos y anticonceptivos orales. siendo más frecuente en varones que en mujeres con una relación 3:1. OTRAS NEOPLASIAS. posteriormente se han publicado informes de casos. El análisis de 7 estudios de casos y controles (70). mas dichos informes no proporcionan pruebas absolutas de que exista una relación causal entre anticonceptivos orales y tumores hepáticos benignos (70). los estudios son pocos. el uso de anticonceptivos orales no parece guardar relación con un riesgo mayor. esta enfermedad es una consecuencia rara del uso de la píldora. edad de la usuaria.hepatocelular. potencia hormonal del anticonceptivo oral utilizado y el tiempo de uso. 4. Se estimó que en 1980 ocurrieron 250. En 1980. Existe relación entre cáncer hepatico y el virus de la hepatitis B y el alcohol (70).000 casos nuevos de cáncer de hígado en el mundo. Por su parte los tumores benignos del hígado pueden presentarse como una masa hepática que puede causar hemorragia intraperitoneal grave si llega a perforarse. Son escasos los datos sobre el efecto que produce el uso prolongado del método. Se ha notificado regresión de adenoma hepático y de hiperpalsia nodular focal cuando se suspende el uso de anticonceptivos orales (154). En 1973. realizados para examinar la relación anticonceptivos orales y cáncer del hígado. Prentice y Thomas (154) informaron casos de carcinoma hepatocelular en usuarias de anticonceptivos orales. no se han realizado ajustes sobre posibles factores de confusión como : clase de piel o exposición a la luz solar. Holly (165) no encontró una asociación consistente entre el riesgo de melanoma cutáneo y el uso de anticonceptivos orales cuando fue examinada la edad del diagnóstico. En los estudios realizados para relacionar uso de anticonceptivos orales y desarrollo de melanoma maligno. Tampoco existen pruebas claras de la relación entre la píldora y el aumento del cáncer de vesícula biliar y de los conductos biliares extra hepáticos (86) . Si bien se han descubierto receptores de estrógeno en diversas clases de cáncer del colon en humanos (70). pequeños y no se ha definido si los anticonceptivos orales guarden relación con un aumento o disminución en la incidencia del cáncer del colon. sobre todo de adenoma hepático (154).

. malaria. Cuando en la consulta de consejería anticonceptiva se detecte la presencia de episodios de sangrado genital anormal. cefáleas severas e inusualmente frecuentes. tromboflebitis. enfermedad hepática. no se deben utilizar anticonceptivos orales en pacientes lactantes ni en mujeres con antecedentes de cáncer del tracto genital. accidente cerebro vascular. En la clase cuarta están las condiciones en las cuales los anticonceptivos orales estén contraindicados.CONTRAINDICACIONES DE LOS ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS _________________________________________________ En 1995 la Organización Mundial de la Salud definió los criterios de elegibilidad médica. son razones para suspender el uso de los anticonceptivos orales (7. La primera y obvia contraindicación es la sospecha o evidencia de embarazo (7. tengan antecedentes de fenómenos trombo-embolicos. obesidad. Se deben incluir en la consejería el recurso de otros métodos de planificación y si los anticonceptivos son prescritos se debe realizar una cuidadosa vigilancia medica (186). mujeres sanas mayores de 40 años. En la clase tercera. uso de anticonvulsivantes y algunos antibióticos. anomalías sanguíneas (policitemia o leucemia) o afecciones que predispongan a estos problemas (7. El inicio de migraña. migrañas sin síntomas neurológicos focales. Están contraindicados en quienes padezcan patologías cardiovasculares: Cardiopatía reumática. y sobre todo si son mayores de 35 años.186). tuberculosis y enfermedades tiroideas. Para las condiciones incluidas en las clases segunda y tercera la decisión de usar anticonceptivos orales puede ser difícil. enfermedades crónicas como : epilepsia. flebitis superficial y lesiones pre-cancerosas del cérvix. Contraindicación formal al uso de los estrógenos. mujeres grandes fumadoras . enfermedad de células falciformes. hipertensas. historia de cáncer de seno o hipertensión arterial lábil.20. miomatosis uterina.186). incrementos significativos de la tensión arterial o ictericia. En la clase primera. exacerbación de migraña pre-existente. diabéticas. antecedente de embarazo ectópico o mola hidatiforme o enfermedad benigna de la mama. historia previa de hipertensión inducida por el embarazo. miocardiopatía o arteriopatía coronaria (20). sin restricciones para el uso de la píldora se incluyen: edad . infarto de miocardio. Aunque existen posiciones encontradas. los efectos benéficos superan los riesgos : fumadoras menores de 35 años. dismenorrea.desde la menarquia a los 40 años -. sangrado menstrual irregular. disturbios visuales o auditivos agudos. con desordenes del metabolismo lipídico.más de 20 cigarrillos/dia -. ectropión cervical. los riesgos superan las ventajas : grandes fumadoras menores de 35 años. para el inicio y continuación del uso de los métodos contraceptivos (186). En la clase segunda. debe realizarse un estudio adecuado y alcanzarse un diagnostico etiológico antes de recomendar la píldora (7).186).

189. cuando sabemos la baja efectividad contraceptiva que tienen (190. En Profamilia. Se divide en adolescencia temprana (10-14 años) y adolescencia tardía (15-19 años). 1 de cada 5 colombianos es adolescente.8% de sexo masculino. Se hacen necesarias estrategias educativas que lleven efectivamente el conocimiento.391.del latín adolescere . requieren servicios de anticoncepción.190).2% de sexo femenino y el 50.191). En los centros para jóvenes de Profamilia. Cada día el inicio de los coitos es a menor edad. Es el período de transición entre la infancia y la edad adulta.187. genera temores infundados.191). más de 3. la gran mayoría de las veces sin planificación (191). realizado por el DANE. no utilizan métodos contraceptivos eficaces. En estos mismos centros se ha observado que el 80% de los adolescentes. formando una visión integral de la sexualidad. La educación secundaria contempla la enseñanza básica de fisiología de la reproducción. . El 70% habitan en las ciudades y el 30% en zonas rurales. El 49. sin la prevención necesaria desde el punto de vista contraceptivo e incluso sin la madurez integral como individuos (16. pero carecen del conocimiento integral para utilizarlos. Cada año 70 de cada 1000 adolescentes se convierten en madres. Es el método del ritmo o el coitos interruptus los más utilizados. La información incorrecta suministrada.000 Colombianos son jóvenes entre los 15 y 19 años de edad. la edad promedio de los adolescentes que acuden solicitando consejos en anticoncepción o para realizarse una prueba de embarazo son los 17 años de edad y usualmente más de 6 meses de coitos.significa crecer. La Organización Mundial de la Salud establece que la adolescencia es la etapa de la vida que transcurre entre los 10 y 19 años de edad. con vida coital activa. porque ya han tenido un hijo y siguen siendo adolescentes. ¿POR QUÉ PLANIFICACION FAMILIAR A LOS ADOLESCENTES? Para la década de los 90. Colombia tiene 7. no obstante a que usualmente estas jóvenes al pasar a ser sexualmente activos lo hacen sin la información adecuada.190). El 12% de las adolescentes urbanos y el 16% de las adolescentes rurales. donde el adolescente se motive para ejercer su sexualidad con responsabilidad para con su pareja. Colombia.500. y una de ellas están siendo las relaciones sexuales. Es utópico pensar que la adolescente que ha experimentado un embarazo indeseado ha aprendido la lección (187. Los adolescentes conocen la existencia de los métodos contraceptivos. Según el censo de 1994. Es de gran importancia promover el desarrollo saludable de los adolescentes. el 68% de las adolescentes que solicitan pruebas de embarazo ya han cursado el 9o grado y sus conocimientos sobre reproducción suelen ser diferentes a los minimamente aceptados (190. más dicha ilustración suele ser inadecuada o insuficiente.781 jóvenes entre los 10 y 19 años de edad. de los cuales el 50% han iniciado relaciones sexuales y el 13% la maternidad. Son muchos los aspectos que ofrece la vida y que se prueban o se intentan por vez primera en la adolescencia.ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS Y ADOLESCENCIA _________________________________________________ Adolescencia .188.

190. evitando consecuencias que puedan comprometer su vida futura (187.146. Los anticonceptivos orales de microdosis son los que deben utilizarse. No utilizarse en adolescencia temprana con pobre desarrollo de sus caracteres sexuales secundarios.la sociedad y consigo mismo. El método ideal y más eficaz de anticoncepción entre adolescentes es la abstinencia coital. para despejar dudas en la usuaria que emergerán como producto de mitos mal fundamentados en la población. Si se presentan episodios de amenorrea debe pasarse a un método no hormonal. posible. Tener en cuenta que los métodos de uso parenteral pueden no ser adecuados para adolescentes por el potencial riesgo de amenorreas persistentes. Cuando la consulta en asesoría contraceptiva es tardía -post parto o post aborto por ejemplo -.188. Las adolescentes deben tener control y seguimiento por el personal de salud. Parece ser que la indicación más certera para el uso de los anticonceptivos orales en la adolescencia. La menor concentración hormonal disminuye los efectos adversos y disminuye los riesgos pero continuando los efectos benéficos contraceptivos y no contraceptivos. Evitarse cuando las relaciones coitales sean muy ocasionales. 189.149). pero no aconsejamos más de tres años continuos. ya que se ha descrito un aumento en el riesgo de cáncer de mama cuando son utilizados por largos períodos durante la adolescencia (73. sobre todo tardía. o cuando los coitos hacen parte de la vida de los adolescentes. 188. o en las que sin embarazos previos son normorregladas y tienen altas probabilidades de embarazos por coitos frecuentes y estables (187. 192). es básico y fundamental la educación sexual. . La abstinencia es algo bueno.192). Tampoco en jóvenes con ciclos irregulares secundarios a inmadurez del eje hipotalámico. iniciada desde la infancia y desde el seno de la familia (187.189). es en aquellas con embarazos previos. los anticonceptivos orales pueden recomendarse. No está demostrado con los anticonceptivos orales produzcan retardo de la fertilidad. Para alcanzar un adecuado nivel de aceptación de éste concepto. natural y sano. No existe tiempo límite para su uso. Se consideran inocuos en adolescencia. 191.

el control de la fertilidad durante los años del climatrerio es altamente recomendado (35). Es muy probable que la terminación de la fecundidad. Este grupo etáreo requiere especial atención ya que el embarazo en estas mujeres puede conllevar mayores riesgos tanto para la salud de la madre como la del bebé (87). efectiva para muchos de estos síntomas en mujeres saludables. Los anticonceptivos orales de microdosis. Deben considerarse todos los métodos contraceptivos. En el período entre los 40 y 50 años de edad. Además entre ellas suele existir una mayor incidencia de obesidad. En los últimos años se prefieren las píldoras que contienen gestágenos neutros metabolicamente. La anticoncepción quirúrgica voluntaria puede considerarse el mejor método para algunas parejas bien informadas. combinados. La reducción del contenido hormonal y el bajo efecto adverso sobre lípidos de las nuevos gestágenos. hipertensión arterial e incluso habito de fumar. La declaración del Grupo Internacional para Asesoramiento Médico de la IPPF de 1995 (194) considera que las mujeres mayores de 35 años son al menos el 20% de las usuarias de anticoncepción. al parecer evitan en parte la perdida de masa ósea que se inicia a partir de los 35 años y evitan en parte la disminución del colageno cutáneo. pueden ser usados en mujeres mayores de 35 años (193. aparecen oleadas de calor. al informarse la asociación del uso de anticonceptivos orales con patologías cardiovasculares (195). Es importante informar sobre los métodos quirúrgicos definitivos como la salpinguectomía y la vasectomía. Esta sintomatología suele ser intolerable y afectar adversamente la vida de la mujer.ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS Y MUJERES MAYORES DE 35 AÑOS _________________________________________________ El climaterio suele ser considerado un período prolongado de la vida de la mujer y que Ronald Bossenmayer (193) considera se inicia a partir de los 35 años de edad. al considerar la pareja completado su deseo reproductívo. son dos eventos a considerar (195).194). es el uso de anticonceptivos orales de microdosis. monofásicos o trifásicos. menopausia y post. Además la píldora mejora la vaginitis hipotrófica.menopausia. se establecen estados de ánimo cambiantes o fuera de control. diabetes. no hipertensas ni fumadoras en riesgo de embarazo. sea el objetivo de las parejas de mayor edad (194). William Beck Jr (87) sentencia que una solución segura. Observaciones epidemiológicas ahora indican que el riesgo excesivo de enfermedad vascular se limita a las usuarias que fuman. como el Desogestrel. disminuye la función ovárica. . Por lo tanto el uso de los anticonceptivos orales está aumentando entre mujeres de mayor edad. realizarse una evaluación amplia discutiendo los beneficios y los riesgos. decrece la fertilidad y se da una progresiva atrofia de los tejidos estrógenos dependientes (35). El climaterio es dividido en tres fases : Pre-menopausia. Esta década suele ser sintomática para muchas mujeres: se intensifica el síndrome premenstrual. los ciclos menstruales se hacen impredecibles y los despeños menstruales ser abundantes o prolongados. y la edad por sí sola puede no ser un factor de riesgo (169). características que inciden al momento de seleccionar la metodología contraceptiva. es el método que goza de mayor popularidad en este grupo etáreo. retorna la dismenorrea. el cual dicho sea de paso. El uso de la píldora en mujeres menores de 35 años se redujo notablemente en la década de los setenta.

que suelen aportar igual concentración o un 8% más de estrógenos. obesidad. Los anticonceptivos orales se pueden utilizar hasta que la usuaria presente episodios de amenorrea (35). fenómenos tromboembólicos o accidentes cerebro vasculares o diabetes. Si es fumadora el riesgo de muerte se incrementa 8 veces (58. En caso de no utilizar anticoncepción de alta eficacia. podrían ocultar o simular sangrado producido por aquellas patologías ginecológicas que se presentan en estas edades. la mortalidad materna es de 22.9) por utilizar píldoras. No se presentaron embarazos durante el año de seguimiento. Si los niveles son compatibles con estado post-menopausico. La Food Drug Administration (FDA) de U. Esta practica también se está difundiendo en Gran Bretaña (62. Si cualquiera de estas condiciones están presentes. si están aumentadas. Existen evidencias que el riesgo cardiovascular es mínimo en estas mujeres. Pero por causar alteraciones del despeño menstrual. antecedente de alteraciones del sistema de la coagulación. una buena tolerancia. se utiliza un método de barrera en ese lapso de tiempo y se definen títulos de FSH y LH. artralgias. El Desogestrel combinado con 20 Ug de Etinil-estradiol puede ser una alternativa interesante para la usuaria pre-menopausica (35.195). Esta combinación fue utilizada por Trossarelli et al (35) en 58 mujeres saludables entre 35 y 49 años.6 por cada 100. Se recomiendan muchos los trifásicos.39). siempre y cuando no fumen (69. observando mejoría estadística significativa en los síntomas climatericos como oleadas de calor. palpitaciones. La fertilidad prácticamente se pierde alrededor de 5 años antes de la menopausia y la posibilidad de embarazo es muy baja en mujeres con francos signos perimenopausicos como oligomenorreas y oleadas de calor. parestesias.Norgestimato o Gestodeno. se presentó un adecuado control del ciclo.000 mujeres por año. No obstante se presenta dificultad para precisar con exactitud el momento en que desaparece la capacidad fértil de la mujer (69). Entonces se realizará determinación de FSH y LH. sin cambios significativos en la tensión arterial y en el índice de masa corporal. se finalizan los anticonceptivos orales y se cambia terapia de suplencia hormonal (87).169) y no tengan otros factores de riesgo como hipertensión arterial.1) al utilizar anticonceptivos orales en no fumadoras. Los anticonceptivos orales de solo gestágenos (minipildoras) ofrecen la ventaja de estar libres de los efecto colaterales relacionados con los estrógenos y pueden estar indicados cuando existe una contraindicación formal al uso de estrógenos (193). Pero aún así esta mortalidad es más baja que la mortalidad materna en mujeres de más de 40 años que se embarazan por no utilizar ningún método anticonceptivo (193).S. Otra alternativa es que alrededor de los 40-45 años se realiza suspención del método por período de seis semanas. pero hasta un 40% menos de gestageno (193). que no fuma y que no presenta riesgo para enfermedad cardiovascular (195). sedentarismo. .64). recomienda que no es necesario indicar un límite máximo de edad para ordenar anticonceptivos orales a una mujer normotensa. deben contraindicarse los anticonceptivos orales en mujeres mayores de 35 años.A. fatiga y vértigos. insomnio. nerviosismo. Esta proporción se reduce al tercio (7. se cambiara tratamiento a Terapia de suplencia hormonal (193. hipercolesterolemia o historia familiar de infarto de miocardio en edades jóvenes (194).

Si se presenta atraso menstrual debe tratar de diagnosticarse la existencia de embarazo. o en casos de agresión sexual (196. Para el resto del ciclo debe utilizarse un método de barrera al tener nuevos coitos. . a los cuales la mujer puede recurrir para prevenir embarazo cuando ya se han tenido relaciones coitales sin protección (196. Se ha recomendado la aplicación de Dispositivo intra-Uterino en las horas siguientes al coito (196. La mujer debe recibir instrucciones y motivación suficiente para que con la llegada del despeño menstrual inicie un método regular de planificación familiar. Tomar mayor número de tabletas de los indicado no sirve para nada y puede aumentar los efectos adversos (197.198. 203.201).202.200. tipo Metoclopramida. en las primeras 72 horas después del coito sin protección y repetir 12 horas más tarde. debida especialmente al aborto practicado en condiciones de riesgo (196).202).199).200).ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA _________________________________________________ A pesar de la disponibilidad de métodos anticonceptivos altamente eficaces. Siempre en la primera y en la segunda toma. y treinta minutos después volver a tomar las tabletas supuestamente vomitadas. puede tomar un antiemético. De años atrás se ha venido evaluando y recientemente se ha popularizando la administración de anticonceptivos orales combinados según el régimen conocido como método de Yuzpe. Si las tabletas de macrodosis no están disponibles pueden administrarse 4 tabletas de microdosis que incluyan 30 ug de Etinil-Estradiol y 150 ug de Levonorgestrel (Nordette ®. Recientemente se ha incluido dentro del esquema el uso de anticonceptivos orales que incluyen Gestodeno. El concepto de anticoncepción de emergencia. 204). cuando el condón se rompe o se resbala durante el coito. entre ellas los anticonceptivos orales.197. La anticoncepción de emergencia se suministra antes de que ocurra el embarazo. se refiere al uso de algunos métodos. media segura y de gran eficacia anticonceptiva (197. las píldoras deben ser de la misma marca. 200.200). La anticoncepción de emergencia no debe ser un método regular de planificación y debe ser administrado por prescripción médica (200).197. Neogynon ®). Desogestrel o Norgestimato (203). Si la mujer presenta vómitos antes de que pasen tres horas desde el momento en que realizó la primera o la segunda toma de la píldoras. La menstruación suele presentarse en la fecha esperada o antes. por los tanto no es abortiva. Microgynon ®) en las primeras 72 horas después del coito sin protección y tomar otras 4 píldoras 12 horas más tarde (197. de tiempo atrás conocido como anticoncepción post-coital . El método de Yuzpe es: administrar 2 tabletas de anticonceptivo oral de macrodosis que incluya 50 ug de Etinil-estradiol y 250 ug Levonorgestrel (Noral ®. indicándose cuando ocurren relaciones sexuales no esperadas. más los métodos más comúnmente usados son : administración de sólo gestágenos (minipíldoras) a elevadas dosis y la administración de altas concentraciones de hormonas esteroides. Estas gestaciones conllevan un riesgo más elevado de morbi-mortalidad. mal denominadas "píldora de la mañana siguiente". muchos embarazos son indeseados. cuando se es usuaria de anticonceptivos orales pero se han olvidado tomar más de dos píldoras.

Dependiendo cuando la mujer utilice las píldoras como anticoncepción de emergencia durante el ciclo menstrual. se desarrolló el consenso de Bellagio sobre anticoncepción de emergencia donde se declaró que las mujeres de todo el mundo deben tener acceso a este método seguro y eficaz para prevenir el embarazo indeseado y evitar la necesidad del aborto en condiciones de riesgo (199. para expedir bajo absoluta prescripción médica (62. Aunque la concentración es alta. El método de Yuzpe es seguro. Si el método fracasa no está demostrado un efecto deletéreo de estas hormonas sobre el embrión (139). Por esta vía al parecer se tiene la misma eficacia para prevenir el embarazo. El método de Yuzpe no es abortivo y no es eficaz cuando el proceso de implantación se ha iniciado (200).203). Se realizan estudios con otros gestágenos intentando prolongar el límite de las 72 horas y se ensaya la administración de dosis única (203).200. En la mayoría de los países las dosis se toman de un paquete de anticonceptivos orales para uso mensual.203). Se ensaya la administración vaginal de las píldoras anticonceptivas orales. Enfermeras y proveedores de servicios de Salud (203). En Italia en 1995. la combinación puede prevenir la ovulación.203). Se están realizando estudios para hacer más accesibles y útiles la anticoncepción de emergencia. es así como se dispone del producto Tetragynon ® que contiene 4 tabletas macrodosis de Etinil-estradiol y Levonorgestrel. no se hace necesario repetir la dosis postemesis. El 46% de las mujeres presentan nauseas. fertilización o la implantación (205). . se cree que básicamente modifica el revestimiento endometrial impidiendo la implantación (190. Estos efectos generalmente no demoran más de 24 horas (206). comparado con el no uso de anticoncepción de emergencia (197. En Europa Occidental comienzan a estar disponibles presentaciones comerciales especificas para anticoncepción de emergencia. si bien no se reduce la incidencia de nauseas y vómitos.El método de Yuzpe tiene una tasa de falla de hasta el 2% si la mujer lo ha usado en forma correcta. lo cual representa una disminución considerable del riesgo de embarazo. incluso en mujeres que no pueden tomar regularmente anticonceptivos orales. el 23% vértigos y el 20% tensión mamaria. La Organización Mundial de la Salud asevera que la única contraindicación para usar píldoras en el esquema de anticoncepción de emergencia es la existencia de embarazo (203).203). La anticoncepción de emergencia debe formar parte del programa normal de educación de Médicos. siendo corto el tiempo de administración pueden utilizarse sin temor incluso en mujeres con patología cardiovascular. el 22% vómitos. Frecuentemente pueden experimentar cefalea.

la cual reduce los niveles sanguíneos de Etinil-estradiol y de Noretindrona (20). Las usuarias de anticonceptivos orales que ingieren Acido Ascorbico.208. Acetaminofen. Imipramina. bajando los niveles plasmáticos de ellos. La Ampicilina y la Tetraciclina reducen la flora bacteriana del tubo digestivo. 209). Los anticonvulsivantes: Carbamazepina.207. necesitándose dosis más altas para un efecto terapeutico adecuado (20). A su vez disminuyen la depuración de la Cafeína. Los autores concluyen que no se necesitan precauciones anticonceptivas adicionales cuando las usuarias reciben esta Quinolona.INTERACCIÓN CON OTROS FÁRMACOS _________________________________________________ Algunos fármacos reducen la eficacia de los anticonceptivos orales (7) y a su vez los anticonceptivos orales pueden aumentar o disminuir los efectos de otros preparados (20). acelerando el metabolismo de las hormonas esteriodes y por lo tanto reducen los niveles de Etinil-estradiol plasmático. aunque recientemente Huhnz et al (210) aseveran que la Vitamina C no causa interacción con la famacocinética de la píldora. bajándose la eficacia anticonceptiva (7. Teofilína y Etanol. mientras que aumentan la depuración del Acido Acetil-Salicílico y la Morfina. especialmente de Clostridium. La Rifampicina disminuye la eficacia anticonceptiva por ser un potente inductor de la Citocromo P-450. evento que permite la reabsorción del esteroide por la circulación enterohepática (20). Fenobarbital y Fenitoina inducen la síntesis de las enzímas Citocromo P-450 en el Higado. responsables de la hidrólisis de los Glucoramatos de esteroides en el intestino. presentan un incremento en las cífras de Etinil-estradiol plasmático (20). Primidona. Prednisona (7). Csemiczky et al (209) evaluaron la posibilidad de escape de ovulación en usuarias de anticonceptivos orales (150 ud de Levonorgestrel + 30 ug de Etinil-Estradiol) durante el tratamiento con ofloxacin.209). . Los anticonceptivos orales reducen la depuración metabólica y aumentan la vida media de las Benzodiazepinas. Existen publicaciones que establecieron un aumento en la tasas de embarazos en usuarias de anticonceptivos orales que recibían antibióticos (208.

pueden ser factores que aumenten el riesgo de embarazo no deseado. los efectos secundarios que usualmente son pasajeros como antes fue anotado (1). en estas condiciones. brindando apoyo abierto. hoy poco frecuentes con las microdosis (1. Rosemberg (212) estima en una publicación de 1995. se le debe explicar con detenimiento la forma de uso.212). La meta principal de toda consejería es facilitar una decisión correcta reduciendo la ansiedad. Recalcar en el correcto uso para no disminuir la eficacia anticonceptiva (10. Se deben responder los interrogantes y despejarse las dudas y los temores.000 embarazos no deseados ocurren cada año en los E. La adecuada consejería disminuirá las tasas de abandono y facilitará la adecuada utilización del método.51). reduciendo las tasas de falla (2.211).17.49.U. variables según las culturas y según las áreas geográficas.21). que más de 600. La consejería permite desestimular los mitos sobre los anticonceptivos. y no existen contraindicaciones para su uso. .E. proporcionando información en cuanto a alternativas y ayudando a la elección. Se deben explicar estrategias para recordar tomar la píldora diariamente y que hacer cuando se ha olvidado tomarlas (211).CONSEJERÍA EN ANTICONCEPCIÓN ORAL _________________________________________________ La consejería y la educación son etapas importantes a cumplir. recordar los efectos benéficos no contraceptivos (2) y exponer las posibles complicaciones. Cuando la paciente selecciona el anticonceptivo oral.210. aseveran Porter y colaboradores (19). La toma irregular de las tabletas o su discontinuación.U. cuando se recomienda un método de planificación familiar (19.10.

con lo cual se busca disminuir los riesgos y minimizar las reacciones adversas tanto bioquímicas como clínicas de estos preparados. 213). . El Gestodeno. y especialmente el adelantado por Endrikat J. y muy mínima actividad estrogénica. donde se confirma la buena eficacia de ambos reparados (215). lo que confirma la gran eficacia anticonceptiva de la combinación Etinil Estradiol 20 Ug más Gestodeno 75 Ug. Desogestrel o Levonorgestrel. Norgestimato.215). hasta la fecha (214). Winkler UH et al (5) a su vez han estudiaron los efectos en el sistema hemostático de la combinación 75 Gestodeno y 20 Etinil Estradiol y concluyen que tiene un efecto balanceado sobre la hemostasis. 215). y a la vez conservar la eficacia anticonceptiva y los beneficios no contraceptivos (25. Estudios clínicos y epidemiológicos (214. obtuvieron consideraciones similares. se han orientado a disminuir más aún la concentración del Etinil Estradiol (5.25). un estudio abierto no comparativo llevado a cabo en 19. establecía un índice de Pearl de 0. estimulando tanto el sistema pro coagulante. llevando a reemplazar el antiguo concepto de que 30 Ug de Etinil Estradiol constituían la dosis mínima diaria necesaria. Et al (216) han realizados estudios farmacocinéticos con esta combinación de muy baja dosis. Desde 1973 esta disponible en algunos países el Loestrim 1/20 que combina 20 Ug de Etinil Estradiol con 1 mg de Acetato de Noretisterona (25). En la década de los 80. et al (213) confirman que es posible minimizar los riesgos y mejorar la aceptabilidad de los anticonceptivos orales. que combinada con un Gestageno tenía una eficacia aceptable desde el punto de vista anticonceptivo. En el IFFS-95 de Mompellier. Heuner A. disminuyendo la concentración del Etinil Estradiol a 20 Ug por tableta. con diferencias estadísticas no significativas (5). sin llegar a afectar negativamente la eficacia anticonceptiva. fueron presentados trabajos utilizando Gestodeno (214. que tiene una muy baja androgenicidad y por ende poco efecto deletéreo sobre lípidos. Para inicios de 1988 la más extensa investigación multicentrica de fase III. Es importante recordar que las reacciones adversas menores o graves guardan una relación directa con la discontinuación del método. en primera instancia el Desogestrel.095 ciclos de uso en 670 mujeres durante 36 ciclos cada uno. que posee mayor actividad antigonadotrófica que la Noretindrona. se realizaron estudios con preparados que incluían de 20 Ug de Etinil Estradiol más Gonanos. anticoagulante y la actividad fibrinolítica. Los parámetros metabólicos no parecen ser afectados significativamente por los anticonceptivos orales de 20 o 30 Ug de Etinil Estradiol (217). proporciona un equilibrio hormonal muy cerca de lo ideal que lo hace ser una interesante alternativa para finales del siglo XX. Francia. al utilizarse en combinación con 20 Ug de Etinil Estradiol. Cuando sus resultados los compararon con la combinación 75 Gestodeno y 30 Etinil Estradiol. Existen ya estudios comparativos entre esta píldora y otra que combina Etinil Estradiol 20 Ug más Desogestrel 150 Ugs.ANTICONCEPTIVOS ORALES DE MUY BAJA DOSIS (20 Ug Etinil Estradiol) _________________________________________________ Los esfuerzos para conseguir mejoría en la calidad de los anticonceptivos orales.07.

Tensión mamaria: 8. Michael Gast en el XV FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics. La toma irregular del preparado de muy baja dosis incrementa considerablemente las tasas de sangrado transhormonal. el cual esta relacionado con la baja dosis administrada. para evitar preocupaciones innecesarias en las pacientes. Vértigos: 3. amén de que la toma incorrecta también se relaciona con un incremento en las tasas de falla del método. sostuvo que la píldora de 20 Ug de Etinil Estradiol es efectiva para inhibir la ovulación sin que se presente evidencia de ovulación de escape. Et al (214) compararon los síntomas adversos al administrar píldoras de Etinil Estradiol 20 Ug + 75 Ug Gestodeno con píldoras 30 Ug de Etinil Estradiol y 75 Ug Gestodeno.9%. Depresión: 1. . El sangrado transhormonal suelen ser mucho más frecuente en los primeros ciclos de uso.7%.%. Nauseas: 3. Short (215) ha comparado las tabletas de 20 Ug de Etinil Estradiol que incluyen al Desogestrel con las que incluyen Gestodeno.7% y 25. Los síntomas adversos se reducen notablemente al reducir la concentración del estrógeno. con un mínimo impacto sobre los parámetros metabólicos. Varicocidades: 0.4. encontrando respectivamente: cefaleas: 15. pero en ambas combinaciones las frecuencia de estos episodios van disminuyendo paulatinamente. Dusterberg B.215). Especialmente en los primeros seis ciclos de uso de la píldora. lo que conlleva abandono en el uso del método. Copenhagen en agosto de 1997.7% y 13.9%.2% y 7. lo cual lleva a abandono en el uso del método (213. Estos hallazgos fundamentan que la reducción del aporte de Etinil Estradiol puede asociarse a una menor incidencia de efectos adversos. Nerviosismo: 4.4% y 19. señalando que tanto el spotting como el sangrado intermenstrual se presentan con mayor frecuencia con el primero. Debemos informar este hecho a la paciente. que algunos llaman menores.7% y 4.Cierto porcentaje de mujeres que reciben anticonceptivos orales combinados de muy baja dosis presentan sangrado intermenstrual o Sppoting.5%. Dusterberg (214) señala que se produce una disminución paulatina en la incidencia de estos episodios de sangrado.2% y 17%.3% y 10. por lo tanto debemos insistir en una correcta toma. pero que suelen afectar la calidad de vida o interferir en las actividades rutinarias de la mujer. Este autor considera que las nuevas píldoras de muy baja dosis confieren excelente seguridad anticonceptiva.1%.

Incluso hoy día se ha aseverado que la píldora de microdosis pudiese ser protectora contra el infarto del miocardio (33).144. no se demuestra de forma irrefutable que se presente un aumento en el riesgo de cáncer mamario (76. Ya existen estudios con microdosis que demuestran disminución en la incidencia de cáncer de ovario y cáncer de endometrio (76).73.145. hay razones para creer que se siguen presentando con preparados que contienen menos de 50 ug de Etinil-estradiol (3. Aunque los efectos benéficos no contraceptivos fueron colocados en evidencia con las viejas macrodosis (9). Ya que los embarazos no deseados pueden ejercer serios efectos negativos sobre la salud y el bienestar de la mujer y sus familias.146.213). no obstante después de grandes estudios que analizan más de 20 años de uso de los anticonceptivos orales.147).71. los beneficios superan los riesgos. el accidente cerebro vascular y los fenómenos trombo-embólicos.2. Debemos informar a nuestras pacientes de los efectos benéficos que lleva implícito el hecho de utilizar los anticonceptivos orales. Son el método contraceptivo femenino reversible más popular y probablemente son los agentes farmacológicos más ampliamente investigados y controlados (11. La combinación de estrógenos y progestágenos son un método altamente efectivo para regular la fertilidad. Guillebaud quien dijo : " Las tabletas anticonceptivas son seguras.CONCLUSIONES _________________________________________________ pruebas suficientes que demuestran los beneficios importantes que los anticonceptivos orales combinados tiene para la salud de la mujer (1. los trastornos cardiovasculares: el infarto de miocardio. Ronald Bossenmayer (193) cita a J. En mujeres sanas. especialmente en países en desarrollo. Hay .76). Sigue existiendo controversia en cuanto al posible riesgo de cáncer de mama. el uso de una anticoncepción eficaz y segura es de fundamental importancia. Estudios recientes evalúan el efecto de los nuevos gestágenos. pero algunos hábitos de la vida de la mujer no lo son".71). Desde 1980 fue demostrado que los efectos más peligrosos. sobre todo en algunos sub-grupos etáreos. podían disminuirse notablemente disminuyendo la concentración del estrógeno y consiguiendo que la paciente no fuese fumadora (1).

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