INTUBACION ENDOBRONQUIAL

Miguel A. Barboza Piedras Anestesiólogo

Aspectos históricos Guedel y Waters1 publicaron en el Journal of Thoracic Surgery el relato de la primera intubación bronquial para uso quirúrgico en 1931. Introducían un tubo endotraqueal con manguito, hasta ubicarlo en el bronquio fuente seleccionado, mediante maniobras de rotación. Insuflaban el manguito de manera que protruyese en la carina y bloqueara la salida del bronquio fuente contralateral. El pulmón operado se colapsaba por absorción del gas contenido. Este mecanismo funcionaba adecuadamente cuando se trataba de una neumonectomía. En la lobectomía, el tubo se retiraba al final de la operación para permitir la reexpansión del pulmón remanente. Desde entonces se desarrollaron numerosos elementos para el bloqueo de la ventilación, desde tapones de gasa hasta tubos con doble manguito pero con una sola luz. En 1949, Carlens diseñó un tubo con doble luz para broncoespirometría2. Un año después Bjork y Carlens lo usaron para cirugía torácica3, iniciando así la etapa moderna de la separación de la ventilación pulmonar. Este tubo fue mejorado posteriormente por Robertshaw, quien eliminó el espolón traqueal y aumentó la luz del tubo sin variar su diámetro externo4, disminuyendo la resistencia al flujo gaseoso. Actualmente disponemos de modernos tubos de doble luz (TDL) de cloruro de polivinilo premoldeado, que permiten una fácil colocación, la observación por transparencia del pasaje de gas humidificado o secreciones, un diámetro interno grande en relación a la circunferencia total del tubo, con baja resistencia a la ventilación, manguitos de baja presión, entre otras características que se van perfeccionando a medida que se publican estudios sobre el uso de los mismos. Indicaciones Las indicaciones para la aislación de la ventilación han variado a través del tiempo. En la actualidad se emplea de rutina en cirugía, para mantener un campo quirúrgico quieto, y para crear una cavidad que facilite la cirugía endoscópica. Siguen vigentes las indicaciones de protección de la contaminación del pulmón no dependiente, en el aislamiento de la fístula broncopleural o broncocutánea y en la reducción volumétrica pulmonar. En la Unidad de Terapia Intensiva, se agregan, con frecuencia creciente, indicaciones para el manejo en forma individual de cada pulmón: el suministro de volúmenes corrientes diferentes en ambos hemitórax, la presión positiva de fin de espiración diferencial, entre otras, son medidas de utilidad en el tratamiento de la dificultad respiratoria del adulto, la contusión pulmonar, las neumonías, etc.5. Bloqueadores bronquiales Se han utilizado diferentes bloqueadores entre los que se incluyen tapones con gasa, tubos ciegos de goma roja, sonda de embolectomía de Fogarty, sonda Foley, y últimamente el tubo Univent®. El tubo bloqueador de Macintosh-Leatherdale es un ejemplo de bloqueador bronquial que se coloca sin broncoscopio. Tiene el formato de un TDL, pero con una luz única. Es un tubo muy rígido y puede lesionar la vía aérea. El catéter de Fogarty es usado en aquellos pacientes en los que por su tamaño, por ejemplo, no se pueda usar un TDL o un Univent®. Para colocarlo se dobla el extremo distal aproximadamente 30 grados. Puede usarse el catéter por fuera o por dentro del tubo endotraqueal. En el primer caso se coloca el catéter en la tráquea con el paciente bajo anestesia general. Se intuba con un tubo endotraqueal, por dentro del cual se introduce un fibrobroncoscopio. Bajo visión directa se lleva el catéter a la posición correcta. En el segundo caso, luego de intubar al paciente, se introducen el catéter y el fibroscopio juntos en el tubo endotraqueal, ubicándolo en el bronquio correspondiente. Generalmente es suficiente insuflar 1 a 4 ml de aire para la oclusión completa del bronquio de un adulto. En un niño pequeño, un Fogarty de 0,5 ml de capacidad de balón es suficiente. Univent

Es un tubo endotraqueal con una luz en su concavidad menor, por la que se desliza un catéter siliconado, con un balón en su extremo distal y una punta radiopaca. El catéter tiene, a su vez, una luz que permite la aspiración o el suministro de gas. Se intuba al paciente de la manera convencional. Se rota el tubo 90 grados hacia la izquierda o la derecha dependiendo del bronquio que se quiera bloquear. El catéter se puede desplazar hasta 8 cm. del extremo del tubo endotraqueal, se insufla el manguito hasta bloquear el bronquio o lóbulo seleccionado. Generalmente esta maniobra se realiza bajo visión broncoscópica. Desinflando el balón del bloqueador y retrayendolo hacia el tubo endotraqueal, se vuelve a ventilar ambos pulmones. El tubo Univent® es la elección correcta cuando nos encontramos frente a un paciente con una vía aérea distorsionada, o cuando anticipamos una intubación dificultosa. También en aquellos casos en que prevemos la necesidad de una asistencia respiratoria mecánica postoperatoria. Desafortunadamente, para un bloqueo adecuado, la presión dentro del balón es elevada. Debido a la pequeña luz del bloqueador, el colapso pulmonar es más lento que con el TDL. También se hace dificultosa la reexpansión pulmonar sin desinflar el balón. Se observa frecuentemente la obstrucción de la luz del balón por secreciones o sangre. Hay diferentes métodos para verificar el bloqueo bronquial. 1) Insuflando por el tubo, se coloca el bloqueador bajo agua hasta que cese el burbujeo. 2) Se succiona por la luz del bloqueador mientras se insufla el balon y se observa un manovacuómetro conectado al circular: cuando cesa la presión negativa transmitida al circuito, estará sellado el bronquio. 3) Se conecta el bloqueador a un capnógrafo insuflando el manguito hasta que la curva inspiratoria no aparezca. De todos modos la comprobación fibrobroncoscópica es obligatoria. Tubos de Doble Luz (TDL) Las ventajas de los TDLs son la facilidad para su colocación, sobre todo los izquierdos, la posibilidad de insuflar y colapsar el pulmón no dependiente las veces que sean necesarias, el libre escurrimiento y succión de secreciones, sangre o material purulento y la posibilidad de suministrar presión positiva contínua en la vía aérea (hay TDLs que traen ese dispositivo (Bronchocath® Mallinckrodt Medical). , TDL Izquierdo o derecho. El bronquio fuente derecho (BFD) es más vertical, grueso y corto que el izquierdo. El bronquio del lóbulo superior nace a menos de 2 cm de la tráquea. Esta disposición anatómica nos deja un ajustado margen para la colocación de la rama bronquial del TDL. Pese al mejoramiento del diseño del manguito bronquial del TDL derecho, la correcta ubicación del mismo suele ser más dificultosa que la del izquierdo, lo que puede causar una ventilación disminuida o nula al lóbulo superior, con su consecuente atelectasia. El bronquio fuente Izquierdo (BFI), es más largo y tiene dirección más oblicua que el BFD. Pese a lo cual, el premoldeado de los modernos TDLs de cloruro de polivinilo minimiza el problema. La longitud del BFI - unos 5 cm- permite un margen más amplio para una correcta colocación, disminuyendo el fracaso de la aislación pulmonar. La mayoría de los TDLs izquierdos tienen una longitud de la rama bronquial de hasta 7 cm, lo que puede llevar a la intubación del bronquio del lóbulo inferior y a la atelectasia del superior. Hay TDLs que han mejorado el diseño, acentuando la curvatura distal para una más fácil inserción en el BFI, disminuyendo la distancia entre el extremo distal del TDL y el orificio bronquial el cual, a su vez, no tiene bisel, mejorando el porcentaje de éxito en la intubación. (Bronchocath®) . La colocación de un TDL derecho o uno izquierdo responde a diferentes argumentos según los autores. 1) Hay quienes preconizan la intubación del bronquio contralateral al pulmón que será operado. La razón que esgrimen es que el bronquio que será ventilado es el del pulmón dependiente, por lo tanto siempre tienen el control de la ventilación, independientemente de lo que haga el cirujano. Por otra parte, sostienen que si se intuba el bronquio fuente del pulmón no dependiente, la luz traqueal quedaría, en ocasiones, apoyada en la tráquea, actuando como mecanismo valvular, obstruyendo la espiración. 2) Los que prefieren la intubación del bronquio homolateral al pulmón operado argumentan que el cirujano puede controlar en el campo quirúrgico -por palpación-, la presencia del balón del tubo. Además, ventilando el pulmón no dependiente se detecta, por visualización directa, un eventual defecto de ventilación de un lóbulo. 3) 2

Los que proclaman la intubación del BFI izquierdo en todos los casos, se basan en su facilidad de colocación y su amplio margen de seguridad. Por mi parte, soy de la idea de sacar el mayor provecho de los beneficios que brindan tanto unos como otros: intubo siempre el BFI izquierdo, con excepción de aquellos casos en que determino -generalmente por la RX y tomografía axial computada- la posibilidad de una neumonectomía izquierda, en cuyo caso coloco un TDL derecho. De esta manera, no interfiero con las maniobras quirúrgicas al tiempo de seccionar el bronquio, mantengo aislado el pulmón dependiente -evitando la contaminación con elementos provenientes del pulmón operado-, y luego de efectuada la neumonectomía, la presión de la vía aérea no se transmite al muñon bronquial. Tamaño El tamaño óptimo para un TDL se define como aquél que intubará el bronquio sin esfuerzo con una pequeña pérdida aérea cuando el balón está desinflado. La colocación de un TDL de un calibre demasiado grande puede provocar lesiones en la vía aérea. La elección de uno pequeño, no sellará adecuadamente la luz bronquial, debiendo usar un volumen importante para insuflar el manguito bronquial. Este manguito funcionará como uno de alta presión. Se ha intentado encontrar diferentes métodos para escoger el tamaño apropiado de TDL relacionándolo con datos antropométricos generales de los pacientes como la talla, el sexo, el peso, etc.. En la búsqueda de una aproximación más exacta se han propuesto diferentes procedimientos como la medición de la luz traqueal en la RX de frente6, la relación del calibre del BFI y el tamaño del paciente7, y la medición en la TAC del diámetro bronquial8. La medición de la luz traqueal en la RX de frente a nivel de la articulación esternoclavicular, propuesta por Brodsky6, se apoya en estudios anatómicos del árbol traqueobronquial que concluyen que la relación entre el diámetro bronquial y el de la tráquea es 0.68. Teniendo en cuenta esta relación, y comparándola con el diámetro externo de los diferentes calibres de TDLs, podemos inferir cuál es el apropiado. Ver tabla 1. Tabla 1. Guia para la elección de Tubo de Doble Luz Izquierdo * Diámetro traqueal(mm) Calibre previsto Tamaño del bronquio del TDL izquierdo (mm) =o>12.2 =o>10.9 =o>10.2 =o<9.5 41Fr 39Fr 37Fr 35Fr Diámetro externo en mm Cuerpo Calibre principal izquierdo 14-15 13-14 13-14 12-13 10.6 10.1 10.0 9.5

=o>18 =o>16 =o>15 =o<14

Calibre traqueal (en mm) medido en la radiografía de tórax. Calibre bronquial predicho: calibre traqueal (mm) x 0.68 TDL: sin bisel, Bronchocath izquierdo (Mallickrodt Medical, Inc.,St Louis, MO). Diámetro externo en mm del cuerpo principal y la luz bronquial del TDL. Especificaciones provistas por el fabricante.
* Brodsky JB, Macario A, Mark JBD: Anesth Analg 1996; 82:861-64.

En nuestro medio, debido al empleo de una técnica radiográfica diferente a la utilizada en los Estados Unidos de América, no es posible la medición del diámetro traqueal en la RX de tórax en un gran número de pacientes. La relación entre el diámetro del BFI y el tamaño del paciente, estudiado por Hannallah7, propone la fórmula: Diámetro bronquial (mm)= 0.032 x edad (años) + 0.072 x altura (cm) - 2.043 De esta manera, al obtener el calibre del BFI, se puede elegir el TDL apropiado. En una reciente publicación, Hannallah y col.8, midieron el diámetro del BFI por TAC con un calibre y lo extrapolaron en la escala que trae la imagen tomográfica, determinando el calibre real del mismo. De acuerdo a este calibre le colocaban el tubo que más se ajustara. Entiendo que este método es poco preciso.

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Personalmente, en una serie de 150 colocaciones de TDLs, con la medición del diámetro traqueal al nivel de la articulación esternoclavicular en la TAC y relacionándola con la escala que provee la imagen tomográfica, determinamos el calibre traqueal. Luego selecionamos el TDL -siguiendo lo publicado por Brodsky6- con lo cual hemos obtenido un mecanismo satisfactorio para elección del TDL. Posición La posición ideal es aquélla en la que el extremo proximal del manguito bronquial se encuentra en el bronquio adecuado inmediatamente por debajo de la carina traqueal. Sin embargo, un TDL puede funcionar adecuadamente sin estar en la posición ideal. Lo que es clínicamente relevante es que esté en posición satisfactoria. Un TDL esta en posición satisfactoria cuando está en el bronquio apropiado, si se logra un colapso selectivo del pulmón y una efectiva y segura aislación, y si no se produce hipoxemia debido a una malposición del mismo9. Auscultación. Es el procedimiento más sencillo y con gran margen de seguridad para la verificación de la correcta posición del TDL. Después introducir el extremo bronquial de un TDL izquierdo en la glotis del paciente, se lo rota 90 grados en sentido antihorario, se retira el estilete y se desliza el TDL hasta encontrar cierta resistencia. En general esto ocurre entre los 27 a 31 cm de la arcada dentaria. Se insuflan ambos manguitos y se auscultan ambos hemitórax. Cuando se ha elegido el TDL de tamaño apropiado son suficientes 1 ó 2 centímetros cúbicos de aire para sellar la luz bronquial. Si ventilan adecuadamente ambos hemitórax, se pinza la luz traqueal (en un TDL izquierdo). Si ventila el hemitórax izquierdo y no ventila el derecho, se ocluye la luz bronquial, dejando la traqueal libre. Si ventila el derecho y no el izquierdo, el TDL está en una posición correcta. Puede ocurrir que, con la luz traqueal pinzada, se ausculte entrada de aire en ambos campos pulmonares: el extremo bronquial está en la tráquea. Desinflamos los manguitos, introducimos el TDL y comenzamos el procedimiento de verificación nuevamente. Si con la luz traqueal ocluída ventilamos el pulmón derecho, se debe a que el extremo bronquial se introdujo en el bronquio derecho. En ese caso retiramos el TDL, lo rotamos con la cabeza del paciente lateralizada hacia la derecha y reintroducimos. Cuando al ventilar por la luz traqueal encontramos una gran resistencia al pasaje del gas, estaremos con ambos manguitos en la luz bronquial o en la traqueal. Desinflamos el manguito bronquial: si ventila sólo el pulmón izquierdo, el tubo está muy introducido. Si ventilan ambos pulmones, está poco introducido y el extremo del TDL está en la tráquea. Hay que destacar que la flexión como la extensión de la cabeza del paciente cuando el TDL está fijo en la boca, puede producir un desplazamiento hacia adentro o hacia afuera del mismo. La manipulación quirúrgica de las estructuras del mediastino, también pueden provocar desplazamientos del tubo. Fibrobroncoscopía Mediante el uso de un fibrobroncoscopio (FBS) de fino calibre, se puede controlar la posición del TDL. Mirando por la luz traqueal se observa la carina traqueal y el domo celeste del balón bronquial en el BFI. Por la luz bronquial se observa la carina bronquial que divide el lóbulo superior del inferior. Smith y col10 detectaron un importante número (11 de 23 casos: 48%) de malposición, y concluye que el uso del FBO para la colocación del TDL es obligatorio. Sin embargo, en un trabajo sobre 150 intubaciones endobronquiales (Barboza Piedras y col11) no se observaron problemas más que en un 7%, por lo que el uso de rutina de un FBO puede aumentar innecesariamente el tiempo del procedimiento y no garantiza la correcta posición del TDL durante la colocación del paciente en posición y el transcurso de la operación. Por lo tanto se recurrirá a él cuando se presenten dificultades que indiquen su uso. La capnografía y los RX no son procedimientos utilizados de rutina. Complicaciones

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La malposición del TDL es la complicación más frecuente. Los problemas de posición son básicamente tres: el TDL demasiado introducido en el bronquio fuente, el TDL insuficientemente introducido, con los dos balones en la tráquea y la intubación del bronquio incorrecto. El primer problema es debido frecuentemente, a la colocación de un TDL demasiado pequeño. Esta complicación se minimiza seleccionando un TDL de tamaño apropiado. Las otras complicaciones pueden deberse a un defecto en la técnica de intubación, como a una distorsión del árbol traqueobronquial por la patología del paciente. Con los actuales TDL de cloruro de polivinilo las fallas en la intubación se han reducido apreciablemente. En un estudio de 136 casos con colocación a ciegas, Burton y col12 encontraron una incidencia de 4% de alteraciones durante la cirugía. Por mi parte en 150 casos, encontré un 7% de problemas, sin que alguno de ellos colocaran al paciente en riesgo de vida11. Smith y col9 detectaron, mediante fibrobroncoscopía, una posición no óptima del TDL en 11 de 23 pacientes (48%) con comprobación por auscultación satisfactoria, ubicados en decúbito lateral. Sin embargo, la mayoría de los problemas podrían haberse evitado si se hubiera usado TDLs de calibre apropiado. Por otra parte, los TDLs pueden sufrir desplazamientos durante la cirugía, por lo que se prestará atención siempre a los movimientos respiratorios del mediastino, la presión pico en la vía aérea, la curva capnográfica y la saturación. Complicaciones Las lesiones traumáticas de la vía aérea son generalmente provocadas por el uso de TDL con espolón carinal -cada vez menos utilizado-, por el estilete y por la sobredistensión del manguito bronquial. El balón bronquial tiene una capacidad de 3 ml, por lo que toda vez que se insufle un volumen mayor, deberá sospecharse que el tubo está en una posición inadecuada. Se debe controlar la presión del balón bronquial cuando se use óxido nitroso en los gases anestésicos. Este difunde fácilmente al balón, aumentando la presión del mismo. Si hay una ruptura del árbol traqueobronquial, se pondrá en evidencia por la aparición de neumomediastino, neumotórax que podrá ser hipertensivo y/o enfisema subcutáneo. La aparición de estos signos, obligan a un examen minucioso en el campo operatorio y mediante fibrobroncoscopía para su inmediata reparación si son detectados en el momento. En ocasiones pueden presentarse horas después del accidente.

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Gale JW, Waters RM: Closed endobronchial anesthesia in thoracic surgery. J Thorac Surg 1931; 1: 432-37. 2 Carlens E: A new double-lumen catheter for bronchoespirometry. J Thorac Surg 1949; 18: 742-46. 3 Bjork VO, Carlens E: The prevention of spread during pulmonary resection by the use of a double-lumen catheter. J Thorac Surg 1950; 20: 151-57. 4 Robertshaw FL: Low resistance double-lumen endobronchial tubes. Br J Anaesth 1962; 34: 576-79. 5 Medenstiema G, Baehredtz S, Kligsted C, et al: Ventilation and perfusion of each lung durin differential ventilation with selective PEEP. Anesthesiology 1984; 61: 369-76. 6 Brodsky JB, Macario A, Mark JBD: Tracheal diameter predicts double-lumen soze: A method for selecting left double-lumen tubes. Anesth Analg 1996; 82: 861-4. 7 Hannallah MS, Benumof JL, Ruttiman US: The relationship between left mainstem bronchial diameter and patient size. J Cardiothorac Vasc Anesth 1997; 2:168-71. 8 Hannallah MS, Benumof JL, Silverman PM, Kelly LC, Lea d: Evaluation of an approach to choosing a left double-lumen tube size based on chest computed tomographic scan measurement of left mainstein bronchial diameter. J Cardiothorac Vasc Anesth 1995; 2: 11921. 9 Brodsky JB, Macario A, Cannon WB, Mark JBD:"Blind" placement of plastic left doublelumen tubes. Anaesth Intens Care 1995; 23: 583-86. 10 Smith GB, Hirsch NP, Ehrenwerth J: Placement of double-lumen endobronchial tubes. Correlation between clinical impressions and bronchoscopic findings. Br J Anaesth 1996; 58: 1317-20. 11 Barboza Piedras MA, Angelillo Mackinlay TA, Chimondeguy D, y col.: Intubación endobronquial con tubo de doble luz en cirugía torácica. Experiencia en 150 pacientes consecutivos, con comprobación clínica de la posición del tubo. Rev Arg Anest 1995; 53: 249-53. 12 Burton NA, Watson DC, Brodsky JB,et al: Advantages of a new polivinyl chloride doublelumen tube in thoracic surgery. Ann Thor Surg 1983; 36: 78-84.

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