Ciudad: SANTIAGO DE CALI Fecha: Día14_ mes OCTUBRE año 2021

AUTORIZACIÓN

Con el fin de dar inicio al proceso de calificación de origen de presunta enfermedad laboral me
permito autorizar a EPS Sanitas para que en mi nombre soliciten a la empresa para la cual
laboro __LABORATORIOS FITOBIOCELL______________________ la información
complementaria requerida para el estudio de origen; como también, puedan solicitar copia de
las historias clínicas y reportes de ayudas diagnósticas que no hayan sido aportados en primera
oportunidad por mi persona;

De igual manera los autorizo, y a las partes interesadas que lo requieran (ARL-AFP-JRCI-JNCI),
para que estas copias hagan parte de la gestión y trámite requeridos para definir y/o calificar el
origen de mis enfermedades.

Para dicho objeto me permito hacer una relación de las diferentes instituciones o profesionales
que me han brindado las diferentes atenciones:

Nombre de institución o profesional de la Fecha aproximada de atención médica

salud
SANITAS VERSALLES 04/10/2021
BIENESTAR INTEGRAL 02/2021
CLINICA COLSANITAS 06/08/2021

Lo anterior según el marco normativo, salud de acuerdo a marco legal vigente, Ley 23 de
1981artículo34“…la historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del
paciente. Es un documento privado sometido a reserva que únicamente puede ser conocido por
terceros previa autorización del paciente o en casos previstos por la Ley.”

Finalmente aclaro que no he recibido atención médica u hospitalaria en instituciones diferentes

a las arriba relacionadas como consecuencia de la(s) enfermedad(es) motivo de estudio.

Atentamente
SANDRA PATRICIA BENITEZ ESCOBAR
Nombre del afiliado SANDRA PATRICIA BENITEZ ESCOBAR
Número de identificación: 66971209 DE CALI