REGISTRO DE ACCIDENTES

Código: AC-F-M-03-01
Rev. 00
Fecha: 30-11-2009

Fecha: Hora:

Nombre: Cargo:

Area/Sede: Dirigido a: Gerente de Operaciones

Reporte de
Injurias Actos riesgosos:
Accidentes Procedimientos riesgosos
Enfermedad Condiciones de riesgo:
Vigilancia Incidentes:

Descripción del incidente (por el personal):

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Valoración de la causa (por el personal):

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Acción Inmediata (por el personal):

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Recomendaciones, plan preventivo (del personal):

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Fecha y hora de recepción Acciones correctivas, (Coordinador):

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Firma de la persona Firma del Jefe