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Terapia cognitivo-conductual
para el tratamiento del trastorno
por estrés postraumático
EL LIBRO MUERE CUANDO LO FOTOCOPIA

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ha procurado una presentación digna de su contenido y está poniendo todo su empe-
ño y recursos para que sea ampliamente difundida, a través de su red de comerciali-
zación.

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es un delito, sino que atenta contra la creatividad y la difusión de la cultura.

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Terapia cognitivo-conductual
para el tratamiento del trastorno
por estrés postraumático

Claudia Zayfert
Carolyn Black Becker

Nota de la Editora de la serie por Jacqueline B. Persons

Traducido por:
Lic. Laura Delia Garibay Bellono
Universidad Nacional Autónoma de México

Editor responsable:
Lic. Santiago Viveros Fuentes
Editorial El Manual Moderno
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Título original de la obra:


Cognitive-behavioral therapy for PTSD:
a case formulation approach
The Guilford Press
A Division of Guilford Publication, Inc.
Copyright © 2007
ISBN-10: 1-59385-369-6
ISBN-13: 978-1-59385-369-3
Terapia cognitivo-conductual para el tratamiento
del trastorno por estrés postraumático
D.R. © 2008 por
Editorial El Manual Moderno S.A. de C.V.
ISBN-10: 970-729-329-2
ISBN-13: 978-970-729-329-8
ISBN: 978-607-448-199-0 Versión Electrónica

Miembro de la Cámara Nacional


de la Industria Editorial Mexicana, Reg. núm. 39
Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta
publicación puede ser reproducida, almacenada en sistema
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electrónico,mecánico, fotocopiador, registrador, etcétera sin
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writting from the Publisher.

Zayfert, Claudia.
Terapia cognitivo-conductual para el tratamiento del
trastorno por estrés postraumático / Claudia Zayfert,
Carolyn Black Becker ; tr. por Laura Delia Garibay Director editorial:
Bellono. — México : Editorial El Manual Moderno, 2008.
xx, 280 p. : il. ; 23 cm. Dr. Alfredo R. Boyd Filós
Traducción de: Cognitive-behavioral therapy for PTSD :
a case formulation approach.
Incluye índice Editora asociada:
ISBN 978-970-729-329-8 Lic. Karina Rendón López
1. Trastorno por estrés postraumático – Tratamiento . 2.
Trastorno por estrés postraumático – Terapia. 3. Trastorno por Coordinador de diseño:
estrés postraumático – Estudio de casos. 4. Psicodiagnóstico.
I. Becker, Carolyn Black. II. Garibay Bellono, Laura Delia, tr. Esteban Gutiérrez Hernández
III. t.

616.8521 ZAY.t. Biblioteca Nacional de México Diseño de portada:


D.G. Jorge Muñoz Manzo
A la memoria de Sami
—C.Z

A la memoria de Sue
—C.B.B.

v
Acerca de las autoras

Claudia Zayfert, PhD, es psicóloga clínica y Associate Professor of Psychiatry en la


Dartmouth Medical School. Ha estado involucrada en el tratamiento, investigación y prác-
tica del trastorno por estrés postraumático (PTSD, por sus siglas en inglés) por más de 15
años. Obtuvo su doctorado en la West Virgina University y fue Research Associate del
National Center for PTSD. En la actualidad, es directora del Anxiety Disorders Service y
del Posttraumatic Stress Disorder Treatment Program del Department of Psychiatry del
Dartmouth Hitchcock Medical Center. Entre sus principales intereses está la promoción
del uso de tratamientos con apoyos empíricos para los trastornos de ansiedad en la prác-
tica clínica así como entender las barreras para su implementación. La doctora Zayfert ha
publicado numerosos escritos y ha dictado varias conferencias a escala nacional e inter-
nacional, además de dar capacitación y consulta relacionadas con los tratamientos cogni-
tivos-conductuales.
Carolyn Black Becker, PhD, es Associate Professor of Psychology de la Trinity
University, en San Antonio. Egresada de la Rutgers University, la doctora Becker es psicó-
loga clínica practicante, especializada en el tratamiento del PTSD, y trastornos de ansie-
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

dad y alimenticios. Tiene más de 14 años de experiencia en el tratamiento cognitivo-con-


ductual de una amplia variedad de trastornos de ansiedad, incluido el PTSD. Su estudio
se enfoca principalmente en la práctica de intervenciones de prevención y tratamiento.
Tiene numerosas publicaciones relacionadas con este tema, ofrece conferencias a nivel
nacional e internacional y capacitación y consulta a clínicos.
© Editorial El

vii
Nota de la editora de la serie

La persona que sufre de trastorno por PTSD generalmente presenta más problemas; es
decir, además del PTSD, el individuo presenta otras dificultades y trastornos co-ocurren-
tes, tales como bulimia nerviosa, trastorno límite de personalidad, abuso de sustancias,
relaciones caóticas y abusivas, problemas financieros y más. Aunque los traumas que pro-
vocaron el PTSD sucedieron hace tiempo –y debido a que no han sido tratados–, la vida
de estos sujetos está destrozada, experimentan un gran sufrimiento y una tremenda dis-
capacidad.
Hay una buena noticia, ya se han desarrollado varios tratamientos eficaces para el
PTSD, irónicamente, su desarrollo es también la mala notica (Stroshal, 1998) debido a
todas las interrogantes que estos tratamientos han suscitado. El hecho de que existan varios
tratamientos cognitivos-conductuales similares puede llegar a confundir a la persona que
da el tratamiento, surgen dificultades para elegir entre estas terapias y determinar cuáles
resultan más eficaces. ¿Es que algunas son más eficaces que otras? ¿Cuál es la diferencia?
¿Cuál terapia debo usar para el paciente que estoy tratando ahora? Las dificultades
aumentan cuando se trata de las numerosas complicaciones y trastornos co-ocurrentes del
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

paciente, dando lugar a las siguientes preguntas: ¿debo tratar los distintos trastornos y pro-
blemas del paciente de manera secuencial?, de ser así, ¿en qué orden debo tratarlos? O,
¿debo tratarlos simultáneamente? ¿La respuesta a esta pregunta depende del caso de cada
paciente? ¿Qué estrategia puedo seguir para determinar la respuesta a esta pregunta?
En esta obra, Claudia Zayfert y Carolyn Black Becker responden a todas estas inte-
rrogantes acerca del tratamiento del PTSD. Con base en evidencias, las autoras describen
los diversos modelos de PTSD cognitivos-conductuales y desglosan sus ingredientes esen-
ciales. De igual forma, describen los aspectos condicionantes y cognitivos de la aparición
y prevalencia de los síntomas del PTSD, además de que explican los enfoques cognitivo-
conductuales propios del miedo, el pánico, la ansiedad y las muchas otras emociones
que comúnmente suceden con el PTSD (como la ira, la vergüenza, y la falta de esperan-
za). También ofrecen al lector clínico una idea más compleja de la conceptualización cog-
nitivo-conductual del PTSD en cuanto a sus principios generales más que reahondar en
© Editorial El

detalles del procedimiento de protocolos de tratamientos que existen en la actualidad.


Zayfert y Becker proponen que dos intervenciones básicas, la exposición y la reestructu-
ración cognitiva, son el núcleo de una terapia cognitivo-conductual eficaz, y describen
ix
x • Terapia cognitivo-conductual para...

esas intervenciones en detalle, tanto de manera teórica como clínica, en el aquí y ahora,
con muchos ejemplos de casos y detalles.
Como es común en las obras de esta serie, en las Guías para un Tratamiento
Individualizado Basado en la Evidencia, Zayfert y Becker indican al lector cómo usar el
enfoque cognitivo-conductual del PTSD y su tratamiento como base para la formulación
de un caso individualizado y de un plan de tratamiento que abarque los detalles únicos de
los síntomas del PTSD de cada paciente, junto con sus trastornos y problemas comórbi-
dos. Enseñan al terapeuta cómo utilizar la formulación de caso individualizado y los prin-
cipios cognitivo-conductuales para guiar la toma de decisiones clínica, incluyendo algu-
nos métodos creativos para mezclar y dar secuencia a los tratamientos para el paciente
con problemas múltiples. La estrategia aquí no es descartar la necesidad de tomar una
decisión clínica dando un manual detallado (cf. Wilson, 1997), sino proporcionar un
enfoque sistemático para tomar decisiones clínicas.
Este libro describe los aspectos teóricos y los pequeños detalles de la labor terapéu-
tica. Asimismo, la relación terapéutica recibe una atención detallada, al mismo tiempo
que aborda temas poco revisados, como la negación de terapeutas y pacientes para llevar
a cabo una exposición. En una característica que es particularmente importante en vista
de la evidencia reciente que demuestra que el monitoreo de resultados en cada sesión
puede mejorar los resultados del tratamiento (Lambert, Hansen y Finch, 2001), las auto-
ras brindan métodos específicos para seguir, de manera semanal, los progresos del pacien-
te, incluido el hacer cambios en la formulación del caso y el plan de tratamiento cuando
el paciente no muestra la mejoría esperada.
La gran experiencia de las autoras en el trabajo del PTSD es evidente en cada pági-
na. De igual forma, transmiten una notable compasión por estos pacientes, con los que
no siempre es fácil o agradable trabajar. Este libro es ideal para el clínico refinado e inte-
ligente que desea brindar una atención de máxima calidad a estos pacientes.

JACQUELINE B. PERSONS, PHD


San Francisco Bay Area Center
For Cognitive Therapy
Prefacio

Escribimos este libro para el personal clínico de salud mental que desea mejorar su capa-
cidad para dar ayuda a adultos traumatizados a recuperarse del PTSD y llevar una vida
más satisfactoria. La investigación indica que la terapia cognitivo-conductual (TCC) para
el PTSD reduce, de manera significativa, los síntomas del trastorno. A pesar de esto, tal
vez se pregunte usted si la TCC para el PTSD es apropiada para los pacientes de su prác-
tica clínica que sufren este trastorno y quienes, muy probablemente, presentan una com-
plicada serie de síntomas y problemas.
Han surgido dos escuelas de pensamiento con respecto a la utilidad de la TCC para
el PTSD en la práctica clínica (Kilpatrick, 2005). Una sostiene que el clínico debe usar
intervenciones basadas en la evidencia, como la TCC manual, o bien, el enfoque de pri-
mera línea cuando se trata a algún paciente con el PTSD. La otra escuela argumenta que
los ensayos en la investigación son defectuosos, que los pacientes de la práctica clínica con
PTSD son distintos a los de la investigación, y que los tratamientos manuales como la
TCC limitan de manera inapropiada, la creatividad y la flexibilidad del terapeuta. Esta
perspectiva puede estar por debajo del hallazgo de que los métodos de tratamiento cog-
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

nitivo-conductual para el PTSD no se utilizan adecuadamente en la práctica clínica


(Becker, Zayfert and Anderson, 2004; Rosen et. al., 2004).
Nuestro objetivo en este libro es encontrar el común denominador entre estas dos
escuelas de pensamiento. Basadas en los hallazgos de ambas investigaciones y en nuestra
propia experiencia, afirmamos que la TCC es un tratamiento poderoso que puede mejo-
rar significativamente la vida de muchos pacientes con PTSD, tratados en la práctica clí-
nica. Reconocemos que poner en práctica la TCC para el PTSD de forma diaria puede
ser atemorizante. Los pacientes con este mal generalmente presentan un cuadro clínico
muy complejo, en el que se presenta una importante comorbilidad (o patología conco-
mitante), y los tratamientos manualizados como la TCC para el PTSD usualmente se
enfocan en un solo trastorno. Como tal,proporcionan un consejo limitado en relación con
las estrategias para manejar las condiciones de comorbilidad u otros problemas. Del
mismo modo, las formulaciones cognitivo-conductuales de la psicopatología a menudo se
© Editorial El

enfocan en modelos para entender los trastornos específicos tales como el PTSD o el tras-
torno de pánico; pero si usted quiere integrar varios modelos para conceptualizar mejor
a los pacientes complejos, encontrará una guía limitada en la bibliografía de la TCC.
xi
xii • Terapia cognitivo-conductual para...

Nuestro propósito es mostrarle de qué manera la TCC puede implementarse para el


PTSD de una manera flexible, abordando las distintas necesidades de sus pacientes com-
plejos. Demostramos cómo se pueden combinar varios modelos de TCC de una manera
creativa y para probar hipótesis para conceptualizar los problemas individuales enfrenta-
dos por un paciente en particular.
También ofrecemos una variedad de sugerencias para detectar problemas y conseguir
que la TCC funcione con los casos de pacientes complicados, y recomendamos algunas
otras habilidades que, como practicante de la TCC, le serán útiles al tratar a estos pacien-
tes. Esperamos que esta información le ayude a dominar el arte de implementar la TCC
para el PTSD, mientras sigue fiel a sus raíces científicas.
Este libro se apoya en nuestra propia experiencia al implementar la TCC para el
PTSD diariamente en una clínica de ansiedad de un centro médico rural. Tratamos a una
población civil que, en su mayoría, ha experimentado múltiples sucesos traumáticos,
incluyendo, por lo general, al menos un determinado suceso en la infancia. Muchos de
nuestros pacientes enfrentan varios problemas en su vida y tienen que librar problemas
de logística tales como el cruzar largas distancias para poder tomar la terapia.. Una terce-
ra parte de nuestros pacientes está desempleada y la mitad cumple con el criterio para
dos o más trastornos comórbidos. Muchos son referidos por médicos clínicos y tienen
problemas de salud co-ocurrentes, como migrañas, fibromialgia, o trastornos del sueño.
Nuestros pacientes también suelen ignorar que padecen PTSD, y a una buena cantidad
de ellos les sorprende que se les esté indicado un tratamiento para trauma. En esta clíni-
ca, el tratamiento no goza de ningún tipo de apoyo por concesiones de investigación, es
solventado por una combinación de terceros, incluyendo los seguros de vida privados.
Las dos autoras tenemos experiencia en numerosos casos clínicos de tiempo completo en
estas condiciones. En resumen, gran parte de esta obra se basa en nuestra experiencia al
implementar la TCC para el PTSD en un escenario que ofrece los retos comunes de la
práctica clínica.
Usamos el término “PTSD complicado” para reflejar la amplia gama de los desafíos
que presenta esta población clínica. Hemos evitado deliberadamente el término “PTSD
complejo”, ya que éste se ha usado para connotar una constelación específica de proble-
mas con regulación de emociones y disfunción personal , provenientes de traumas de la
infancia, relacionados con el trastorno de personalidad extremo. El método descrito en
este libro puede ser aplicado a muchos pacientes con PTSD que tienen estos problemas,
pero no queremos implicar que estamos ofreciendo un tratamiento explícitamente enfo-
cado al déficit conceptualizado como “PTSD complejo”.
Este libro es una guía práctica diseñada para enseñar al clínico a usar el enfoque de
formulación de caso adoptado por Persons (2005) para administrar la TCC para el PTSD
en pacientes individuales sobre una base de caso-por-caso. Primero revisaremos los ante-
cedentes necesarios para evaluar y tratar el PTSD desde una perspectiva cognitivo-con-
ductual (capítulos 1 a 2). Luego abordaremos la evaluación y el método de formulación de caso
(capítulo 3). Los capítulos restantes (4 a 10) están dedicados, principalmente, a las com-
plejidades de entrelazar los componentes centrales de la TCC en un tratamiento indivi-
dualizado que utiliza el método de formulación de caso.
Sin importar si tiene usted experiencia en el tratamiento del PTSD, su trata-
miento significará retos emocionales para usted como terapeuta. Primero, los clínicos que
Prefacio • xiii

implementen la TCC para el PTSD deben estar preparados para llevar a cabo una inter-
vención que puede causar cierta exacerbación de incomodidad temporal. Del mismo
modo que alguien con un hueso fracturado sabe que, acomodar el hueso es necesario,
pero doloroso. Recuperarse del trauma tiene implica necesariamente trabajar con emo-
ciones desagradables para encontrar nuevas alternativas de manejar la reacción a sucesos
terribles. Más que una fuente de desahogo, como terapeuta usted debe ser, al mismo
tiempo, un recurso, un entrenador y un catalizador para la adquisición de nuevas habili-
dades. Segundo, un reto desarticular al practicar la TCC para la PTSD en relación con
los trastornos de ansiedad es que requiere que el terapeuta esté inmerso, junto con el
paciente, en estímulos traumáticos, recuerdos y pensamientos.
Comparada con otras formas de terapia para el PTSD, la TCC requiere manejar una
serie de detalles sobre el trauma que de alguna forma resultan poco comunes. Al escribir
este libro, nos basamos en las historias verídicas de nuestros pacientes. Con este enfoque
buscamos ofrecer un contexto clínico que ayude a comprender los conceptos presentados
y, prepare al terapeuta a prestar atención a estos detalles en sus sesiones. Asimismo,
hemos querido demostrar la gama completa de problemas y el grado de trauma que
puede tratarse con éxito al usar la TCC para el PTSD.
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
© Editorial El
Reconocimientos

Estamos agradecidas con muchas personas que han contribuido, directa e indirectamen-
te, con este proyecto. En primer lugar, damos las gracias a nuestros pacientes, quienes no
sólo nos confiaron sus problemas, sino que también influyeron en nuestra manera de pen-
sar respecto al PTSD y su tratamiento. Muchos de ellos, además, nos brindaron su apoyo
abiertamente para escribir esta obra al estar de acuerdo en incluir en ella el material de
su caso. Realmente apreciamos esta contribución adicional, y el deseo de ellos de ayudar
a otras personas que padecen el PTSD.
Varios maestros y mentores han contribuido profundamente con nuestro desarrollo
profesional, y este proyecto no habría sido posible sin su guía a lo largo de los años. En par-
ticular, agradecemos a Tim Ahles, la fallecida Connie Dancu, Barry Edelstein, Georg Eifert,
Edna Foa, Rick Gross, Matt Friedman, Mark Hegel, Lib Hembre, Kevin Larkin, Kim
Mueser, Donn Posner, Ray Rosen, Paula Schnurr, Liz Simpson y Terry Wilson. También
queremos dar las gracias a varios colegas de la Association for Behavorial and Cognitive
Therapies, nuestra casa profesional, y de la International Society for Traumatic Stress Studies,
que ha sido un recurso profesional de mucha influencia. Agradecemos a las siguientes
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personas por sus contribuciones a nuestro pensamiento y/o su apoyo y estímulo: Jim
Carter, Jason DeViva, Rob Ferguson, Marty Franklin, David Foy, Allison Harvey, Stefan
Hofmann, Amy Ikelheimer, Brett Litz, Marsha Linehan, Mike Otto, Irene Powch, Barbara
Rothbaum, Joe Scotti, Merv Smucker, Beth Stamm, Gail Steketee, Amy Wagner, Maureen
Whittal y Jerome Yoman. También agradecemos a todos los clínicos que nos dieron retro-
alimentación y nos animaron en los talleres, y a todos nuestros alumnos de quienes siempre
estamos aprendiendo. Varios colegas nos regalaron parte de su tiempo para leer los capí-
tulos y darnos su opinión o sugerencias. Damos las gracias a Wendy Bayles-Dazet, Jason
Goodson, Kristin Oliver, Kay Watt y Brenda Vale por sus interesantes comentarios al
manuscrito. Sería negligente de nuestra parte no mencionar que este proyecto nunca se
habría hecho realidad sin el apoyo de la editora de la serie Jackie Persons y de la editora
ejecutiva de Guilford, Kitty Moore. Agradecemos su paciencia, su maravillosa retroalimen-
tación, su trabajo de revisión y, sobre todo, su constante estímulo. Estamos en deuda con
ellas por el tiempo y energía dedicados a esta obra.
© Editorial El

Finalmente, queremos expresar nuestro reconocimiento a Brent Becker por ser el


puntal de apoyo durante nuestros años de colaboración; y también agradecemos a nues-
tras familias y amigos por, simplemente, todo.
xv
Contenido

Uno Terapia cognitivo-conductual para el tratamiento del PTSD . . . . . . . . . . . . . .1


Panorama y bases empíricas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1
Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Dos Conceptualización cognitivo-conductual para el PTSD . . . . . . . . . . . . . . . .11


Bases lógicas para aprender a “pensar” de modo
cognitivo-conductual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
Conceptualización del PTSD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
Exposición y reestructuración cognitiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23

Tres Evaluación, conceptualización de casos y planificación


del tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Evaluación del PTSD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26
Uso de modelos nomotéticos para desarrollar formulaciones
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

ideográficas basadas en la evidencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30


Formulación de caso: Sophie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
Formulación de caso: Morgan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39
Uso de la formulación del caso para decidir el enfoque del
tratamiento: ¿por dónde empezar? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
Tratamiento secuencial versus tratamiento simultáneo . . . . . . . . . . . . . . . . .46
Planificación de la sesión: desarrollo de una plantilla inicial . . . . . . . . . . . . .47
Construya la formulación con el paciente y su consentimiento
informado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47
Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49

Cuatro Inicio del tratamiento allanando el camino al éxito . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51


Hacer equipo: la relación terapéutica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
Aborde sus propios asuntos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54
© Editorial El

“Tengo confianza: ¿qué técnicas debo usar?” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57

xvii
xviii • Terapia cognitivo-conductual para...

Manejo de las consideraciones prácticas y las barreras sistémicas . . . . . . . . .65


Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67

Cinco Psicoeducación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69


Base lógica y antecedentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69
Orientación a la TCC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71
Enseñar las reacciones comunes a las experiencias traumáticas . . . . . . . . . . .75
Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .82

Seis Presentación de la terapia de exposición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89


Hacer comprensible el proceso de exposición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89
Implementar la exposición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94
Detección de problemas en la exposición in vivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108
Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .118

Siete Exposición del imago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .133


Preparación de la exposición del imago: la base lógica . . . . . . . . . . . . . . . . .134
Preparación para la exposición al imago: construir
una jerarquía y elegir el primer recuerdo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .137
La exposición del imago: los pasos básicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .142
Estrategias para manejar la ansiedad durante la exposición
del imago y facilitar la participación y la familiarización . . . . . . . . . . . . . . .146
Detección de problemas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .153
Reacciones poco usuales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .163
Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .164

Ocho Reestructuración cognitiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .173


¿Por qué debería yo implementar la reestructuración cognitiva? . . . . . . . . .174
¿Qué es la reestructuración cognitiva? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .175
Pensamientos PTSD comunes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .193
Reestructuración cognitiva para PTSD: posibles problemas . . . . . . . . . . . . .199
Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .206

Nueve Herramientas complementarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .219


Terapia conductual dialéctica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .220
Programación de actividades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .223
Habilidades de comunicación asertiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .223
Habilidades para resolver problemas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .224
Exposición para los trastornos de ansiedad comórbida . . . . . . . . . . . . . . . .225
Análisis de decisión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .226
Tratamiento para el insomnio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .228
Tratamiento para los trastornos alimenticios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .229
Abuso de sustancias y dependencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .231
Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .231
Contenido • xix

Diez Para terminar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .243


Bloqueos comunes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .243
Tratar pacientes con problemas múltiples: Decidir cuándo
cambiar el tratamiento al PTSD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .251
Planificar la terminación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .254
Conclusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .259

Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .261
Índice analítico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .269
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
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Terapia cognitivo-conductual
para el tratamiento del PTSD

PANORAMA Y BASES EMPÍRICAS

Bonnie, ama de casa de 35 años de edad referida por su médico, habla de la pérdida de
interés en sus actividades diarias, de sentirse “tensa” casi todo el tiempo. Ella pasa una
buena parte del día haciendo la limpieza y sólo va a la tienda por la noche, cuando hay
menos gente. Durante la evaluación, Bonnie comenta que, aunque siempre ha sido ansio-
sa, esa ansiedad se ha convertido en un problema serio desde hace algunos años, cuando
su hija mayor cumplió los 12 años de edad. Ella recuerda que entre los 12 y los 14 años
fue abusada sexualmente por su tío. Actualmente sufre pesadillas constantes y frecuentes
visiones mentales que la regresan al pasado (flashbacks); asimismo, trata de evitar todo lo
que le recuerde ese periodo de abuso, incluidas fotos, hombres que de alguna manera se
parezcan a su tío y el jabón que él usaba. También reconoce “perder el tiempo” durante
el día, aunque ya aprendió a mantener a su familia ajena a esto. Probó con la psicoterapia
en el pasado, pero siempre la dejaba porque le costaba mucho trabajo confiar en otra per-
sona que no fuera su esposo o su hija, además de que también tenía problemas en la psi-
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coterapia debido a la pérdida de tiempo durante la sesiones, sin mencionar que le daba
miedo compartir esta información porque no quería que le pusieran la etiqueta de “loca”.
Bonnie cumple con el criterio de diagnóstico para el trastorno por estrés postraumático
(PTSD, por sus siglas en inglés), trastorno de ansiedad generalizada y un desorden depresi-
vo mayor. También tiene antecedentes de exceso en la alimentación y alcoholismo, aunque
ahora bebe muy poco alcohol y durante el último año no tuvo hartazgos de comida.
Bonnie se ha “sentido ansiosa y deprimida todo el tiempo” y quiere “sentirse mejor” lo
más pronto posible. Su médico le dijo que usted como psicoterapeuta podía ayudarla a
alcanzar su meta y ella está dispuesta a “intentar en serio” el tratamiento.
El mejor tratamiento para pacientes con problemas múltiples como Bonnie es el que
tiene el mayor apoyo empírico posible. Para ella, la terapia cognitivo-conductual (TCC)
ofrece la mejor posibilidad de resolver su PTSD y sus dificultades asociadas. En este
capítulo, establecemos los cimientos necesarios para implementar la TCC para el PTSD.
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Primero ofrecemos un panorama de la TCC en general, luego destacamos los componentes

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2 • Terapia cognitivo-conductual para...

centrales de la TCC para el PTSD, además de que proporcionamos un resumen de la


investigación que apoya la TCC para el PTSD. Es importante que usted esté bien infor-
mado sobre la investigación para que pueda responder las preguntas de los pacientes
acerca de la evidencia y les transmita el nivel apropiado de confianza en las intervenciones.
Nuestro análisis de la investigación fue escrito teniendo esto en cuenta. Finalmente, abor-
damos posibles preguntas acerca de otras intervenciones con cierto apoyo empírico, como
la desensibilización del movimiento ocular, la terapia de reprocesamiento y la terapia de
inoculación de estrés.

¿Qué es la TCC?

La TCC es una forma estructurada de psicoterapia que resulta de la unión entre las
estrategias de modificación de conducta basadas en la ciencia conductual (o “análisis con-
ductual”), y la terapia cognitiva, vinculada con modelos cognitivos de la psicopatología.
La premisa principal que apoya la TCC es que los trastornos o problemas emocionales
como el PTSD, son resultado de respuestas aprendidas y pueden cambiarse con un nuevo
aprendizaje. Así, al enseñar a pacientes como Bonnie a cambiar su conducta abierta y se-
creta a través de procesos, se pueden lograr cambios en las conductas y emociones pro-
blemáticas. Si bien los aspectos específicos de la TCC varían al implementarse con dis-
tintos pacientes, diversas características definitorias permanecen constantes. Entre ellas se
incluyen: 1) una confianza en poner a prueba la hipótesis, establecer objetivos y recopi-
lar datos; 2) la formación de una alianza cooperativa; 3) el énfasis en el aprendizaje de
nuevas respuestas a las situaciones de vida (es decir, habilidades); 4) el enfoque en obje-
tivos concretos y observables; y 5) el enfoque en cambiar reacciones actuales y futuras.
Estas características comunes muestran el papel que juega el método empírico como
base de la TCC y reflejan una confianza en el modelo “científico-practicante”. Los
científicos de la TCC influyen en la práctica al formular modelos específicos, con hipó-
tesis determinadas, acerca de la etiología y mantenimiento de trastornos particulares, y al
desarrollar nuevas intervenciones basadas en estos modelos. También ponen a prueba
estas intervenciones con grupos de individuos. Las intervenciones de la TCC idealmente
se estudian en ensayos controlados aleatorizados, considerados el estándar infalible en la
prueba científica de las intervenciones.
Como practicante de la TCC, usted funcionará como científico al formular y poner a
prueba las hipótesis caso por caso y combinar los resultados de los ensayos de investiga-
ción con observaciones sistemáticas de pacientes individuales; sin embargo, este enfoque
científico en el paciente individual ha recibido poca atención en los esfuerzos por desa-
rrollar el tratamiento. Así, pocos tratamientos ofrecen una guía específica que indiquen
cómo integrar los hallazgos de la investigación de una manera sistemática con la informa-
ción individual del sujeto. En cambio, esta guía se obtiene a partir de la supervisión, una
experiencia poco accesible a la mayoría de los clínicos. Uno de nuestros objetivos en este
libro es ofrecer esta clase de supervisión con respecto a la TCC para el PTSD.
Una característica adicional que define a la TCC es su estructura. La TCC tiende a
estar más estructurada que muchas otras formas de terapia; su estructura parte del énfa-
sis que la TCC da al hecho de aprender nuevas conductas, lo que generalmente se logra
mejor a través del establecimiento de metas y la práctica de actividades específicas. La
Terapia cognitivo-conductual para el... • 3

estructura ayuda, tanto a usted como a sus pacientes, a proceder mediante los objetivos del
tratamiento de manera lógica y consistente, y es crítica para la eficacia de la TCC. Sin
embargo, como observó Linehan (1993a), la terapia involucra un equilibrio entre estruc-
tura y flexibilidad. Quizá un enfoque demasiado rígido no aborde los intereses o preocu-
paciones actuales del paciente y, al contrario, incremente la deserción (Hembree, Foa et
al., 2003). Un enfoque demasiado flexible puede provocar la evasión de tareas terapéuti-
cas difíciles o desagradables, pero necesarias; por ejemplo, si generalmente Bonnie acude
a las sesiones turbada por las discusiones con su hija, usted puede persuadirse de ayudar a
Bonnie a alcanzar los objetivos del tratamiento. Al decidir cómo responder, es necesario
sopesar el deseo de la mujer a hablar de las discusiones con el conocimiento de que
Bonnie puede temer a los componentes del tratamiento que son decisivos para reducir de
manera oportuna, los síntomas que le causan angustia. En resumen, la implementación
de la TCC tiene que ver con equilibrar la estructura con la flexibilidad apropiada.

¿Qué es la TCC para el PTSD?

La TCC para el PTSD (trastorno por estrés postraumático) busca modificar las conduc-
tas y cogniciones que surgieron como respuesta al trauma y que se supone mantienen el
PTSD. Pone especial atención a una alianza de colaboración; por lo tanto, por rutina
comienza con enseñar al paciente el modelo cognitivo-conductual así como la base lógi-
ca del tratamiento a profundidad, de manera que los pacientes puedan participar en el
tratamiento. Éste se enfoca en la conducta de evasión y en el pensamiento poco realista
o inútil, factores clave para la TCC, pues mantienen el PTSD. Se han desarrollado nume-
rosas variantes de la TCC para los casos de PTSD. Distintas formas pueden ser etiqueta-
das por sus componentes centrales (la exposición o reestructuración cognitiva), o tal vez
prefieran ser nombres específicos como terapia de procesamiento cognitivo (Resick y
Schnicke, 1993) o una exposición prolongada (Foa y Rothbaum, 1998). Pero casi todas
las formas de la TCC para el PTSD constan de tres componentes centrales enfatizados en
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diversos grados: psicoeducación, exposición y reestructuración cognitiva. Cada una es real


para definir las características vistas antes. En este libro, le enseñaremos a usar cada uno
de estos componentes centrales para tratar el PTSD.
En pocas palabras, la psicoeducación ofrece a los pacientes información acerca de la
formulación cognitivo conductual del PTSD; les ayuda a entender la base lógica del trata-
miento, lo cual es necesario si quieren tomar decisiones terapéuticas informadas. Establecer
un entendimiento compartido del PTSD ayuda también a construir una relación de
colaboración con los pacientes; usted se apoyará en el fundamento persuasivo (del que
hablamos en el capítulo 5) y la relación cooperativa para ayudar a los pacientes a sobre-
llevar los momentos difíciles de la terapia enfocada al trauma.
La exposición se enfoca a trabajar la evasión e implica motivar a los pacientes a abor-
dar los estímulos que temen, de manera que aprendan que los estímulos seguros (pero
temidos) no se deben evitar. Durante la exposición, los pacientes abordarán los estímu-
los 1) para que, en periodos prolongados, logren una disminución inmediata del miedo
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(acostumbramiento en la sesión) y 2) los ensayos repetidos sirven entonces para promover


una disminución más duradera del miedo (acostumbramiento entre sesiones). La expo-
sición puede ser de varias maneras. Durante la exposición imago, los pacientes varias
4 • Terapia cognitivo-conductual para...

veces hablan de los recuerdos del trauma, mientras que en la exposición in vivo, los
pacientes confrontan situaciones o estímulos específicos en la vida real. Finalmente, la
exposición interoceptiva tiene que ver con la experimentación de sensaciones físicas que
los pacientes evitan, puede involucrar la presentación de estímulos de una manera gra-
duada o concentrada.
La reestructuración cognitiva enseña a los pacientes sobrevivientes del trauma a estar
conscientes y modificar los pensamientos inútiles. Sus pacientes aprenderán a estar aten-
tos de sus pensamientos, para identificar y desafiar sistemáticamente el pensamiento
desadaptativo, y llegar a formular respuestas adaptativas. La reestructuración cognitiva
para el PTSD a veces se organiza alrededor de los temas relacionados con traumas especí-
ficos, como en la terapia de procesamiento cognitivo (Resick y Schnicke, 1993). También
puede aplicarse a todos los pensamientos de angustia que son resultado de las experien-
cias traumáticas.

Resumen de investigación en la TCC para el PTSD

Muchas terapias se han desarrollado para ayudar a los sobrevivientes de traumas. No


obstante, la TCC para el PTSD, presenta la mayor cantidad de evidencias de eficacia
no sólo para el tratamiento de la PTSD, sino también para problemas co-ocurrentes
comunes. La TCC para el PTSD es complicada, ya que se debe convencer al paciente de
enfrentar los recuerdos del trauma, algo que han estado evitado durante mucho tiempo.
Sin embargo, el ayudar a los pacientes a realizar tareas desagradables es más sencillo cuan-
do la investigación les indica que lo que hacen será de utilidad. Hay suficiente evidencia
que apoya la base lógica del tratamiento, lo que promueve la confianza en el uso de la
TCC para el PTSD. Esta evidencia también brinda a los pacientes cierta garantía de que,
a pesar de sus temores, vale la pena intentar el tratamiento.

Evidencia que apoya la TCC para el PTSD


Del análisis cuidadoso de la investigación en la TCC para el PTSD surgen varias conclu-
siones importantes.

1. Para poblaciones con diversos traumas, la TCC, gracias a sus diversas formas de expo-
sición y/o reestructuración cognitiva, parece ser más eficaz que cualquier otro tratamiento o
asesoría de apoyo. Estas poblaciones incluyen sobrevivientes de ataques sexuales (Foe et
al., 1999; Foa, Rothbaum, Riggs y Murdock, 1991; Resick, Nishith, Weaver, Astin y Feuer,
2002), sobrevivientes de abuso en la infancia (Cloitre, Koenen, Cohen y Han, 2002);
McDonagh et al., 2005), sobrevivientes de accidentes en vehículos de motor (Blanchard
et al., 2003; Ehlers et al., 2003), veteranos (Boudewyns y Hyer, 1990; Cooper y Clum,
1989; Keane, Fairbank, Caddell y Zimering, 1989) y sobrevivientes de diversos sucesos
traumáticos (Bryant, Mould, Guthrie, Dang y Nixon, 2003). Por ejemplo, Resick y colabo-
radores (2002) compararon la TCC enfocada a la reestructuración (terapia de procesa-
miento cognitivo) con la TCC enfocada en la exposición (exposición prolongada) y con un
control de lista de espera en los sobrevivientes de violación. Ambas terapias fueron
superiores a la lista de espera. Aproximadamente 80% de los pacientes que completaron
Terapia cognitivo-conductual para el... • 5

alguna forma de TCC ya no entran en el criterio de PTSD, y casi todos mostraron una
notable mejoría en el manejo de la depresión. Como clínico, puede interesarse por un
análisis más conservador que incluya a todos los pacientes aleatorios de un tratamiento y
no sólo a los que lo completaron. Esto le da a usted un estimado más relacionado con lo
que puede esperar cuando implemente el tratamiento en la práctica clínica. En el estudio
de Resick y colaboradores, cerca de la mitad de las mujeres que terminaron el tratamiento
y el seguimiento de alguna terapia, ya no cumplen con el criterio para el PTSD. En con-
traste, sólo 2% de lista de espera había perdido el diagnóstico de PTSD. Bruant y colabo-
radores (2003) tenían resultados similares en un ensayo controlado aleatorizado que
comparaban la exposición por sí sola, la reestructuración cognitiva junto con la exposición
y la asesoría de apoyo a civiles con PTSD, los cuales provocaban diversos sucesos traumá-
ticos. Durante el seguimiento, de 65 a 80% de los participantes que completaron alguna
forma de TCC estuvieron libres del diagnóstico de PTSD, comparados con menos de 40%
de quienes terminaron la asesoría de apoyo. Del mismo modo, de 50 a 60% de los parti-
cipantes de la TCC que iniciaron tratamiento estuvieron libres del diagnóstico, en com-
paración con el 20% de los que comenzaron asesoría de apoyo.
2. No existe evidencia clara de que alguna forma de TCC sea superior a las otras. Por
ejemplo, aunque Foa y colaboradores (1999) descubrieron que la exposición por sí sola era
superior a la exposición que trabajaba en conjunto con las habilidades para el manejo del
estrés en sobrevivientes de ataques sexuales, Bryant y colaboradores (2003) informaron
haber descubierto que la exposición del imago y la reestructuración cognitiva juntas eran
superiores a la exposición del imago sola. Del mismo modo, mientras Marks y colabora-
dores (1998) descubrieron que la exposición (sola o con reestructuración cognitiva) era
superior a la reestructuración cognitiva sola en una muestra mezclada de trauma civil,
otros investigadores hallaron que la exposición y la reestructuración cognitiva no tenían
diferencia alguna en términos de eficacia (Tarrier et al., 1999; Resick et al., 2002;
Paunovic y Ost, 2001).
3. La TCC que incluye la exposición ha reunido la mayor cantidad de apoyo empírico
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en distintas poblaciones con trauma (Foa, Rothbaum y Furr, 2003). Por tal motivo, la expo-
sición ha sido la piedra angular del tratamiento en nuestra clínica, y ofrece las bases para
el tratamiento como se describe en esta obra.
En resumen, la bibliografía ofrece un apoyo convincente de la eficacia de la TCC
basada en la exposición, de la reestructuración cognitiva o de ambas. Como un todo, la
investigación sugiere que la TCC influye en la posibilidad de terminar el tratamiento sin
un diagnóstico de PTSD comparado con los resultados que arroja la ausencia de trata-
miento o de asesoría de apoyo.

Transformar la investigación en práctica:


¿Exposición sola, en combinación, o sin exposición?
En la actualidad, los expertos están divididos en lo que se refiere al éxito de los tratamien-
tos que ponen énfasis en la exposición, la reestructuración cognitiva o ambos. Por ello,
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nosotros recomendamos que los clínicos conozcan ambos grupos de habilidades y


consideren ambas estrategias cuando formulen un plan de tratamiento para el PTSD.
6 • Terapia cognitivo-conductual para...

¿Por qué debo considerar la exposición


y la reestructuración cognitiva en vez de la exposición sola?
La exposición es un medio extremadamente potente para alterar las cogniciones disfun-
cionales, y muchos pacientes pueden ser tratados con éxito usándola sola; sin embargo,
en algunos casos no logra eliminar el PTSD. Los pacientes con este padecimiento por lo
general presentan muchos otros problemas que obstaculizan el uso de la exposición,
como la existencia de una rabia intensa o una profunda vergüenza, por tanto, la exposi-
ción no será el mejor método de intervención en estos casos. Debido a ello, se debe estar
preparado para abordar la angustia y los obstáculos en los pacientes que no responden.
Usar otra técnica con un fuerte apoyo empírico, como sería la reestructuración cognitiva,
tiene mucho sentido en tales casos.
Otra consideración importante sugiere que la exposición y la reestructuración cogni-
tiva pueden tener una eficacia distinta para cada emoción; por ejemplo, la exposición
puede resultar más eficaz en la modificación del sentimiento de culpa y en los pensa-
mientos asociados a la responsabilidad (Resick et al., 2002; Smucker, Grunert y Weis,
2003). Del mismo modo, la reestructuración cognitiva puede ser más eficaz cuando el
PTSD aparece caracterizado por sentimientos de vergüenza o de ira más que por el miedo
(Smucker et al., 2003); por lo tanto, hay que considerar la reestructuración cognitiva en
los pacientes que despliegan una fuerte culpa, vergüenza o rabia, o cuando los resultados
de la exposición por sí sola no son óptimos.
Como ya mencionamos, la investigación tampoco muestra de manera clara la efica-
cia de una variante de la TCC para el PTSD sobre otra. Creemos que la cuestión impor-
tante aquí no es si se deben usar la exposición o la reestructuración cognitiva, sino cuán-
to de cada una se debe de incluir en el tratamiento de un individuo en particular, y cuándo
es que deben aplicarse.
Cada paciente presenta determinada habilidad para usar cada método, y es difícil
predecir cómo habrá de responder cada quién ante alguna intervención. Mientras unos
consideran a la reestructuración cognitiva demasiado compleja y confusa, para otros lo
difícil es involucrarse con sus emociones durante la exposición. Por esto, contar con
ambas herramientas mejora su capacidad para tratar el PTSD con eficacia. En resumen,
el “arte” de la terapia cognitivo conductual (TCC) es implementar la exposición y la rees-
tructuración cognitiva de acuerdo al paciente, como en el caso de Bonnie, usando los
modelos cognitivo-conductuales del PTSD como guía.

¿La exposición in vivo es necesaria?


Algunos clínicos que trabajan con sobrevivientes de traumas se enfocan en la exposición
del imago (la exposición a recuerdos traumáticos) sin contemplar la exposición in vivo (la
exposición a estímulos y situaciones de la vida real). Sin embargo, los datos disponibles
sugieren que la exposición del imago combinada con la exposición in vivo generalmente
resulta ser más eficaz que el uso de la primera sola (Devilly y Foa, Bryant et al., 2001;
Tarrier et al., 1999).
La exposición combinada puede ser más eficaz porque el PTSD generalmente está
relacionado con el miedo a situaciones reales y el temor a los recuerdos. La exposición in
vivo ofrece la oportunidad de exponerse a esas situaciones clave; por ejemplo, un sobre-
viviente de un accidente de automóvil reduce su estrés al recordar el accidente durante
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una exposición del imago, sin embargo, quedará funcionalmente impedido si sigue evi-
tando subirse a un auto. Además, incluir la exposición in vivo también puede hacer que
perdure esta disminución del miedo, al volver evidentes los signos contextuales bajo las
cuales disminuye ese temor (Bouton y Nelson, 1998). Esto puede ser particularmente
cierto cuando la exposición del imago y la exposición in vivo se combinan (por ejemplo,
si Bonnie pone en práctica la exposición del imago en una recámara similar a aquella
donde fue atacada). Por eso, al incluir la exposición in vivo es muy probable que se pro-
mueva la generalización y la perdurabilidad de la disminución del miedo, así como una
mayor reducción de los síntomas del PTSD (Foa et al., 2003).

¿No hay otras formas de TCC con algún apoyo a la investigación?

Existen dos formas más de TCC que han recabado cierto apoyo empírico. La primera es la
enseñanza de inoculación de estrés (SIT, por sus siglas en inglés), y tiene que ver con ense-
ñar a los pacientes diversas habilidades para manejar este padecimiento, la relajación, el
dejar de pensar, comunicarse asertivamente y sostener un dialogo interno guiado. La base
lógica es que después de practicar estas habilidades en situaciones de menor estrés, los indi-
viduos pueden utilizarlas para manejar mayores niveles de estrés y ansiedad. La segunda
forma de TCC con cierto apoyo empírico es la terapia de desensibilización y reprocesa-
miento mediante movimientos oculares (EMDR por sus siglas en inglés), la cual busca faci-
litar el procesamiento de los recuerdos traumáticos. Esto es, al hacer que los pacientes se
enfoquen en estímulos externos, como un objeto visual en movimiento (un dedo que se
mueve de un lado a otro), se logra que vuelvan a tener recuerdos traumáticos. La EMDR
también incluye cierta reestructuración cognitiva. Abordamos estas formas de TCC por
separado porque no recomendamos ninguna como tratamiento de primera línea del PTSD.

¿Por qué SIT no debe ser mi estrategia de tratamiento


de primera línea si está apoyada por la investigación?
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Algunos enfoques para el manejo de la ansiedad (como la SIT; Meichenbaum, 1985)


cuentan con algún apoyo empírico en el tratamiento del PTSD (Foa et al., 2003). Sin
embargo, existen varias razones para no recomendar su uso como estrategia de primera
línea. Primero, la investigación da muestras de que las ganancias del tratamiento para la
SIT no son tan significativas como las de la exposición (Foa et al., 1999), y la SIT no tiene
la misma gama de estudios que demuestren su eficacia.
Segundo, la base lógica teórica detrás de la SIT no se ajusta a las otras técnicas de
TCC (la exposición) o con modelos cognitivo-conductuales de PTSD (véase capítulo 2),
los cuales destacan el rol de la evasión en el mantenimiento del PTSD (Foa, Steketee y
Rothbaum, 1989; Keane y Barlow, 2002). Por ejemplo, dejar de pensar es una técnica de
la SIT en la que los pacientes se distraen por sí solos de los pensamientos angustiantes,
gritando mentalmente “Alto”. Al no estar dispuesto a entrar en contacto con emociones
y pensamientos estresantes, las técnicas de la SIT, (dejar de pensar y relajarse), entran en
conflicto con la necesidad de involucrar recuerdos traumáticos, propia de la exposición.
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Así, aunque la SIT ha demostrado cierta eficacia para aprender a manejar los agentes estre-
santes de la vida diaria, no parece un método tan apto, ni conceptualmente sólido como lo
son la exposición o la reestructuración cognitiva para resolver el estrés traumático.
8 • Terapia cognitivo-conductual para...

Tercero, la SIT resulta ser un tratamiento más incómodo que la exposición o la rees-
tructuración cognitiva; por ejemplo, el protocolo de la SIT evaluado en la investigación
(Foa et al., 1991, 1999) consta de nueve sesiones en las que a los pacientes se les enseña
una amplia variedad de habilidades. En contraste, los pacientes que completan la exposi-
ción sólo tienen que aprender una habilidad primaria, y aquellos que cumplen la
exposición más la reestructuración cognitiva sólo tienen que aprender dos habilidades.
Parece haber pocas razones para usar un tratamiento más complicado cuando otro más
simple es suficiente.
Sin embargo, algunas estrategias de la SIT pueden ser muy apropiadas para proble-
mas asociados que acompañan el PTSD, y nosotros frecuentemente usamos esas estrate-
gias cuando resultan útiles; por ejemplo, por lo general empleamos la enseñanza de la
comunicación asertiva cuando los pacientes tienen mucha dificultad al tratar de comuni-
car sus necesidades a los demás. También enseñamos a respirar como una técnica de rela-
jación en pacientes con PTSD que presentan síntomas de despertar extremos.

¿Y la EMDR?
Nosotras no incluimos la EMDR (Shapiro, 1995) en nuestro tratamiento, ya que tiene
menos apoyo empírico y al parecer es menos eficaz si lo comparamos con la TCC
(Devilly y Spence, 1999). Por ejemplo, en un ensayo controlado aleatorizado (RCT) para
comparar la TCC con la EMDR, sólo 25% de pacientes que comenzaron con EMDR se
liberaron del diagnóstico del PTSD, en comparación con más del 60% que empezaron
con la TCC (Devilly y Spence, 199). Las investigaciones que contradecían el estudio de
Devilly y Spence (es decir, Ironson, Freud, Strauss y Williams, 2002; lee, Gavriel,
Drummond, Richards y Greenwald, 2002) presentaron problemas metodológicos. En un
estudio con mejor metodología, Taylor y colaboradores (2003) descubrieron que los
pacientes que completaron la TCC reportaron una mayor reducción en la reexperimen-
tación de los síntomas y evasión que los pacientes que completaron la terapia de desensi-
bilización del movimiento ocular y reprocesamiento EMDR, aunque aquellos que
comenzaron con éste último tuvieron probabilidades de quedar liberados del diagnóstico
de PTSD. En resumen, el apoyo de investigación para la EMDR es menos fuerte que
aquel para la TCC directa.
Algunos investigadores también han sugerido que la EMDR puede hacer que la
exposición y el procesamiento de recuerdos sea más tolerable para los pacientes. Sin
embargo, la investigación no ha dado apoyo a esta conclusión (Devilly y Spence, 1999).
Además, ningún dato fundamenta tampoco la inclusión de los movimientos oculares
como ingrediente terapéutico importante para lograr reducir la ansiedad (Chemtob,
Tolin, van der Kolk y Pitman, 2000; Hembree, Cahill y Foa, 2003; Hembree y Foa, 2003).
Así, aunque algunos clínicos informan haber encontrado la EMDR muy útil, dada la
falta de evidencia de la superioridad de la EMDR sobre la TCC, nosotras creemos que
la EMDR debe usarse solamente cuando la TCC estándar falle y/o cuando haya buenas
razones para pensar que el paciente pueda encontrar la EMDR más útil. Cuando los
pacientes piden la EMDR, revisamos con ellos una investigación que facilite su toma de
decisiones respecto al tipo de tratamiento que desean recibir. Si después del análisis, un
paciente decide que prefiere la EMDR, lo referimos con un profesional calificado en el
uso de este método.
Terapia cognitivo-conductual para el... • 9

CONCLUSIÓN

En los últimos 20 años se han visto importantes avances en los tratamientos para el PTSD
y, con mucho, la intervención más eficaz entre los nuevos desarrollos es la TCC. Como
resultado, un trastorno que para muchos sería una condición crónica, con un pobre resul-
tado psicosocial de largo plazo, ahora puede ser alterado de manera significativa en pocos
meses. Sin embargo, la familiaridad con la convincente evidencia de que la TCC para
el PTSD puede generar mejoras en esa condición le ayudará a implementar la TCC
con sus pacientes, caso por caso.
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Conceptualización
cognitivo-conductual para el PTSD

En este capítulo ofreceremos un panorama de la conceptualización cognitivo-conductual


para el trastorno por estrés postraumático (PTSD). Comenzaremos con un breve análisis
de por qué es importante entender los principios cognitivo-conductuales cuando se lleva
a cabo una terapia cognitivo conductual (TCC). Luego revisaremos los componentes crí-
ticos de la conceptualización cognitivo-conductual para el PTSD y hablaremos de por
qué los modelos señalan a la reestructuración cognitiva y de exposición como las técni-
cas claves para el tratamiento del PTSD.

BASES LÓGICAS PARA APRENDER A “PENSAR”


DE MODO COGNITIVO-CONDUCTUAL

Cuando usted quiso aprender la TCC, tal vez haya imaginado que aprendería una serie
de procedimientos a seguir como en un recetario de cocina; en efecto, si usted es como
muchos clínicos, esta expectativa quizá desalentó su interés en la TCC. Sin embargo, ser
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un terapeuta en TCC requiere mucho más que seguir un recetario; de hecho, la TCC
directa puede compararse con la preparación de un pastel de queso ya que, incluso este
postre tan poco complicado, requiere un conocimiento que no se describe en forma
explícita en los pasos de la receta. Por ejemplo, si usted no sabe qué significa “espesado”,
no va a saber cuándo dejar de hornear el pastel. Le puede decir a cualquiera que no sepa
cocinar, que incluso con las mejores recetas, cocinar es un arte.
Sin embargo, la TCC es comparable a cocinar para una cena con invitados cuando nos
informan que varios de los comensales son vegetarianos, otros son judíos y otros más
no ingieren lácteos. De repente, tiene que modificar las recetas e improvisar unos plati-
llos que sean apropiados para todos. Cubrir varias necesidades en una comida requerirá
que usted cocine de acuerdo con ciertos principios; por ejemplo, tal vez necesite reem-
plazar algunos ingredientes en determinadas recetas y le va a ser imposible hacer esto de
manera eficaz si no entiende las normas generales de la cocina; del mismo modo, aunque
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muchos pacientes responden a la hábil aplicación de procedimientos de tratamiento rela-


tivamente rutinarios (lo que equivale a un cocinero diestro que trabaja con una receta

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12 • Terapia cognitivo-conductual para...

Cognición

Conducta Fisiología

Figura 2-1. Triángulo cognición-conducta-fisiología.

sólida), otros pacientes pueden requerir que usted modifique el tratamiento basado en
los principios generales de la TCC. Su habilidad para pensar como cognitivo-conductista
determinará su capacidad para responder de manera flexible a las diversas necesidades de
sus pacientes. Por eso, le animamos a adoptar el enfoque completo cognitivo-conductual,
que incluye modelos teóricos sobre los cuales se construyen las técnicas y no sólo el uso de
éstas. Este capítulo le ayudará a entender los principios cognitivo-conductuales que subya-
cen a la TCC para el PTSD.

CONCEPTUALIZACIÓN DEL PTSD

Suposiciones básicas compartidas

Los modelos cognitivo-conductuales se apoyan en varias suposiciones compartidas.


Primero, los modelos comúnmente veían el PTSD como un trastorno de ansiedad relacio-
nado con los síntomas de no ansiedad.1 De acuerdo con esos modelos, la ansiedad y el
miedo constan de características cognitivas (como pensamientos temerosos), conductuales
(conductas de evasión) y fisiológicas (como estimulación autónoma; véase la figura 2-1).
Cada uno de los factores influye en los otros; por ejemplo, Susan le teme a las altu-
ras. Cuando comienza a subir una escalera para cambiar una bombilla de un candelabro
que cuelga del techo abovedado, tiene pensamientos temerosos (“subir esta escalera es
peligroso, puedo caerme y romperme el cuello”), una excitación fisiológica (aumento del
latido cardiaco, respiración acelerada, temblores) y conductas de evasión (como bajarse
de la escalera luego de subir dos escalones y pedirle a alguien que haga la tarea por ella).
Así, cambiar los pensamientos temerosos acerca de la situación (“he visto a Karen hacer
esto muchas veces sin ningún problema, la escalera es resistente y estable; puedo hacer-
lo aunque sienta ansiedad”) pueden reducir la excitación y la conducta evasiva. De igual
forma, al abordar en vez de evitar una situación u objeto temidos, la percepción de peli-
gro del individuo puede disminuir (como después de subir la escalera, Susan se da cuen-
ta que hacerlo es mucho más seguro de lo que pensaba).

1 Si bien los términos “ansiedad” y “miedo” a veces pueden usarse de manera intercambiable, “ansiedad” se refiere a un
estado de aprehensión o anticipación de un futuro suceso negativo, mientras que “miedo” por lo general denota la res-
puesta “pelear-huir” a estímulos específicos.
Conceptualización cognitivo-conductual para... • 13

Segundo, los modelos cognitivo-conductuales suponen que los mecanismos involu-


crados en el desarrollo del miedo adaptativo también operan en el desarrollo del miedo
desadaptativo. Por ejemplo, por lo general se reconoce que los seres humanos nacen sin-
tiendo miedo a ciertas situaciones (como los ruidos fuertes y las caídas; O’Leary y Wilson,
1987). Los practicantes de la TCC asumen que los temores restantes, tanto adaptativos
como desadaptativos, son aprendidos. La función adaptativa de la ansiedad consiste en ani-
marnos a evitar (y escapar de) las situaciones objetivamente peligrosas. Por ejemplo, la ansie-
dad nos impide nadar con cocodrilos y nos indica que debemos salir del agua cuando vemos
uno de estos animales cerca, pero la ansiedad hacia situaciones que no son objetivamente
riesgosas (como evitar nadar en una piscina) puede aprenderse y, por lo tanto, desaprender-
se con procesos similares.

Factores conductuales y condicionantes

La conceptualización de la ansiedad de dos factores de Mowrer (1947) es a su vez la base


de la TCC para el PTSD que presentamos aquí. Mowrer propuso que dos tipos de apren-
dizaje, condicionante “clásico” y “operante”, tienen que ver con el desarrollo de los
miedos. Él sugirió que la ansiedad al principio se desarrolla a través del condicionamien-
to clásico, cuando un estímulo neutro es complementado con otro que causa miedo. Esto
es comparable con la experiencia de los perros de Pavlov que aprendieron a salivar en res-
puesta a un tono después de que repetidas veces se acompañó de comida. Del mismo
modo, un estímulo neutro como un bat de beisbol, por lo general puede evocar miedo
después de acompañarlo sólo una vez con una situación que cause temor, como ser gol-
peado con un bat mientras es asaltado.
Las reglas del condicionamiento clásico sugieren que las reacciones de miedo condi-
cionadas deben disiparse con el tiempo (“extinguirse”) si el objeto temido no es realmente
peligroso —también de forma muy parecida a los perros de Pavlov que dejaron de salivar
cuando experimentaron varias veces el tono sin recibir alimento—. Sin embargo, el hecho
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

de que muchos miedos “irracionales” a objetos o situaciones que no son peligrosos persis-
ta sugirió a Mowrer que el segundo factor, el condicionamiento operante, podría ser el
responsable de la perpetuación del miedo. El “condicionamiento operante” es un apren-
dizaje que se basa en el resultado que sigue a una conducta. El comportamiento que
origina un resultado favorable (es decir, es “reforzado”) tiende a recurrir y aumentar en
frecuencia, mientras que el que da lugar a un resultado no deseable (es decir, es “castiga-
do”) tiende a no repetirse. Mowrer concluyó que la conducta de evasión es reforzada por
un rápido decremento en el miedo cuando la persona se aleja del objeto o situación temi-
dos; así, tiende a recurrir y aumentar en frecuencia. También propuso que el miedo se
mantiene con el tiempo porque la conducta de escape y evasión persiste y evitan que
se acabe. En resumen, el miedo inicialmente se aprende a través de un condicionamien-
to común y lo mantiene un condicionamiento operante.
Por ejemplo, James desarrolló un temor pronunciado a los perros grandes luego de
ser mordido por un Labrador. Después del ataque, James descubrió que su ansiedad dis-
© Editorial El

minuía rápidamente cuando escapaba porque el dueño del perro se lo llevaba, o porque
él mismo se alejaba de la situación. Como resultado, su conducta de escape era reforza-
da y, por lo tanto, aumentaba. Comenzó por cruzar la calle siempre que veía un perro
14 • Terapia cognitivo-conductual para...

venir hacia él y finalmente limitó sus actividades fuera de casa para evitar cualquier posi-
ble encuentro con los perros. Según Mowrer, las conductas de escape y evasión, al limi-
tar el tiempo que James pasaba con los perros sin ser lastimado, evitaba que la ansiedad
del sujeto disminuyera en forma natural. Así, James no logró aprender que semejante
ansiedad no era necesaria al estar junto a la mayoría de los perros, porque la presencia de
uno de estos animales no garantiza el hecho de que sea mordido.
La teoría de Mowrer se aplica directamente a pacientes con trastorno por estrés pos-
traumático (PTSD), quienes después de experimentar un suceso traumático, por lo gene-
ral evitan objetos y situaciones estrechamente relacionados con esa situación, lo cual
puede producir un efecto similar al de la conducta de evasión de estímulos reales (Keane,
Fairbank, Caddell, Zimering y Bender, 1985). En otras palabras, es posible que los sobre-
vivientes de traumas no logren acabar con los miedos condicionados porque evitan los
elementos que les recuerdan el trauma, tanto de manera conductual como cognitiva. Por
ejemplo, Sandra, quien fue golpeada con un bat de beisbol durante un asalto, manejó el
temor que le causaban los bats, y su recuerdo del asalto, renunciando al softball (es decir,
evitando los bats) y evadiendo los pensamientos que tenían que ver con el robo. Así, no
pudo aprender que ni los bats ni su recuerdo traumático podían lastimarla.
Otra característica notable de PTSD en comparación con otros trastornos de ansiedad,
como la fobia específica, es la amplia gama de miedos que desarrollan los sobrevivientes
a un trauma. Dos principios fundamentales del condicionamiento, el de alto-orden y la
generalización del estímulo, pueden dar cuenta de una amplia variedad de estímulos del
miedo (Keane et al., 1985). El condicionamiento de alto-orden ocurre cuando un estímu-
lo que antes era neutro desencadena una respuesta condicionada al ir acompañado de un
estímulo condicionado; por ejemplo, James comenzó a temer a las calles de su vecinda-
rio donde encontraba perros grandes y Sandra a los juegos de softball. Ni las calles ni
dichos juegos fueron acompañados alguna vez con sus ataques (el estímulo no condicio-
nado), pero ambos fueron relacionados con estímulos condicionados (perros y bats). La
generalización de éstos ocurre cuando el individuo responde a aquellos que semejan el
estímulo condicionado; por ejemplo, James comenzó a temer a los perros pequeños y
Sandra a los palos de hockey. Es muy fácil ver la manera cómo el condicionamiento de
alto-orden y la generalización del estímulo rápidamente expanden el orden de los que
provocan temor y conducen a miedos que “no tienen sentido”.
Algunos estudios han mostrado que la teoría original de Mowrer ostenta varios pro-
blemas. En particular, es claro que la ansiedad patológica puede desarrollarse sin un con-
dicionamiento clásico. Por ejemplo, los miedos pueden adquirirse a través de la información
(es decir, usted lee algo sobre barracudas poco antes de sus vacaciones en el Caribe y le da
miedo nadar en el mar) o indirectamente (usted se da cuenta de que a su amigo lo pica
una medusa y le da miedo nadar en el océano; Rachman, 1977). Además, la teoría origi-
nal de Mowrer no explica fácilmente los síntomas de no ansiedad relacionados con el
PTSD, como la vergüenza.
No obstante, los modelos condicionantes explican muchas características centrales de
PTSD, como una amplia variedad de estímulos que desencadenan recuerdos traumáticos
y la excitación fisiológica generada por éstos (Brewin y Holmes, 2003); con lo que el
modelo tiene sentido para los pacientes. Por ejemplo, Elizabeth, quien ha sido violada
varias veces por el novio de su madre, mencionó experimentar ataques de pánico siempre
Conceptualización cognitivo-conductual para... • 15

que veía un reloj de pared. Un reloj colgaba por encima de la cama donde era violada, y
Elizabeth siempre lo observaba mientras esperaba a que el ataque sexual terminara. Si
tomamos en cuenta la teoría de dos factores de Mowrer, podemos pensar que el temor
de Elizabeth a los relojes de pared, no terminaba luego de que la violación concluía por-
que ella evitaba el cuarto donde estaba dicho reloj y evitaba varios cada vez que se encon-
traba con uno. Ella hablaba de sentirse “como loca” porque no entendía por qué algo tan
inofensivo que estaba asociado con la violación, podía provocarle miedo. La conceptuali-
zación de dos factores le ayudó a entender por qué y cómo llegó a temerle a los relojes
de pared; entonces comentó que ya no se sentía tan loca porque el modelo tenía sentido
y señalaba soluciones específicas.
Una desventaja es que el modelo de dos factores no explicaba los de tipo individual,
tales como experiencias de la instancia previas a la situación traumática y que pueden
influir en que el sobreviviente del trauma desarrolle o no el PTSD. Para abordar este
punto débil, Keane y Barlow (2002) desarrollaron un modelo de aprendizaje más deta-
llado de la etiología del PTSD. La figura 2-2 es una descripción gráfica de ese modelo.
Como se ilustra en la parte superior del modelo, Keane y Barlow (2002) argumentan
que los factores genéticos y psicosociales pueden predisponer a un individuo a desarrollar

Vulnerabilidad psicológica generalizada Vulnerabilidad biológica generalizada

Experiencia del trauma

Alarma verdadera
(o emoción básica intensa alternativa, como ira o angustia)
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

Alarma aprendida
(o emociones fuertes ambivalentes)

Aprehensión ansiosa Evasión o adormecimiento


(enfocada en las emociones reexperimentadas) de la respuesta emocional

Moderado por el apoyo social y la habilidad para enfrentar

PTSD
© Editorial El

Figura 2-2. Modelo de Keane y Barlow (2002) de la etiología del TEPT. Tomado de Keane y Barlow
(2002, p. 429). Derechos reservados 2002 por The Guilford Press. Reimpreso con autorización.
16 • Terapia cognitivo-conductual para...

PTSD luego de un suceso traumático. La “vulnerabilidad biológica generalizada” se refie-


re a la predisposición genética de una persona a desarrollar alguna psicopatología después
de un choque emocional si su primer entorno no le permitió predecir ni controlar factores
tales como el refuerzo y el castigo (Barlow 2002). Esas primeras experiencias de vida
representan una vulnerabilidad psicológica generalizada. Otros factores, como la natura-
leza del trauma y experiencias traumáticas repetidas, también pueden aumentar el riesgo a
desarrollar el PTSD al incrementar la vulnerabilidad psicológica generalizada del indivi-
duo (Keane y Barlow, 2002).
Si continuamos hacia abajo en el modelo, nos encontramos con que durante el even-
to traumático real, el sobreviviente de la situación experimenta una “alarma real” que
tiene una base evolutiva (Barlow, 2002). Sin duda nuestros ancestros vivieron alarmas
reales cuando se enfrentaban con animales peligrosos (leones, lobos, serpientes) o perso-
nas y peligros naturales. Éstas, son reacciones de miedo a situaciones peligrosas verdade-
ras. La función adaptativa de una señal real consiste en promover la sobrevivencia
mediante la activación de una respuesta rápida a una amenaza física. Así como los bom-
beros entran en acción como respuesta a un indicio que los alerta sobre un incendio verí-
dico, las alarmas reales ponen en movimiento nuestros recursos físicos y cognitivos para
responder a las situaciones amenazantes. Aunque en el mundo de hoy casi ninguno de
nosotros nos vamos a encontrar con animales peligrosos como los leones, en la actualidad,
las alarmas reales pueden activarse en respuesta a amenazas modernas como las explosio-
nes, los accidentes de tránsito, los desastres naturales y las personas peligrosas.
La movilización de nuestros recursos durante una alarma real por lo general se conoce
como la respuesta “pelear-huir”, aunque un nombre más exacto podría ser una respuesta
“huir-pelear-pasmarnos” (Beck, Emery y Greenberg, 1985). Nuestra reacción natural a las
situaciones peligrosas es escapar si es posible; si no podemos hacerlo, entonces tendemos a
pelear, pero si ninguna opción es factible (como en el caso de los ataques sexuales y muchos
otros tipos de trauma), buscamos otra respuesta, que es quedarnos pasmados (congelarnos),
como un venado que permanece inmóvil en el bosque para no ser visto por el depredador.
Las respuestas fisiológicas relacionadas con el sistema pelear-huir son numerosas,
están bien documentadas y se observan comúnmente en los individuos con trastornos de
ansiedad. El latido cardiaco aumenta y la sangre es redirigida de las manos y los pies a
grupos mayores de músculos para facilitar la huida o la pelea. Además, las áreas periféri-
cas del cuerpo, que es muy probable que se dañen, tienen menos probabilidad de sangrar
si son laceradas. Un resultado secundario es que esas partes del cuerpo pueden lucir páli-
das y hasta frías. La respiración también se hace más profunda y rápida para aumentar la
introducción de oxígeno, que es necesario para las repentinas explosiones de actividad.
Como generalmente tratamos de hacer ver a los pacientes, cuando nos enfrentamos a un
león que ruge, no podemos pedir cinco minutos de calentamiento; por eso, la rama sim-
pática del sistema nervioso autónomo, que es responsable en gran medida de la respues-
ta pelear-huir está “cableada” para permitir la preparación instantánea para el ejercicio
físico intenso. Cuando el cerebro detecta la amenaza, da la señal al organismo para que
libere adrenalina, lo que de inmediato produce cambios involuntarios en las funciones
físicas que permiten actividades de sobrevivencia de corto plazo. Muchas de las sensacio-
nes mencionadas por los individuos que experimentan una respuesta pelear-huir, como
resequedad en la boca y náuseas, ocurren porque las necesidades para sobrevivir de largo
Conceptualización cognitivo-conductual para... • 17

plazo, como es la digestión de los alimentos, se interrumpen. Otros síntomas, como el


mareo, se cree que son efectos secundarios causados por la falta de ejercicio físico. En
otras palabras, como no hay tal león, el individuo no pelea ni huye y esto produce una
cascada de efectos secundarios (el exceso de oxígeno en la sangre da como resultado
una constricción de los vasos sanguíneos en el cerebro) que provocan síntomas adiciona-
les (como sentirse mareado).
Keane y Barlow (2002) sugieren que durante el suceso traumático, los individuos
relacionan varios estímulos (como en el caso de Elizabeth, el reloj de pared) con la expe-
riencia de una “alarma real” y como resultado desarrollan alarmas aprendidas a través del
condicionamiento clásico. Después, éstas son detonadas por situaciones que se parecen
o contienen características de la experiencia traumática; también pueden ser desencade-
nadas por situaciones que simbolizan el suceso, como los aniversarios. Las alarmas apren-
didas generan la misma respuesta que una de tipo real, pero la diferencia está en la ausencia
del peligro objetivo. Una alarma aprendida equivale a un falso indicio de incendio: los
bomberos entran en acción, pero no hay ningún fuego que combatir. Durante las prime-
ras semanas posteriores al suceso traumático, para la mayoría de la gente es común expe-
rimentar una angustia recurrente como reacción a los elementos que hacen recordar el
incidente o para revivirlo en recuerdos, sueños y flashbacks (escenas retrospectivas)
(North, Smith, McCool y Lightcap, 1989; Riggs, Rothbaum y Foa, 1995; Rothbaum, Foa,
Riggs, Murdock y Walsh, 1992). Sin embargo, estas primeras alarmas aprendidas después
del trauma generalmente desaparecen con el tiempo.
Como los sucesos traumáticos, además del miedo, también pueden evocar emociones
intensas como vergüenza y culpa; igualmente éstas pueden ser evocadas por los mismos
estímulos que producen las alarmas aprendidas (Keane y Barlow, 2002). Por ejemplo,
Elizabeth informó que los sentimientos generalmente venían acompañados de miedo
cuando veía relojes de pared. En algunos casos, estas emociones pueden ser la experiencia
aprendida predominante cuando los individuos encuentran estímulos que les recuerdan el
suceso traumático.2 No obstante, como todos estos estados emocionales (miedo, rabia,
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

culpa, tristeza y vergüenza) son desagradables, los sobrevivientes desarrollan ansiedad (es
decir, una “aprensión ansiosa”) respecto a encontrar detonantes a las respuestas emocio-
nales con ellos relacionadas. Esta ansiedad motiva a los sobrevivientes de un trauma a
evitar los estímulos asociados con el mismo y es probable que también busquen evitar las
emociones a través de un aletargamiento emocional.
Es interesante observar que Keane y Barlow (2002) afirman que el desarrollo del PTSD
no es todavía un fait accompli (un asunto completo); más bien, el que las primeras alarmas
aprendidas se conviertan en un problema persistente y que la bola de nieve se convierta
en PTSD son factores que dependen de la manera en que el sobreviviente del trauma
enfrenta las cosas y de los recursos con los que cuenta, así como del apoyo social que
tenga. Por ejemplo, luego de regresar de Afganistán, Paul se dio cuenta de que nadie quería
saber de las cosas horribles que había presenciado en combate, más bien, lo que los demás
querían era “que dejara todo atrás”. Por eso, él adoptó una estrategia para manejar las
cosas evitando pensar en Afganistán y en las situaciones que le recordaran la guerra; esta
© Editorial El

estrategia aumentó el riesgo de sufrir PTSD. Lo que comienza como alarmas aprendidas,

2 A menudo conocido como “detonantes” o “señales”.


18 • Terapia cognitivo-conductual para...

sigue creciendo a través de la generalización de estímulos y el condicionamiento de alto


orden en temores más generalizados y esfuerzos intensificados para evitar las emociones
desagradables. En contraste, Steve, también un veterano de guerra, manejó las cosas recu-
rriendo a su red de apoyo, hablando de lo que sucedió (incluso cuando tenía la imperio-
sa necesidad de evitarlo) y exponiéndose a situaciones que le recordaran sus experiencias
en combate. Así, tenía menos probabilidades de desarrollar PTSD.
Todos los modelos de PTSD, incluido el de Keane y Barlow, señalan a la evasión como
un factor crítico en el desarrollo y mantenimiento del trastorno; por eso, los sobrevivien-
tes de algún trauma que están expuestos a detonantes de alarmas aprendidas poco des-
pués del suceso, tienen menos probabilidades de experimentar una angustia persistente
(Writz y Harrell, 1987), lo que explica por qué esa angustia desaparece en la mayoría de
esos sobrevivientes. De igual forma, las personas cuyas reacciones postraumáticas han
persistido con el paso del tiempo pueden acabar con las respuestas condicionadas si se
enfrentan sistemáticamente a los detonantes del trauma. Éste es uno de los mecanismos
de acción que se supone subyacen a la exposición. Existen numerosas investigaciones que
apoyan estas dos suposiciones (Keane y Barlow, 2002) y los modelos condicionantes son
muy útiles para entender muchos aspectos del PTSD, en particular los relacionados con
la ansiedad, aunque no explican completamente los síntomas de no ansiedad.

Factores cognitivos

Se han desarrollado varios modelos cognitivos (Chemtob, Roitblat, Hamada, Carlson, y


Twentyman, 1988; Ehlers y Clark, 2000; Foa et al.,1989; Resick y Schnice,1992). Éstos
comparten varias características, incluido un enfoque en la necesidad de “procesar” o dar
sentido a los sucesos traumáticos como parte de una forma adaptativa de manejar las
cosas y una suposición de que el PTSD es resultado de no lograr organizar adecuadamen-
te las experiencias traumáticas. Si bien hay diferencias entre los modelos, generalmente
todos señalan la necesidad de reducir las conductas de evasión de una manera sistemáti-
ca y procesar los eventos traumáticos con el fin de que puedan ser entendidos en una
forma precisa y realista.

Procesamiento cognitivo de los sucesos traumáticos


A nuestro cerebro le gusta que las cosas “tengan sentido”, que encajen en formas lógica-
mente coherentes. Por lo tanto, después de experimentar un trauma, es natural querer
pensar bien las cosas, es decir, organizar y comprender lo que ha sucedido. Considere por
ejemplo la manera como la mente trabaja luego de ver una película con una trama tor-
tuosa en la que los cabos sueltos se encuentran en los últimos minutos. Cuando sale del
cine, tal vez se ponga a analizar toda la historia de principio a fin para darle sentido a los
detalles a la luz de la nueva información. Si hay datos incompatibles o faltantes, quizá
continúe revisándola el resto de la tarde, tratando de encajar todas las piezas entre sí.
Incluso puede soñar con ella en la noche.
La inclinación a procesar nuestras experiencias personales es incluso más fuerte para
aquéllas cargadas de emoción que para las personalmente menos importantes, como una
película; por ejemplo, imagine haber estado en un grave accidente de tránsito. Nadie
Conceptualización cognitivo-conductual para... • 19

murió, pero varios autos quedaron desbaratados. Al llegar a casa con los familiares o ami-
gos, ¿qué haría? La mayoría de la gente dice, “les contaría lo que pasó”. ¿Se lo diría a una
persona o a muchas?, ¿Diría simplemente “estuve en un accidente de tránsito” y lo dejaría
así? o ¿describiría el suceso con lujo de detalles? En el caso de un suceso como éste, casi
todos responden que le contarían minuciosamente a varias personas lo que ha pasado. En
términos clínicos, esto se conoce como “contar la historia” o “darle sentido a la historia”;
por eso, la observación clínica apoya lo que ya se ha probado con la investigación: la gente
parece tener una inclinación a hablar de los sucesos difíciles y hacerlo nos ayuda a enten-
derlos o “procesarlos”. Los estudios llevados a cabo sobre la manera como las personas
enfrentan las cosas inmediatamente después de un suceso traumático, también indican
que quienes se desconectan mentalmente de los acontecimientos e inhiben sus reaccio-
nes emocionales tienden a correr un mayor riesgo de desarrollar el PTSD (Ozer, Best,
Lipsey y Weiss, 2003).
Una amplia variedad de factores pueden interferir con el procesamiento adecuado de
una experiencia traumática; por ejemplo, la naturaleza extrema de algunos choques emo-
cionales pueden interrumpir la memoria y la atención y, por lo tanto, impedir el proce-
samiento del suceso (Foa y Rothbaum, 1998; Foa et al., 1989). Por ejemplo, durante un
asalto a mano armada, Susan estuvo vagamente consciente de lo que le sucedía a su
novio, porque no logró retirar su atención del arma de fuego que le apuntaba. Por eso, le
cuesta trabajo darle sentido a todo el suceso, en el que su novio recibió una paliza. En
nuestra experiencia, este tipo de dificultad puede ser particularmente cierto para los
sobrevivientes de abuso infantil, posiblemente porque los niños aún no han desarrollado
habilidades cognitivas.
Además, como los sucesos traumáticos están caracterizados por una falta de control
y predictibilidad, los individuos que tienen alguna creencia sobre la importancia de poder
predecir y controlar los acontecimientos en su vida enfrentan una tarea cognitiva inheren-
temente difícil, cuando el suceso traumático contradice fuertemente estas creencias. Por
ejemplo, Evelyn creía que “todos toman decisiones y están en control de lo que les sucede”
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y que “cuando algo malo acontece es porque tomamos malas decisiones”. Como resultado,
ella sentía mucha vergüenza por haber sido violada por un extraño y se culpaba incluso
cuando había poca evidencia de que pudiera haber prevenido el suceso. A Evelyn le era difí-
cil reconciliar sus creencias anteriores con la prueba de que la violación no fue su culpa.
En caso de que el procesamiento inicial del suceso esté incompleto, desorganizado o
impreciso, una amplia variedad de estrategias, como la exposición y la reestructuración
cognitiva, pueden usarse para promover el “reprocesamiento” del evento; el cual simplemen-
te se refiere a una reexaminación minuciosa y reorganización del mismo enfocadas a pro-
mover un mejor entendimiento, más preciso y realista. Casi todas las formas de tratamien-
to enfocadas en el trauma tienen que ver con que el paciente comunique, en algún
momento, los detalles de la experiencia traumática al terapeuta y a otras personas (como
los miembros de un grupo de terapia). La importancia de volver a procesar estas situa-
ciones ha sido reconocida por varias escuelas de terapia; el tratamiento enfocado en el
© Editorial El

trauma no es dominio exclusivo de la TCC. Sin embargo, para algunos clínicos, animar a
los pacientes a recordar sucesos estresantes, como la violación, la tortura y presenciar una
muerte, parece contrario a la lógica, en particular para los pacientes con mucho estrés que
20 • Terapia cognitivo-conductual para...

parecen ser demasiado frágiles o carecer de habilidades para enfrentar las cosas. Ésta, en
general, ha sido la base lógica para el tratamiento del PTSD. Si bien algunos pacientes
necesitan desarrollar una base de capacidades antes de proceder con la exposición (véase
capítulo 9), es importante hacer notar que muchos pacientes que pueden parecer frági-
les son capaces de tolerar y sustancialmente beneficiarse del procesamiento de sus expe-
riencias traumáticas.

Procesamiento incompleto y desarrollo


del miedo patológico del PTSD
Los modelos cognitivos sugieren que el miedo patológico se desarrolla como resultado de
suceso(s) traumático(s), cuando un individuo: 1) comienza, erróneamente, a calificar de peli-
grosos, estímulos benignos debido a asociaciones e interpretaciones equivocadas, por lo que
2) no logra aprender información correctiva. Así, Elizabeth decía que el reloj era peligroso y
no podía aprender (porque evitaba los relojes cuando se encontraba con ellos) que no era así.
De acuerdo con los modelos cognitivos, la información relacionada con el trauma se organi-
za en la mente del sobreviviente del mismo en una “red de miedo” (Foa y Kozak, 1986; Foa
et al., 1989; Lang, Levin, Miller y Kosak, 1983). Las redes de miedo vinculan detalles espe-
cíficos relacionados con el evento (incluidos estímulos y recuerdos), respuestas al mismo
(como conductas, pensamientos y sensaciones) y significados/interpretaciones del suceso.
Éstas, pueden considerarse como programas que usamos para promover la sobrevivencia
cuando nos enfrentamos con peligros de muerte.
Cuando las redes de miedo vinculan incorrectamente estímulos o contienen suposi-
ciones equivocadas, el individuo teme objetos y situaciones que son seguros; por ejemplo,
los modelos cognitivos sugieren que cuando Elizabeth codificó y almacenó la experien-
cia de ser violada, relacionó los relojes de pared con el peligro. Así, estos objetos activa-
ron su red de miedo, la cual contiene la experiencia emocional del temor (incluida una
exaltación intensificada) y los recuerdos de la violación, además de interpretaciones del
mundo (como, “todos los hombres son peligrosos”). Elizabeth también experimentó el
impulso de evitar tanto los recuerdos como los estímulos reales (los relojes de pared).
Además, debido a que las asociaciones formadas durante situaciones peligrosas son parti-
cularmente fuertes, los relojes de pared ahora activan la red de miedo en vez de las expe-
riencias previas y positivas con esa clase de relojes. Pero estos aparatos no son peligrosos
por sí mismos ni tampoco son señales exactas de peligro.
Las conclusiones desadaptativas (como que los relojes de pared significan peligro)
surgen cuando los sobrevivientes de un trauma interrumpen el procesamiento antes de
incorporar información incorrecta que pueda permitirles llegar a conclusiones más úti-
les. Dos condiciones son necesarias para completar el procesamiento y reducir los miedos
inútiles (Foa et al., 1989). Primero, la red de miedo debe activarse; es decir, el individuo
debe experimentar el miedo evocado por las señales y recuerdos del trauma. Segundo,
la información correctiva debe estar accesible al mismo tiempo para promover un
nuevo aprendizaje; por ejemplo, Elizabeth evadía su miedo evitando los relojes de
pared y otras señales de peligro que relacionaba con la violación, lo cual le impedía lle-
gar a conclusiones más exactas acerca de ellos. Para reducir su miedo a los relojes de
pared, Elizabeth debe experimentar el miedo que le provoca ver un aparato de esos y
Conceptualización cognitivo-conductual para... • 21

debe darse cuenta de que está a salvo: aún cuando esté viendo el reloj y sintiendo
miedo. Las conductas de evasión interfieren con la activación de la red de miedo y la
integración de información correctiva acerca de la seguridad. En resumen, el miedo de
Elizabeth a los relojes de pared disminuirá cuando ella se dé cuenta de que éstos no
siempre son una señal de peligro.

Culpa, vergüenza y rabia


Las emociones relacionadas con la no ansiedad como la rabia, la culpa y la vergüenza
desempeñan una función muy importante en muchos casos de PTSD. En algunas situa-
ciones, sentimientos tales como la vergüenza y la ira o la rabia, junto con creencias
relacionadas, influyen en el grado en el cual los sobrevivientes de trauma están dispuestos
o son capaces de procesar el suceso, ya sea a través de la descripción verbal o mediante una
revisión mental. Por ejemplo, muchas personas en nuestra sociedad se sienten incómodas
con el tema de la violación, lo que hace difícil para un sobreviviente de violación hablar de
sus experiencias; asimismo, esos sobrevivientes por lo general tratan de proteger a sus fami-
liares y amigos de los detalles de sus experiencias, como cuando Adele mencionó que luego
de ser violada, no le contó a su familia lo que había pasado porque no quería que supieran
que ahora estaba “dañada”. También informó que cuando finalmente se lo contó a su mejor
amiga, dejó fuera casi todos los detalles: “¿Qué le iba a decir? No le cuentas a todos lo que
sucede cuando eres violada, simplemente no lo haces”.
Las reacciones negativas de los demás también pueden incrementar la vergüenza del
trauma; por ejemplo, los veteranos de la guerra de Vietnam por lo general se percibían
como mal recibidos por sus conciudadanos estadounidenses y el sentimiento de vergüen-
za al regresar de Vietnam era asociado con un mayor riesgo de sufrir PTSD entre dichos
veteranos (Johnson et al., 1997). De igual forma, la incredulidad, la desaprobación y otras
reacciones negativas al hablar de un ataque o abuso sexual se han relacionado con mayo-
res síntomas postraumáticos (Everill y Waller, 1995; Ulman, 1996). La vergüenza que
experimenta el sobreviviente cuando el entorno social no apoya su comunicación de los
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

hechos puede llevar a una mayor evasión a pensar en el suceso, lo cual interrumpe su pro-
cesamiento. Por eso, las reacciones emocionales negativas pueden jugar un papel central
en mantener el PTSD y ser la causa de un sufrimiento sustancial en su propio derecho.
Por lo tanto, justifican su atención en el tratamiento. Muchos pacientes se benefician de
intervenciones específicamente dirigidas a reducir estas emociones, en particular cuando
no se disminuyen a través de su exposición (Resick et al., 2002; Smucker et al., 2003).

El papel de las creencias previas


Los modelos cognitivos comúnmente suponen que los individuos que experimentan
sucesos traumáticos tienen creencias previas que son desafiadas por el suceso (Brewin,
Dalgleish y Joseph, 1996). Por eso, luego del suceso traumático, los individuos deben
resolver los conflictos entre lo que creían acerca del mundo y ellos mismos antes de dicho
evento y lo que la experiencia traumática les dice. Por ejemplo, Elizabeth creía que ella
estaba, por lo general, segura en el mundo siempre y cuando tomara ciertas precauciones
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que podía controlar. Ser atacada sexualmente en su casa, un entorno que ella suponía
seguro, le proporcionó una evidencia experimental que refutaba su creencia de que
22 • Terapia cognitivo-conductual para...

“estaba segura a menos que se probara lo contrario”. Según Resick y Schnicke (1992)
existen tres soluciones cognitivas principales a este conflicto. Primero, Elizabeth puede
alterar su interpretación de la experiencia para que encaje con su sistema de creencias (“yo
provoqué que me violara por usar ropa sexy porque creí que era guapo; las mujeres no son
violadas en su propia casa por sus amigos” o “no me violaron, en realidad, porque él me
gustaba y dejé que lo hiciera”). Segundo, Elizabeth podría cambiar radicalmente su sistema
de creencias de una manera desadaptativa (es decir, “ningún lugar es seguro para nadie;
nunca me sentiré segura”). Tercero, podría modificar o acomodar su sistema de creencias
de una manera más moderada y productiva (“aunque él me gustaba, no le pedí que me
violara. Algunos hombres son peligrosos, pero muchos no. Sigo estando segura siempre y
cuando tenga un cuidado razonable”). El trastorno por estrés postraumático (PTSD) se
relaciona con las dos primeras soluciones cognitivas.
En el caso de Elizabeth, la nueva evidencia la llevó a concluir que “ningún lugar es
seguro”. Como es muy importante para nuestra sobrevivencia evitar la rabia, nosotros, al
igual que Elizabeth, somos propensos a equivocarnos en cuestiones de seguridad y supo-
ner peligro incluso donde no existe. Resick y Scnicke (1992) se refieren a conclusiones
tales como “ningún lugar es seguro” como “puntos de estancamiento”. Éstos, son pensa-
mientos relacionados con el trauma que contribuyen a reacciones postraumáticas negati-
vas; además de enfocarse en el peligro, dichos puntos pueden concentrase en cuestiones
tales como falta de confianza, culpa u otras reacciones emocionales negativas y por lo
general están relacionados con reconciliar las creencias previas con los sucesos traumáti-
cos. Como en el caso de Elizabeth, también pueden surgir como resultado de comenta-
rios culposos por parte de personas que ella esperaba que la apoyaran (como “¿por qué lo
provocaste con esa ropa sexy?”) o porque es tan evasiva que se niega a pensar en cualquier
cosa desagradable y, por lo tanto, no puede darle sentido a lo que sucedió. Finalmente, si
Elizabeth no tiene creencias relevantes que le ayuden a darle sentido a la violación (como,
si el hecho traumático sucedió en épocas tempranas de la vida), pueden estarle haciendo
falta herramientas para entender el suceso por completo.

Reacciones secundarias, evasión y procesamiento incompleto


La evasión puede estar motivada por reacciones emocionales (miedo y vergüenza) a la
reexperimentación de los síntomas por sí mismos (Ehlers y Steil, 1995) y esas reacciones
secundarias pueden jugar un papel muy importante para impulsar la evasión que
mantiene el trastorno; por ejemplo, Betsy fue atacada con un puñal en el lote de esta-
cionamiento de su trabajo. Después de ese ataque se dio cuenta de que su cabeza se lle-
naba de recuerdos del asalto cuando se imaginaba llegar al estacionamiento al final del
día laboral, evocaciones que a veces eran tan reales que se sentía obligada a revisar su ofi-
cina para asegurarse de que no había nadie ahí. Betsy comenzó a temer a estos recuerdos
porque le impedían hacer su trabajo y no quería perder el empleo. Así, se esforzó por
reprimirlos pero, cuanto más trataba de concentrarse, menos control parecía tener y sus
compañeros se daban cuenta de que “actuaba raro”. A la mujer le preocupaba “volverse
loca” porque no podía deshacerse de los recuerdos y tenía pensamientos “paranoicos”. En
resumen, su reacción emocional (el miedo) a los recuerdos intrusivos (más que a su
respuesta al ataque en sí) era su mayor fuente de angustia y le hacía esforzarse más por
evitar esos recuerdos.
Conceptualización cognitivo-conductual para... • 23

Semejantes reacciones emocionales secundarias pueden ir acompañadas de senti-


mientos de vergüenza (como “el hecho de no poder superarlo significa que soy débil”),
desesperanza (“porque todavía tengo estos pensamientos intrusivos después de todo este
tiempo soy un fracaso”) o rabia (como “no es justo que siga sufriendo por lo que me hizo
ese sujeto, mientras él sigue su vida como si nada hubiera pasado”). Al esforzarse por evi-
tar cada vez más el procesamiento del trauma, las reacciones emocionales secundarias por
sí mismas no sólo pueden desempeñar una función importante en el mantenimiento del
PTSD, sino que causan un enorme sufrimiento.

EXPOSICIÓN Y REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA

Los modelos cognitivos y condicionantes señalan la necesidad de reducir las conductas de


evasión y es eso exactamente lo que sustenta la eficacia de la exposición y de la reestructu-
ración cognitiva. Hablamos de los supuestos mecanismos de acción para la exposición con
más detalle en el capítulo 6. Sin embargo, en pocas palabras, durante la exposición los pacien-
tes aprenden que los estímulos y los recuerdos relacionados con el trauma no son, en reali-
dad, objetivamente peligrosos en el presente. Así, los pacientes aprenden a hacer una mejor
discriminación entre las señales que realmente predicen el peligro, y aquellas que hablan de
seguridad. De acuerdo con los modelos cognitivos, la exposición también facilita el reproce-
samiento, lo cual puede llevar a conclusiones más exactas acerca del significado del suceso,
lo que reduce un rango amplio de emociones negativas relacionadas con el PTSD.
La reestructuración cognitiva también reduce la evasión al requerir que los pacientes
examinen con mucho cuidado los pensamientos relacionados con el trauma y analicen el
suceso de manera que reúnan evidencia para y en contra de conclusiones específicas.
Además, ésta enseña a los pacientes a explorar sistemáticamente su pensamiento, con el
objeto de ayudarse a entender (es decir, “procesar”) mejor el suceso traumático. Por últi-
mo, la reestructuración cognitiva ayuda a los pacientes a estar conscientes y desafiar los
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

puntos de estancamiento.

CONCLUSIÓN

En este capítulo describimos una conceptualización cognitivo-conductual del PTSD y su


tratamiento, la cual fue derivada de separar en sus componentes los rasgos clínicamente
relevantes de diversos modelos cognitivo-conductuales (Brewin et al., 1996; Keane y
Barlow, 2002; Mowrer, 1947; Foa et al., 1989; Resick y Schnickle, 1992); como diversos
modelos cognitivo-conductuales se enfocan en distintos aspectos del trastorno, nos apo-
yamos en varios modelos para conceptualizar nuestro enfoque del tratamiento. La
conceptualización cognitivo-conductual del PTSD señala estrategias específicas de
tratamiento; así, apoyarnos en este modelo ayudará a implementar la terapia cognitivo
conductual (TCC) de una manera especialmente adaptada a los pacientes individuales.
© Editorial El
3
Evaluación, conceptualización
de casos y planificación
del tratamiento

Sophie, una mujer afroamericana de 50 años de edad que vivía con su tercer esposo, fue
referida por una terapeuta que abandonaba su área. Su partida fue un punto convenien-
te para cambiar a Sophie a un tratamiento de trastorno por estrés postraumático (PTSD),
algo a lo que ella se había estado negando, debido a que le costaba trabajo confiar
“en alguien nuevo”. Sus principales motivos para negarse eran también ir a un lugar lejos
de su casa, así como los sentimientos de paranoia e irritabilidad, los cambios de humor y la
soledad. Cubría el criterio para el PTSD debido al antecedente de abuso físico por parte de
su primer esposo, así como otros sucesos de la infancia que no se especificaban, ya que ella
se negaba a hablar sobre eso porque no confiaba en su nuevo terapeuta. En vez de eso, hacía
alusiones vagas a “cosas que pasaron que no le puedo contar a nadie”. Sophie también cum-
plía con el criterio de fobia social y un trastorno límite de la personalidad (borderline).
Habló de ciertas ideas suicidas pasivas, pero no tenía antecedentes de conducta suicida. En
la primer sesión, admitió que no tener idea de lo que es el PTSD, y tampoco creía que el
tratamiento para PTSD pudiera ayudarla. Si bien no se sentía contenta con su reactividad
emocional, ella aceptó la cita porque la terapeuta anterior, en quien llegó a confiar después
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

de varios meses, se lo había recomendado y sabía que necesitaba ayuda.

Morgan, una mujer soltera de 29 años, que vive con una compañera, buscó tratamiento por
un trastorno alimenticio. Morgan había limitado significativamente su ingesta de alimento,
vomitaba un promedio de 4 a 8 veces al día y se hartaba de comida unas dos o tres veces
por semana. Sus síntomas comenzaron a los 14 años, luego de que una amiga de la familia
comentó que se había puesto “regordeta”. Morgan reportó un historial de sucesos traumá-
ticos: haber sido violada a los 16 años y el fallecimiento de un compañero de trabajo en los
acontecimientos del World Trade Center. Cubría un criterio de bulimia nerviosa, desorden
de ansiedad generalizado, depresión a la ingesta y la presencia de algunos síntomas de
PTSD, incluida la evasión pronunciada de los síntomas relacionados con ambos sucesos
traumáticos.
© Editorial El

Uno de los aspectos más difíciles del tratamiento del PTSD es la complejidad de las com-
plicaciones clínicas que con frecuencia acompañan al trastorno. Como resultado, puede

25
26 • Terapia cognitivo-conductual para...

ser muy difícil adaptar los tratamientos cognitivo-conductuales estructurados para el


PTSD a las necesidades de pacientes individuales con ese trastorno. Tal adaptación
requiere una evaluación completa de los problemas del paciente, además de un sistema
que integre la información individual del mismo con los modelos de la terapia cognitivo
conductual (TCC) para el PTSD y los trastornos co-ocurrentes.
En el capítulo 2 ofrecimos un panorama de la formulación cognitivo-conductual del
PTSD, que representa la formulación “nomotética” (es decir, general) que sustenta al
método de la TCC. En este capítulo se mostrará cómo usar el enfoque de formulación de
caso (Peresons, 2005) para seleccionar y adaptar las intervenciones de manera que corres-
pondan a las necesidades individuales de sus pacientes. Se dirá cómo hacer una evalua-
ción completa de pacientes con PTSD y luego ilustraremos la forma en que se integra el
análisis ideográfico (es decir, individualizado) de los problemas del paciente con formu-
laciones nomotéticas basadas en evidencias. Tomaremos los casos de Sophie y Morgan
para mostrar la manera en que se formulan. Ambos presentan problemas múltiples, sin
embargo, significan un desafío terapéutico distinto. En el caso de Sophie, la terapeuta, al
integrar la ansiedad comórbida y los síntomas de Axis II, conceptualizó un caso alrede-
dor del PTSD. El caso de Morgan ilustra la manera en que se debe guiar el tratamiento
con un paciente que se presenta con otro trastorno como su principal preocupación, pero
que usted sospecha que se trata de PTSD.

EVALUACIÓN DEL PTSD

El tratamiento exhaustivo del PTSD requiere una valoración y evaluación minuciosa y


constante. Esta organiza las historias del paciente, da nombre a sus problemas y da validez
a su experiencia. En algunos casos excepcionales, la evaluación también puede resultar
ser la cura, ya que el procesamiento del recuerdo del trauma puede ocurrir durante la
valoración.
Su meta durante la evaluación es 1) establecer una comunicación de confianza 2)
evaluar a fondo el PTSD y los problemas asociados, de modo que se pueda hacer una lista
minuciosa de problemas, 3) determinar y validar la manera como los pacientes perciben
sus problemas, y 4) evitar abrumarse usted solo con información inútil. Dada la impor-
tancia de la evaluación, le ofrecemos un breve panorama de las áreas relevantes de la eva-
luación, le recomendamos un procedimiento para la misma y le presentamos el análisis
de una valoración durante el tratamiento.

Áreas importantes de evaluación: antecedentes del trauma, PTSD,


comorbidad, estatus físico y factores de complicación

Reunir la información básica sobre las historias del trauma de sus pacientes es un com-
ponente central en la evaluación PTSD. A menos que su paciente sea uno de esos casos
excepcionales cuyos síntomas mejoran luego de contar la historia una vez, la evaluación
de los antecedentes del trauma es un proceso largo y delicado. Es necesario recabar infor-
mación suficiente para desarrollar un entendimiento básico de la historias de los pacien-
tes sin profundizar tanto que, inadvertidamente, comience a exponerlos a sus recuerdos
Evaluación, conceptualización de casos y... • 27

antes de que sea terapéuticamente conveniente hacerlo. Los pacientes que se sienten
abrumados por una evaluación pueden no regresar, pero por otro lado, si la evaluación es
escasa, entonces puede usted carecer de la información necesaria para generar una plan
de tratamiento y una formulación del caso precisos. De igual forma, algunos pacientes
relacionan sucesos traumáticos que no encajan con los siguientes criterios de suceso trau-
mático DSM-IV-TR-IV: 1) “La persona experimentó, presenció o se confrontó con un
suceso o una serie de sucesos que tuvieron que ver con una muerte, con una amenaza de
muerte, con lesiones serias, o con un tipo de amenaza a su integridad física a la de otros”,
y 2) “La respuesta de la persona daba muestra de un miedo intenso, de una sensación de
impotencia u horror” (American Psychiatric Association, 1994). Es importante poder
determinar si un incidente cumple los criterios de un suceso traumático, ya que las for-
mulaciones para pacientes de sucesos traumáticos difieren de los que sufren de angustia
de un orden distinto. Sin embargo, evaluar los antecedentes del trauma no basta, es nece-
sario determinar si los pacientes realmente cumplen con el criterio para el PTSD.
Formular casos para pacientes que cumplen dicho criterio es muy distinto de aquellos
que no, aun cuando ambos hayan experimentado un trauma.
Descubrimos que la mejor herramienta para evaluar el PTSD es la Escala PTSD
administrada por un clínico (CAPS, por sus siglas en inglés; Weathers y Litz, 1994), se
trata de una entrevista clínica estructurada diseñada para evaluar el PTSD y las caracte-
rísticas relacionadas, como culpa y disociación. La CAPS ofrece preguntas completamen-
te desarrolladas, enfocadas a evocar la información necesaria para determinar si sus
pacientes han sufrido un trauma DSM-definido y cumplen el criterio para el PTSD.
Es importante evaluar los trastornos comórbidos y los problemas asociados; en espe-
cial otros trastornos de ansiedad, del humor, hipocondriasis, trastornos alimenticios y con-
sumo de sustancias, así como trastornos Axis II. Evaluar estas condiciones le ayudará a
crear la formulación del caso y a dejar claro si su paciente presenta una buena disposi-
ción para un tratamiento que se enfoque en el trauma. Por ejemplo, muchos de los
pacientes que tienen comorbidad, incluidos trastornos Axis II como el trastorno límite de
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

personalidad (BPD, por sus siglas en inglés), pueden beneficiarse de la TCC; sin embar-
go, aquellos con trastornos Axis II severos (los que se autoinfringen daños severos, son sui-
cidas y/o están propensos a una disociación extrema), pueden beneficiarse de la terapia
conductual dialéctica (TCD; Linehan, 1993a) o con la ayuda de las habilidades basadas
en la TCD, enseñadas antes de comenzar el tratamiento enfocado en el trauma. La TCD
es una variante de la TCC, diseñada para abordar la regulación de emociones y las con-
ductas destructivas relacionadas con el BPD (Linehan, 1993a). Difiere de la TCC estándar
en diversas formas, particularmente en la atención puesta en la validación, la dedicación,
y la dialéctica de la aceptación y el cambio (véanse los capítulos 4 y 9 para más informa-
ción sobre la TCD).
Nosotras preferimos la aplicación de una entrevista estructurada para evaluar los pro-
blemas comórbidos, el Programa de entrevista de trastornos de ansiedad para la DSM-IV
(ADIS-IV; Brown, DiNardo y Barlow, 1994). El ADIS-IV toma tiempo administrarlo;
para reducir su duración, usted puede enfocarse en las preguntas más relevantes para su
© Editorial El

caso; por ejemplo, si usted valora el PTSD usando la CAPS, dejando fuera la sección
ADIS-IV PTSD. De igual forma, muchas secciones del ADIS-IV preguntan a los pacien-
tes si comenzaron a consumir drogas o desarrollaron un problema físico antes del inicio
28 • Terapia cognitivo-conductual para...

del problema psicológico que se está evaluando, si un paciente no consume drogas o no


tiene ningún problema físico, puede omitir estas preguntas.
El ADIS-IV valora las condiciones comórbidas principales que comúnmente se pre-
sentan con el PTSD, incluidos los trastornos del humor y de consumo de sustancias.
Complementamos el ADIS-IV con una evaluación de los trastornos alimenticios (la
Prueba de actitudes alimenticias; véase más adelante) en pacientes femeninas, porque los
trastornos alimenticios no se evalúan con el ADIS-IV. Nuestra investigación señala que
un número significativo de pacientes PTSD femeninas tienen trastornos alimenticios, y
que los clínicos no siempre los detectan si se apoyan sólo en el ADIS-IV (Becker, DeViva
y Zayfert, 2004).
Es esencial evaluar el estado físico de los pacientes. Entre los problemas comunes
están los dolores de cabeza, el síndrome de intestino irritable y el dolor crónico. Muchos
de estos problemas interactúan con la ansiedad y/o pueden tener como causa un fuerte
sentimiento de ansiedad; por ejemplo, Stuart, quien desarrolló PTSD después de perder
una mano en un accidente industrial, reportaba dolor crónico, el cual empeoraba notable-
mente durante sus sesiones de exposición, y luego fue mejorando poco a poco con el curso
del tratamiento. El terapeuta de Stuart usó la reestructuración cognitiva para trabajar con
la creencia del sujeto: “Si tratar mi PTSD hace que el dolor se vaya, quiere decir que el
dolor ‘estaba en mi mente.’” El terapeuta estaba atento a la posibilidad de tales creencias
porque sabía del dolor crónico de Stuart y había desarrollado una formulación de caso
que tenía como hipótesis la relación del PTSD de Stuart con su dolor crónico.
Finalmente, es importante evaluar los factores que pueden complicar o facilitar el
tratamiento; por ejemplo, valorar sus continuas relaciones abusivas, sus problemas coti-
dianos (maritales, legales, de vivienda, financieros, laborales) y sus exigencias de vida (tra-
bajo, hijos, padres mayores, etc.), junto con los recursos y sistemas de apoyo. Entender
correctamente tanto las tensiones como las fortalezas con las que llegan los pacientes, le
ayudará a estructurar un tratamiento y a resolver los obstáculos.

Por qué son útiles las entrevistas clínicas estructuradas


en la práctica clínica

Las entrevistas clínicas estructuradas tales como la ADIS-IV y la CAPS no son comunes
en la práctica clínica. Si usted no está acostumbrado a las entrevistas estructuradas, tal vez
no se sienta cómodo al emplearlas por primera vez. Sin embargo, la evaluación precisa
sienta las bases para una adecuada formulación del caso, y tales instrumentos pueden
aumentar la precisión de la evaluación. Además, le ayudan a evitar distraerse demasiado
con las historias de sus pacientes y no valorar todo lo que se requiere evaluar.
Si usted no está familiarizado con la ADIS-IV y la CAPS, puede resultar útil admi-
nistrarlos a los colegas o a otros pacientes para adquirir experiencia en su uso. Cuanto más
cómodo se sienta con la formulación de las preguntas, más fácil será mantener la empa-
tía y construir un vínculo estrecho mientras usa la entrevista. Algunos clínicos creen que
la evaluación estructurada afecta la construcción de una buena relación. Nosotras expli-
camos a los pacientes que usamos estas entrevistas con el fin de asegurar que entendamos
a fondo sus dificultades, y tener el mayor número de herramientas para poder ayudarles.
Encontramos que la mayoría de los pacientes respetan la evaluación profunda y que en
Evaluación, conceptualización de casos y... • 29

la mayoría de los casos, facilita más que perjudicar, la construcción de una buena comu-
nicación.

Medidas adicionales y procedimientos de evaluación

Además de usar el ADIS-IV para evaluar la comorbidad, es posible que le parezca útil el
Inventario de depresión de Beck (BDI, por sus siglas en inglés; Beck, Steer y Garbin,
1988), que puede administrarse repetidas veces durante el tratamiento para supervisar la
depresión comórbida. La prueba de actitudes alimenticias (EAT; Garner, Olmsted, Bohr
y Garfinkel, 1982) es un instrumento de detección, fácil y breve, que puede ser un punto
de partida útil para evaluar los trastornos alimenticios. Un puntaje elevado destaca la
necesidad de evaluar más el trastorno alimenticio. Anderson, Lundgren, Shapiro y
Paulosky (2004) han recopilado información adicional sobre la evaluación clínica de los
trastornos alimenticios. Una herramienta de evaluación estructurada como la entrevista
clínica estructurada para el DSM-IV Axis II Trastornos de personalidad (SCID-II, por sus
siglas en inglés) también es valiosa para la detección temprana de los trastornos AXIS-II.
En resumen, recomendamos terminar la evaluación inicial usando la CAPS para el PTSD,
la ADIS-IV para los trastornos comórbidos y cualquier cuestionario adicional válido de
su preferencia.

Evaluación continua a través del tratamiento

Usamos la evaluación continua para determinar si el tratamiento está progresando como


se esperaba. La evaluación continua debe enfocarse en las que haya usted identificado
como las principales dos o tres áreas problemáticas, durante la evaluación inicial. También
recomendamos la re-administración de la CAPS cuando considere la posibilidad de finali-
zar el tratamiento, para asegurarse de que la impresión que tiene usted de mejoría (basado
en su evaluación continua) está apoyada, y para identificar con más claridad síntomas
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

residuales (insomnio, ira, anhedonia, aletargamiento/aislamiento) que después puedan


garantizar una intervención específica.
La evaluación continua del PTSD puede ser engañosa. La TCC está orientada a redu-
cir la evasión de los pacientes, ya que es una mala estrategia de largo plazo para manejar
las reacciones postraumáticas. No obstante, la evasión no es totalmente ineficaz. Por eso,
algunos pacientes experimentan un aumento en los síntomas a principios del tratamien-
to a medida que van siendo menos evasivos. Estos pacientes generalmente responden
correctamente al tratamiento; el aumento de los síntomas, no necesariamente quieren
decir que el tratamiento esté equivocado. Evaluar los indicadores intermedios de buena
y mala respuesta le pueden ser útiles para determinar si el tratamiento está progresando
como se espera; por ejemplo, el evaluar continuamente el grado en el cual los pacientes
muestran las disminuciones de ansiedad esperadas durante las sesiones de exposición, así
como la disminución general de conductas evasivas, es un importante indicador del pro-
greso. La evidencia para esto se obtiene al localizar la ansiedad a partir de la evaluación,
© Editorial El

de los niveles de ansiedad durante la práctica en casa, y de conductas evasivas específicas


(comenzar a usar el jabón que el perpetrador usaba indiciaría una disminución de la eva-
sión). En los capítulos 6 y 7 damos varios ejemplos de este tipo de evaluación.
30 • Terapia cognitivo-conductual para...

También es útil evaluar el grado de culpa, ira, vergüenza y demás sentimientos, desata-
dos por los estímulos relacionados con el trauma así como por los recuerdos. Se puede obte-
ner evidencia del cambio, o de falta de éste, a partir de las formas de reestructuración
cognitiva, evaluando las emociones que no causan ansiedad luego de las sesiones de expo-
sición, y observando la conducta de los pacientes. También es de gran utilidad hacer que los
pacientes con alto nivel de depresión valoren diariamente su estado de ánimo y/o que se
administre regularmente un BDI, para medir los niveles de depresión. La característica más
importante de la evaluación continua es su especificidad. Tener objetivos conductuales cla-
ros ayuda a valorar la mejoría (cuando un paciente que fue mordido por un perro visita a
un amigo que tiene perros pequeños y poco a poco experimenta menos ansiedad).

USO DE MODELOS NOMOTÉTICOS PARA DESARROLLAR


FORMULACIONES IDEOGRÁFICAS BASADAS EN LA EVIDENCIA

¿Cuál es el modelo nomotético y por qué es útil?

Un modelo nomotético (o formulación) se usa para conceptualizar un problema a partir


de la suposición de una causa común de los problemas de los individuos. La formulación
nomotética del PTSD (descrita en el capítulo 2) considera los síntomas de este síndrome
como una reacción comprensible a experiencias traumáticas basadas en lo que se conoce
acerca del desarrollo del miedo normal. Los síntomas prevalecen, en gran medida, por la
evasión, y por la incapacidad de procesar a fondo las experiencias traumáticas.
Según las investigaciones, los modelos nomotéticos del PTSD del capítulo 2 deben
mejorar la precisión con la que entendemos a un determinado paciente, por encima y más
allá de la confianza en modelos con un respaldo no empírico. No obstante, las formula-
ciones de PTSD nomotéticas no carecen de limitaciones. Hay que mencionar que una for-
mulación nomotética es como una brújula en el sentido de que señala hacia una dirección
general pero no indica una ruta específica; por ejemplo, la formulación nomotética no
identifica los estímulos específicos, los pensamientos y las conductas que hacen prevale-
cer los síntomas de PTSD en un paciente específico. Además, la formulación nomotética
presenta una variedad de posibles factores causales que podrían, o no, jugar el papel de
un paciente individual (Haynes y O’Brien, 1990). Así, si bien las formulaciones nomoté-
ticas ofrecen la confianza del respaldo científico y apuntan hacia estrategias de un trata-
miento específico, las formulaciones individualizadas (es decir, ideográficas), son necesarias
para adaptar las estrategias del tratamiento a la idiosincrasia de las reacciones postraumá-
ticas del paciente, para desarrollar planes que hagan un monitoreo del progreso del tra-
tamiento y para enmendar las estrategias del tratamiento cuando las cosas no vayan de
acuerdo con lo planeado.

Creación de formulaciones ideográficas basadas en la evidencia


para pacientes con PTSD

Al construir una formulación de caso, la meta central es ofrecer una explicación sobre los
diversos problemas del paciente que nos conduzca a un plan de tratamiento claro y basado
Evaluación, conceptualización de casos y... • 31

en la evidencia (Persons, 1991). Para los casos complicados de PTSD, integrar la informa-
ción recaudada acerca de su paciente de una manera organizada y coherente puede ser
algo difícil. Con frecuencia se encontrará usted haciendo varias suposiciones acerca de las
posibles causas de la angustia de su paciente y ninguna explicación por sí sola dará cuen-
ta de todos los aspectos del caso. Apegarse a los siguientes pasos en la formulación de su
caso puede simplificar el proceso (Persons, Davidson y Tompkins, 2001). Le proporcio-
namos un panorama de los pasos y luego los analizamos con detalle.
El primer paso tiene que ver con organizar la información de la evaluación dentro de
un formato práctico; a continuación, se formulan las hipótesis de trabajo, que son la piedra
angular de la formulación de su caso. Dichas hipótesis de trabajo son las explicaciones ten-
tativas que usted genera acerca de su paciente, basándose tanto en sus observaciones como
en los modelos nomotéticos relevantes. Después genera usted un plan de tratamiento basa-
do en su formulación y, por último, implementa su plan en una evaluación continua, lo que
le ayuda a determinar si el tratamiento está desarrollándose de manera exitosa o si resultan
necesarias algunas modificaciones a la formulación y al plan de tratamiento.
Luego de analizar cada uno de estos componentes con gran detalle, demostramos la
implementación de estos pasos usando los dos casos descritos al principio de este capítulo.

Organice la información de su evaluación


De las muchas formas que existen para organizar la información de la evaluación, reco-
mendamos incluir los siguientes componentes (Persons et al., 2001):

1. Identificar la información. Incluir nombre, edad, género, origen étnico, estado civil,
situación de vida, ocupación, estatus de empleo, etcétera.
2. Lista de problemas. Una lista detallada de problemas incluye las dificultades que el
paciente enfrenta en estas áreas: síntomas psicológicos, funcionamiento interpersonal y
ocupacional, condiciones médicas, estado legal y financiero. Habrá que reunir la informa-
ción necesaria para generar una lista detallada de problemas durante la evaluación. Es
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

importante reconocer que los pacientes con PTSD a veces no ven, en un principio, su
PTSD como un “problema”, por eso su lista de problemas puede incluir dificultades que
al principio no fueron reconocidas por el paciente.
3. Diagnóstico. Haga una lista de todos los diagnósticos por los cuales el paciente cubre
los criterios. Algunos pacientes cumplen el criterio parcial para el PTSD; en tales casos, haga
una lista de síntomas de PTSD, de manera que los tenga en mente cuando genere sus hipó-
tesis. Por ejemplo, un paciente que tiene habilidades cognitivas y conductuales para evadir
los estímulos de un trauma puede no reportar síntomas extensivos de re-experimentación;
por eso, él o ella tal vez no cubra todo el criterio para el PTSD. Hacer una lista de los sín-
tomas del PTSD puede ser un recordatorio de que varias hipótesis viables pueden explicar
los síntomas del paciente. El caso de Morgan demuestra este punto.
4. Puntos fuertes y valores. Dada la naturaleza difícil de la TCC para el PTSD, es útil iden-
tificar los puntos fuertes en los que se pueden apoyar sus pacientes durante el tratamiento.
© Editorial El
32 • Terapia cognitivo-conductual para...

Desarrollo de su hipótesis de trabajo


Usted querrá tener en mente varios factores cuando genere las hipótesis de la formulación
de su caso. Primero, basar sus hipótesis de trabajo en modelos nomotéticos respaldados de
manera empírica le ayuda a minimizar los errores de juicio clínico (Wilson, 1996; Persons,
2005). Por ejemplo, las hipótesis para los pacientes con PTSD que se apoyan en los mode-
los nomotéticos del PTSD descritas en el capítulo 2 tendrán una fuerte base de respaldo
empírico detrás. Cuando otros trastornos son comórbidos con PTSD, le recomendamos que
integre los modelos nomotéticos para los trastornos comórbidos que tienen soporte empí-
rico (la formulación nomotética del trastorno de pánico; Barlow, 2002), BPD (Linehan,
1993a), bulimia nerviosa (Fairburn, Marcus y Wilson, 1993), etc. El caso de Sophie nos
da un ejemplo de este proceso.
Puede resultarle práctico hacer una lista de todos los modelos nomotéticos antes de
generar sus hipótesis de trabajo. Como ya se mencionó, la primera fuente para identificar
las formulaciones nomotéticas relevantes es su lista de diagnósticos; sin embargo, los
modelos nomotéticos relevantes no se limitan necesariamente a los trastornos para
los cuales cumplen el criterio. Por ejemplo, el modelo biosocial de BPD (Linehan, 1993a)
por lo general es muy útil para tratar pacientes con PTSD complicado, incluso cuando
esos pacientes no cumplen con suficientes criterios para los diagnósticos de BPD. Por eso,
la lista simplemente cataloga los modelos que pueden ser útiles para generar la formula-
ción ideográfica.
Al desarrollar la formulación de caso para el PTSD, encontramos útil considerar una
hipótesis principal que se ocupe de los efectos del trauma. En otras palabras, cuando un
paciente presenta varios problemas, los cuales comenzaron luego de un suceso traumáti-
co o que se desarrollaron con el tiempo, junto con múltiples sucesos traumáticos, consi-
deramos una formulación de caso que coloque al PTSD y al trauma como su principal
objetivo. La conceptualización está, en cierto sentido, anclada o arraigada en el PTSD, y
las reacciones al suceso traumático tienen un papel central en nuestra comprensión de los
diferentes problemas. Esta estrategia ayuda a organizar la conceptualización del caso. En
vez de analizar un paciente como alguien que se presenta con dos, tres, cuatro o cinco
problemas o trastornos separados, nosotras conceptualizamos muchos problemas que
surgen de los intentos por evadir los estímulos relacionados con el trauma, además de
pensamientos, emociones y/u otros esfuerzos para enfrentar las secuelas cognitivas, con-
ductuales y emocionales del trauma. Por ejemplo, los pacientes a menudo se presentan
con un estado de ánimo deprimido además del PTSD. El ánimo depresivo puede concep-
tualizarse como el resultado de las conductas de evasión del paciente, debido a que han
limitado su interacción social para reducir la ansiedad. O bien, se puede entender como
resultado de las creencias de los pacientes respecto a la falta de esperanza de superar el
PTSD, o de haber sido incapaces de crear relaciones por verse a sí mismos como dañados.
De igual forma, un trastorno alimenticio que comienza poco a poco luego de un
suceso traumático puede conceptualizarse como el intento de una mujer, que ve su valía
propia disminuida a causa del evento, por mejorar su autoestima a través de la pérdida de
peso, un método culturalmente prescrito de auto-ayuda para las mujeres (Fairburn et al.,
1993). O ese trastorno alimenticio puede conceptualizarse como una estrategia de evasión,
si la evidencia sugiere que la conducta del trastorno alimenticio del paciente le permite
evitar las señales de trauma, como los recuerdos del suceso traumático.
Evaluación, conceptualización de casos y... • 33

Las experiencias traumáticas de algunos pacientes son posteriores a la fecha de inicio


de los demás trastornos. Obviamente, en estos casos, las experiencias traumáticas no cau-
saron los otros desórdenes. Sin embargo, el trastorno inicial puede haber predispuesto al
individuo a desarrollar el PTSD después del trauma. En particular, un patrón de evasión
establecido como parte de otro trastorno puede contribuir al desarrollo del PTSD; por
ejemplo, Clara desarrolló PTSD después de un grave accidente de auto cuando tenía 30
años. Clara tenía un historial de 10 años de trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), con con-
ductas de evasión predominantes relacionadas con su obsesión con la contaminación. Por
eso, Clara había aprendido a usar la evasión como su estrategia primaria para manejar
la ansiedad. Después del accidente, ella usó la misma estrategia para su ansiedad relaciona-
da con el trauma. Evitó subirse a un auto y empleó estrategias cognitivas para sacar de su
mente los recuerdos traumáticos. Del mismo modo, Sarah, cuya fobia social se remontaba
a la infancia, tuvo un patrón establecido de situaciones de evasión que la volvieron ansio-
sa. Después de ser asaltada, aplicó esta estrategia de evasión para manejar el asalto; así, se
salía del camino para evitar la calle donde había sido atacada, la ropa que usó ese día, los
hombres que le recordaban al asaltante y se negó a hablar de esto con su familia.
El PTSD también puede contribuir al mantenimiento de los trastornos preexistentes;
por ejemplo, Roger sufrió depresión durante muchos años luego de sobrevivir a un acciden-
te en tren. Luego del choque, aumentó su evasión de actividades sociales para así evitar
las preguntas relacionadas con el choque; esto contribuyó a su aislamiento y empeoró su
depresión. Georgia ha sido “tímida” desde niña y, ya en la edad adulta, evitó situaciones
que tenían que ver con hablar en público. Aunque el miedo había limitado su avance pro-
fesional, no le molestó este miedo hasta los 36 años, cuando fue violada. Después de la
violación, su ansiedad social aumentó y se generalizó a situaciones que antes no le pro-
vocaban ansiedad, como iniciar y sostener conversaciones y usar los sanitarios públicos.
También informó sentirse avergonzada en situaciones en las que pensó que la atención
de otras personas estaba concentrada en ella, una diferencia cualitativa de su ansiedad
social antes de la violación.
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

En casos como éste, generalmente nos enfocamos primero en el PTSD si es el diagnós-


tico principal (es decir, el trastorno que causa la mayor angustia y el deterioro funcional) y
que parece influir en otros trastornos. Resolver en forma adecuada el PTSD generalmente
trae una importante mejora en otras áreas de la vida de los pacientes. Además, puede ser
difícil hacer progresos con otros desórdenes sin tratar el PTSD; Sin embargo, si otro tras-
torno es el diagnóstico principal, entonces puede ser el foco inicial de tratamiento. Por
ejemplo, en el caso de Morgan (véase la descripción al principio del capítulo), los suce-
sos traumáticos postergaron su trastorno alimenticio, que fue el diagnóstico principal. En
su caso (véase más abajo para más detalles), el terapeuta decidió enfocar primero el tras-
torno alimenticio.
Recuerde que su hipótesis de trabajo forma la base de su formulación ideográfica
tentativa inicial. Haga una evaluación continua para comprobar la exactitud de sus hi-
pótesis y revisarlas cuando sea necesario, basado en estos datos.
© Editorial El
34 • Terapia cognitivo-conductual para...

Cómo desarrollar su plan de tratamiento y comprobar su hipótesis


de trabajo con la evaluación continua
Su plan de tratamiento ideográfico debe basarse en los protocolos del tratamiento
nomotético que tienen apoyo empírico, idealmente a partir de los ensayos aleatorios con-
trolados. Los investigadores rara vez han puesto a prueba la eficacia de implementar tra-
tamientos nemotéticos de una manera individualizada (o ideográfica) (Persons, 1991). Por
tal motivo, recomendamos apegarse lo más posible tanto a la formulación nomotética
como al tratamiento. En otras palabras, para los pacientes cuyas presentaciones son direc-
tas, usted puede aplicar la formulación nomotética directamente. En esos casos, la mejor
estrategia es generar hipótesis que se parezcan mucho a la formulación nomotética y lle-
var a cabo el tratamiento de una manera que se acerque mucho a la usada en los ensayos
clínicos (entrega directa, psicoeducación seguida por la exposición directa). Sin embargo,
en otros casos se requieren grados mayores de formulación ideográfica desde el inicio del
tratamiento.
Además de apoyarse en datos nomotéticos para guiar el plan de tratamiento, le reco-
mendamos que también adopte un enfoque científico en el tratamiento de sus pacientes
individuales, como lo describen muchos investigadores (Hayes, Barlow y Nelson-Gray,
1999; Persons, 2005). Esto permite recopilar datos estructurados con regularidad a lo
largo del tratamiento (es decir, la evaluación continua), y usarlos para determinar si el tra-
tamiento está funcionando. Si no lo está, habrá que revisar la formulación original, en vez
de ignorar la falta de mejora y pensar que más de lo mismo es mejor.
Es práctico dividir su plan de tratamiento en las siguientes secciones: metas estable-
cidas, que son los objetivos generales articulados por el paciente; propósitos iniciales del
tratamiento, que son los primeros pasos específicos que el paciente puede aceptar abor-
dar; y las metas a largo plazo, que el paciente puede o no aceptar al principio del trata-
miento. La distinción entre los objetivos iniciales y los de largo plazo por lo general no es
necesaria con otros trastornos. Pero muchos pacientes con PTSD que se presentan para
tratamiento no saben que tienen ese síndrome y es probable que sólo puedan dar refe-
rencia de los problemas relacionados. No obstante, casi todos pueden aceptar la psicoe-
ducación o un plan inicial de tratamiento que incluya la exploración de la decisión de
proceder con el tratamiento enfocado en el trauma. Por esto, las metas iniciales del trata-
miento por lo general tienen como blanco las barreras que puede haber contra el tratamien-
to enfocado en el trauma, incluido el desarrollo de habilidades básicas para el control de
las emociones, en caso de que el paciente tenga dificultades en esa área. Por ejemplo,
Adriana se presentó solicitando tratamiento para una discordia marital y no estaba dispues-
ta a abordar los evidentes síntomas de PTSD que tenía, aun cuando ellos contribuyeron
a los problemas en su matrimonio. Las metas iniciales de tratamiento incluían aprender
habilidades para manejar el afecto negativo (incluida la ira) y la psicoeducación del
PTSD. El terapeuta enlistó el procesamiento de los sucesos traumáticos de Adriana como
un objetivo a largo plazo. Esta clase de objetivos son los que generalmente vinculamos
con la evaluación continua.
Ahora, volvamos a los dos casos presentados al principio de este capítulo, a fin de
demostrar las estrategias para desarrollar la formulación del caso y el plan asociado de tra-
tamiento. Tal vez le resulte útil revisar los casos antes de proceder con la siguiente parte.
Evaluación, conceptualización de casos y... • 35

En la sección “Hipótesis de trabajo”, encontrará la formulación nomotética (entre parén-


tesis) que apoya cada hipótesis ideográfica.

FORMULACIÓN DE CASO: SOPHIE

Información de identificación

Nombre: Sophie
Edad: 50
Género: femenino
Origen étnico: afroamericana
Estado civil: casada, tercer matrimonio
Educación: bachillerato terminado
Hijos: una hija, de 20 años
Residencia: vive con su esposo
Estatus financiero: recursos financieros moderados
Estatus legal: sin procedimientos legales
Estatus laboral: tiempo completo más un empleo de medio tiempo
Actividades de tiempo libre: a Sophie le gustaba bordar y salir a caminar, pero ha renuncia-
do a casi todas las actividades de tiempo libre. Pasa sola la mayor parte de ese tiempo libre

Lista de problemas

• Reexperimenta síntomas, incluidos recuerdos y pensamientos intrusivos


• Le cuesta trabajo confiar en los demás, incluido su esposo
• Se niega a viajar lejos de casa porque se siente insegura
• Sentimientos paranoides. Sophie se queja de sentirse en guardia acerca de los demás, y
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

pasa mucho tiempo preocupándose por si confía o no en otras personas, y si los


archivos de su computadora, los registros médicos, llamadas telefónicas, etc., están a
salvo de que los demás tengan acceso a ellos para hacerle daño
• “Cambios de humor”
• Soledad. Sophie “no tiene amigos” y se siente alejada de su esposo. Ella cree que es peli-
groso tener amigas mujeres porque la van a traicionar, por ejemplo, diciendo que ella
nunca está cuando se le necesita
• Irritabilidad y ataques de rabia

Diagnóstico

Axis I: PTSD, fobia social


Axis II: BPD
Axis III: ninguno
© Editorial El

Axis IV: ninguno


Axis V: 60
36 • Terapia cognitivo-conductual para...

Formulaciones nomotéticas relevantes

• Modelo biosocial para BPD a partir de TCD (Linehan, 1993a)


• Modelos cognitivos-conductuales para el PTSD (Resick y Sechnicke, 1992; Foa et al., 1989)
• Modelo cognitivo-conductual de fobia social (Beidel y Turner, 1998)1

Hipótesis de trabajo

El terapeuta propuso la hipótesis de que el trauma infantil guardado de Sophie estaba


relacionado con una considerable vergüenza y sentimiento de culpa (TCC para el PTSD),
que son la razón por la que no quiere hablar de ello. También existe la hipótesis de que
Sophie puede haber experimentado reacciones de invalidación previas a las expresión, las
cuales contribuyeron a su renuencia a hablar o expresarse (TCD para BPD). El terapeu-
ta presume que la evasión de pensamientos, recuerdos y estímulos relacionados con los
sucesos traumáticos están detrás de la reexperimentación de los síntomas y de hipervigi-
lancia (TCC para el PTSD). El terapeuta también tiene la hipótesis de que los pensa-
mientos negativos, como el culparse a sí misma y los juicios negativos sobre su propia
valía, tienen que ver con los sucesos traumáticos y se encuentran debajo de la ansiedad
social (TCC para el PTSD, TCC para la fobia social) y contribuyeron a la evasión (y por
lo tanto, el procesamiento de) los recuerdos traumáticos (TCC para el PTSD). Basado en
las quejas de Sophie de que sentía que sus emociones estaban fuera de control, el tera-
peuta creó la hipótesis de que la falta de control de las emociones había evolucionado de
un ambiente doméstico en donde invalidaron su infancia (TCD para BPD). Dicho
ambiente puede haber contribuido a la vergüenza y el culparse a sí misma como una
reacción al trauma previo. El terapeuta tiene la hipótesis de que la paranoia evolucionó
de una interacción entre la hipervigilancia relacionada con el trauma y traiciones perci-
bidas previas. El terapeuta también cree que el evitar salir lejos de casa es resultado de
sentirse generalmente insegura (TCC para PTSD) dado que Sophie no habló de ataques
de pánico indefinidos.
El terapeuta revisó la formulación con Sophie y le dio énfasis a la función de la falta
de validación de sus reacciones por parte de los demás como un factor que contribuyó a
su angustia (TCD para BPD). El terapeuta explicó que, como habían pasado “cosas
malas”, incluidas las de la infancia y de las que Sophie no quería hablar, era comprensi-
ble que se sintiera insegura y desconfiara de los demás, en particular si las personas de su
vida le dieron la impresión de que ya debería haberlo superado a estas alturas (TCC para
PTSD). El terapeuta explicó que las cosas malas que suceden en etapas tempranas de la
vida pueden desencadenar fuertes reacciones emocionales. Si usted no se siente seguro al
hablar de sus reacciones emocionales, y si la gente no le enseña a enfrentar las cosas, estas
reacciones emocionales continúan y llevan a un patrón de altibajos extremos, por lo que
usted se siente como si estuviera en una montaña rusa de emociones. El terapeuta y
Sophie acordaron un plan de tratamiento que pusiera énfasis en suavizar esa montaña

1 Nota. A fin de ofrecer una guía sobre cómo se usaban las formulaciones nomotéticas para generar hipótesis de trabajo,
incluimos un nombre abreviado de las formulaciones anteriores después de las secciones que se apoyaron en dichas for-
mulaciones (TCD para el BPD).
Evaluación, conceptualización de casos y... • 37

rusa, al mismo tiempo que abordaban el tema del PTSD para ver si tenía sentido incluir
ese trastorno en el plan. El terapeuta suponía que la fobia social de Sophie estaba media-
da por sentimientos de culpa y de vergüenza relacionados con el PTSD (TCC para
PTSD). Por ello, tenía buenas razones para esperar que la fobia social respondiera a las
intervenciones para el PTSD, por lo que el tratamiento para esa fobia social (TCC para
fobias sociales) se pospuso hasta la revaloración del tratamiento para el PTSD.

Puntos fuertes y valores

A pesar de su nivel de ansiedad y sus dificultades con la confianza, Sophie había logrado
mantener un empleo de tiempo completo, otro de medio tiempo, y conservar su matrimo-
nio actual de ocho años. Había podido liberarse de su matrimonio abusivo anterior y había
conseguido empleo a pesar de no tener antecedentes laborales. También cuidó sola a su hija
durante varios años antes de volver a casarse. Expresaba una considerable motivación para
mejorar su funcionamiento emocional y social, y también pudo desarrollar la confianza en
su provisor previo de salud mental a quien continuó viendo durante varios meses, con lo
que demostró su disposición para correr algún riesgo y buscar el cambio que deseaba.

Plan de tratamiento

A manera de recordatorio, nos parece útil pensar en términos de tres tipos de metas cuan-
do se trate el PTSD. La primera serie de objetivos consta de propósitos propuestos por
Sophie durante la evaluación cuando su terapeuta le preguntó, “¿Qué esperas del trata-
miento?” La siguiente serie comprende los objetivos iniciales del tratamiento que Sophie y
el terapeuta generaron conjuntamente, basados en la evaluación, las hipótesis de trabajo
y lo que Sophie estaba lista a enfrentar. En esto se incluyen las habilidades que pueden
ayudar a Sophie a avanzar hacia las metas de largo plazo. Hacemos una lista de estrategias
relevantes de tratamiento junto con estas metas, para que usted pueda ver cómo éstas se
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

vinculan. Si no conoce usted las estrategias del tratamiento para los problemas comórbi-
dos, le recomendamos que consulte el capítulo 9.
Los objetivos de largo plazo son aquellos que el terapeuta cree que tienen que alcan-
zarse, con base en las hipótesis de trabajo. Al comienzo del tratamiento, varían las maneras
como los pacientes muestran su disposición para aceptar los objetivos de largo plazo. Por
lo general se llega al acuerdo sobre los objetivos a largo plazo mientras se acuerdan los de
corto plazo. Los de largo plazo son los que con más frecuencia vinculamos con la evalua-
ción continua; por eso, incluimos el método para evaluar el progreso, junto con las es-
trategias de tratamiento que resultan relevantes.

Objetivos de Sophie durante la evaluación


• Sentirse menos paranoica.
• Estar dispuesta a conducir sola para ir de compras o hacer viajes más largos con su esposo.
• Sentirse menos sola.
© Editorial El

• Sentirse más en control de sus emociones (particularmente de la ira).


38 • Terapia cognitivo-conductual para...

Metas iniciales de tratamiento


y estrategias de tratamiento relevantes
Metas Estrategias relevantes

1. Sophie entenderá la manera como las 1. Psicoeducación: el modelo biosocial, equili-


emociones se “salen de control” y aprende- brio entre la emoción y la razón, el propó-
rá a controlarlas mejor sito de las emociones (de la TCD; Linehan
1993a); aprender habilidades básicas para
manejar las emociones (de la TCD); auto-
validación, cuidado, aceptación, distracción
y autoconsuelo, planificación de actividades
agradables, etc. (de la TCD)
2. Sophie entenderá qué es el PTSD y lo 2. Psicoeducación en PTSD (de la TCC para
que lo hace continuar, para que pueda PTSD; Foa y Rothbaum, 1998)
decidir si procede con el tratamiento para
ese trastorno
3. Sophie confiará en el terapeuta con mayo- 3. Sesiones individuales y de grupo enfocadas
res expresiones relacionadas con la historia en la educación, la validación y habilidades
del trauma concretas relacionadas con la angustia
actual (de la TCD y TCC para PTSD)

Objetivos terapéuticos de largo plazo (métodos


de evaluación continua) y estrategias de tratamiento relevantes

Objetivos Estrategias relevantes

1. Mejorar el funcionamiento social (evalua- 1. Reestructuración cognitiva alrededor de


ción: rastrear las actividades de ocio, las creencias relacionadas con la confianza
número de amistades y satisfacción con las (de la TCC para PTSD)
mismas)
2. Aumentar las oportunidades de contacto 2. Programación de actividades (terapia con-
social al incrementar las actividades del ductual para la depresión; Hoberman y
tiempo libre (evaluación: rastrear las acti- Lewinsohn, 1985; Persons et al., 2001)
vidades de ocio)
3. Reducir la angustia alrededor de los trau- 3. Exposición del imago (de la TCC para
mas pasados (evaluación: una vez identifi- PTSD), exposición in vivo (de la TCC
cado; habituación gráfica a los recuerdos para PTSD), reestructuración cognitiva de
y los estímulos in vivo) la culpa y los pensamientos relacionados
con la vergüenza (de la TCC para PTSD)
4. Aumentar la movilidad (evaluación: ras- 4. Exposición in vivo a conducir (de TCC
trear el número de minutos que pasa con- para trastornos de ansiedad; Barlow y
duciendo el automóvil a la semana y la Craske, 2000)
ansiedad asociada)
Evaluación, conceptualización de casos y... • 39

FORMULACIÓN DE CASO: MORGAN

Información de identificación

Nombre: Morgan
Edad: 29
Género: femenino
Origen étnico: caucásico
Estado civil: soltera, en una nueva relación con un hombre de 33 años
Educación: licenciatura en economía
Hijos: no
Residencia: vive con una amiga
Estado financiero: recursos financieros moderados
Estado legal: sin procedimientos legales
Estado laboral: tiempo completo
Actividades de tiempo libre: cuidar al perro, leer, andar en bicicleta

Lista de problemas

• Demasiada preocupación por su figura y su peso, aunque en realidad está por debajo
del que debiera tener
• Incapaz de comer cantidades normales de comida sin vomitar
• Dificultades interpersonales con: 1) compañera de vivienda, porque le angustia que
Morgan vomite en el baño que comparten, y por la falta de comida después de sus
momentos de hartazgo, y 2) novio nuevo, quien ha empezado a presionar a Morgan
para que aumente de peso por razones de salud, después de que se desmayó mientras
andaban en bicicleta
• Sentirse “estresada” y ansiosa. Le preocupa el peso, el trabajo, los problemas interpersona-
les con su compañera, ser despedida, el futuro financiero, la familia y muchas cosas más
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

• Estado de ánimo depresivo


• No puede andar en la bicicleta de montaña por órdenes del internista, ya que tiene que
aumentar de peso y porque requiere suplementos de potasio para corregir el desequi-
librio electrolítico
• No disfruta del sexo debido a aletargamiento durante la intimidad; por eso, no tener
sexo con el novio interfiere con la relación
• No puede/quiere visitar la ciudad de Nueva York a pesar de que desea ver a sus ami-
gos que todavía viven ahí
• Evita los muebles y pertenencias del departamento en la ciudad de Nueva York (es
decir, tiene objetos guardados y no quiere desempacarlos ni usarlos)

Diagnóstico

Axis I: bulimia nerviosa


© Editorial El

Trastorno de ansiedad generalizada (GAD, por sus siglas en inglés)


Depresión mayor, moderada
PTSD descartado
40 • Terapia cognitivo-conductual para...

Axis II: sin diagnóstico


Axis III: desequilibrio reciente de electrolitos
Axis IV: discusiones interpersonales con el novio y la compañera de vivienda
Axis V: 55

Formulaciones nomotéticas relevantes

• Modelo cognitivo-conductual de bulimia nerviosa (Fairburn et al., 1993)


• Modelo cognitivo-conductual de GAD (Roemer, Orsillo y Barlow, 2002)
• Modelo cognitivo-conductual de PTSD (Foa et al., 1989)
• Modelo cognitivo-conductual de depresión (Beck, Rush, Shaw y Emery, 1979)

Hipótesis de trabajo

El terapeuta generó dos hipótesis que después compartió con Morgan. Primero se enfo-
có en dos hechos: 1) que su trastorno alimenticio es previo al primer suceso traumático,
y 2) que no muestra síntomas importantes de reexperimentación relacionados con la
violación. Estos hechos sugieren que la bulimia nerviosa de Morgan se desarrolló, inicial-
mente, de manera independiente a su PTSD. El terapeuta también observó que gran parte
de la descripción que Morgan hace de su trastorno alimenticio tiene mucho que ver con
el modelo nomotético de bulimia nerviosa (véase el capítulo 9 para un mayor análisis de
la TCC para la dicha bulimia), y propone la hipótesis de que Morgan creía que si altera-
ba su peso y su figura, mejoraría su autoestima (TCC para la bulimia). Conforme al
modelo nomotético, el terapeuta supuso que el exceso de interés en el peso y la figura
era lo que llevaba a Morgan a la restricción en la dieta, y que esa restricción provocaba
los atracones de comida. El terapeuta veía la tendencia de Morgan a vomitar como una
estrategia que comenzó para compensar el exceso al comer, pero que ahora también ser-
vía para manejar las emociones negativas en general. La investigación señala que muchos
pacientes con depresión comórbida y ansiedad responden a la TCC para la bulimia ner-
viosa y también experimentan una disminución en la depresión y la ansiedad después del
tratamiento. Por eso, el terapeuta generó la hipótesis de que la depresión y la ansiedad de
Morgan podrían reducirse incluso si el tratamiento se enfocaba en el trastorno alimenti-
cio, y si no ocurría así después de un tratamiento acertado para el trastorno alimenticio,
entonces se requeriría una reformulación (TCC para PTSD, TCC para depresión). Esta
hipótesis, que no da un papel central a la violación en la angustia actual de Morgan, fue
la más cuidadosa y generó el plan de tratamiento más sencillo.
La segunda hipótesis relacionó el trastorno alimenticio con la ansiedad y los sucesos
traumáticos, aun cuando aquel parecía haberse desarrollado antes del primer trauma. Esta
hipótesis se basaba en la observación de que Morgan mostraba niveles muy altos de eva-
sión relacionados con los sucesos traumáticos que ella había sufrido (TCC para PTSD),
incluido el aletargamiento durante el sexo y la evasión del mismo, además de evitar hablar
de Nueva York, viajar a esa ciudad y los objetos que provenían de su departamento allá.
Así, el terapeuta consideró la posibilidad de que esos elevados niveles de evasión estaban
limitando la reexperimentación de los síntomas que, de otra forma, podrían estar presen-
tes y contribuir al diagnóstico del PTSD. El terapeuta creó la hipótesis de que podrían
Evaluación, conceptualización de casos y... • 41

estar presentes y contribuir al diagnóstico del PTSD. Otra hipótesis fue que el exceso de
preocupación por el peso y la figura, la restricción de alimentos, los atracones de comida
y las purgas, fueron estrategias establecidas para manejar las amenazas a la autoestima y
las emociones negativas al momento de la violación (TCC para bulimia; TCC para GAD),
y que Morgan se apoyaba en estas mismas estrategias para manejar las emociones (como
la ansiedad, la culpa y la vergüenza) relacionadas con los primeros y los siguientes suce-
sos traumáticos (TCC para bulimia, TCC para PTSD). Más específicamente, el enfoque
de Morgan en el peso y la figura facilitaron la evasión cognitiva de estímulos del trauma
(es decir, recuerdos y pensamientos) y contrarrestaron la baja autoestima asociada con la
violación (TCC para el PTSD). Es probable que Morgan también usara la restricción de
alimentos, los hartazgos y las purgas para reducir la ansiedad evocada por los estímulos
relacionados con el trauma.
Como parte de la segunda hipótesis, el terapeuta también especuló que si Morgan
estaba usando sus conductas atracón-purga como una estrategia para enfrentar las cosas,
entonces podría tener dificultades para tolerar el aumento de ansiedad que se experimen-
ta cuando se detienen las conductas del trastorno alimenticio. Además, el terapeuta tiene
la hipótesis de que una evasión reducida de los estímulos de la violación (a través del
enfoque reducido en el peso y la figura, y hablar de la violación como parte del tratamien-
to del trauma) daría como resultado un aumento en la reexperimentación de los síntomas
relacionados con la violación (TCC para PTSD). Esta hipótesis más compleja generaría
un plan de tratamiento igualmente más complejo. También colocó al trauma en el centro de
la conceptualización; por lo tanto, como Morgan no cubrió el criterio completo para el
PTSD, parecía un escenario menos probable.
El terapeuta presentó a Morgan la primera hipótesis y una versión abreviada de la
segunda (enfocarse en la ansiedad vs. la vergüenza porque Morgan parecía tener problemas
para hablar de la violación). Morgan estuvo de acuerdo en iniciar el plan de tratamiento
basado en la primera hipótesis, pero volver a estudiar la segunda si el tratamiento no
avanzaba como se esperaba.
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

Puntos fuertes y valores

Morgan tenía un empleo de tiempo completo y era estable financieramente. Al parecer,


su novio actual le brindaba apoyo y la animaba a buscar tratamiento para su trastorno ali-
menticio. Morgan también expresó un fuerte deseo por cambiar su conducta.

Plan de tratamiento

Objetivos de Morgan durante la evaluación


• Sentirse menos preocupada por su figura y peso.
• Dejar de vomitar.
• Tener más control al comer y poder ingerir una mayor variedad de alimentos.
• Sentirse menos estresada.
© Editorial El

• Volver a subir la montaña en la bicicleta con su novio.


• Mejorar la relación con su compañera de vivienda.
42 • Terapia cognitivo-conductual para...

Metas iniciales de tratamiento y estrategias relevantes


Objetivos Estrategias relevantes

1. Morgan entenderá cómo se desarrolló su 1. Psicoeducación, el modelo cognitivo-


trastorno alimenticio y por qué continuó conductual de la bulimia nerviosa (de la
TCC para la bulimia nerviosa, Fairburn,
et al., 1993)
2. Morgan expresará una mayor disposición a 2. Análisis de decisión (Ahijevych y Parsley,
“renunciar” a su trastorno alimenticio 1999; Clark et al., 1998; Janis y Mann,
1977)
3. Morgan entenderá la función del auto- 3. Auto-monitoreo (de la TCC para la buli-
monitoreo y mostrará una mayor concien- mia nerviosa)
cia de las conductas alimenticias actuales

Metas terapéuticas de largo plazo (métodos


de evaluación continuos) y estrategias de tratamiento relevantes
Objetivos Estrategias relevantes

1. Reducir las restricciones en la dieta y los 1. Establecer un patrón regular de alimenta-


atracones (evaluación: auto-monitoreo, ción mediante la asignación de tres comi-
más graficación de la cantidad de días a la das más algunos bocadillos planificados al
semana en que se lograron las metas dieta- día (directamente tomado de la TCC para
rias específicas) la bulimia nerviosa); estrategias de control
de estímulos (de la TCC para la bulimia
nerviosa); crear alimentos prohibidos. Crear
una jerarquía de alimentos prohíbidos e
introducir nuevamente los productos ali-
menticios en la dieta, con asignaciones de
conductas específicas (de la TCC para la
bulimia nerviosa); aumentar el número
general de calorías ingeridas al día (de la
TCC para la bulimia nerviosa)
2. Reducir el vómito (auto-monitoreo y lle- 2. Retraso y alternativas (de la TCC para la
var gráficas) bulimia nerviosa); reestructuración cogni-
tiva (de la TCC para la bulimia nerviosa)
3. Disminuir el exceso de preocupación por 3. Reesturcturación cognitva (de la TCC
el peso y la figura (evaluación: asentar un para la bulimia nerviosa)
registro a través de los comentarios en el
auto-monitoreo)

Nota: Después de mostrar una mejoría significativa (es decir, reducción del vómito
de una a tres veces por semana, disminución de los atracones, establecer un patrón regu-
lar de alimentación), el progreso de Morgan se detuvo y ella perdió peso secundario a la
reducción de los atracones y la incapacidad para aumentar el contenido calórico global
de los alimentos regularmente. Morgan también informó sentir que faltaba algo en el
Evaluación, conceptualización de casos y... • 43

tratamiento. Ella y el terapeuta revisaron la formulación y decidieron que la evidencia


ahora daba apoyo a la segunda hipótesis; luego de decidir proceder con el tratamiento de
síntomas postraumáticos, Morgan confesó que ella y su novio habían empezado a tener
relaciones sexuales y que ella estaba teniendo problemas con eso. Había estado tratando
de evitar el aletargamiento durante el sexo y ahora estaba volviendo a experimentar sín-
tomas. Esta nueva información daba apoyo a la segunda hipótesis, por lo que los objeti-
vos de Morgan habían cambiado en este punto del tratamiento.

Plan de tratamiento 2

Objetivos de Morgan
• Sentirse menos preocupada por su figura y su peso
• Dejar de vomitar
• Reducir la restricción de alimentos y aumentar de peso
• Sentirse menos ansiosa y preocupada
• Volver a andar en bicicleta en la montaña con su novio
• Disfrutar el sexo
• Dejar de trabajar tanto para evitar los recordatorios del trauma
• Poder ir a Nueva York sin temor

Objetivos iniciales del tratamiento y estrategias relevantes

Objetivos Estrategias relevantes

1. Morgan entenderá la naturaleza de las 1. Psicoeducación en PTSD (TCC para el


reacciones postraumáticas, por qué persis- PTSD); usar dicha psicoeducación para
ten y cómo podrían relacionarse con su identificar las conexiones entre el trastorno
trastorno alimenticio, para que pueda alimenticio y el PTSD (perder peso reduce
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

decidir si el tratamiento PTSD tiene senti- las características secundarias del sexo, lo
do para ella cual reduce la ansiedad por los ataques
sexuales; generar una lista de estrategias del
trastorno alimenticio que han sido más úti-
les, y revisar los pros y los contras de iniciar
una sesión con las estrategias de PTSD ver-
sus las del trastorno alimenticio

Objetivos terapéuticos de largo plazo (evaluación continua)


Objetivos Estrategias relevantes

1. Reducir el estrés alrededor de los traumas 1. Exposición de imago e in vivo (TCC para
pasados (evaluación: habituación gráfica a el PTSD); reestructuración cognitiva de
© Editorial El

los estímulos y recuerdos relacionados con pensamientos relacionados con la seguri-


el trauma) dad, así como ideas de culpa y vergüenza
(una vez que estén identificadas) (TCC
para el PTSD)
44 • Terapia cognitivo-conductual para...

Objetivos Estrategias relevantes

2. Aumento de la ingesta calórica y del peso 2. Continuar con asignaciones alimenticias


(evaluación: auto-monitoreo, más la grafi- semanales de auto-monitoreo y refuerzo
cación del número de días a la semana en verbal para aumentar la ingesta calórica
que se alcanzaron los objetivos específicos; (de la TCC para la bulimia nerviosa);
tomar el peso cada semana en la sesión y estrategias de control de estímulos (de la
anotarlo en la gráfica) TCC para la bulimia nerviosa); reestructu-
ración cognitiva (de la TCC para la buli-
mia nerviosa)
3. Eliminar el vómito (auto-monitoreo y gra- 3. Retraso y alternativas (de la TCC para la
ficación) bulimia nerviosa); reestructuración cogni-
tiva de pensamientos relacionados con la
ingesta de alimentos, el vómito y el peso/la
figura corporal (de la TCC para la bulimia
nerviosa)
4. Reducir el exceso de preocupación por la 4. Reestructuración cognitiva (de la TCC
figura y el peso (evaluación: rastreo vía para la bulimia nerviosa)
comentarios sobre el auto-monitoreo)

USO DE LA FORMULACIÓN DEL CASO PARA DECIDIR


EL ENFOQUE DEL TRATAMIENTO: ¿POR DÓNDE EMPEZAR?

Cuando los pacientes se presentan con varios problemas, hay que decidir por dónde
comenzar el tratamiento y cómo ordenar las estrategias del mismo tanto durante, como
entre las sesiones, de tal manera que el tratamiento no se desorganice ni sea abrumador
para el paciente. Un enfoque por capas por lo general funciona. Usted introduce estrate-
gias de intervención inicial y las ensaya en varias sesiones, luego reduce la cantidad del
tiempo de sesión que dedique a esas estrategias mientras intenta nuevas estrategias sobre
las anteriores; por ejemplo, los terapeutas pueden necesitar dedicar una, dos o hasta tres
sesiones completas al auto-monitoreo al principio para presentar la base lógica, evocar y
abordar los intereses o preocupaciones del paciente, revisar los resultados del monitoreo
y enseñarle al paciente a usar ese monitoreo, además de valorar obstáculos y abordarlos.
Una vez que el auto-monitoreo esté en su lugar, se necesita mucho menos tiempo para
revisarlo y se pueden agregar otras tareas. Del mismo modo, la exposición in vivo puede
ocupar una buena cantidad del tiempo de sesión al principio del tratamiento, pero cuando
el paciente sepa lo que debe hacer, tal vez usted sólo tenga que reforzar las conductas de
enfoque, destacar los buenos resultados y reducir los obstáculos para resolver problemas.
Varios factores influyen en la decisión de cuales problemas se van a abordar primero.
Hay que considerar el problema actual. Por lo general, la queja principal de los pacientes
con PTSD es otra cosa que el trastorno en sí (quejas somáticas como dolores de cabeza,
mareos, molestias gastrointestinales, pérdida de interés en el sexo, ataques de pánico, depre-
sión) o un aspecto del PTSD que no está claramente relacionado con el trauma (como
dificultades para concentrarse, irritabilidad, anhedonia, insomnio). Por lo general resulta
de vital importancia abordar algún aspecto de los intereses principales porque, en las
Evaluación, conceptualización de casos y... • 45

primeras fases del tratamiento, los pacientes entienden poco el PTSD y es muy probable
que les sea difícil escuchar que sus principales preocupaciones se deben a ese mal. Ese men-
saje puede interpretarse como una sugerencia de que la queja primaria “está en su cabeza”,
o que las interpretaciones que los pacientes hacen de sus problemas no son válidas. Pero si
aborda directamente algún aspecto de las quejas actuales, usted está validando las percep-
ciones de las fuentes de sufrimiento, y esto sirve para aumentar su credibilidad (la de usted),
fortalecer la alianza terapéutica y mejorar la adherencia al plan de tratamiento.
Segundo, considere la facilidad para implementar el plan de tratamiento. Por lo ge-
neral, es más probable que los pacientes cumplan y pongan en práctica tratamientos
sencillos; de igual forma, algunos tratamientos son inherentemente más complejos e inte-
lectualmente más difíciles que otros, por lo que es importante considerar las capacidades
terapéuticas de los pacientes al planear el tratamiento. Muchas personas con PTSD expe-
rimentan cierto deterioro en la concentración y la memoria que también pueden dificultar
el tratamiento cognitivo. Tercero, considere el efecto probable de las intervenciones en el
funcionamiento o, en otras palabras, cuál tratamiento tiene probabilidades de rendir “más
por menos”.
En el caso de Morgan, la primera formulación tenía la ventaja de abordar directamen-
te los objetivos establecidos por la paciente, al mismo tiempo que evitaba la inherente
complicación y carga de un tratamiento para el PTSD y un trastorno alimenticio. Además,
la bibliografía empírica sugiere que la ansiedad y la depresión van a disminuir con el tra-
tamiento de un trastorno alimenticio, por lo que el terapeuta de Morgan predijo que este
enfoque tendría un efecto de mayor funcionamiento.
En el caso de Sophie, el terapeuta consideró el tratamiento para la fobia social por-
que el aislamiento social era una de las quejas principales. Sin embargo, a pesar de la rela-
tiva sencillez del tratamiento de la fobia social (en contraste con el tratamiento para el
BPD y el PTSD), había pocas razones para esperar que el BPD o el PTSD responderían
a ese tratamiento. Además, había razones para dudar que el tratamiento para la fobia
social pudiera ser eficaz mientras que el BPD y el PTSD siguieran activos (Zayfert,
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

DeViva y Hofmann, 2005); por eso, el efecto en el funcionamiento podría ser limita-
do.Como resultado, el terapeuta optó por el plan de tratamiento más complicado
que describimos antes, porque está enfocado a las quejas establecidas por Sophie y anti-
cipa la agenda de una mayor participación de la paciente en el tratamiento para el PTSD.
En contraste, en el caso de Suart, un hombre de 32 años de edad con PTSD, ansiedad
social y abuso del alcohol, el terapeuta optó por comenzar con la fobia social. Stuart tenía
una larga historia de fobia social que lo llevó a desertar de la universidad y recurrir a la
bebida para manejar su ansiedad. Durante ese tiempo, Stuart experimentó una relación
emocionalmente abusiva que se tornó violenta cuando él trató de terminarla. Se presentó
a terapia después de 10 años de abstinencia del alcohol, en busca de tratamiento para la
depresión y la ansiedad social. La evaluación también reveló que cumplía con el criterio
para el PTSD relacionado con la relación abusiva. El deterioro funcional y la angustia
relacionada con el PTSD de Stuart fueron calificados como moderados comparados con
la calificación extrema para su ansiedad social y depresión. Su terapeuta planteó la hipó-
© Editorial El

tesis de que el PTSD se desarrolló como resultado de las mismas estrategias de evasión
que usaba para enfrentar la ansiedad en situaciones sociales. Por eso, el plan de tratamien-
to inicial se enfocó en la ansiedad social coexistente con el tratamiento para la depresión.
46 • Terapia cognitivo-conductual para...

El terapeuta también planeó monitorear o supervisar el PTSD, y volver a evaluar a Stuart


al concluir los componentes del tratamiento inicial.
Otra razón para seleccionar un trastorno distinto al PTSD como el objetivo del tra-
tamiento inicial es uno que tiende a responder fácilmente al tratamiento. Por ejemplo,
Timothy, un profesor universitario de 40 años de edad, fue referido para tratamiento de
TOC (trastorno obsesivo-compulsivo) que inició en la infancia. También cumplía el
criterio de trastorno de ansiedad generalizada; (GAD, por sus siglas en inglés) trastorno
de pánico, fobia social, depresión y PTSD secundario al 11 de septiembre. Su terapeuta
sugirió que comenzaran por tratar su trastorno de pánico debido la alta probabilidad
de éxito de ese tratamiento. En este caso, como Timothy estaba desmoralizado por los
problemas que enfrentaba, su terapeuta confió en que las experiencias iniciales exitosas
le ayudarían a confiar en el TCC y le permitirían avanzar con confianza para trabajar en
sus otros problemas.

TRATAMIENTO SECUENCIAL VERSUS TRATAMIENTO SIMULTÁNEO

Cuando los pacientes se presentan con varios problemas, se cuenta con diversas opciones
respecto a cómo proceder: 1) enfocarse primero en un problema, luego pasar al siguiente
(es decir, dar el tratamiento en forma secuencial); 2) supervisar un problema con cuida-
do mientras se trata otro; o 3) intentar dar tratamiento para ambos problemas al mismo
tiempo, ya sea alargando las sesiones de tratamiento para dar espacio a varias intervencio-
nes, alternando las sesiones o grupos de sesiones. La primera hipótesis en el caso de
Morgan explica la opción 1) en que el terapeuta planeó primero tratar el trastorno ali-
menticio, luego ofrecer tratamiento para el GAD o depresión mayor si estos trastornos
no habían mejorado después de la primera fase de tratamiento.
El plan de tratamiento de Sophie ilustra una mezcla de enfoques simultáneos y
secuenciales. Su tratamiento fue simultáneo en cuanto a que las sesiones iniciales se en-
focaron en los síntomas de BPD y la psicoeducación respecto al PTSD. Finalmente, el
tratamiento cambiaría a un mayor enfoque en el PTSD, aunque algunos componentes
que aborden el BPD quizá también se incluirían. El tratamiento para la fobia social se le
ofrecería a Sophie en forma secuencial, luego de completar el tratamiento para el PTSD,
si aquella persistía luego de resolver el PTSD.
Cada enfoque tiene sus ventajas y desventajas. El método secuencial es más simple,
pero, según lo demostrado por Morgan, el enfoque simple no siempre funciona y se
puede requerir un método simultáneo. Por otro lado, tal vez usted necesite alterar el
orden de los tratamientos secuenciales; por ejemplo, Morgan y su terapeuta tenían varias
opciones una vez que adoptaron la segunda hipótesis: podían detener sus trastornos ali-
menticios, podían monitorear el trastorno alimenticio para asegurarse de que la paciente
no perdiera lo ganado, o podían (como en efecto lo hicieron) intentar dar tratamiento a
ese desorden y al PTSD al mismo tiempo, alternando las series de sesiones. Morgan y el
terapeuta eligieron el método simultáneo porque temían que sin el tratamiento continuo,
Morgan perdería terreno, la paciente creía que contar con el apoyo del terapeuta le ayu-
daría a mantener a raya el trastorno alimenticio. Cuando un problema secundario no
puede ignorarse por cuestiones de seguridad (trastornos alimenticios peligrosos, abuso de
Evaluación, conceptualización de casos y... • 47

sustancias), pero el tratar primero el problema secundario no rindió frutos, entonces se


justifica el enfoque simultáneo.
El enfoque simultáneo es preferible desde el principio si los problemas parecen interac-
tuar o si el paciente parece capaz de abordar ambos problemas juntos. Por ejemplo, Clara
le temía a la sangre porque le recordaba su accidente de tránsito y era un contaminante
potencial (es decir, miedo TOC). Por eso, la exposición a la sangre significaba exponer a
Clara a los dos temores. Como resultado, el terapeuta de Clara decidió adoptar un enfoque
simultáneo. En el caso de Sophie, el terapeuta juzgó que ella era capaz de aprender sobre
el PTSD y sobre las estrategias para manejar las emociones al mismo tiempo. A veces, uno
también puede decidir combinar el material psicoeducativo para diferentes problemas,
de manera que pueda desarrollarse una base lógica más completa para el tratamiento.

PLANIFICACIÓN DE LA SESIÓN: DESARROLLO


DE UNA PLANTILLA INICIAL

Es útil, al principio del tratamiento diseñar una plantilla inicial respecto a la manera
como se van a dar las primeras sesiones (aproximadamente cinco). Esto es de utilidad por
varias razones. Primero, porque facilita un tratamiento ordenado y le reta a pensar en la
organización de las estrategias. Segundo, porque se pueden compartir porciones de la plan-
tilla inicial, de manera que sus pacientes puedan anticipar la forma como procederá el
tratamiento y den un consentimiento informado. Dado que los pacientes con PTSD son
muy ansiosos, compartir una plantilla de tratamiento les transmite cierto nivel de organi-
zación, competencia y atención en relación con el tratamiento que puede reducir la
ansiedad anticipada de los pacientes con respecto al tratamiento. Por último, usted puede
comparar el avance real del tratamiento con la plantilla; aquel que procede suavemente
brinda alguna evidencia adicional que apoya la formulación y el plan de tratamiento
que usted hizo. Sin embargo, si usted encuentra obstáculos, pueden ser las primeras seña-
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

les de advertencia de que le faltó algo en la formulación.

CONSTRUYA LA FORMULACIÓN CON EL PACIENTE


Y SU CONSENTIMIENTO INFORMADO

La terapia se desarrolla de manera más sencilla cuando usted y su paciente están de acuer-
do en la formulación. La investigación también sugiere que una formulación compartida
puede reducir el riesgo de deserción (Epperson, Bushway y Warman, 1983; Pekirak y
Stephenson, 1988). Finalmente, una formulación compartida sienta las bases para que
usted esboce los distintos enfoques del tratamiento, de manera que el paciente consienta al
mismo, como un individuo debidamente informado. Varios factores son cruciales en los
procesos de formulación y consentimiento. Primero, considere todos los problemas que
tenga el paciente con la formulación y de validez a la perspectiva que él tenga. Segundo,
© Editorial El

cuando tenga varias hipótesis, si todas son posibles, informe a su paciente sobre todas ellas
y haga una lista de su colaboración en la creación de la formulación. Los pacientes que cola-
boran en esta fase y ponen a prueba las hipótesis, por lo general se sienten con mayor
48 • Terapia cognitivo-conductual para...

control en las decisiones del tratamiento y no se sorprenden con las decisiones para
cambiar la dirección del tratamiento si las hipótesis iniciales no son apoyadas. Tercero,
proporciónele información relacionada con los métodos alternativos de tratamiento y la
investigación relevante, de manera que el consentimiento sea un hecho informado.
A pesar de avalar casi todos los síntomas del PTSD y dar una calificación alta en
CAPS, a Sophie no le fue fácil reconocer la importancia del diagnóstico de este trastorno
para sus padecimientos actuales, y su respuesta al saber que cumplía con el criterio para
este mal demuestra la dificultad que algunos pacientes tienen para estar de acuerdo con
el diagnóstico y el desafío potencial de construir una conceptualización compartida. Por
lo general, a usted no le parecerá útil el tener que reiterar los argumentos sobre cómo una
conceptualización de PTSD explica los síntomas del paciente. Más bien, escuche el punto
de vista que el paciente tiene de sus propios problemas, dé validez a su confusión o
incomodidad con el modelo del PTSD y ofrezca un enfoque que incluya esas preocupa-
ciones. Por ejemplo, el terapeuta de Sophie le dijo, “Es comprensible que la información
que le doy sobre el PTSD la confunda. Usted me ha hablado de cuánto le molestan sus
ataques de ira y su dificultad para confiar en la gente, y es difícil darse cuenta cómo esos
síntomas pueden relacionarse con las cosas malas que les sucedieron hace mucho tiempo”.
Sophie aceptó un plan para ayudarla a sentirse “menos como en una montaña rusa
de emociones”. Las sesiones iniciales se enfocaron en sus quejas primarias (es decir, la
paranoia, la irritabilidad y los cambios de humor) usando un “TCD integrado” (Becker y
Zayfert, 2001). Las cinco sesiones iniciales se diseñaron para avanzar sobre un objetivo
que tuviera sentido para Sophie. Estas sesiones también sirvieron para construir la confian-
za en el terapeuta y aumentar la sensación de Sophie de tener el control sobre el proceso
terapéutico. El terapeuta explicó esto a Sophie diciendo:

“Dado que no está segura si quiere proceder con la terapia y que tampoco sabe si puede con-
fiar en mí en particular, estas primeras sesiones le darán la oportunidad de ver si yo puedo serle
útil. Me aseguraré de que, al final de cada sesión, revisemos las cosas para ver lo que usted
opina sobre nuestro trabajo juntos y para asegurarnos de que vamos en camino a donde que-
remos llegar”.

Mientras enseñaba a Sophie las habilidades que serían importantes para la regulación
general de emociones y para aumentar su capacidad para participar en el TCC, el tera-
peuta también buscó informar, poco a poco, a la paciente sobre el PTSD y persuadirle a
poner en práctica estrategias más directas a ese trastorno.
Decirle a un paciente que usted trata de convencerlo de algo que actualmente no cree
no es coherente con el objetivo de crear confianza en la relación terapéutica. Por eso, esta
meta encubierta de aumentar la aceptación de Sophie hacia la conceptualización del PTSD
y su disposición a aceptar el tratamiento para el PTSD, representaron un problema para el
terapeuta que quería establecer una relación de abierta coperación y confianza con Sophie.
Es mejor ser lo más franco y directo posible en esto. Así, el terapeuta dijo a Sophie:

"Me doy cuenta de que el diagnóstico de PTSD le ha causado confusión. Supongo que tiene
muchas preguntas y quizás haya muchas cosas al respecto que no parecen correctas y que no
tienen sentido para usted. Es difícil saber si el tratamiento para PTSD es el adecuado para su
caso si usted no sabe nada sobre ese trastorno o acerca de cómo se desarrolla. Tal vez convenga
Evaluación, conceptualización de casos y... • 49

que planeemos dedicar parte de nuestro tiempo de sesión hablando con más detalle acerca de
este mal y respondiendo sus preguntas. De esa forma, podrá saber que el tratamiento para el
PTSD tiene sentido para usted en algún momento. ¿Qué le parece? ¿Aceptaría hacer eso?"

Esto abrió una puerta para planear sesiones en las cuales el terapeuta presentó una
formulación nomotética del PTSD, con el propósito de aumentar la disposición de
Sophie a compromterse con el tratamiento para ese síndrome.
Morgan es un buen ejemplo de hipótesis múltiples, en vez de comprometerse antes
de tiempo con una formulación de caso, el terapeuta de Morgan abordó abiertamente las
distintas hipótesis. Por ejemplo, ella dijo:

"Luego de revisar todo lo que me ha dicho, tengo dos hipótesis sobre lo que sucede. Me gus-
taría presentarle ambas, decirle cuál veo más probable y de qué manera van a diferir los trata-
mientos, para que después usted me dé su opinión. ¿Está de acuerdo?"

Aunque hay varias ventajas en anticiparse a las hipótesis cuando se van generando,
existe una ventaja mayor: hay menos probabilidad de comprometerse de más con cual-
quiera de ellas. Esta anticipación anima a ambos, paciente y terapeuta, de una manera
científica, a reunir datos a medida que el tratamiento procede a determinar si el trata-
miento basado en la hipótesis está funcionando. Si no es así, usted y su paciente pueden
entonces revisar la evidencia para ver si el tratamiento no se implementó correctamente, o
si la formulación inicial no fue la correcta. En el caso de Morgan, la información adicional
señaló hacia la segunda hipótesis en el momento en que ella y el terapeuta decidieron
cambiar la formulación.
Le recomendamos ser abierto con la investigación, que de apoyo al plan de tratamien-
to propuesto y las rutas alternativas. Una de las ventajas de apoyarse en los modelos y tra-
tamientos nomotéticos con soporte empírico es que podemos dar esperanzas basadas en
la investigación. Le animamos a ser franco con su paciente sobre el hecho de que el tra-
tamiento es un poco distinto para cada paciente, y que los investigadores todavía tienen
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

que estudiar el tipo de tratamiento individualizado que habrán de recibir. Una manera de
explicar esto es volver a la metáfora de la brújula; en otras palabras, la investigación nos
ha dado una buena brújula en relación con la dirección en la que debemos caminar, pero
todavía no prepara un camino alrededor de cada árbol y corriente que encontremos.

CONCLUSIÓN

Las formulaciones nomotéticas del PTSD son la base de la TCC para los sobrevivientes
de trauma. Sin embargo, con mucha frecuencia esos sobrevivientes presentan toda una
constelación de problemas que requieren una formulación ideográfica que integre las
formulaciones nomotéticas para otros trastornos también. Nuestro objetivo en este capí-
tulo fue ofrecer algunas ideas y ejemplos sobre cómo se pueden construir, en la práctica,
© Editorial El

planes de tratamiento y formulaciones ideográficas nomotéticamente basadas. En el resto


del libro describimos con más detalle los elementos para el tratamiento de PTSD.
4
Inicio del tratamiento
allanando el camino al éxito

Cuando se implementa la terapia cognitivo conductual (TCC) para el trastorno por


estrés postraumático (PTSD) en la práctica clínica, se enfrentan varios retos. Uno de ellos,
adaptar la TCC para los pacientes individuales, es el enfoque de la mayor parte de este
libro. Sin embargo, otros desafíos también tienen que abordarse; por ejemplo, estable-
cer una relación de confianza, factor clave en un tratamiento exitoso, puede ser difícil
de lograr con algunos pacientes con PTSD. También es necesario despejar cualquier
incomodidad que usted sienta con respecto a aumentar la angustia de sus pacientes,
aunque sea provisionalmente. Además, se enfrenta usted a toda una serie de decisiones
cuando trata pacientes con PTSD complicado, como decidir si un paciente está prepa-
rado para iniciar una exposición, y si comienza con ésta o con una reestructuración cog-
nitiva. Por último, puede encontrar que los problemas cotidianos o las preocupaciones
prácticas (limitaciones del seguro) crean barreras potenciales al tratamiento. En este
capítulo consideramos estos asuntos dispares, que pueden surgir al empezar a usar la
TCC para el PTSD.
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

HACER EQUIPO: LA RELACIÓN TERAPÉUTICA

Una relación terapéutica sólida es básica en la TCC para el PTSD. Hemos observado que
al principio algunos aprendices se enfocan tanto en las técnicas de la TCC, que olvidan la
importancia de la relación terapéutica. Al implementar la TCC para el PTSD, usted está
pidiendo a sus pacientes que hagan grandes cambios, pronto, enfrentando su pasado de
una forma que les es difícil. Sus pacientes estarán renuentes a intentar hacer las tareas
empleadas en la TCC si no confían en usted.
Por ejemplo, cuando la terapeuta de Steve propuso la exposición, la miró directamen-
te a los ojos y dijo, “Yo no lo haría si me lo pidiera cualquier otra persona, pero usted esta-
rá ahí, ¿verdad? Siento como si estuviera saltando de un barranco y necesito saber que usted
va a saltar conmigo”. La terapeuta respondió que (metafóricamente) ella le estaría toman-
do de la mano mientras saltara. Luego de terminar la sesión de la primera exposición, Steve
© Editorial El

observó que la única razón por la que había estado dispuesto a probar la exposición era por

51
52 • Terapia cognitivo-conductual para...

su enorme confianza en su terapeuta. Cabe mencionar que esto lo escuchamos con


frecuencia.
Del mismo modo, una relación terapéutica sólida le ayuda a crear un entorno que
conduce a una seguridad en el aprendizaje durante la exposición. Por ejemplo, Julia estaba
muy renuente a hacer la exposición. Su terapeuta la animó a continuar al decirle amable-
mente, “Dígame exactamente qué pasó”. Después, mientras procesaba el pensamiento
breve de que el terapeuta era “malo”, Julia también observó, “Aunque creí que estaba
usted siendo malo, supe que no me pediría hacer algo que no fuera por mi propio bien, y
también supe que si yo decía que necesitaba detenerme, podría hacerlo y usted estaría ahí
para ayudarme”. Si Julia no hubiera confiado en su terapeuta, su experiencia habría sido
diferente y se habría sentido obligada.
En muchos casos, una relación terapéutica sólida se desarrolla naturalmente durante
la fase de psicoeducación del tratamiento (véase el capítulo 5) y se fortalece durante la
reestructuración cognitiva y la exposición, siempre y cuando las habilidades clínicas se
apliquen correctamente. Sin embargo, en otros casos puede usted encontrarse con que los
pacientes tienen grandes problemas con la confianza.

Mantener una postura imparcial

Tal vez le sea difícil aceptar a algunos pacientes con PTSD. Al trabajar con otros clínicos
(psiquiatras, médicos de cuidados primarios o los terapeutas que nos cubren cuando nos
vamos de vacaciones), ha sido evidente que a algunos clínicos ¡en realidad les desagradan
nuestros pacientes! Abrazar la conceptualización menos crítica de la conducta del pacien-
te es una estrategia importante para facilitar la relación terapéutica y desarrollar una ima-
gen positiva de sus pacientes (Linehan, 1993a). Para ayudarnos a mantener una postura
imparcial, nos apoyamos en el modelo biosocial de los problemas en la regulación de
emociones (Linehan, 1993a), que propone que las dificultades en el control de las emo-
ciones se desarrollan como resultado de una vulnerabilidad biológica congénita. Los sín-
tomas y las conductas disfuncionales se conceptualizan como evidencia de que los
pacientes tienen habilidades inadecuadas para manejar sus reacciones emocionales.
Es muy fácil conceptualizar la conducta de un paciente con PTSD de manera críti-
ca; por ejemplo, Amy salió enojada de la sala de espera, llorando, cuando su terapeuta
llegó 60 segundos tarde a su cita. Otros clínicos que observaron esta conducta llegaron a
la conclusión de que Amy estaba siendo una paciente deliberadamente manipuladora y
que no querían tratar con una persona así. El terapeuta de Amy usó el modelo biológico
para mantener una postura imparcial. Interpretó esta conducta como un indicio de que
Amy se sentía invalidada o rechazada cuando el terapeuta llegaba tarde y que carecía de
las habilidades necesarias para comunicar su angustia de una forma apropiada. El tera-
peuta también supuso que la conducta de Amy indicaba que era una mala manipulado-
ra, porque los manipuladores hábiles por lo general logran lo que quieren sin aparecer
como tales. Este enfoque redujo toda frustración que el terapeuta de Amy haya podido
experimentar. Las conductas difíciles o “manipuladoras” por lo general son menos moles-
tas cuando se conceptualizan como intentos poco hábiles de cubrir necesidades válidas.
Por eso, es más fácil que sus pacientes le sigan agradando aun cuando tengan modos que
puedan generar reacciones negativas.
Inicio del tratamiento allanando el camino al éxito • 53

Mantener una posición imparcial también puede ayudarle, a usted y a la relación


terapéutica de otras maneras. Primera, se sentirá usted menos frustrado por las conduc-
tas evasivas. Segunda, le será más fácil tolerar características objetables de las historias de
su pacientes, en particular aquellas que ellos mismos parecen causar. Tercera, la investi-
gación señala que la postura imparcial puede facilitar una reducción en los impulsos para-
suicidas (Shearin y Linehan, 1994).
Finalmente, mantener una postura imparcial reduce el riesgo de parecer crítico, inad-
vertidamente, lo cual puede aumentar la vergüenza en los pacientes. Por eso, ofrezca
usted un entorno seguro para explorar la función de las conductas de sus pacientes; por
ejemplo, Linda fue violada luego de salir de una fiesta con varios hombres porque se dis-
gustó con su novio, quien llegó tarde. Mantener una postura imparcial permitió al tera-
peuta ayudarle a procesar la violación y su conducta sin parecer crítica. El terapeuta de
Linda mantuvo esta postura observando la conducta de la mujer como un intento inhábil
de manejar el afecto negativo intenso desencadenado por la conducta de su novio (vul-
nerabilidad temperamental). También creó la hipótesis de que Linda se sintiera invalidada
por la conducta de su novio. Cuando se vio usando el modelo biosocial, la conducta de
Linda se hace comprensible, cuando no funcional.

Usar la validación para construir la confianza


y reducir los malos entendidos

La validación es otra estrategia de la terapia conductual dialética (TCD) que puede ser
útil para establecer y mantener su relación terapéutica, en particular con los pacientes
que tienen dificultad para confiar en los demás (Linehan, 1993a). Muchos pacientes con
PTSD han experimentado ambientes de invalidación como se describe en el modelo bio-
social. Como tal, por lo general son afinados a una invalidación potencial; además, como
lo señala Linehan, ellos pueden sentirse incomprendidos si usted les pide que hagan cam-
bios que parecen inalcanzables. La validación tiene que ver con comunicarle a sus pacien-
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

tes que sus conductas son absolutamente comprensibles dadas sus circunstancias. Más
específicamente, cuando usted valida, usted observa lo que está sucediendo, refleja su
observación y luego observa que la respuesta de su pacientes es comprensible.
La validación ocurre en cierto nivel en toda buena terapia. Sin embargo, en la TCD,
la validación es una intervención central (Linehan, 1993a). Nosotras hemos descubierto
que el uso explícito de la validación, como lo promueve Linehan, por lo general se ade-
lanta a los malos entendidos y fomenta la confianza necesaria en la TCC para el PTSD.
Por ejemplo, luego que Amy salió llorando de la sala de espera, el terapeuta le llamó por
teléfono y le hizo esta observación, “Parece que realmente le disgustó que yo llegara
tarde” (es decir, observación y reflexión). Amy, disgustada, lo confirmó y dijo que siempre
había sabido que realmente no le interesaba a su terapeuta. Éste continuó: “Obviamente
le hice enojar, y de verdad puedo entender por qué se sintió así y pensó que no me impor-
ta” (es decir, comunicar que la respuesta de Amy es comprensible). El terapeuta de Amy no
desafió inicialmente la interpretación de la mujer diciéndole que sí le importaba; más
© Editorial El

bien, dio validez a la perspectiva de Amy. Hasta que quedó claro que la mujer había regis-
trado la validación. En ese punto, Amy observó que se le podían ocurrir algunas explica-
ciones por las que su terapeuta podría tener razones para haber llegado tarde y que la
54 • Terapia cognitivo-conductual para...

llamada telefónica probablemente significaba que le interesaba al terapeuta. Amy enton-


ces aceptó volver a tener una cita y después, cuando el terapeuta llegaba un poco tarde,
Amy no salía enojada de la sala de espera.

ABORDE SUS PROPIOS ASUNTOS

Numerosos factores del terapeuta pueden influir en el tratamiento; por ejemplo, si teme
que el tratamiento enfocado en el trauma pueda “retraumatizar” a sus pacientes, habrá
pocas probabilidades de que use este enfoque. Los expertos en PTSD también se han
enfocado en la necesidad de continuar la supervisión y el apoyo para los terapeutas menos
experimentados (Foa, Zoellner, Feeny, Hembree y Alvarezs-Conrad, 2002). Al ir más allá
de las cuestiones de la experiencia, otros investigadores han observado que una buena
implementación de la TCC para el PTSD requiere que los terapeutas crean en el trata-
miento (es decir, creer que el tratamiento no va a causar daño a los pacientes y confiar en
que va a funcionar) y toleren la excitación intensa durante el mismo (Litz, Blake, Gerardi
y Keane, 1990). Más adelante le damos información para ayudarle a evaluar las posibles
preocupaciones que pueda usted tener acerca de la TCC para el PTSD.

No hacer daño: “¿la TCC ‘retraumatizará’ a mis pacientes?”

Si usted es como muchos clínicos, puede tener la preocupación de que la TCC para el
PTSD pueda “retraumatizar” a algunos de sus pacientes. Obviamente, le será difícil admi-
nistrar un tratamiento si cree que posee algún riesgo de daño. El término “retraumatiza-
ción” se usa para indicar que un paciente experimente síntomas peores y un deterioro
mayor en el funcionamiento, en este caso, como resultado del tratamiento en sí (Chu,
1998). Una sesión puede considerarse como “re”-traumatizante si los recuerdos de un
suceso traumático son evocados de una manera que continuamente incremente el miedo
y la impotencia, en vez de promover un nuevo aprendizaje acerca de la seguridad. La evi-
dencia de la retraumatización en la TCC es muy difícil de interpretar porque la TCC a
veces da como resultado un aumento provisional de los síntomas incluso cuando se esté
procediendo bien. Por ejemplo, casi 25% de los pacientes experimentan un aumento tem-
poral de los síntomas intrusivos (las pesadillas, y los flashbacks) después de iniciar una
exposición (Foa et al., 2002). Pero la investigación señala que estos pacientes se benefi-
cian de la exposición a ritmos muy similares a los de los pacientes que no experimentan
esta exacerbación.
Sin embargo, sabemos de pacientes que parecen haber experimentado una reacción
más profunda y duradera al tratamiento enfocado al trauma; por ejemplo, Harriet, una
mujer soltera de 50 años de edad, estaba terminando la exposición del imago de su vio-
lación. De acuerdo con ella, comenzaron los flashbacks y varias veces “suplicó” detenerse,
pero el terapeuta le dijo que “tenía que seguir”. Tal parecía que Harriet no sabía que tenía
la opción de continuar o detener la exposición, y no experimentó la sensación de seguridad
durante la misma. Ella observó, “Me dijo que tenía que seguir, era como si me estuvieran
violando. Yo estaba fuera de control”. A los pocos días de esta sesión, Harriet comenzó
a tener pesadillas y dejó de comer, para luego, experimentar una total recaída en un
Inicio del tratamiento allanando el camino al éxito • 55

trastorno alimenticio que ya le habían tratado. Además, la mujer comenzó a abusar del
alcohol y no pudo reasumir el tratamiento para el PTSD, incluso después de cambiar de
terapeuta. Es necesario hacer notar que la mayoría de los pacientes que terminan la expo-
sición en las investigaciones y en los entornos clínicos lo hacen sin experimentar efectos
negativos de largo plazo. Por eso, creemos que cuando el tratamiento se hace de manera
adecuada, el riesgo de traumatización de la TCC para el PTSD es mínimo.
Las reacciones negativas duraderas a la terapia enfocada en el trauma parecen ocurrir
cuando ciertas condiciones terapéuticas están ausentes. Como ya observamos en el capí-
tulo 2, para beneficiarse de la exposición, los pacientes deben experimentar tanto la acti-
vación de su red de miedo como una experiencia correctiva de seguridad. Los pacientes
que experimentan reacciones negativas prolongadas no han logrado experimentar e inte-
grar la información correctiva (es decir, seguridad) con respecto a su recuerdo traumáti-
co. Esto parece ser lo que ocurrió con Harriet. Las condiciones que parecen contribuir
con esta falla son la falta de confianza en el terapeuta y una sensación de falta de control
sobre el proceso de exposición. En otras palabras, si los pacientes sienten que no tienen
control durante la exposición (es decir, que no creen tener la opción de continuar o dete-
nerse de un momento a otro) o no confían en que el terapeuta realmente quiera lo mejor
para ellos, tienen menos probabilidades de experimentar la experiencia correctiva de
seguridad y pueden estar en riesgo de sufrir reacciones negativas.
En resumen, los pacientes pueden estar reacios a proceder con la exposición basados
en su miedo, y pueden necesitar un estímulo importante para participar en ella. Sin
embargo, hay menos probabilidades de que tengan una experiencia correctiva si sienten
que no tienen el control y no confían en usted. Por eso, es necesario buscar el equilibrio
entre motivarlos a proceder con la exposición y asegurarse de que estén presentes las con-
diciones necesarias para una experiencia correctiva de seguridad (es decir, verdadera
seguridad, control y confianza). En nuestra experiencia, cuando estas condiciones están
presentes, los pacientes muestran una gran elasticidad al proceder con la exposición.
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Confianza: componente vital de la TCC para el PTSD

Los clínicos están capacitados para aliviar el sufrimiento, pero la TCC para el PTSD
requiere que usted anime a los pacientes a participar en una tarea que es inherentemen-
te angustiante. Lo lamentable es que los pacientes tienden a detectar la ambivalencia y la
falta de confianza, lo que puede dar como resultado que usted y el paciente eviten las
tareas difíciles. Para implementar la TCC para el PTSD usted debe estar dispuesto a
impulsar suavemente al paciente a enfrentar los sucesos traumáticos. También es nece-
sario que tolere la posibilidad de que los pacientes sientan de momento que usted está
siendo “malo”.
Por ejemplo, durante la exposición del imago, el terapeuta animó a Julia a describir
su violación con detalles en vez de decir, “Después me quitó la ropa y me violó”.
Llorando, Julia aseguró, “No quiero hacerlo”. El terapeuta dio validez a este impulso y
dijo “Eso lo entiendo”, y luego le preguntó con suavidad, “¿puede decirme qué sucedió
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exactamente?”, Julia después dijo que, en ese momento, ella pensó que el terapeuta estaba
siendo malo, y que también pensó, “no puedo creer que me obligue a hacer esto”. Pero des-
pués de la exposición Julia sintió como si hubiera perdido “20 kilos de peso” y agradeció
56 • Terapia cognitivo-conductual para...

que el terapeuta le hubiera “presionado para hacer lo que necesitaba hacer”. Julia tam-
bién valoró el hecho de saber que el terapeuta podía conocer “cada horrible detalle” y, de
todos modos, “me siguiera mirando de la misma forma y se interesara en mí”. Si el tera-
peuta hubiera dudado, Julia se habría detenido, no se habría beneficiado y habría perdido
la confianza en él. En resumen, la TCC para el PTSD requiere que usted crea firmemen-
te que las tareas desagradables y de corto plazo dan como resultado mejoras de largo
plazo en el funcionamiento y que ese alivio de largo plazo vale el dolor de corto plazo.

Desarrollo de la confianza

Se puede desarrollar confianza si se busca la supervisión de un terapeuta experimentado


en TCC que continuamente está asistiendo a talleres de capacitación y/o revisando biblio-
grafía. Si usted aprendió a usar otros enfoques primero, tal vez no esté acostumbrado a
apoyarse en bibliografía científica para tener confianza. Sin embargo, la investigación que
apoya la TCC para el PTSD puede ser útil. La primera vez que una de nosotras usó la
exposición (C.B.B.), tuvo que repetirse una y otra vez durante la sesión: “La investigación
dice que funciona, la investigación dice que funciona”. Después de algunos años de expe-
riencia, la investigación nos sigue ayudando a guiar a los pacientes a través del tratamiento.
Otro medio poderoso de desarrollar la confianza es experimentar buenos resultados
al usar la TCC consigo mismo o con los pacientes. Por eso, considere la posibilidad de
poner a prueba la exposición y la reestructuración cognitiva en su propia vida. La expe-
riencia personal con la exposición es particularmente convincente y útil para desarrollar
la confianza. Por ejemplo, se pueden abordar temores comunes (a los animales, a las altu-
ras, a los espacios cerrados o a hablar en público) implementando la exposición en uno
mismo (siguiendo los procedimientos señalados en el capítulo 6) o con un terapeuta con-
ductual que tenga experiencia. También puede descubrir los efectos de la exposición en
situaciones que generen sólo ansiedad moderada. Por ejemplo, subirse varias veces a la
misma montaña rusa puede demostrar la manera como las sensaciones físicas y la ansie-
dad disminuyen en respuesta a la exposición repetida. Algunas estaciones del tren subte-
rráneo tienen escaleras mecánicas muy empinadas y muchas personas se sienten ansiosas
al principio cuando las suben. Hacer esto varias veces también demuestra los efectos de
la exposición de primera mano.
Finalmente, usted puede aumentar su propia confianza implementando la exposición
para un trastorno de ansiedad simple. La terapia de exposición para el trastorno de páni-
co, la fobia específica y algunos casos del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) tienen
que ver con tareas concretas que promueven la rápida reducción de ansiedad. Estas for-
mas de exposición también son más directas que aquellas para el PTSD, porque los mie-
dos tratados son evidentemente irracionales. Por eso, si usted nunca ha implementado la
exposición clínicamente, tal vez descubra que comenzar con la exposición para otros tras-
tornos es más fácil y cómodo.

Habilidad para tolerar la excitación

La TCC para el PTSD también requiere que usted tolere la ansiedad y otras emociones
negativas. Obviamente, cuanta más confianza sienta, menos ansiedad experimenta. Sin
Inicio del tratamiento allanando el camino al éxito • 57

embargo, ningún tratamiento es 100% exitoso, lo que significa que algunos de sus pacien-
tes no pueden beneficiarse. Así, a veces, cuando se da cuenta de que está alentando a un
paciente a participar en la exposición, puede sentirse ansioso y preguntar: “¿Va a funcio-
nar esto para esta persona?”
Por ejemplo, usted puede sentir ansiedad si decide usar la exposición con un pacien-
te que no es un candidato ideal, pero para el cual no existen otras opciones de tratamien-
to. Por ejemplo, de niño, Steve había sido abusado sexualmente por su nana. Después de
una larga terapia psicodinámica y muchas pruebas de medicamentos, fue referido para
TCC como último recurso. Steve era altamente suicida, muy hostil y tenía dos revólve-
res bajo su almohada. Steve se negó a renunciar a sus armas permanentemente; su depre-
sión y sus tendencias suicidas no respondieron a los nuevos medicamentos o la TCC para
depresión. El terapeuta de Steve y su psiquiatra decidieron que, como nada había funcio-
nado, parecía haber pocas razones para no intentar la exposición, siempre y cuando se
tomaran algunas precauciones; por ejemplo, Steve aceptó dejar sus revólveres con un
amigo una semana, aunque no estaba dispuesto a estar sin ellos más tiempo. Su psiquia-
tra también se aseguró de estar listo para admitir a Steve en el hospital si la tendencia sui-
cida aumentaba. Durante la primera sesión de exposición, el terapeuta experimentado de
Steve sintió mucha ansiedad y fuertes impulsos de evitar usarla.
Steve se benefició tremendamente de la primera sesión de exposición y en las
siguientes hubo menos ansiedad por parte del terapeuta. Sin embargo, este ejemplo pone
énfasis en la realidad de que la exposición puede requerir que usted controle su propia
ansiedad. La exposición también puede necesitar que usted tolere otras emociones nega-
tivas que puedan ser desencadenadas por sucesos particularmente terribles. Por ejemplo,
al escuchar a Kelly describir una violación en grupo excesivamente brutal, el terapeuta
sintió horror y una profunda tristeza; después, él mismo procesó su propia experiencia de
escuchar lo vivido por Kelly en consulta confidencial con otro terapeuta de trauma.
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

“TENGO CONFIANZA: ¿QUÉ TÉCNICAS DEBO USAR?”

En gran medida, su decisión de utilizar ciertas técnicas de TCC será guiada por la formu-
lación de caso. Sin embargo, a veces, puede sentir cierta inseguridad sobre si empieza con
la reestructuración cognitiva o la exposición, o si el paciente es un buen candidato para
cualquier intervención. Esta sección aborda estas cuestiones.

“¿Mi paciente está listo para la exposición?”

Nosotras creemos que la exposición no se usa lo suficiente y que su desarrollo por lo


general se pospone más de lo conveniente. Los pacientes con PTSD a menudo reviven
sus experiencias traumáticas de una manera incontrolable y la exposición les ofrece una
buena oportunidad de recuperación, a veces de manera muy rápida. Al mismo tiempo,
los pacientes con PTSD frecuentemente presentan una serie de factores complicados que
© Editorial El

provocan cierta preocupación lógica. De momento, no existen pautas empíricas claras res-
pecto a en qué momento de la terapia debe iniciar la exposición cada paciente para el
PTSD, tampoco ha surgido ningún consenso acerca de las pautas clínicas (Frueh, Mirabella
58 • Terapia cognitivo-conductual para...

y Turner, 1995; Litz et al., 1990). Por eso, las decisiones relacionadas con la exposición
requieren que se equilibren los intereses o preocupaciones que entran en conflicto.
Cuando el PTSD es el diagnóstico principal, comience por asumir que la exposición
es el camino más rápido y eficaz para aliviar los síntomas, además debe implementarse lo
más pronto posible. La determinación de “lo más pronto posible” tiene que ver con el
hecho de considerar otros factores que están más allá del predominio del PTSD, incluida
la seguridad, disponibilidad y habilidad. Usted comenzará a evaluar estos factores al prin-
cipio del tratamiento y seguirá evaluándolos a través del tratamiento; por ejemplo, des-
pués de determinar inicialmente que un paciente parece ser un buen candidato para la
exposición, puede evaluar la habilidad del mismo a la exposición completa, si las cosas
no salen de acuerdo con su plan. De igual forma, también puede valorar la disposición
sólo después de haber presentado su caso para exposición (véanse los capítulos 5, 6 y 7).

Seguridad
Las tendencias suicidas, la agresión/tendencia al homicidio, la drogadicción, la restricción
de alimentos, el daño a uno mismo y las conductas impulsivas e irreflexivas (como con-
ducir de manera imprudente) son ejemplos de comportamientos que pueden significar
peligro a sus pacientes o a otras personas. Siempre que un paciente con PTSD tiene un
historial de tales conductas, hay que formular un plan para manejarlas. En el plan se
puede incluir referirlo a otro tratamiento o a un enfoque provisional en establecer medi-
das de seguridad. Por ejemplo, Bill comentó que consumía cocaína todas las noches, la
evaluación reveló que cubría el criterio de dependencia a las sustancias. Dados los riesgos
involucrados con la dependencia a la cocaína y la posibilidad de que el consumo de esa
droga pudiera impedir que Bill se beneficiara del tratamiento para el PTSD, el terapeuta
lo refirió para un tratamiento de desintoxicación y abuso de sustancias antes de proceder
con la TCC para el PTSD. Amalia reportó ataques de ira frecuentes durante los cuales
ella lanzaba objetos peligrosos como cuchillos, tijeras y cacerolas a los demás; el terapeu-
ta decidió que esto significaba un riesgo inaceptable y pospuso la terapia enfocada en el
trauma y para enseñar a Amalia habilidades para el manejo de la ira.
Por otro lado, el plan podría involucrar la supervisión de la conducta peligrosa duran-
te el tratamiento, crear un plan para aumentar la seguridad (como hacer que Steve entre-
gara sus armas a su amigo). En tales casos, la exposición podría proceder de una manera
relativamente rápida. Li Ming estaba muy baja de peso y fue admitida por un previo peso
bajo extremo (20 kg por debajo del peso normal de un adulto). El terapeuta aceptó pro-
ceder con el tratamiento para el PTSD después de que ella aceptara supervisar su ingesta
de alimento y su peso corporal. De igual forma, Becky tenía antecedentes de intentos sui-
cidas, pero no había tratado de suicidarse en algún tiempo. Dada su historia de intentos
de suicidios previos y de que esa tendencia aumentara durante periodos de mucho estrés,
Becky y su terapeuta decidieron proceder con la exposición mientras implementaban un
monitoreo diario de los impulsos suicidas durante el tratamiento.
En algunos casos, las amenazas a los pacientes pueden provenir de otras personas.
Evaluar la validez y la inminencia de esas amenazas puede ser difícil porque los pacien-
tes con PTSD, dada la naturaleza del trastorno, están predispuestos respecto a percibir
amenazas; por ejemplo, Kendra informó seguir atenta y en guardia por su ex esposo,
quien había abusado de ella físicamente hasta su divorcio. Ella dijo que lo había visto en
Inicio del tratamiento allanando el camino al éxito • 59

la ciudad y se sentía amenazada. Un cuidadoso interrogatorio reveló que Kendra en rea-


lidad no lo había visto, pero que había visto vehículos que se parecían al suyo. De hecho,
Kendra no estaba segura de dónde estaba él en ese momento o si era una amenaza. Del
mismo modo, Pamela informó que su ex esposo, el perpetrador de 25 años de abuso físi-
co, seguía pasando en el auto por la casa de ella y le hacía notar su presencia. Si bien esta-
ba segura de la identidad de este hombre, también reconoció que él no había violado la
restricción de distancia establecida en su divorcio, que no la había amenazado en tres años
y que, además, ya estaba casado con otra mujer. En ambos casos, los terapeutas de la
mujer optaron por proceder con el tratamiento mientras seguían evaluando las amenazas
periódicamente.
Sin embargo, por otra parte, algunos pacientes con PTSD subestiman o ignoran las
amenazas; por ejemplo, Gregory seguía visitando a su madre todas las semanas a pesar de
los ataques periódicos por parte de su padrastro que lo dejaban muy lesionado y sangran-
do. El terapeuta se enfocó en ayudar a Gregory a encontrar opciones para mantener la
relación con su madre sin tolerar el ser golpeado por el padrastro.
Al decidir cómo proceder, considere el carácter reciente de la conducta, el nivel
de amenaza y las condiciones bajo las cuales el comportamiento tiende a aumentar. La
TCC para el PTSD por lo general va a necesitar posponerse hasta que el riesgo que
representan las conductas peligrosas ya no sea inminente. Sin embargo, “por lo general”
no significa “siempre”. Por ejemplo, las tendencias suicidas importantes se consideran una
contraindicación para la exposición, pero, como ya observamos en el caso de Steve, el
terapeuta implementó con éxito la exposición después de predeterminar varias medidas
de seguridad. De igual forma, Lucy informó que ella acostumbraba rascarse hasta el
punto de sacarse sangre, y el terapeuta determinó que esta conducta no significaba un
riesgo inminente de daño serio, y que estaba relacionada con el PTSD, por lo que aten-
der este trastorno reduciría esta conducta. El terapeuta decidió proceder con la TCC para
el PTSD mientras supervisaba la conducta de rascarse, y abordar dicha conducta en el
curso del tratamiento.
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

Disposición
Los pacientes con PTSD buscan tratamiento por muchas razones, aunque, por lo general
el PTSD no está entre ellas. Para muchos individuos, una conceptualización que vincula
su padecimiento actual con el trauma, es inesperada e incómoda. Tales pacientes pueden
no estar dispuestos a aceptar un tratamiento enfocado en el trauma, particularmente si
sienten que han manejado bien el suceso, o si temen que la exposición pueda deteriorar
el bajo nivel de estabilidad funcional que han alcanzado. Esos pacientes pueden requerir
cierto tiempo para aceptar proceder con la exposición.
Algunos pacientes pueden no estar dispuestos a participar en la exposición si expe-
rimentan un aumento en los síntomas con dicha exposición. También pueden desertar si
creen que usted va a desaprobar su decisión, o que no hay otras opciones de tratamiento.
Por ejemplo, luego de su primer sesión de exposición, Emma dijo, “No puedo seguir con
esto… no puedo regresar a cómo era yo hace 10 años. Mi esposo y yo lo hablamos, y
© Editorial El

me doy cuenta de que no puedo arriesgarme”. Para estos pacientes, es importante validar
primero sus miedos sobre el funcionamiento nocivo; después, recuerde a los pacientes
que un aumento de los síntomas al principio del tratamiento no predice el resultado;
60 • Terapia cognitivo-conductual para...

finalmente, explique a los pacientes que ellos tienen la decisión final sobre el tratamiento.
A algunos les resulta útil sopesar los pros y los contras del tratamiento de la exposición
(véase “Análisis de decisión”, en el capítulo 9). Durante este proceso, busque el equilibrio
entre recordar a los pacientes que sus posibilidades de obtener beneficios son grandes y
reconocer que usted no puede predecir con certeza lo que va a pasar. La única forma de
averiguarlo es intentando. En su experiencia, cuando la validación está equilibrada con
una información franca acerca de las opciones de tratamiento, los pacientes se sienten
apoyados y en control de sus decisiones acerca del tratamiento. En respuesta, por lo gene-
ral están dispuestos a proceder con el tratamiento y no sentirse obligados.
Los pacientes que siguen esperando poder arreglar su PTSD sin tener que pensar en
el suceso traumático, quizás no estén dispuestos a pensar en lo que sucedió, o pueden tener
respuestas disociativas bien ensayadas que, aunque aparentemente automáticas, son una
muestra de falta de disposición. Por ejemplo, cuando se le hablaba de iniciar una exposi-
ción del imago para su recuerdo de abuso, Isabela típicamente comenzaba a mover una
pierna, a fijar la mirada sin parpadear y su habla se hacía más lenta hasta el punto de no
poder responder. Al hablar de sus reacciones a la tarea de la exposición, comentó que ella
decidía “quedarse en blanco”. Para esos pacientes, la disposición a contemplar el suceso
puede involucrar no sólo tomar la decisión de hacerlo por voluntad propia, sino también
de hacer el esfuerzo de practicar la experimentación de los recuerdos, las emociones, los
pensamientos y las sensaciones que acompañan los recuerdos (es decir, aptitud del
paciente; véase más adelante).
Es fácil omitir las conductas disociativas porque los pacientes pueden ser muy dies-
tros en ocultarlas; por ejemplo, puede parecer que participan activamente en la charla,
pero no la recuerdan al día siguiente, lo que indica que quizá estuvieron disociando al
momento de la plática. Es posible que usted no detecte la disociación en estos pacientes
hasta que los conozca lo suficiente para detectar los cambios sutiles en el afecto, la falta
de sensibilidad al humor, o expresiones faciales planas que pueden ser indicio de que esto
está ocurriendo. Sin embargo, incluso cuando se detecta esa disociación, usted puede des-
cubrir que una vez que ha comenzado, hay poco que pueda hacer para detenerlo. Los
esfuerzos por prevenir la disociación enseñando al paciente a mantener la consciencia en
el presente, por lo general tienen mejores resultados que la interrupción del episodio
disociativo una vez que ha comenzado.
Otras conductas también pueden indicar una falta de disposición para participar en
la exposición. Por ejemplo, los pacientes no dispuestos pueden abandonar el tratamiento
o tratar de convencerle a usted de que la terapia no va a funcionar. A los pacientes con
PTSD a menudo les cuesta trabajo creer que la ansiedad disminuya como resultado del
tratamiento, sin importar lo lógico que sea el razonamiento. Muchos pacientes creen que
enfocarse en los recuerdos del trauma y los estímulos les hará sentir peor y, por eso, pue-
den tratar de convencerle a usted de que suspender sus evasiones es ridículo y peligroso.
Esta conducta sugiere que los pacientes no han aceptado el razonamiento lógico.
En algunos casos, la vergüenza puede estar detrás de la falta de disposición. Los
pacientes que creen que su trauma es vergonzoso temen perder la relación con usted a
medida que se vuelve más importante para ellos esa relación. En tales casos, conforme la
alianza terapéutica se fortalece, los pacientes, paradójicamente, parecen menos, y no más
dispuestos, a participar en intervenciones enfocadas en el trauma.
Inicio del tratamiento allanando el camino al éxito • 61

Valorar la disposición involucra dos pasos. Primero, usted necesita valorar la dispo-
sición, lo que puede ser una cuestión de, simplemente, preguntarles: “¿Está dispuesto
a hacer esto?” En otras palabras, dada la información disponible y sus metas personales,
ellos 1) ¿están convencidos de que la exposición funcionará para que ellos alcancen sus
metas?, y 2) ¿están dispuestos a experimentar emociones intensas con la promesa de un
alivio final de los síntomas? Sin embargo, como ya dijimos antes, la indisposición también
puede requerir una evaluación adicional (determinar esa vergüenza ayuda a eliminar la
indisposición).
Si usted determina que un paciente no está dispuesto a intentar la exposición,
comience por revisar la base lógica para la exposición. Es probable que el paciente la haya
interpretado mal, no la recuerda bien o tiene preguntas sin contestar. Segundo, tal vez
usted quiera explorar la preocupación de los pacientes acerca de la falta de control sobre
el proceso de exposición o el temor de que lo “obligue” a terminarla. Tercero, si usted sos-
pecha que la vergüenza puede estar debajo de su falta de disposición, tal vez le resulte
útil introducir la reestructuración cognitiva primero (véase capítulo 8). Esto le permite
abordar las ideas que subyacen a la vergüenza y aquellas relacionadas con las consecuen-
cias de hablar del asunto y que pueden inhibir la disposición del paciente a hacer la expo-
sición. Además, usted puede explorar los pros y los contras de llevar a cabo la exposición
(véase “Análisis de la decisión” en el capítulo 9).
Aumentar el control del paciente sobre la exposición es otra estrategia útil para
aumentar la disposición. Al igual que con cualquier tarea terapéutica, la exposición puede
llevarse a cabo voluntariamente y usted necesita aliviar toda preocupación del paciente
de que “usted lo va a obligar a pensar en ello”. La participación voluntaria en la exposi-
ción es tanto ética como práctica, porque el control sobre la exposición puede ser impor-
tante para su éxito; por ejemplo, una perspectiva relacionada con por qué funciona la
exposición (Mineka y Thomas, 1999) sostiene que la reducción de la ansiedad durante
la exposición en gran medida es debido a un aumento en la percepción del control. De
igual forma, como lo mencionamos en el capítulo 2, las teorías del PTSD implican pér-
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

dida de control sobre la amenaza en la etiología del PTSD. Los estudios no han examina-
do el papel del control del paciente sobre la amenaza en la etiología de este trastorno; sin
embargo, varias investigaciones han demostrado su valor en el tratamiento de fobias espe-
cíficas y TOC. Por ejemplo, dos estudios descubrieron que la exposición auto-controlada
era superior a la exposición a fobias específicas controlada por el terapeuta (Hepner y
Cauthen, 1975) y TOC (Emmelkamp y Kraanen, 1977).

La terapia de exposición puede hacerse, desde luego, sólo a los pacientes que están dispuestos
a llevarla a cabo.

—MARKS (1987, p. 458)

El papel prominente de la percibida pérdida de control en el PTSD destaca la impor-


© Editorial El

tancia de aumentar en el paciente la sensación de que ellos controlan su vida. Resulta que
una intervención terapéutica será contraproducente si los pacientes no creen que pueden
controlarla. En efecto, como ya se dijo, sentir que no se tiene el control de exposición
62 • Terapia cognitivo-conductual para...

puede ser un factor de riesgo para una reacción negativa; por lo tanto, sugerimos ofrecer
a los pacientes la oportunidad de controlar el proceso terapéutico lo más posible. Por
ejemplo, nosotras explícitamente les recordamos que la exposición es absolutamente
voluntaria. Cuando Julie habló de ansiedad por iniciarla, el terapeuta dijo, “No olvide que
usted controla esto. Yo no puedo ni la obligaré a hacerla. Usted decide y tiene el control”.
Julie respondió: “Tiene razón, creo que puedo hacerlo. Creo que necesito hacerlo”.

Habilidad del paciente


A veces, los pacientes están dispuestos a intentar la exposición pero parecen carecer de
las habilidades necesarias para completarla con éxito. Los pacientes que no tienen la habi-
lidad de experimentar con el manejo de y atención en la ansiedad, con la exclusión de otras
emociones, rara vez hacen bien la exposición. Pero pueden continuar con ella de manera
adecuada después de desarrollar habilidades de atención plena, como se dijo en TCD
(Linehan, 1993a). La atención plena tiene que ver con atender las experiencias presen-
tes, incluidos los estados emocionales, y esas habilidades de atención plena pueden faci-
litar el compromiso con la ansiedad, necesario para una buena exposición. Hablamos de
las habilidades involucradas en la exposición con más detalle en los capítulos 6 y 7.

“¿Debemos empezar con la exposición o


con la reestructuración cognitiva?”

Una vez que haya usted decidido usar la exposición, tiene que decidir si va a comenzar
con ella o con la reestructuración cognitiva. Por lo general comenzamos con la expo-
sición, a menos que haya buenas razones para hacer otra cosa. El motivo más común
para comenzar con la reestructuración cognitiva es si su evaluación indica que su paciente
esté experimentando fuertes sentimientos de culpa y/o vergüenza en relación con el
suceso traumático. Estos sentimientos podrían impedir la disposición a participar en la
exposición, o podrían interferir con la habituación durante la exposición y dar como
resultado un beneficio menor para el paciente (hablamos con más detalle sobre esto en
el capítulo 8).
Si usted planea incluir la exposición y la reestructuración cognitiva al mismo tiempo
a lo largo del tratamiento, también puede tener sentido iniciar con la reestructuración
cognitiva porque los pensamientos que surgen durante la exposición a veces no son abor-
dados por la exposición sola. En tales casos, use la reestructuración cognitiva para abordar
estos pensamientos inmediatamente después de una exposición, si su paciente ya ha
aprendido esa habilidad.
Por ejemplo, Carlos, un sobreviviente de abuso sexual infantil, expresó mucha ver-
güenza sobre el abuso durante la evaluación y tuvo una calificación alta en el Inventario
de culpa relacionada con el trauma (Kubany et al., 1996). Anticipando un papel promi-
nente para la reestructuración cognitiva en su tratamiento, el terapeuta instruyó a Carlos
en la reestructuración cognitiva inmediatamente después de la psicoeducación.
Inicialmente, Carlos expresó ideas temerosas como “No es seguro estar solo en casa”, y
pensamientos de desesperanza como “Nunca me voy a sentir bien”. Después, el terapeuta
de Carlos observó que los pensamientos relacionados con la vergüenza y la culpa se
expresaron durante la exposición del imago; por ejemplo, Carlos dijo, “Yo dejé que
Inicio del tratamiento allanando el camino al éxito • 63

sucediera, así que yo contribuí” y “Significa que soy homosexual, no soy un hombre”.
Luego de una exposición de 60 minutos, el terapeuta pudo hacer una transición sin
problemas hacia la reestructuración cognitiva, y Carlos logró un progreso significativo
con el primer pensamiento en los 15 minutos restantes de la sesión. Por eso, cuando
usted está seguro de que necesita usar la reestructuración cognitiva, por lo general tiene
sentido enseñar la habilidad por anticipado, de manera que pueda desplegarse cuando
se necesite.
Otra razón por la que se puede introducir la reestructuración cognitiva antes de la
exposición tiene que ver con la comorbidad (en particular la depresión) y/o preocupa-
ciones con la seguridad. Por ejemplo, si su paciente muestra una depresión muy severa
acompañada de ideas suicidas y un mal funcionamiento pero no requiere hospitalización,
puede optar por pasar un periodo discreto enfocado en la depresión, en construir un
momento y crear confianza antes de concentrarse más directamente en el PTSD. La rees-
tructuración cognitiva es una intervención apoyada empíricamente para la depresión, por
lo que tiene sentido usarla en esta instancia. Esto podría incluir otras intervenciones cog-
nitivas-conductuales para la depresión, como programación de actividades (véase Persons
et al., 2001) o solución de problemas (véase capítulo 9).
Por lo general, esta fase de tratamiento es muy breve (de dos a cuatro sesiones) y se
enfoca en aumentar la actividad funcional y elevar la esperanza respecto al potencial de
la TCC para el PTSD a fin de reducir el sufrimiento. Considere la posibilidad de avanzar
a la exposición tan pronto como detecte un aumento en la esperanza y una mejora
modesta en el funcionamiento, más que esperar a que la depresión se resuelva completa-
mente. Esto es poco probable sin un tratamiento enfocado en el PTSD. Si la mejoría no
se logra pronto, puede ser necesario un nivel más alto de intervención, como un programa
parcial de hospital. De igual forma, si la depresión del paciente tiene claros vínculos con
cuestiones de la vida más allá del PTSD, como un fracaso matrimonial, dolor crónico o
problemas familiares, o si la depresión es el diagnóstico principal (véase el capítulo 3),
entonces puede ser necesario enfocarse en el plan de tratamiento inicial o en mejorar el
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

estado de ánimo. Luego de un curso completo de tratamiento para la depresión, hay que
evaluar el PTSD y determinar si la TCC para el PTSD se sigue indicando.
La reestructuración cognitiva también puede ser útil en la promulgación de cambios
de conducta que puedan aumentar la seguridad física o reducir la ira; por ejemplo, los
síntomas de trauma de Gloria se relacionaron con la pérdida de su esposo el 11 de sep-
tiembre y con abuso físico infantil por parte de su madrastra. Pero el terapeuta se nega-
ba a comenzar con la exposición porque Gloria se hacía cortaduras después de que tenía
contacto frecuente con su padre anciano y emocionalmente abusivo. El terapeuta usó
la reestructuración cognitiva para abordar los pensamientos que Gloria tenía de que estaba
obligada a cuidar a su anciano padre. Como resultado de eso, redujo el contacto con su
padre y sus impulsos por hacerse cortaduras disminuyeron rápidamente. De igual forma,
Nihla, quien había sido sexualmente abusada por su primo, siguió teniendo contacto
regular con él en las reuniones familiares y vía telefónica, aun cuando a menudo él se insi-
nuaba sexual y sutilmente durante estos encuentros. Estos contactos alimentaban la ira
© Editorial El

de Nihla, de manera que el terapeuta comenzó por abordar los pensamientos de Nihla de
que ella estaba obligada a mantener una relación con su primo. Las intervenciones siguien-
tes también estaban enfocadas en la ira.
64 • Terapia cognitivo-conductual para...

Finalmente, la decisión de introducir la reestructuración cognitiva primero también


se relaciona con cuestiones prácticas de tiempo. Si usted inicia tratamiento con un
paciente nuevo justo antes de salir de vacaciones, entonces podría no ser un buen
momento para iniciar la exposición; por eso, podría usted decidirse a introducir la rees-
tructuración cognitiva durante las semanas previas a su salida. Esto garantiza que esté
usted disponible para monitorear o supervisar al paciente durante las primeras semanas
de la exposición, y también mantiene activas las tareas terapéuticas mientras tanto.
Aunque posponer el inicio de la terapia hasta después de su regreso también es una
opción, el espacio de tiempo puede ser un riesgo de deserción.
Existen otras instancias en las que la reestructuración cognitiva no sea conveniente.
Por ejemplo, los pacientes con limitaciones cognitivas obvias a menudo tienen grandes
dificultades para participar cognitivamente en la reestructuración cognitiva formal.
También puede encontrar esto en pacientes sin aparente déficit cognitivo al principio. Si
usted cuenta con información clara de que su paciente tenga limitaciones cognitivas (una
historia de lesión cerebral traumática, discapacidad de desarrollo o demencia), considere
la posibilidad de avanzar directamente a la exposición, aun cuando otros indicios de rees-
tructuración cognitiva estén presentes.

“¿Debemos empezar con la exposición


in vivo o con la del imago?”

En muchos casos, hay buenas razones para comenzar con la exposición in vivo. A menu-
do es más fácil para los pacientes mantener su enfoque de atención en los estímulos con-
cretos y observables de la exposición in vivo comparados con los estímulos abstractos de
la exposición (es decir, recuerdos en la mente) de la exposición del imago. Los recuerdos
son, por lo general, más complejos que los estímulos de la exposición in vivo. Un estímu-
lo de la exposición in vivo puede ser más fácil de atender, durante un periodo largo, que
un recuerdo; la exposición in vivo puede dar como resultado una rápida reducción del
miedo, a menudo en 30 minutos o menos. Atender la reducción pronta del miedo es un
refuerzo más inmediato para los muchos pacientes que tienen recelo de comenzar la
exposición.
Comenzar con la exposición in vivo tiene la ventaja adicional de brindarle a usted
información importante antes de dar comienzo a la exposición del imago. Desde la pri-
mer asignación de tareas de la exposición in vivo, usted aprende hasta qué grado sus
pacientes están dispuestos y tienen la capacidad de hacer los ejercicios de la exposición
de manera independiente y conoce hasta qué punto entienden y cumplen con la tarea y
la registran siguiendo las instrucciones, así como lo rápido que disminuye su ansiedad. Usted
debe usar esta importante información para guiar la planificación de las actividades del
tratamiento. Ignorar esas observaciones puede causar daño a la alianza terapéutica y/o
el compromiso de los pacientes con las actividades del tratamiento y provocar una menor
adherencia al tratamiento y/o el abandono. Por ejemplo, si el paciente lleva a cabo la asig-
nación de la exposición in vivo, esto puede presagiar una baja adherencia cuando la tarea
de la exposición del imago se añada a la asignación.
Inicio del tratamiento allanando el camino al éxito • 65

MANEJO DE LAS CONSIDERACIONES PRÁCTICAS


Y LAS BARRERAS SISTÉMICAS

Frecuencia y duración de la sesión

Lamentablemente, los sistemas de salud mental no siempre están bien adaptados a la


TCC para el PTSD. Sin embargo, siempre que es posible, recomendamos la implementa-
ción de la TCC de una manera que se mantenga lo más fiel posible a la investigación. Por
eso, sugerimos que mantenga sesiones de 90 minutos, si es posible (es decir, puede usted
obtener una restitución), ya que la TCC para el PTSD a menudo se da en sesiones de 90
a 120 minutos en los ensayos de investigación (Bryant et al., 2003; Foa et al., 1991, 1999;
Paunovic y Ost, 2001; Resick et al., 2002).
Del mismo modo, considere el uso de dos sesiones a la semana, si resulta indicado y
factible. Varios investigadores administran la TCC para el PTSD sobre un periodo corto
mediante el uso de dos sesiones a la semana (Foa et al., 1991, 1999). A pesar de que no
es claro si las dos sesiones a la semana mejoran el resultado del tratamiento para el PTSD,
los investigadores de la TCC en otras áreas (trastornos alimenticios y depresión) las reco-
miendan al inicio del tratamiento para fomentar la creación temprana del momento
(Fairburn, Bohn y Hutt, 2004). Además, aun cuando su plan sea para sesiones semanales,
algunos pacientes de PTSD pueden beneficiarse de las dos sesiones semanales durante las
fases difíciles del tratamiento; por ejemplo, si un paciente está luchando con la exposi-
ción, entonces usted puede decidir avanzar hacia un programa de dos sesiones semana-
les. Del mismo modo, con un paciente que enfrenta la crisis, usted puede ser capaz de
continuar con la exposición reuniéndose por dos semanas, una vez a la semana para la
exposición y una vez para manejar la crisis.
Si usted se encuentra en práctica privada y su pago depende de algún tercero, las
recomendaciones ya mencionadas resultan problemáticas. Muchos terceros se niegan a
hacer el pago y no aprueban procedimientos que consumen tiempo extra y que requie-
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

ren sesiones más largas o más frecuentes.


Así, desde el principio, es posible que se encuentre usted con barreras que le impi-
dan implementar los métodos de la TCC basados en la evidencia.
Recomendamos hacer el esfuerzo necesario para superar estas barreras, ya que la
TCC para el PTSD puede reducir drásticamente el sufrimiento de los pacientes. En otras
palabras, no se dé por vencido. Las barreras de los sistemas generalmente pueden mane-
jarse con un poco de creatividad; por ejemplo, las sesiones de exposición casi siempre
pueden reducirse a 50 minutos luego de que el paciente ha experimentado una disminu-
ción en la ansiedad durante la primera o segunda sesión. De igual forma, algunos planes
de beneficios o prestaciones permiten sesiones más largas o más frecuentes, aunque es
muy probable que no permitan ambas. Por eso, algunos pacientes pueden ser programados
dos veces por semana 50 minutos durante las primeras sesiones de exposición.
Por fortuna, las compañías de seguros se están familiarizando con las pautas de trata-
miento con respaldo empírico. En tales casos, el demostrar que usted conoce la bibliografía
© Editorial El

de investigación y el hablar de manera inteligente acerca de la TCC ayuda a demostrar


su competencia clínica, lo cual facilita la autorización. Si se enfrenta con directivos que
no están familiarizados con la TCC para el PTSD, tal vez le resulte útil iniciar un análisis
66 • Terapia cognitivo-conductual para...

de la investigación que respalda la TCC. Esto puede incluir enviarle por fax al directivo
una lista de referencias que avalan la eficacia de la TCC para el PTSD (véase el capítulo
1), y ofrecer el envío de copias de algunos informes originales de investigación e invitar-
lo a compartir estudios sobre tratamientos alternativos que a la compañía de seguros
pudiera interesarle usar. No tema usar la bibliografía de investigación para defender a sus
pacientes, pues, particularmente, la bibliografía que promueve la TCC para el PTSD es
abundante y los buenos resultados siempre reducen los costos a largo plazo. De cualquier
modo, la mayoría de los encargados de revisar este material aceptarán nuestro argumen-
to antes que tener su máquina de fax ocupada con páginas y páginas de reportes.
Otra de las barreras es que muchos planes limitan el número de sesiones al año, lo que
significa un problema considerable para todo tipo de terapia. Sin embargo, si usted teme
que una terminación temprana deje a su paciente en un estado de estrés elevado, puede
negarse a iniciar la terapia enfocada en el trauma. Esto es comprensible, y usted, sin duda,
verá algunos casos en los que no tiene sentido iniciar la exposición cuando la terapia es limi-
tada (en algunos pacientes con ideas suicidas). Aun así, muchos tipos de pacientes pueden
beneficiarse al avanzar con la TCC, la cual fue diseñada para el corto plazo. Muchos pacien-
tes experimentan bastantes beneficios con tan sólo algunas sesiones de exposición y/o
reestructuración cognitiva. Cuando todo lo demás falla, usted puede demorar el tratamien-
to para el último trimestre del año, lo cual reduce el efecto de los límites anuales de los
beneficios o prestaciones. Por último, algunos gobiernos han promulgado leyes de paridad
en la salud mental que prohíben las limitaciones en los beneficios para los cuidados de la
salud de trastornos mentales específicos, como el PTSD. Tales leyes prohíben limitar el
número de sesiones; usted debe familiarizarse con el funcionamiento de las leyes de pari-
dad en la jurisdicción en la que practica. Puede haber ocasiones en las que usted debe
recordar al directivo, con mucho tacto, la existencia de esas leyes.

Apoyo inadecuado

Un aspecto del sistema con el que tal vez deba luchar es el apoyo inadecuado para tratar
a los pacientes difíciles, pues muchos de los que sufren PTSD experimentan un número
importante de crisis durante el tratamiento, incluido el suicidio, las disputas interperso-
nales, así como los problemas legales y financieros. Además, los síntomas del borderline no
son raros, incluso entre los pacientes con PTSD que no cubren cierto criterio de trastor-
no borderline (BPD). Por ejemplo, los pacientes con PTSD pueden mostrar conductas
estresantes (como dañarse a sí mismos) y reforzar la idea de que usted está llevando a
cabo una terapia poco eficaz (al reforzar que evite el tratamiento enfocado en el trauma,
Linehan, 1993a). En resumen, tratar con un número grande o mediano de estos pacien-
tes puede ser difícil.
La terapia enfocada en el trauma también requiere que usted escuche los sucesos
terribles a detalle una y otra vez. Aun si usted se acostumbrará, escuchar un tipo diferente
de suceso, un acontecimiento particularmente terrible, o uno que le recuerde experiencias
personales, puede, en ocasiones, dejarle un tanto abrumado, aunque tenga usted mucha
experiencia.
Al delinear el tratamiento para el BPD, Linehan (1993a) destaca la necesidad de con-
sulta y supervisión continuas. Como ya se mencionó, los terapeutas que tratan el PTSD
Inicio del tratamiento allanando el camino al éxito • 67

y los que tratan el BPD encuentran fuentes de estrés similares. Por eso, el consejo de Linehan
parece relevante para los terapeutas de PTSD. Consultar con sus colegas puede ayudarle
a elevar la moral, ofrecerle otras perspectivas cuando la terapia parezca estancarse y brin-
darle un entorno seguro y confidencial para procesar sus propias reacciones. Si usted está
en la práctica privada, considere la posibilidad de establecer un grupo de consulta con
otros terapeutas que traten el PTSD con regularidad, idealmente que usen la TCC u otras
terapias enfocadas en el trauma. Si usted implementa la TCC, es probable que encuentre
poco útil participar en un grupo de consultas con terapeutas que se nieguen a abordar
directamente las historias traumáticas de los pacientes.

CONCLUSIÓN

Cuando se embarque en la TCC con un paciente que tenga un PTSD complicado, nece-
sita considerar una amplia gama de cuestiones dispares. Hemos intentado darle una guía
para abordar algunos de estos retos. Finalmente, su eficacia para tratar el PTSD depende
de su habilidad para equilibrar la estructura y las tareas de la TCC y responder a las nece-
sidades individuales de su paciente.
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
© Editorial El
5
Psicoeducación

Kate es una mujer de 50 años de edad con una historia múltiple de sucesos traumáticos.
De niña, fue testigo de cómo su padre golpeaba a su hermano; ya en la edad adulta, Kate
fue físicamente abusada por su primer marido, quien la amenazó con dispararle en varias
ocasiones. Tres años después de su divorcio, Kate comenzó a salir con Mark. Se casaron
tres años más tarde. Mientras estaban en la luna de miel, Mark comenzó a abusar de ella
física y sexualmente. Sintiéndose derrotada, Kate llegó a la conclusión de que ser abusada
era “su destino en la vida”. Siguió casada con Mark por 10 años, soportando abuso físico
y/o sexual constante; finalmente, con la ayuda de un refugio para mujeres maltratadas,
Kate dejó a Mark y demandó el divorcio. Al ingresar, la mujer mostraba una pronuncia-
da respuesta de sobresalto y extrema ansiedad con respecto a la evaluación. Ella afirmó
que un terapeuta anterior le había dicho que necesitaba tratamiento para el trastorno por
estrés postraumático (PTSD), pero que le había tomado seis meses reunir el valor para
buscar tratamiento especializado. Kate tenía contacto limitado con sus hijos, quienes,
siendo ya adultos, se habían alejado de ella durante su segundo matrimonio. Tampoco
tenía vida social y la mayor parte del tiempo se sentía deprimida, aunado a esto, con cierta
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

regularidad, tenía ataques de pánico. Un día normal para ella consistía en ir al trabajo, donde
se esforzaba por concentrarse y manejar los flashbacks y los recuerdos intrusivos, para
luego, volver a casa. Pasaba casi todas las tardes abrazando a su perro y estando atenta a los
ruidos fuera de su departamento; tenía miedo de estar siendo acechada por Mark. Su
divorcio estaba pendiente y contaba con pocos recursos financieros y objetos personales.
Al separarse de Mark había dejado atrás casi todas sus pertenencias. También la atemo-
rizaba que él llegara a quitarle sus cosas o su dinero. Se sentía deprimida por tener que
volver a empezar y se recriminaba por ser “una gallina y una perdedora”. Kate también
creía que se estaba volviendo “loca” y que los síntomas de PTSD justificaban esa idea.

BASE LÓGICA Y ANTECEDENTES


© Editorial El

La psicoeducación cumple varias funciones importantes en la TCC. Al compartir infor-


mación sobre el PTSD, usted comienza a dar forma a las expectativas de los pacientes

69
70 • Terapia cognitivo-conductual para...

respecto al proceso terapéutico. Esto hace que el tratamiento sea más predecible y que
cause menos ansiedad. Los pacientes tienen ciertas expectativas respecto a la terapia
que pueden o no encajar con la TCC; por ejemplo, pueden esperar que la terapia se
concentre en el desarrollo de introspecciones y no en el de el aprendizaje de nuevas habi-
lidades. Pueden esperar sentirse más tranquilos y relajados durante las sesiones terapéu-
ticas, y no que la terapia tenga que ver con algo que les incomode.
Demostrar a los sobrevivientes de un trauma que usted entiende lo que ellos sienten,
genera su confianza tanto en usted como en el tratamiento, lo cual es esencial para que
éste tenga éxito. Finalmente, al brindar una base lógica clara y coherente sobre el trata-
miento, usted les ayuda a ser colaboradores mejor informados; esto es importante, ya que
reduce la jerarquía diferencial entre ustedes. Por eso, hay que prepararlos e instruirlos
para que colaboren y sean participantes más activos en el proceso de cambio.
La psicoeducación imparte información que proporciona las bases para reprocesar los
recuerdos traumáticos. Los elementos presentados durante la psicoeducación ayuda a
los pacientes a entender que sus reacciones a los sucesos traumáticos son normales y que
existen explicaciones lógicas por las que sus síntomas persisten; esto les da mayor segu-
ridad. Asimismo, este método les ayuda saber que existen estrategias lógicas, aunque en
ocasiones contrarias a la intuición, para modificar sus síntomas. De hecho, normalizar las
reacciones al trauma es una intervención cognitiva que cuestiona los pensamientos angus-
tiantes acerca del significado de los síntomas del PTSD y la posibilidad de cambiar (“Mis
reacciones significan que me volveré loco” o “No hay esperanza, nunca mejoraré”). Con
mucha frecuencia, los pacientes inmediatamente usan la información para cambiar sus
interpretaciones, lo que da como resultado una reducción inmediata del sufrimiento. Por
ejemplo, luego de saber que su estado de vigilia constante era una reacción natural al
haber sobrevivido a una situación peligrosa, Kate comentó, “¡Entonces no me estoy vol-
viendo loca”! La información presentada en psicoeducación también facilita la reestruc-
turación cognitiva formal más adelante en el tratamiento.
Nuestro enfoque hacia la psicoeducación hace uso de la metáfora y del cuestionamien-
to socrático para explicar el contenido de varias fuentes que hablan sobre tratamientos
para la ansiedad (Foa y Rothbaum, 1998; Rothbaum y Foa, 1999; Barlow y Craske, 2000).
La psicoeducación cubre dos áreas importantes: una breve orientación a la TCC (es decir,
un panorama de los componentes del tratamiento) y un análisis de las reacciones comunes
entre los sobrevivientes de traumas. Lo más común es que usted dé una explicación general
sobre la TCC antes de hablar de las reacciones comunes. Sin embargo, conviene presentar
primero las reacciones comunes a los pacientes que aún no se deciden a tomar el tratamien-
to para PTSD. La psicoeducación le ayuda a construir un caso convincente, o una base
lógica, para la exposición y la reestructuración cognitiva, lo cual ayuda a mitigar la com-
prensible ansiedad que experimentan los pacientes. En este capítulo proporcionamos
información detallada sobre la puesta en práctica de los componentes de la psicoeduca-
ción. Usted se apoya en esto brindando una base lógica más explícita para la exposición
y la reestructuración cognitiva al introducirlas. Esta obra incluye sugerencias específicas
adicionales para mejorar o aumentar la base lógica para la exposición (capítulos 6 y 7) y
para la reestructuración cognitiva (capítulo 8).
Psicoeducación • 71

ORIENTACIÓN A LA TCC

Introducir a los pacientes a la TCC no requiere mucho tiempo. Por lo general basta una
sencilla descripción, como la siguiente. En este ejemplo, el terapeuta describe brevemen-
te tanto la exposición como la reestructuración cognitiva. Basándose en la formulación
del caso, usted puede decidir iniciar el proceso con una de estas intervenciones, en cuyo
caso, tal vez sólo sea necesario hablar de esa intervención al principio.

Ejemplo de caso: Kate

Nota: se incluye un comentario adicional, entre corchetes y letra negrita, sobre lo que el
terapeuta está tratando de lograr en cada punto.

TERAPEUTA: Kate, hablemos un poco de lo que puede usted esperar del tratamiento.
KATE: De acuerdo.
TERAPEUTA: El objetivo del tratamiento es que usted adquiera nuevas habilidades para
enfrentar el miedo, la ansiedad y otras formas de angustia relacionadas con sus expe-
riencias traumáticas, de manera que su vida mejore y sea más feliz.
KATE: (Asiente.)
TERAPEUTA: Usted puede esperar ciertas cosas de este tratamiento; primero, vamos a abordar
este problema como un equipo. Los dos aportaremos experiencias y lo resolveremos
con más eficacia trabajando juntos. Yo desconozco el PTSD y las estrategias y habili-
dades para reducir sus síntomas, usted se conoce a sí misma. Nadie más tiene el mismo
nivel de experiencia cuando se trata de conocerla a usted y a sus propias reacciones.
Así que, básicamente, estamos juntos en esto, y va a requerir bastante trabajo activo
mutuo, si de verdad queremos que las cosas cambien.
KATE: De acuerdo. Tiene sentido.
TERAPEUTA: Segundo, el tratamiento se extiende más allá del tiempo que pase conmigo
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

en este consultorio. La tarea es una parte esencial de este tratamiento; algunas acti-
vidades tienen que hacerse a lo largo del día, como observar sus respuestas a situa-
ciones que le molestan. Otras tareas requerirán que dedique un poco de tiempo para
hacer algo o practicar una habilidad. La práctica diaria de las actividades es necesa-
ria para sacar provecho del tratamiento. Nuestro objetivo es ayudarle a sentirse mejor
lo más pronto posible; usar un poco de tiempo fuera de la sesión realmente ayuda a
avanzar hacia nuestra meta. Pensar en retrospectiva en lo que hemos trabajado, ¿tiene
sentido para usted? ¿Tiene alguna pregunta?
KATE: Tiene sentido, y creo que no tengo preguntas.
TERAPEUTA: Bien. Ahora hablemos de algunas de las habilidades y estrategias específicas
en las que nos vamos a enfocar durante el tratamiento. Nuestra primer tarea será
hablar acerca de la manera en como casi cualquiera responde a las experiencias trau-
máticas. Usted descubrirá que los síntomas del PTSD son reacciones aprendidas y
que éstas pueden desaprenderse. El resto del programa de tratamiento tiene que ver
© Editorial El

con enseñarle la manera en la que puede usted cambiar estas respuestas aprendidas.
Esto tendrá más sentido cuando comencemos, ¿tiene alguna pregunta hasta ahora?
KATE: (Niega con la cabeza)
72 • Terapia cognitivo-conductual para...

TERAPEUTA: El tratamiento también tiene que ver con aprender a identificar los pensa-
mientos que contribuyen al estrés, para luego refutarlos o cambiarlos. Por lo general
nos referimos a esta habilidad como “reestructuración cognitiva”. Usted aprenderá a
estar más consciente de los pensamientos que le provocan angustia. Después verá
cómo reconocer patrones existentes en su forma de pensar, que contribuyen a gene-
rar sus sentimientos de angustia. Tal vez le hayan dicho que piense “positivamente” y
lo que acabo de explicarle puede parecerle un poco como eso. Si ése es el caso, per-
mítame garantizarle que no vamos a adoptar un método “optimista”. Más bien, la
reestructuración cognitiva le ayuda a cambiar sistemáticamente su manera de pensar,
por una más significativa. La reestructuración cognitiva actúa con otras estrategias
para ayudarle a actualizar la experiencia traumática en su mente, ayudándole a dis-
minuir la angustia. ¿alguna pregunta?
KATE: No. Creo que estoy entendiendo.
TERAPEUTA: Seguiremos una estrategia llamada “exposición”. Este método ha resultado
muy útil para reducir el miedo y la evasión relacionados con experiencias traumáti-
cas. Lo común es incluir dos clases de exposición en el tratamiento para el PTSD. Sin
embargo, antes de que le explique esto, si no le importa, me voy a detener un
momento y le voy a hacer una pregunta, creo que entenderá inmediatamente por
qué hago esto, ¿Tiene mascotas?
KATE: Sí, tengo un perrito pequeño. No sé qué haría yo sin él.
TERAPEUTA: Excelente. Entonces imaginemos que yo le temo a los perros, pero que tengo
que ver cómo superar ese temor porque el próximo mes voy a estar con un amigo que
tiene un perro. ¿Qué cree que me ayudaría a vencer ese miedo?
KATE: No sé. Supongo que le diría que pase un poco de tiempo con un perro, uno peque-
ño y amistoso, con una correa, para empezar. Si es con un perro como mi Charlie, se
daría cuenta de que no hay ninguna razón por qué temer, luego de esto, podría hacer
lo mismo con un perro más grande. Pero sólo cuando esté listo.

[Comentario: el terapeuta deja que Kate describa la exposición, en vez de hablarle él de


ella. Esta estrategia aumenta la participación del paciente y hace que colabore más
en el proceso].

TERAPEUTA: ¡Perfecto! En realidad existe un nombre para lo que acaba usted de describir.
Le llamamos exposición in vivo, significa “exposición en vivo”. Se trata de una expo-
sición cuidadosamente adaptada a situaciones de la vida real que usted ha estado
evitando, esto con la finalidad de reducir los temores relacionados con los sucesos
traumáticos. Entonces, así como usted me ayudaría a acercarme a un perro pequeño
y luego a uno grande, yo le ayudaré a que usted se acerque a situaciones que ha estado
evadiendo, debido a que éstas le traen recuerdos del trauma, pero que usted bien sabe
que son inofensivas.
Usaremos también un segundo tipo de exposición, la exposición del imago. ¿Ha
visto usted alguna película con una trama complicada y tortuosa? Quizá una en la
que no pudo encontrarle la lógica a lo que pasaba durante la película. Es probable que
haya estado pensando en ella largo rato después de que terminó, incluso es probable
que hasta haya soñado con ella.
Psicoeducación • 73

KATE: Sí, recuerdo algunas.


TERAPEUTA: Bien. Pensemos en lo que podría suceder después de ver una película así. Es
casi como si su cerebro necesitara darle sentido a lo que está viendo en la película,
de tal forma que no puede continuar viéndola hasta que todas las piezas encajen.
Podríamos decir que su cerebro necesita procesar la película, poner todas las piezas
en su lugar y darle sentido a la experiencia.
KATE: (Asiente). Esto tiene sentido; es algo así como que no puedo dejar de pensar en ella
hasta que todo encaja.
TERAPEUTA: Exacto. En muchas formas, las experiencias traumáticas son un poco como
una película complicada, en donde nuestro cerebro necesita darle sentido o procesar
los recuerdos traumáticos. Pero nos resulta difícil procesar estos recuerdos porque, en
su mayor parte, lo que queremos es evitarlos. ¿Qué pasa cuando de repente se acuer-
da de sus experiencias traumáticas? ¿Qué hace?
KATE: Trato de sacar estas ideas de mi cabeza.
TERAPEUTA: ¡Y eso tiene mucho sentido! Es lógico que no quiera recordar. Sin embargo,
¿qué cree que pasaría con esta película complicada de la que hablábamos, si usted
sigue sacándola de su mente?
KATE: No sé. Supongo que no podría encontrarle el sentido.
TERAPEUTA: Exactamente. Debemos darle a la mente cierto tiempo para procesar la pelícu-
la; lo mismo pasa con las experiencias traumáticas; cuando evadimos los recuerdos, el
cerebro no tiene la oportunidad de hacer lo que necesita hacer. Ésa es la base lógica o
la razón de la exposición del imago, se trata de traer a la mente los recuerdos trau-
máticos varias veces durante un determinado tiempo. La meta de este tratamiento es
ayudarle a procesar los recuerdos vinculados al trauma y reducir la ansiedad que le
provocan. Al principio puede resultar angustiante tener que conservar estos recuerdos
en vez de evadirlos, ésa es una reacción normal a esos sucesos anormales e hirientes;
pero, con el tiempo, esta terapia le ayudará a disminuir la ansiedad y el temor que le
provoca el recordar. Le ayudará a desaprender la respuesta de ansiedad que desarrolló
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

como resultado de sus experiencias traumáticas.

Los puntos básicos que debe comunicar a su paciente son sumamente simples. Sin
embargo, conviene que mencione algunos otros. Primero, uno de los aspectos más críticos
de la psicoeducación es que tenga sentido para los pacientes en términos de su propia
forma de entender el mundo. La labor de usted es transmitirles la información real y com-
probar que la hayan entendido. Una observación que nosotras hemos hecho al supervisar
a nuevos terapeutas para TCC es que la importancia de comunicar el contenido de la TCC
parece distraerles de poner en práctica sus habilidades terapéuticas “no específicas”. Por
ejemplo, al supervisar a una residente de psiquiatría, descubrimos que ella había revisado
rápido, aunque superficialmente, la información con su paciente y le había dicho que
leyera en casa para asegurarse de que no le quedara duda. La residente nos dijo, “Eso fue
fácil, rápido y aburrido.” No es de sorprender que el paciente volviera a la siguiente sesión
diciendo que había perdido los papeles y que realmente no estaba entendiendo lo que
© Editorial El

estaban haciendo; por ello es que le animamos a que use sus habilidades terapéuticas y a
que encuentre su propio estilo de presentación. Las habilidades de terapia general son
esenciales para llevar a cabo una TCC eficaz.
74 • Terapia cognitivo-conductual para...

Es importante hacer que el material sea interesante para los pacientes. Como ya se
demostró, el uso de metáforas puede ayudar a dar vida a la información; de igual forma, use
el humor, en el grado en que le resulte funcional tanto a usted como a sus pacientes. Si
bien éste es un consejo básico, lo incluimos porque la manera como haga usted la psico-
educación es tan importante como lo que comunique. La relación terapéutica es tan vital
para la TCC como para cualquier otra forma de terapia y un método frío como “Éstas
son las reglas, esto es lo que vamos a hacer”, puede no dar pie a una buena relación. Usted
establece las bases de la relación durante el proceso de la psicoeducación. Los posterio-
res elementos del tratamiento se apoyan mucho en esos cimientos, por lo que deben ser
lo más sólidos y estables posibles. Para terminar, siempre debe tener en mente la impor-
tancia de mantener el diálogo con su paciente. A nadie le gusta que le den sermones, pero
la cantidad de información presentada en la psicoeducación aumenta el riesgo de esos ser-
mones. A continuación presentamos algunas herramientas terapéuticas comunes que
pueden ayudarle a mantener un buen diálogo.

• Use el lenguaje que sus pacientes usan para describir los problemas y reacciones.
Evite hablar como “sabelotodo” a sus pacientes o usar un lenguaje tan complicado
que los intimide. Usar las palabras de ellos crea un lenguaje común.

“Cuando nos conocimos, usted me dijo que durante casi toda su vida ha tenido estos recuer-
dos y sentimientos ‘guardados’, y es comprensible que no quiera pensar en lo que pasó porque
siempre se siente ‘repugnante’ cuando se acuerda de esa época de su vida.

• Confirme frecuentemente para asegurarse de que los pacientes le entienden. “Sacarse


de la manga” un paciente (es decir, “Algunos pacientes me dicen…”) también puede
darles seguridad a ellos para admitir que no entienden.

“A algunas personas les resulta confuso cuando se les habla de estar conscientes de que sus pen-
samientos contribuyen a la angustia. ¿Esto tiene sentido para usted o le resulta confuso?”

• Escuche y conceda valor a las preocupaciones de los pacientes.

“Entiendo que ‘no quiera volver a ese lugar’. Lo ha tenido guardado durante mucho tiempo y
es muy natural que la caja se pueda romper… de que, si se da permiso de pensar en ello, la
angustia lo consumirá completamente.”

• Sea empático, brinde apoyo, y no deje de ser franco. Este tratamiento será difícil en
ciertos momentos, así que no oculte ese hecho.

“Como ya me dijo, usted decidió buscar mi ayuda porque se dio cuenta de que la forma como
manejaba las cosas no estaba funcionando, que sentía que su vida se estaba ‘haciendo cada vez
más pequeña’. Y vino aquí aun cuando le fue muy difícil decidirse a hacerlo. Se necesita mucho
valor para enfrentar los miedos y si bien hay mucho trabajo duro por delante para nosotros,
usted ha demostrado que tiene el valor y el deseo de mejorar su vida.”
Psicoeducación • 75

ENSEÑAR LAS REACCIONES COMUNES


A LAS EXPERIENCIAS TRAUMÁTICAS

A los pacientes con PTSD les cuesta trabajo hablar de sus experiencias traumáticas, sobre
todo durante las primeras fases del tratamiento. Hablar de tales experiencias es una parte
fundamental de la TCC para el PTSD; sin embargo, hay que recordar que el objetivo de
la psicoeducación no es exponer a los pacientes a los estímulos y recuerdos traumáticos,
sino más bien, poder brindarles información para que aumenten su conciencia y entien-
dan sus experiencias.
Lamentablemente, al enfocar la última meta (brindar información) a veces, sin adver-
tirlo se incluye a la exposición y los cambios en el proceso cognitivo pueden deteriorar
algo de la capacidad del paciente para aprender. Por ejemplo, cuando el material analizado
durante la psicoeducación evoca recuerdos, la excitación o agitación asociada puede produ-
cir un cambio en la atención y el enfoque, lo que da como resultado una baja capacidad
para concentrarse en la psicoeducación. Esto puede interferir con el almacenamiento, así
como con la posterior recuperación del material psicoeducativo. Una mala concentración
puede ser particularmente problemática para los pacientes con PTSD que están muy agi-
tados o excitados y, por lo tanto, son propensos a sentirse cognitivamente abrumados (es
decir, ellos “se apagan” o “se desconectan”). Estos pacientes que son propensos a la disocia-
ción también pueden disociarse durante la psicoeducación; por eso, quizá a veces descubra
que un paciente se ha guardado alguna información desde la primera sesión, a pesar de que
parece entender lo que se le dijo durante la presentación inicial.
Dado que resulta difícil predecir por anticipado quién tendrá dificultades para man-
tener el enfoque, es probable que le resulte útil abordar la psicoeducación como un pro-
ceso educacional más que como un sermón. Aprender información a menudo se da mejor
si se lleva a cabo en forma progresiva: primero, introduciendo los conceptos en grandes
esbozos, con un poco de elaboración y repetición en sesiones posteriores. Las modalida-
des múltiples también pueden brindar una repetición útil. Por ejemplo, por lo general
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

damos la información verbalmente, trazamos imágenes en un pizarrón o en una libreta,


entregamos folletos que abordan las ideas clave y hasta proporcionamos audiocintas de
análisis de psicoeducación para que se revisen en casa. Éstas últimas son particularmen-
te útiles para pacientes que se disocian o “apagan” durante la psicoeducación.
Ofrezca oportunidades de aprender a través del procesamiento activo y del descubri-
miento, más que mediante la absorción pasiva, también puede hacer que las cosas resulten
interesantes y ayuda a los pacientes a aprender. Cuando la información se presenta en tér-
minos técnicos y en forma rutinaria, su importancia para “la vida real” no sólo se pierde
para muchas personas, sino que también puede dificultarse el prestar atención a esos
datos. En nuestra experiencia, el uso de metáforas facilita la discusión de reacciones poste-
riores al trauma, al establecer una distancia entre las propias experiencias de los sobrevi-
vientes y aumentar el compromiso con el material. Esa distancia parece ayudar a muchos
sobrevivientes a mantener su enfoque, y la metáfora puede proporcionar un lenguaje
que fácilmente dé un nombre a las experiencias a través del tratamiento. Además, las
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metáforas naturalmente infunden humor en el proceso psicoeducativo; por eso, si


las metáforas funcionan para usted y sus pacientes, úselas y haga del proceso algo más
divertido.
76 • Terapia cognitivo-conductual para...

La importancia de la respuesta pelear-huir en la manera como los especialistas en


ansiedad entienden ésta y las reacciones de miedo nos predisponen hacia el uso de las
metáforas que tienen que ver con animales peligrosos (leones, tigres, osos, etc.) Por eso, en
vez de comenzar con un análisis general del miedo como reacción comprensible de
los sobrevivientes de experiencias traumáticas, llevamos a nuestros pacientes a un safari
imaginario. Si el safari no encaja con su estilo clínico, busque y desarrolle usted su propia
analogía (incendio en un edificio; un perro grande en el patio de atrás, etc.) o use una pre-
sentación más directa. Sin embargo, muchos de nuestros pacientes disfrutan el viaje a
África y eso reduce su ansiedad respecto a hablar de sus propios síntomas y experiencias.
A continuación presentamos una muestra de diálogo. El Folleto 5-1 es un ejemplo de un
folleto sobre Reacciones Comunes a Experiencias Traumáticas. Le invitamos a que copie
o adapte el folleto a sus propios fines.
En resumen, su objetivo en esta fase de psicoeducación es: 1) hacer ver a su pacien-
te que las abrumadoras sensaciones de miedo que experimenta son parte de una función
humana normal (es decir, la respuesta pelear-huir-paralizarse); 2) enseñarle las reacciones
comunes humanas a las experiencias traumáticas, incluidos los componentes físico, con-
ductual y cognitivo; 3) ayudarle a identificar sus propias reacciones específicas y a divi-
dirlas en las categorías presentadas en el folleto, de manera que pueda dar un paso atrás
en sus síntomas; 4) ayudarle a construir su propia base lógica (basados en la información
presentada) considerando por qué el tratamiento involucra un método que causa miedo
pero, a la vez, estímulos y recuerdos seguros; y 5) demostrarle que usted entiende por lo
que están pasando y que no se sienta abrumado por sus síntomas. Como ya se dijo, a
muchos pacientes la psicoeducación les da seguridad. Esto demuestra que sus síntomas son
comprensibles y les da cierta evidencia de que el tratamiento puede marcar la diferencia.

Ejemplo de caso: Kate

La siguiente sección demuestra cómo se enseña la respuesta pelear-huir-paralizarse de


una manera socrática y válida, y muestra cómo la psicoeducación enseña a Kate a exami-
nar la función de sus reacciones (es decir, pensar como un conductista).

TERAPEUTA: Ahora vamos a hablar de por qué reacciona a ciertas cosas el modo en que lo
hace y por qué le siguen molestando tantos sentimientos angustiantes. Al final de este
proceso, creo que usted se dará cuenta de que entiende mejor lo que está pasando y
las razones por las que se siente así. Nuestras estrategias de tratamiento también ten-
drán más sentido. A algunas personas les cuesta trabajo concentrarse cuando piensan
en su situación personal, por lo que le sugiero que abordemos esto de una manera
diferente. Si usted lo aprueba y está dispuesta a sobrellevarlo conmigo un poco, me
gustaría que hiciéramos un viaje a África. ¿Está dispuesta a intentarlo?
KATE: Creo que sí.
TERAPEUTA: Bien. Entonces estamos en África. Supongamos que el propósito de nuestro
viaje es un safari. Ya hemos instalado nuestra tienda de campaña y nos preparamos
para cenar. No sé si usted ha acampado alguna vez, pero es probable que suponga
que una de las primeras cosas que necesitamos cuando acampamos es un poco de
agua. Como es una buena deportista, se ofrece de voluntaria para ir al estanque de agua.
Psicoeducación • 77

Ahora, mientras usted llena de agua las jarras, mira hacia arriba y se da cuenta que
de un león se acerca al estanque (¡Los leones también necesitan agua!). Tiene ham-
bre y está gruñendo, es de un color amarillo dorado. ¿De qué color diría que es el
león?
KATE: ¿Oro oxidado?
TERAPEUTA: Me parece bien. Es oro oxidado con una gran melena, pero lo que realmente
llama la atención de usted son sus grandes y afilados colmillos. Ahora, ¿qué siente?

[Comentario: el terapeuta está estableciendo desde el principio que será una plática
interactiva, más que un sermón. Refuerza la participación de la paciente y valida sus
imágenes].

KATE: ¡Por Dios, se trata de un león!


TERAPEUTA: ¡Yo estaría aterrado! ¿Cómo reaccionaría? ¿Qué necesita para sobrevivir?
KATE: ¡Yo me echaría a correr!
TERAPEUTA: ¡Yo igual! ¿Qué sentiría en el cuerpo mientras se prepara para correr y huir
del león?
KATE: ¿Adrenalina?
TERAPEUTA: Correcto. La adrenalina es una de las sustancias químicas del organismo que
influyen en sus reacciones en ese momento. ¿Cómo sabe cuando se ha liberado adre-
nalina? ¿Cómo la nota en el organismo?

[Comentario: el terapeuta está haciendo el esfuerzo por mantener la charla optimista y


utiliza toda la información que la paciente le da para conducirla hacia lo que es cen-
tral para la plática].

KATE: Bueno, el corazón late más rápido.


TERAPEUTA: ¡Así es! ¿Y por qué cree que aumenta el latido cardiaco? ¿Cómo le ayuda esto
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

a escapar del león?

[Comentario: el terapeuta anima a la paciente a enlazar la respuesta con la función].

KATE: Ummm… bombea sangre.


TERAPEUTA: Sí, ¿y de qué le sirve?
KATE: Ummmm… no estoy muy segura.
TERAPEUTA: Bueno, si sus piernas van a correr, ¿qué necesitan los músculos?
KATE: ¿Energía?
TERAPEUTA: Exacto. La energía proviene de los alimentos que se digieren y es enviada al
organismo en la forma de azúcar o glucosa. Cuando el corazón bombea con más fuer-
za, la circulación de la sangre aumenta, lo que lleva más combustible a los músculos, de
manera que puede correr más rápido. ¿Qué más necesitan los músculos para quemar
ese combustible?
© Editorial El

KATE: Ummm, ¿oxígeno quizás?


TERAPEUTA: ¡Sí! Usted necesita más oxígeno para quemar ese combustible y poder correr
rápido. La sangre también transporta oxígeno, ¿pero cómo lo obtiene?
78 • Terapia cognitivo-conductual para...

KATE: Bueno, supongo que respirando más aprisa.


TERAPEUTA: ¡Perfecto! Entonces, de inmediato, la respiración se acelera y el corazón bom-
bea más rápido para transportar más sangre que lleve combustible y oxígeno a los
músculos. ¿Qué otra cosa observa?
KATE: Que estoy temblando, caliente y sudorosa.
TERAPEUTA: De acuerdo. ¿Y por qué cree que está temblando?
KATE: Bueno, ¡los músculos están ansiosos por moverse!
TERAPEUTA: Así es, la tensión en los músculos le ayuda a entrar en acción en el momen-
to correcto. ¿Y el sudor?
KATE: Pues no estoy segura. ¿Será para mantenerme fresca mientras corro?
TERAPEUTA: Eso tiene sentido.
KATE: Ah, ya sé. ¿Es esa cosa de pelear-huir?
TERAPEUTA: Correcto. Todas las sensaciones físicas de miedo que usted experimenta son
resultado de que el organismo se esté preparando para correr y pelear. Aunque pue-
den ser incómodas a veces, son una reacción de supervivencia diseñadas para ayudar-
le en una situación que amenaza su vida. La respuesta pelear-huir nos protege de
daños e incluso hasta de la muerte cuando enfrentamos el peligro. Todos tenemos
esta respuesta pelear-huir, —la necesitamos para sobrevivir— y es normal, de hecho
incluso sano, reaccionar de esta forma cuando nos enfrentamos al peligro. Suena
como si ya hubiera oído esta expresión antes, entonces entiende a qué me refiero.

[Comentario: el terapeuta sigue dando validez a las respuestas de la paciente y trabaja


sobre ellas].

KATE: Sí.
TERAPEUTA: ¿Observa algo más cuando está frente al león y se activa su respuesta pelear-
huir?
KATE: Bueno, me siento mareada e intranquila, ¿en qué me puede servir eso?
TERAPEUTA: Lo que hay que tener en mente es que cuando la supervivencia está en juego,
el organismo va a poner todos sus recursos en ayudarle a escapar y los desvía de cues-
tiones que no son importantes, como la digestión y almacenar los alimentos para
tener energía en el futuro, pensar, resolver problemas o planificar el futuro. Cuando
estamos a punto de convertirnos en almuerzo, ¡no es el momento de digerir el
almuerzo! Cuando el sistema digestivo se paraliza, puede provocar la sensación de
mareo y cuando uno tiene que pelear o huir de un león, debe tener oxígeno, para que
pueda respirar más rápido y absorber más oxígeno. Pero en el momento en que nues-
tra respiración aumenta, expulsamos más dióxido de carbono y esto envía una señal
a los vasos sanguíneos del cerebro de que se contraigan, lo que da como resultado
menos cantidad de oxígeno que llega a las neuronas. Esto no es peligroso, aunque
puede provocar mareo. Todos estos cambios que se experimentan son muy eficaces
para ayudarle a sobrevivir su encuentro con el león; incluso entre las reacciones tam-
bién se presenta un cambio en la forma de pensar pues, si antes estaba concentrada
en obtener agua, ahora su único pensamiento es “¡Tengo que irme de aquí!” o “¡me
voy a morir!”. Mantenerse enfocada en la amenaza es importante, ya que si sigue pen-
sando en obtener agua, no sobrevivirá a su viaje al estanque.
Psicoeducación • 79

KATE: Ya veo, tiene sentido.


TERAPEUTA: Conviene que veamos la reacción de temor en tres partes: las sensaciones físi-
cas, los pensamientos de miedo y las conductas por temor (correr, pelear o quedarse
paralizado). Cada una de estas sensaciones activa a la otra. El corazón acelerado es la
señal de que algo pasa y eso nos lleva a pensar, “¡Peligro!”. Ese pensamiento provoca
el impulso de correr. No importa en dónde comience en esta espiral, el movimiento
es hacia el miedo, con cada uno de sus componentes llevando al siguiente.
¿Experimenta alguna otra sensación cuando el miedo se desencadena que aún no
hayamos mencionado?
KATE: Pues a veces siento hormigueo en los dedos.
TERAPEUTA: Mucha gente dice sentir eso. El organismo está haciendo cosas sorprenden-
tes. Los vasos sanguíneos de las manos y los pies se constriñen (es decir, se hacen
angostos), lo cual reduce la cantidad de sangre en ellos. ¿Cómo cree que puede ayu-
darle eso?
KATE: No estoy segura.
TERAPEUTA: Bueno, las manos y los pies son las partes del cuerpo con más probabilidades
de resultar heridas o laceradas, entonces, el organismo se asegura de que pierda poca
sangre si el león le llega a rasguñar mientras trata de treparse a un árbol. El efecto
secundario de esto es el hormigueo que siente. Como ya le dije, podemos pensar que
el miedo tiene tres componentes. Acabamos de hablar de la sensación física, ahora
veamos los otros dos componentes: los pensamientos y las conductas de miedo.
¿Cuáles son algunos de los pensamientos que pasan por su mente cuando ve un león?
KATE: “¡Me va a matar, tengo que salir de aquí!”
TERAPEUTA: Estos pensamientos son parte del ciclo del miedo y refuerzan la noción de
que está usted en peligro. Conocemos la importancia de estos pensamientos si uno
piensa en deshacerse de ellos; imagine qué pasaría si viera un león y pensara, “Es sólo
un gato grande, acariciémoslo”.
KATE: Si yo lo acaricio, él me come.
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

TERAPEUTA: ¡Exacto! En vez de protegerse, terminaría como cena del león. Los pensa-
mientos de miedo le demuestran que usted sabe lo que el león puede hacerle.
KATE: Eso es muy importante.
TERAPEUTA: Finalmente, están las conductas de miedo. Como lo sugiere el término “pe-
lear-huir”, dos de las conductas de miedo más comunes son correr y pelear; por lo
general corremos antes de pelear, si es que las dos son posibles, pero a veces correr
no es posible. Imagine que no puede correr del león por estar atrapada entre unas
grandes piedras. ¿Qué haría?
KATE: No sé, supongo que pelear.
TERAPEUTA: Correcto. Hay muchas probabilidades de que pelee, en particular si usted
tuviera algo con qué hacerlo, como un palo o una rama grande. Pero, ¿y si no tiene nin-
gún arma? ¿Qué haría entonces? Debe suponer que hay una tercera opción: quedarse
paralizada. Tal vez convenga pensar en la respuesta pelear-huir como la respuesta
pelear-huir-paralizarse porque cuando uno no puede pelear ni correr, se paraliza. ¿Qué
© Editorial El

pasaría si se queda paralizada en el estanque de agua? Si tiene suerte, el león no la ve,


pues el movimiento llama la atención y si se paraliza, quizás pase inadvertida.
KATE: Ya veo.
80 • Terapia cognitivo-conductual para...

TERAPEUTA: De acuerdo, entonces tiene sentido que la respuesta pelear-huir-paralizarse


va a aparecer cuando esté frente al león. Pero estoy seguro de que lo que quiere saber
es “¿Por qué no para?”
KATE: Definitivamente.
TERAPEUTA: Ahora, volvamos al león. Por fortuna, logró escapar de él, pero en los días
siguientes, usted se da cuenta de que las cosas son distintas de cuando llegó a África.
No quiere regresar al estanque y cuando finalmente va, siente miedo y ansias. Está en
guardia, con las “antenas puestas”, esperando que el león regrese. Su encuentro con
el león se sigue repitiendo en su cabeza: la imagen de los colmillos del animal y su
gruñido se le quedaron grabados en la memoria. Ve algo de color dorado a su dere-
cha (es un animal parecido al venado, dorado), pero, en vez de detenerse a ver si es
peligroso, echa a correr de regreso al campamento pensando “¡Más vale que digan
aquí corrió que aquí murió!” Cuando vuelve a casa de África, observa que se siente
nerviosa todas las tardes, cuando el sol cae, a la misma hora en la que se encontró con
el león en el estanque de agua. Incluso experimenta un ataque de pánico cuando un
pequeño gato dorado se atraviesa en su camino; tan sólo la visión de una criatura pelu-
da dorada desencadena su miedo. Estas situaciones y objetos se han convertido en
detonantes o indicios que le recuerdan al león y activan su miedo. Pensemos en cómo
puede suceder esto. ¿Por qué cree que sentimos miedo cuando al acordarnos de expe-
riencias traumáticas? ¿Por qué puede ser algo bueno sentir miedo en el estanque o a
la hora de crepúsculo?
KATE: Bueno, no quiero encontrarme con el león otra vez.
TERAPEUTA: ¡Desde luego! Y, como ya lo sabe, el estanque de agua es un lugar común
en donde están los leones y son animales que pueden ser muy activos a la hora del
crepúsculo en África. En tales situaciones, le conviene estar “en guardia” porque es
muy probable que encuentre otro león. Es por esto que los detonantes y los indicios
le recuerdan el ataque del león y le ponen en guardia. Su cuerpo y su mente tra-
tan de impedir que la situación peligrosa pase otra vez, pero ¿qué pasa cuando
regresa a casa? ¿Tiene probabilidades de encontrarse con un león al atardecer en la
ciudad?
KATE: No, en mi ciudad no hay leones.
TERAPEUTA: ¿Un gatito es tan peligroso como un león?
KATE: (Niega con la cabeza)
TERAPEUTA: Y si bien no hay probabilidades de que se encuentre un león en estas situa-
ciones, sigue sintiendo miedo. El crepúsculo puede señalarle la presencia de los leones
en África, pero no tiene relación con que se encuentre con uno de estos animales en
una región donde no vive ninguno. Y cuando usted está cerca del estanque de agua,
algo dorado y peludo podría ser un león, pero no es muy probable que lo sea si está
en casa. Al experimentar un suceso traumático, muchos indicios están presentes que
aprende a relacionar con el peligro. Esos indicios son sus primeras señales de adver-
tencia de peligro y pueden incluir una amplia variedad de factores, como olores, ruidos,
horas particulares del día, personas y colores. Sus reacciones a estos indicios pueden
convertirse en un problema y perturbarle cuando siguen ocurriendo incluso después
de que ha pasado el peligro. Lamentablemente, muchos de estos detonantes son sólo
falsas alarmas que, en lugar de mantenerle a salvo, le impiden disfrutar la vida, ya que,
Psicoeducación • 81

por lo general activan su ansiedad sin siquiera reconocer el detonante. El miedo pare-
ce provenir de la “nada.”
KATE: Eso tiene sentido. A veces la ansiedad que siento viene de la nada. ¿Está diciendo
que hay detonantes y yo no lo sé?
TERAPEUTA: Exactamente. Entonces, volvamos a sus reacciones y comencemos a identifi-
car sus detonantes junto con sus reacciones de miedo. Si vemos este folleto, verá que
hay lugar para que usted anote algunos de sus detonantes. Comencemos ahora en la
sesión, y luego lo termina en casa. Verá que gran parte de lo que hemos hablado hoy
está incluido ahí. Le invito a leer el folleto, quizás varias veces, para asegurarse de
entender todo. Hoy abarcamos bastante material.
KATE: Estoy segura de eso.
TERAPEUTA: Es por eso que este folleto incluye todo, para que pueda revisarlo varias
veces. Entonces, vamos a ver la primera sección. ¿Puede pensar en algún lugar y/o
cosas que provoquen su ansiedad?
KATE: Bueno, tuve que volver a mi viejo departamento una vez para recoger unos pape-
les que dejé ahí. Yo sabía que Mark estaba fuera de la ciudad y me había puesto de
acuerdo con el encargado para que me dejara entrar. Aun así, yo iba temblando y
sentía mucho miedo estando en el departamento. También sentí miedo el otro día
cuando estaba en una tienda y vi un sombrero de pescador como el que Mark
usaba.
TERAPEUTA: Esos son ejemplos excelentes. Entonces, qué le parece si anota “departamento”
y “sombrero” aquí y luego toma nota de sus reacciones de miedo, como “temblar” en
el otro lado. ¿Tuvo otras reacciones?

[Comentario: el terapeuta refuerza la respuesta correcta de Kate y se asegura de que ella


entienda cómo llenar cada sección antes de pasar a la siguiente del folleto. Por lo
general, conviene pedir a los pacientes que llenen algunos reactivos de cada sección
en la sesión, para que pueda asegurarse de que ellos entienden completamente lo
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

que deben hacer con el folleto].

La cantidad de tiempo necesario para la psicoeducación varía de un paciente a otro.


Por lo general, se terminan los elementos principales de la misma en dos o tres sesiones.
Lo preferible es pasar por la psicoeducación lo más rápido posible, para no contribuir con
los pacientes en demorar la exposición. Sin embargo, siempre hay que estar al pendiente
de las señales de que el paciente se siente abrumado o no está comprendiendo la infor-
mación. Las señales que hay que considerar incluyen declaraciones que indiquen que el
paciente no entiende realmente los conceptos, que hay disociación durante la sesión y/o
no logra completar las reacciones comunes en el folleto durante las sesiones. Cuando nos
encontramos con estas señales, hay que hacer más lenta la presentación y aumentar la
repetición. Como ya dijimos, pedir a los pacientes que escuchen sesiones grabadas en cin-
tas puede ser particularmente útil para los que se sienten abrumados o que tienden a
disociar. De igual modo, podemos pedir al paciente que llene el folleto durante la sesión
© Editorial El

con ayuda del terapeuta. Esto les demuestra, de una manera conductual, que usted
entiende que tengan dificultades y que está dispuesto a ayudarles a cumplir con la asig-
nación. También demuestra que usted no será disuadido por la evasión.
82 • Terapia cognitivo-conductual para...

No estamos suponiendo que alguno de estos problemas indique que el paciente no


podrá completar el tratamiento enfocado en el trauma. Aquellos que disocian o se sien-
ten abrumados, por lo general lo hacen porque se sienten ansiosos. Así, tratamos de usar
la psicoeducación para demostrar que un enfoque cuidadoso de estímulos o situaciones
que provocan ansiedad (en este caso, psicoeducación) no dan como resultado una ansie-
dad disminuida.

CONCLUSIÓN

Las psicoeducación establece las bases del tratamiento. En algunos casos, apoyándose en
su formulación del caso, usted puede decidir llevar a cabo la TCC para el PTSD sin una
reestructuración cognitiva; en otros, tal vez tenga pocas oportunidades de usar la exposi-
ción in vivo. Sin embargo, en casi todos los casos, usted depende de la psicoeducación para
poner el escenario para lo que viene a continuación. El objetivo de la psicoeducación es
normalizar los síntomas y motivar a los pacientes a dar el siguiente paso de la terapia. Los
ejemplos y el folleto que presentamos en este capítulo son tan sólo un punto de partida,
y hay más probabilidades de que cumpla sus metas si confecciona su enfoque de acuer-
do con los diversos estilos de aprendizaje y experiencias específicas de sus pacientes.
Psicoeducación • 83

Folleto 5-1. Reacciones comunes a experiencias traumáticas

INTRODUCCIÓN

Los sucesos traumáticos a los que sobrevivió han tenido un efecto duradero en su vida. Es normal
tener varias emociones angustiantes por el trauma que sufrió y en ocasiones, sus sentimientos parecen
ir en una espiral fuera de control. A veces incluso puede sentirse tan abrumado que se “desconec-
ta” de sus sentimientos o “se siente adormecido”. Uno de los objetivos del tratamiento es ayudarle
a entender sus reacciones, para así poder detener la espiral y tener control sobre sus emociones.
Hablemos un poco de por qué reacciona a las cosas de la manera en que lo hace y de por qué
hay tantos sentimientos angustiantes que siguen molestándole, aun después de que el trauma haya
quedado atrás. Tal vez crea que pensar en su situación personal le hace más difícil concentrarse. A
muchas personas les resulta más fácil aprender sobre las reacciones al trauma tomando como ejem-
plo una situación distinta a la suya. Así que vamos a hacer un viaje a África…
Bienvenido a África. ¿Qué vamos a hacer aquí en África? Nos vamos de safari. Es nuestra
primera noche en la selva, acabamos de instalar la tienda de campaña y tenemos todo listo para
cenar. Necesitamos un poco de agua y usted se ofrece a bajar al estanque. Mientras llena las jarras
de agua, alza la vista y ve una figura que se acerca. Se trata de un león. Es muy grande, tiene una gran
melena dorada. La mira a usted directamente, gruñendo. Alcanza a ver sus grandes colmillos y sus
garras. El animal está tan cerca que hasta puede olerlo.
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

¿Cómo reacciona? ¿Siente miedo? ¿El corazón se le acelera? ¿Piensa, “¡voy a morir!”? Esas
reacciones son parte de la respuesta natural a las situaciones peligrosas conocida como “pelear-
huir”, la cual nos protege de sufrir daños, incluso hasta de la muerte. Todos tenemos esa capacidad
de respuesta (¡tenemos que sobrevivir!) y es normal, de hecho es sano, reaccionar de esta forma
cuando enfrentamos algún peligro.
Sin embargo, estas reacciones pueden volverse un problema cuando siguen ocurriendo incluso
después de que el peligro ha pasado. Antes de explicar por qué continúan, es importante reconocer
nuestras reacciones por lo que son y entender por qué suceden. Este folleto le ayudará a lograrlo.
De igual modo le servirá para identificar tanto las reacciones centrales para el PTSD, (entre las que
se incluyen el miedo y la ansiedad, la evasión y el volver a experimentar el trauma) como los fac-
tores que desencadenan los síntomas de PTSD.

TEMOR Y ANSIEDAD
© Editorial El

Volvamos al estanque de agua en África (¿Está ahí? Si no, tómese un momento para imaginarse en
ese lugar). ¿Qué siente cuando ve al león gruñendo y acercándose a usted? Seguramente siente
84 • Terapia cognitivo-conductual para...

Folleto 5-1. Reacciones comunes a experiencias traumáticas (continuación)

miedo, y éste puede tener muchos nombres, podrían ser “pánico”, “temor”, “terror”, “horror”. Es
natural sentirse ansioso y temeroso cuando al enfrentarse a un peligro que amenaza su vida; la ansie-
dad y el miedo pueden ser abrumadores, así que, para entender lo que pasa, conviene observar sus
componentes. Observemos primero la imagen general, y luego cada detalle. Cuando siente miedo, es
muy probable que tenga sensaciones en el cuerpo (temblor, sudoración, respiración acelerada o “pal-
pitaciones”).

También puede tener pensamientos de miedo


¡Voy a morir!
y el impulso de huir… (Ésta es una conducta de miedo)

La reacción de miedo puede dividirse en tres partes: sensaciones físicas, pensamientos temero-
sos y conductas de miedo (correr, pelear o, como veremos más adelante, quedarse paralizado), cada
una de las cuales alimenta a las otras. El corazón acelerado le indica que algo pasa y eso le lleva
a pensar que hay peligro, por lo que debe sentir el impulso de correr. No importa donde comien-
ce este ciclo, funciona como una espiral, con cada uno de sus componentes desencadenando al
siguiente.

Sensaciones físicas

MIEDO
Comportamiento Pensamientos

Observemos las sensaciones físicas asociadas con el miedo. ¿Qué siente cuando ve al león que
viene hacia usted en el estanque de agua? ¿Siente que el corazón se le acelera? ¿Su respiración es
rápida y difícil? ¿Empieza a temblar? Estas reacciones son parte de la respuesta pelear-huir, una
manera en la que el organismo se prepara para manejar una situación peligrosa. La respuesta
pelear-huir es su reacción de supervivencia, y le va a ayudar a escapar del león. Ahora, imagine un
momento que hay un árbol enorme cerca del estanque y piensa treparlo. Decide correr hacia el
árbol porque sabe que los leones no trepan árboles.
Por fortuna, su cuerpo ya está preparado para correr y trepar. Al momento de ver al león, se
liberó adrenalina para indicarle al cuerpo que se debía preparar para correr o pelear; por lo tanto,
en los preciosos segundos que tardó en decidir correr, su cuerpo se preparó para hacer su tarea. Por
ejemplo, el corazón comenzó a latir más rápido y fuerte, la respiración también aumentó. El cora-
zón elevó el flujo sanguíneo hacia el cuerpo, a fin de que los músculos tuvieran suficiente oxígeno.
Psicoeducación • 85

Folleto 5-1. Reacciones comunes a experiencias traumáticas (continuación)

Respirar más aprisa le asegura que la sangre transporta suficiente oxígeno. Si los músculos no tienen
la cantidad adecuada de oxígeno, pueden acalambrarse y eso le haría moverse más lento… ¡algo que
no queremos que pase cuando estamos escapando de un león!
El organismo también está haciendo muchas otras cosas sorprendentes. Por ejemplo, los vasos
sanguíneos de las manos y los pies se constriñen, lo que reduce la cantidad de sangre en ellos, ya
que, siendo las partes del cuerpo con mayores probabilidades de resultar lastimadas, el cuerpo se
asegura de que, si el león logra rasguñarle, se pierda la menor sangre posible. Tal vez no lo haya nota-
do, pero sus músculos se pusieron tan tensos que su cuerpo comenzó a temblar. Esto es para que
pueda reaccionar pronto en caso de que el león se lance sobre usted; la tensión en los músculos le
ayuda a entrar en acción en el momento correcto. Tal vez se haya dado cuenta de que empezaba a
sudar: esto le ayuda a mantenerse fresco para que no se sobrecaliente mientras escapa. Todas las
sensaciones físicas del miedo son resultado de que el organismo se está preparando para correr y
para pelear. Aunque pueden ser incómodas, son reacciones de supervivencia diseñadas para ayudar-
le en situaciones de peligro.
Como ya dijimos, podemos pensar que el miedo tiene tres componentes. Acabamos de hablar
del componente de sensaciones físicas, ahora veremos los otros dos: pensamientos de miedo y con-
ductas de miedo. ¿Qué pensamientos pasan por su mente cuando ve al león? “¿¡Voy a morir!?”,
“¿¡Me va a atrapar!?” Esas ideas son parte del ciclo del miedo y refuerzan la noción de que usted
está en riesgo, podemos entender la importancia de estos pensamientos si pensamos en deshacer-
nos de ellos. Imagine si viera un león y pensara, “Es tan sólo un gato grande, lo voy a acariciar”. En
vez de protegerse, ¡terminaría como cena del león! Los pensamientos de miedo nos muestran que
entendemos lo que el león puede hacernos.
Por último están las conductas de miedo. Como lo indica el término pelear-huir, dos de las con-
ductas de miedo más comunes son correr y pelear. Lo común es correr antes de pelear, pero a veces
huir no es posible. Imagine que no puede escapar del león porque se encuentra usted atrapado.
¿Qué haría? Probablemente pelearía. ¿Qué haría entonces? Como ya puede haber sospechado, hay
una tercera conducta a la cual recurrir si no hay otra opción. Se llama la respuesta de paralización.
Quizá podamos cambiarle el nombre a la respuesta pelear-huir y llamarla “pelear-huir-paralizarse”,
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

porque cuando no se puede correr ni pelear, por lo general nos paralizamos. ¿Qué sucedería si se
quedara paralizado en el estanque de agua? Si tiene suerte, el león no la ve. El movimiento llama
la atención y si se queda paralizado quizá pase inadvertido. Es por esto que a veces nos paraliza-
mos en situaciones peligrosas o atemorizantes.
Ahora, volvamos al león. Por fortuna, usted sabe trepar y logra subirse a un árbol. Logró huir
aun cuando el león se abalanzó sobre usted, pero durante los días siguientes se da cuenta de que
las cosas son distintas que cuando llegó a África. No quiere volver al estanque, cuando finalmente
lo hace, siente mucho miedo y ansiedad y se mantiene en guardia.
Al volver a casa, se da cuenta que el olor de los animales en la tienda local de mascotas le hace
sentir ansiedad, aun cuando sabe que en la tienda no hay leones, también se siente nerviosa todas
las tardes a la hora del crepúsculo, la misma hora en la que se encontró con el león en el estanque.
Hasta tiene un ataque de pánico cuando un gato color dorado pasa frente a usted al volver a casa;
la sola visión de una criatura peluda y dorada desencadena su miedo. Estas situaciones y objetos se
han convertido en detonantes o indicios que le recuerdan al león y activan su miedo. Analicemos
un poco cómo sucede esto.
© Editorial El

¿Por qué cree que sentimos miedo cuando nos recuerdan una experiencia traumática? ¿Por
qué es bueno sentir miedo en el estanque de agua o al atardecer? Puede suponer que el estanque
de agua es un lugar común para encontrarse con leones y éstos pueden ser más activos al atardecer si
86 • Terapia cognitivo-conductual para...

Folleto 5-1. Reacciones comunes a experiencias traumáticas (continuación)

está usted en África. En tales situaciones, puede ser bueno que se sienta ansioso y en guardia,
ya que puede volver a encontrarse con un león en estas situaciones, es por eso que los detonan-
tes y los indicios le causan ansiedad. La mente y el cuerpo están tratando de prevenir la situación
peligrosa.
Pero, ¿qué hay de la visita a la tienda de mascotas, el atardecer en casa o el pequeño gatito? En
estas situaciones no hay probabilidades de que se encuentre con un león, de todos modos, siente
miedo. El olor del león podría ser un indicio si se encontrara en el safari nuevamente, pero en la
tienda es un indicio inútil. Tener un ataque de pánico cada vez que ve un gato dorado en realidad
es un problema. Cuando experimentamos un suceso traumático, generalmente desarrollamos muchos
detonantes de miedo, pero lo lamentable es que muchos de esos detonantes no nos mantienen a
salvo, más bien, nos impiden disfrutar la vida. Por ejemplo, usted probablemente no disfrute la visita
a la tienda de mascotas y decida finalmente ya no ir, incluso cuando siempre le gustaron las masco-
tas. Estos detonantes pueden activar su ansiedad sin que siquiera esté usted consciente del detonan-
te. En tales situaciones, su miedo parece provenir de la nada. Entre los detonantes podemos incluir
olores, ruidos, momentos del día, personas, colores, situaciones (como una discusión) o lugares. Los
detonantes también pueden incluir pensamientos o imágenes mentales, o incluso ciertas emociones.

Lo que desencadena mi miedo Mis reacciones de miedo

Lugares y cosas: Sensaciones corporales:

Personas y actividades: Impulsos:

Sonidos, olores, sensaciones: Pensamientos:

En la siguiente sección, anote todos los detonantes que se le ocurran. Como a veces es difícil
identificarlos, tal vez le convenga pensar en sus reacciones de miedo y luego considerar las situa-
ciones que provocan esas reacciones. A menudo sentimos el impulso de evadir situaciones o los
detonantes que nos provocan ansiedad, así que tal vez sea útil pensar en los lugares, personas u
otros recuerdos del trauma que usted trata de evitar.

EVASIÓN

Evasión activa
Imagine que le invitan a viajar de nuevo a África en un safari, después de que apenas logró escapar
de un león. ¿Iría? Después de todo, aprendió que estar de este tipo de viaje puede ser peligroso. La
evasión es muy común después de una experiencia traumática, paradójicamente, a veces puede ser
algo bueno; por ejemplo, es sano evitar acercarse mucho a un león, pero en otras ocasiones puede
tener el impulso de evitar una amplia gama de situaciones que en realidad no son peligrosas, aun
cuando le hagan sentir mucho miedo. Por ejemplo, los gatos atigrados y las mascotas domésticas
por lo general los consideramos absolutamente seguros, sin embargo, es posible que usted trate de

Lo que evito ¿Cómo lo evito?


Lugares personas, actividades y cosas:

Pensamientos, sentimientos, recuerdos y conversaciones


Psicoeducación • 87

Folleto 5-1. Reacciones comunes a experiencias traumáticas (continuación)

evitarlos después de su experiencia con el león. El impulso de la evasión es una reacción natural a
situaciones que se presienten como peligrosas.
Puede usted estar evitando personas, lugares, pensamientos, sentimientos o cosas que le recuer-
den al trauma. Conviene identificar todas las situaciones, pensamientos y sentimientos que está tra-
tando de evitar, dado que puede estar usando distintas estrategias de evasión. Resulta útil pregun-
tarse: "¿Cómo evado las cosas?" En el siguiente espacio, describa los lugares, sentimientos, cosas y
pensamientos que evita:

Evasión pasiva ("letargo")

Algunas veces el deseo de evitar recuerdos, pensamientos y sentimientos relacionados con el trau-
ma puede ser tan intenso que se comienza a sentir cierto letargo; incluso puede darse cuenta de
que ya olvidó ciertos aspectos de su experiencia traumática. El aletargamiento viene en muchas for-
mas y por lo general incluye el sentirse vacío o alejado de las personas que le rodean. A veces puede
uno darse cuenta de que no siente gusto por nada, incluidas actividades que antes disfrutaba.
Describa estas experiencias en el espacio incluido en la página siguiente:

Actividades placenteras que ya Sentimiento de desapego


no me interesan emocional o letargo

VOLVER A EXPERIMENTAR EL TRAUMA


manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

Es muy común volver a experimentar el trauma después de vivir una experiencia traumática. En
los días y semanas posteriores a su encuentro con el león, podría estar pensando en el león todo el
tiempo. Tiene pesadillas con el león y parece que no puede sacarlo de su cabeza. Imágenes de la

Imágenes o flashbacks Sueños

Emociones Pensamientos
© Editorial El
88 • Terapia cognitivo-conductual para...

Folleto 5-1. Reacciones comunes a experiencias traumáticas (continuación)

fiera aparecen en su mente, además de que también tiene flashbacks muy vívidos, como que pare-
ciera que el ataque del león ocurriera otra vez aun cuando usted está en su casa. Estas experiencias
por lo general son intrusivas y puede parecerle que están fuera de su control. Recuerdos, flashbacks
y angustia a menudo son cosas desencadenadas por sucesos externos, aunque pereciera que vienen
de quién sabe dónde. En el espacio siguiente, describa algunos de los síntomas que reexperimenta
y que le han causado problemas.
6
Presentación de la terapia
de exposición

La exposición parece directa y sencilla a primera vista (es decir, usted expone a su pacien-
te, por un período prolongado de tiempo, a los estímulos que le atemorizan). Pero enten-
der cómo ésta funciona y lo que se supone que el paciente debe aprender de ella es de
vital importancia, para así maximizar su eficacia y evitar cualquier error. Este capítulo
está diseñado para ayudarle a entender la exposición. Particularmente, explicamos lo que
los pacientes aprenden durante este método (tanto en la exposición in vivo como en la
del imago), y discutimos los aspectos básicos del uso de la exposición in vivo con pacientes
con PTSD. Asimismo, analizamos las fallas comunes y las estrategias utilizadas al enfren-
tar problemas con este tipo de exposición. Será en el capítulo 7, donde ofreceremos deta-
lles adicionales para llevar a cabo la exposición del imago.

HACER COMPRENSIBLE EL PROCESO DE EXPOSICIÓN


manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

El caso de Jill: ataque de un perro

Hace tres años, cuando Jill decidió salir a caminar por su vecindario, vio a Barney, el perro
Mastín de sus vecinos echado en el jardín, éste le gruñó, de repente se abalanzó sobre ella.
Jill comenzó a correr, pero Barney la alcanzó, la derribó y la mordió en el cuerpo y en la
cara, lastimándola seriamente. Jill peleó con el perro hasta que un vecino finalmente
logró quitárselo, encerrarlo y llamar a la policía. Jill no comprendía lo que había pasado,
Barney siempre había sido amigable y nunca le había parecido peligroso. Mientras la
subían a la ambulancia, alcanzó a escuchar al oficial de policía decir que ella no debió
huir del perro.
Cuando Jill llega con usted para recibir tratamiento, luego de haber sido referida por
depresión, ella comenta que no ha salido de su casa en mucho tiempo porque le aterra-
ba pensar en la idea de encontrarse con un perro. Ya no veía la televisión porque ya ni
siquiera soportaba ver perros ahí. Se había vuelto extremadamente cuidadosa con sus
© Editorial El

hijos, al grado que les prohibía visitar amigos que tuvieran perros. Por más que se esforzaba

89
90 • Terapia cognitivo-conductual para...

por olvidar lo ocurrido, recordaba el ataque en varias ocasiones al día. Incluso darse una
ducha y ponerse el maquillaje le era difícil; ver sus cicatrices le recordaba los colmillos de
Barney hundiéndose en su carne. Jill confiesa tener miedo de enloquecer, al no ser capaz
de controlar estos recuerdos. De noche se siente con los nervios de punta; en cuanto
atardece, cierra todas las puertas y se mantiene atenta a cualquier ladrido. Duerme con
dificultad porque tiene miedo de quedar expuesta. Así que se envuelve entre pilas de
sábanas y deja las luces de su habitación encendidas para sentirse segura. Cuando por fin
duerme, sueña que es perseguida por animales. La primera vez que asiste a una cita con
usted, le dice de lo mucho que le gustaban los animales, pero desde el ataque todos los
perros le parecen peligrosos, al seguir indagando, ella admite ya no ver la diferencia entre
los perros peligrosos y los que no lo son. Además, admite que la confianza en sí misma se
ha visto deteriorada: “antes pensaba que podía controlar cualquier situación”, dice, “Ahora
me doy cuenta de que soy débil, no sé enfrentar las cosas malas”.

Lo que Jill debe lograr durante la exposición

El objetivo principal de la exposición para el PTSD es reducir el miedo que el paciente


experimenta al pensar en el trauma y disminuir los estímulos relacionados con éste, los
cuales, en realidad, no son realmente peligrosos. Jill debe aprender que aunque haber
sufrido un ataque por un perro fue una situación peligrosa, el recuerdo de ese suceso ya
no lo es. Jill también debe aprender que la mayoría de los perros no van a hacerle daño,
que aun cuando presienta que su miedo la seguirá para toda la vida, éste disminuirá even-
tualmente; cuando por fin enfrente las situaciones y los recuerdos que, si bien le provocan
ansiedad, en realidad son inofensivos.
Además de reducir el miedo, una función muy importante de la exposición, es que
podría aumentar el grado de control que el paciente percibe tener sobre éste. Esto per-
mite generalizar la reducción del miedo a través de las situaciones y del tiempo. Por ejem-
plo, la percepción que Jill tiene de su grado de control sobre sus propias reacciones de
ansiedad incrementaría al 1) percatarse de que ella puede tolerar el miedo perfectamente,
2) al aprender a tenerle menos miedo a los perros durante la exposición in vivo, y 3) al
controlar su temor al momento de recordar el ataque durante la exposición del imago.
Como comentamos antes, mejorar en el paciente su propia percepción del control sobre
la ansiedad, puede ser la clave fundamental que el tratamiento del PTSD (y quizá otros
trastornos de ansiedad) persiguen lograr.
La exposición, en particular la del imago, facilita el procesamiento del recuerdo trau-
mático. Como se mencionó en el capítulo 2, los pacientes necesitan “dotar de sentido” a
su experiencia, lo que usualmente implica integrar toda la información que resulta rele-
vante, en una narrativa coherente del suceso. La exposición del imago es capaz de provocar
una serie de emociones negativas que pueden acompañar al PTSD. Por ejemplo, en el
caso de Jill, el reprocesamiento de lo sucedido le es útil para reducir los sentimientos de
culbabilidad y de impotencia que invaden su pensamiento.

El aprendizaje durante la exposición in vivo


Después del ataque, Jill se apega rígidamente a una nueva concepción acerca de los “perros”,
en la que de manera directa los relaciona con el peligro. Así, además de sentir temor por
Presentación de la terapia de exposición • 91

los perros peligrosos como Barney, Jill evita a los que tienen pocas probabilidades de
morderla, como el amigable cachorrito de su amiga. Esta idea de que, en cuestión de perros
“más vale prevenir que lamentar”, es lógica a partir de su experiencia; sin embargo, es in-
correcta y le lleva a evitar cierto tipo de situaciones que en realidad no son peligrosas. La
evasión termina por alimentar su miedo ya que reduce su contacto con los perros y como
consecuencia, sus oportunidades de aprender.
Durante la exposición in vivo, Jill aprenderá que su ansiedad no la protege finalmente
del peligro de los perros, que el concepto “perros” tiene distintos significados, no sólo el de
(peligro), los cuales varían dependiendo tanto de las características del “perro” como del
contexto en el que se encuentra (Bouton y Swartzentruber, 1991). Darse cuenta de los
matices del significado (en este caso, qué tipo de perros, y bajo qué circunstancias resultan
peligrosos), le permitirá tener una concepción mucho más amplia acerca del tipo de acti-
vidades que en realidad son seguras. De modo que esté más segura que al escudarse tras
la idea de que “la mayoría de los perros son peligrosos”. Por ejemplo, Jill ya no evitará visi-
tar a su amiga que tiene al poodle en casa, pero sí seguirá evitando a los perros grandes y
agresivos que estén detrás de un letrero que diga “cuidado con el perro”. Tampoco echa-
rá a correr por un callejón oscuro (quizá también peligroso) huyendo de un perrito
Chihuahua, que poco daño puede causarle y del que ella puede perfectamente deshacer-
se (si fuera necesario).
Aprender cuáles son las claves para tener una mayor precisión al diferenciar entre lo
peligroso y lo seguro, también la harán percibirse a sí misma con mayor control; compren-
der que puede manejar su ansiedad en las situaciones seguras. Por ejemplo, si piensa:
“puedo hacer esto; si sigo acariciando a este perrito, mi miedo desaparecerá”, percibirá en
sí misma un mayor control que cuando pensaba: “No puedo manejar esto, tengo que esca-
par antes de que sea demasiado tarde”.

El aprendizaje durante la exposición del imago


Al igual que los perros pequeños pueden intimidar a Jill aun siendo inofensivos, el recuer-
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

do del ataque le desencadena una fuerte ansiedad, aun cuando éste no causa daño físico
alguno. Del mismo modo, así como el evitar a los perros le impide poder modificar su
manera en que los concibe, evadir (o escapar de) su recuerdo del ataque (con distraccio-
nes) le impide cambiar el modo en el que interpreta tanto el suceso traumático como sus
reacciones a él. Además, a partir de esta evasión de los recuerdos, la “experiencia” del
ataque permanece fragmentada, y a su interpretación de lo ocurrido le faltan detalles
importantes. Por lo tanto, ella termina “estancada” en concepciones negativas y fuera de
lugar, acerca de los riesgos presentes en el mundo y sobre qué tan capaz es ella de poder-
se enfrentar a ellos (Resick y Schnicke, 1992).
Durante la exposición del imago, Jill se percata de que, si bien, el pensar en el ataque
le genera ansiedad (es decir, activa su temor), a ella no llega a sucederle nada malo (o sea,
experimenta una información correctiva acerca de la seguridad; Foa y Kozak, 1986). Por
lo tanto, su miedo disminuye. La exposición al imago también debe brindarle la oportu-
© Editorial El

nidad de juntar cada uno de los elementos que ella logra recordar acerca del ataque, para
así organizarlos de una manera lógica y poder llegar a conclusiones nuevas y quizás más
realistas acerca de lo sucedido.
92 • Terapia cognitivo-conductual para...

Por ejemplo, cuando Jill observa sus cicatrices al momento de tomar un baño, busca
distraerse del recuerdo del ataque, ya sea cantando o contando las baldosas de las paredes.
Como resultado de la interrupción de estos recuerdos, ella se pierde de detalles relevantes,
tales como su propia percepción de que algo no andaba bien con Barney, ya que no le
movía la cola como siempre. También se pierde de recapacitar el hecho de que el dueño
del perro le había comentado que algunos amigos lo habían estado molestando minutos
antes de que ella pasara por ahí. Igualmente olvida que luchó con Barney (en vez de
echarlo a patadas) para evitar que mordiera a un niño que estaba viendo lo que pasaba
muy de cerca. Desde ese ataque, Jill cree en que la mayoría de los perros son peligrosos,
pero los detalles sugieren que, aunque Barney pudiera tener la particular propensión
a comportarse agresivamente y el hecho de haber estado irritado lo hizo aún más peligro-
so. Asimismo, lejos de no haberse dado cuenta, Jill detectó signos de que Barney estaba
alterado, lo cual resulta muy relevante para su percepción de sí misma como alguien inca-
paz de predecir el peligro.
Integrar esta información obliga a esta paciente a cambiar su criterio en el que gene-
raliza a los perros como peligrosos, por uno en el que sólo son algunos los que se presen-
tan agresivos y esto en el dado caso de que se les provoque. Así bien, su sentencia de que
para ella no existe diferencia alguna entre un perro peligroso y uno amigable, cambia por
la idea de que son más bien los signos de peligro, los que no distingue en ciertos perros.
La creencia de ser débil y de no saber manejar las cosas malas, ha desaparecido, ahora se
percibe como alguien que lo manejó lo mejor que pudo, aunque resultó herida, logró evi-
tar que esta situación adversa, empeorara. Su vergüenza por haberse echado a correr y su
disgusto con el dueño de Barney, factores que motivaron su temor y perpetuaron la evasión,
también pueden cambiar. Con mucha frecuencia, estos cambios radicales en el pensa-
miento acerca del significado del suceso, ocurren durante la exposición al imago, aunque
también es cierto que la reestructuración completa puede ayudar a facilitar estos cambios
en muchos casos.

¡Espere! ¿Acaso la exposición no trabaja


desensibilizando el temor?
La anterior descripción del aprendizaje obtenido durante la exposición puede diferir un
poco de los resultados en otros casos. Lo interesante es que nadie sabe exactamente de
qué manera la exposición funciona con cada uno de los diferentes casos, si bien existen
algunas explicaciones, éstas no han resistido el escrutinio empírico.
Una explicación sencilla es la del factor de “familiarización”; éste ocurre cuando un
reflejo fisiológico a un estímulo (como puede ser un tono), se debilita luego de la haber
sido repetido en diferentes ocasiones. Por ejemplo, escuchar un tono alto, el cuerpo reac-
ciona con cambios en el ritmo cardiaco, la tensión sanguínea y la actividad de las glándu-
las sudoríparas, pero deja de reaccionar de tal modo luego de que el tono se ha repetido
varias veces). Los investigadores han llegado a la conclusión de que la familiarización por
sí sola no explica la disminución del miedo durante la exposición, ya que ésta sólo influye
en aquellas reacciones físicas automáticas hacia los miedos que nos son innatos, como nues-
tra reacción a los sonidos fuertes (Mackintosh, 1987). A pesar de esto, la gente sigue usan-
do la palabra “familiarización” para describir clínicamente la disminución de la ansiedad
Presentación de la terapia de exposición • 93

durante la exposición, aun cuando entendemos que esa ansiedad es algo mas complejo
que los actos reflejos.
Otra posible explicación es la de “la extinción”. Como se mencionó en el capítulo 2,
casi todos los modelos de métodos cognitivo conductual del PTSD sugieren que el con-
dicionamiento clásico interviene en el miedo postraumático; por lo tanto, los miedos
aprendidos durante un condicionamiento clásico podrían “extinguirse” o bien, reemplazar-
se por un nuevo aprendizaje, al presentarse el estímulo condicionado (en este caso, perro)
sin aparecer acompañado del estímulo incondicional (en este caso, ser mordido). Sin
embargo, la extinción por sí sola no explica cabalmente la reducción del miedo, dado que
tampoco indica por qué los aspectos cognitivos, los conductuales y/o físicos del miedo, a
veces cambian de manera independiente unos de otros (McCutcheon y Adams, 1975).
La extinción tampoco explica por qué los miedos aprendidos de manera indirecta (al
desarrollar un temor a volar luego de saber de las consecuencias de un accidente aéreo)
siguen respondiendo a la exposición.
Los investigadores han recurrido recientemente a los factores cognitivos (la espiral de
miedo) para explicar cómo es que los miedos adquiridos pueden “desaprenderse”. Los
modelos cognitivos suponen que el miedo patológico surge a partir de asociaciones inco-
rrectas entre los estímulos; por ejemplo, Jill asocia los perros con la amenaza de ser
mordida y se siente particularmente intimidada por ellos en la noche. Foa y Kozak (1986)
argumentan que el miedo disminuye al activarse la espiral de miedos asociados y cuando
se corrigen las asociaciones erróneas por la nueva información sobre seguridad. De acuer-
do con este modelo, Jill debe involucrarse con un estímulo que le produzca el suficiente
miedo (acercarse a un perro Golden retriever manso) como para sentirlo y al mismo tiem-
po, no sufrir daño alguno (es decir, no ser mordida).
La evidencia refuerza la importancia de la activación del miedo (Jaycox, Foa y Morral,
1998) y de la información correctiva (Foa y Kosak, 1986). Sin embargo, la investigación
básica no apoya la teoría de que la exposición resta fuerza a las asociaciones erróneas
(relaciones entre los perros y ser mordido). Más bien, los estudios acerca del aprendizaje
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

animal (Bouton y Swartzentruber, 1991) señalan que la exposición crea nuevas asociacio-
nes. Los miedos no “se desaprenden” a partir de la exposición, sino más bien se reemplazan
con información más específica, que indica bajo qué circunstancias el estímulo se vuelve
peligroso; por ejemplo, durante la exposición a un perro manso, Jill aprende una asociación
nueva y más específica entre la conducta de un perro amigable (estar tranquilamente senta-
do, mover la cola y lamer, el consultorio del terapeuta y el sentimiento de seguridad). No
se trata de que la vieja asociación de los perros peligrosos desaparezca, sino que Jill ha
aprendido a distinguir señales precisas de seguridad en un tipo particular de perros y en
una situación determinada.
Este descubrimiento implica varias cosas. Primero que nada, sugiere que los miedos
pueden reactivarse en condiciones apropiadas, lo que explica por qué el miedo reaparece
luego de disminuirse. Jill jamás se olvida de que los perros pueden morder; más bien,
descubre que resulta raro que ciertos perros, en determinados contextos, lleguen a
morder. Por eso, si ella sólo se expone a los perros de raza Golden retriever, amarrados con
© Editorial El

correa, en el consultorio del terapeuta, a plena luz del día, su miedo puede volver cuando
se encuentre con un perro de esa misma raza, pero esta vez, en una calle y de noche.
Segundo, esto sugiere que el caso de Jill puede requerir de una presentación de distintos
94 • Terapia cognitivo-conductual para...

tipos de perros en contextos diferentes, en repetidas ocasiones, para que logre aprender
que el indicio correcto de seguridad es un perro que no gruñe y que mueve la cola, más que
una raza específica de perros o un momento particular del día.
Aprender a acercársele a los perros también puede enseñarle a esta paciente otra lec-
ción importante. Como observó Mineka Thomas (1999), la investigación señala que el
hecho de percibir una falta de control se encuentra relacionado con la persistencia de la
ansiedad, por el contrario, el percibir tener control, reduce tal malestar. De acuerdo con
esto, la disminución del miedo durante la exposición eleva en el individuo su percepción
del control sobre una amenaza (en este caso, el perro) así como sobre sus reacciones de
ansiedad. Por ejemplo, cuando Jill se enfrenta exitosamente a la ansiedad durante la expo-
sición al Golden retriever, logra sentir mayor control sobre sus reacciones de ansiedad (es
decir, la idea de que “No puedo manejar esto” podría cambiar a “Puedo enfrentar el
miedo”). Como resultado, Jill se siente menos “enloquecida” y “fuera de control”. Este
aumento de sensación de control también puede hacerle más fácil el participar en una
exposición adicional.

El truco no está en liberar a tu estómago de las mariposas, sino hacerlas volar en formación.
—Outward Bound International (2004, p. 64)

IMPLEMENTAR LA EXPOSICIÓN
Pautas para la exposición in vivo

Existen algunos pasos básicos para poder llevar a cabo una exposición in vivo. Primero,
revise la base lógica para la exposición (folleto 6-1) y ayude al paciente a identificar el
estímulo que lo atemoriza para que se le facilite el enfrentarlo (folletos 6-2 y 6-3).
Después, ayude al paciente a establecer una jerarquía de los estímulos temidos (Folleto
6-4), esto es, una lista de los estímulos que se acomoda de acuerdo a la cantidad de miedo
que le producen. Una vez hecho eso, enseñe al paciente cómo poder involucrarse, de
manera sistemática, en una relación contínua con los diversos estímulos y/o situaciones
que anotó en la lista (folleto 6-5). A lo largo de esta relación, anime al paciente a no desa-
tender y a permitirse a sí mismo experimentar sensaciones de ansiedad, haciéndole notar
cómo éstas disminuyen a lo largo de la exposición. Finalmente, enseñe a su paciente a rea-
lizar en casa, una práctica constante de la exposición in vivo (folleto 6-6).

Revisión de la base lógica para la exposición


Es necesario haber hecho la introducción de la base lógica para cuando presente a su
paciente, por primera vez, la TCC; asegúrese de que el paciente entienda cabalmente esa
base lógica, antes de introducirlo en el proceso de exposición.

Diálogo muestra: base lógica para la exposición


TERAPEUTA: Hoy vamos a dar los primeros pasos para iniciar la exposición, de la cual ya
hemos hablado. ¿Recuerda lo que comentamos?
JILL: ¿Es esa idea de que para superar mi miedo a los perros tengo que acercarme a ellos?
Presentación de la terapia de exposición • 95

TERAPEUTA: Exactamente. Sin embargo, hay varios detalles que no mencionamos en nues-
tra primera charla sobre la exposición. Me gustaría explicarle por qué es útil la expo-
sición y qué es lo que puede usted esperar de este método.
JILL: De acuerdo, aunque todo esto me hace sentir nerviosa.
TERAPEUTA: Es lógico, por ello es muy importante que antes de empezar con este méto-
do, usted entienda lo mejor posible en qué consiste. Piense en por qué persiste el
miedo aun cuando la situación peligrosa ya ha pasado; es decir, analicemos por qué
le tiene miedo a todos los perros a pesar de que muchos no pueden llegar a lastimar-
la. Por ejemplo, si tuviéramos aquí un perro en una jaula –una muy segura, de la que
el animal no pudiera escapar— ¿le temería?
JILL: ¡Simplemente no estaría en esta habitación!
TERAPEUTA: Eso me imaginaba. La pregunta es, ¿por qué le tiene miedo a un perro que
no puede hacerle daño? Hay dos razones principales; la primera es la evasión, de la
que ya hablamos cuando revisamos las reacciones comunes a los sucesos traumáticos. Y,
como dijimos entonces, luego de sobrevivir a un suceso traumático, es completamente
normal querer evitar pensamientos, recuerdos o situaciones que nos traigan a la
mente ese trauma. De hecho, si volvemos a pensar en el safari, tiene mucho sentido
que usted quiera evitar a los perros.
JILL: Los perros son mi león.
TERAPEUTA: Bien, un perro es su león ¿qué son los otros perros?
JILL: Mi gato atigrado.
TERAPEUTA: Correcto. Entonces, pensemos ahora con más cuidado sobre lo que sucede
cuando evade a los perros, o a los recuerdos y sentimientos que le recuerdan lo suce-
dido. Digamos que va caminando por la calle en la noche, y ve a alguien que va pa-
seando a su perro y que se le aproxima, ¿qué siente?
JILL: Ansiedad, miedo. No quiero acercarme.
TERAPEUTA: Entiendo. Voy a tratar de dibujar una imagen que muestre su ansiedad. ¿Qué
tan alta sería su ansiedad? Dígame cuándo parar (Traza una gráfica – véase la figura
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

6-1), y ¿qué hace usted?


JILL: Me atravieso la calle, comienzo a contar los postes de luz que hay para poder pen-
sar en otra cosa.

[Comentario: si usted decide comenzar con una exposición al imago, con un paciente en
particular, sustituya el escapar de un recuerdo intrusivo por el estímulo en vivo y
pregúntele a su paciente qué pasa cuando lo saca de su cabeza].

100 Alivio
Nivel de ansiedad

80

60

40

20
© Editorial El

0
Tiempo

Figura 6-1. "Picos" de evasión.


96 • Terapia cognitivo-conductual para...

TERAPEUTA: Y ¿qué sucede con su ansiedad cuando atraviesa la calle y el perro queda
fuera de su vista?
JILL: Me siento mejor. La ansiedad desaparece.
TERAPEUTA: ¿Así? (Traza una línea descendente que muestra una rápida reducción de
la ansiedad). Esto es lo que sucede siempre que escapamos o evitamos algo que nos
causa miedo. Cuanto más nos acercamos a las cosas que nos atemorizan, incluso,
por ejemplo, un perro en una jaula, la ansiedad aumenta; cuando evadimos o que-
remos huir al alejarnos del perro o sacando un recuerdo de la cabeza, la ansiedad
baja, lo cual se siente muy bien, ¡se siente alivio! (Escribe “alivio” en la gráfica).
Es parecido a un regalo o un obsequio emocional. Entonces, si la ansiedad se va
siempre que la evitamos, la razón por la que se recurre a la evasión es lógica, ¿no
es cierto?
JILL: Sí.
TERAPEUTA: Sólo que hay un pequeño problema. Si bien, es cierto que la evasión reduce
la ansiedad en el corto plazo, ¿qué sucede la próxima vez que ve un perro? ¿Qué le
pasa a su ansiedad?
JILL: Regresa.
TERAPEUTA: Exactamente. (Traza otro pico). La ansiedad aumenta. Usted la evita y baja.
Pero luego sube al presentarse la misma situación, y lo lamentable es que esa ansiedad
puede seguir así por siempre. Subiendo y bajando, siempre. Si bien no es un término
técnico, hemos llamado a estos, “picos de evasión”. Sin embargo, aunque la evasión
ayuda a sentirse mejor por un momento, en el largo plazo, impide que usted sea
capaz de superar el miedo, debido a que no se brinda usted la oportunidad de enten-
der que aquello a lo que usted le teme en realidad no le causará daño.
JILL: Hmmm.
TERAPEUTA: Pero, si permanece en la situación, ¿qué cree que va a ocurrir?
JILL: ¿Podría bajar?
TERAPEUTA: Así es. La ansiedad aumentaría primero, puede sentir como si aumentara para
siempre y nunca fuera a desaparecer, pero, en realidad, con el tiempo bajaría de esta
forma (traza la figura 6-2 sobrepuesta en la 6-1). A este aumento grande y disminu-
ción gradual de la ansiedad le llamamos curva de familiarización.

[Comentario: quizás usted prefiera trazar la figura 6-2 sobre la 6-1 usando colores dife-
rentes. Dé seguimiento a esta explicación entregando a su paciente el Folleto 6-1].

100
Nivel de ansiedad

80

60

40

20

0
10 20 30 40
Tiempo

Figura 6-2. Curva de familiarización.


Presentación de la terapia de exposición • 97

JILL: Hmmm.
TERAPEUTA: ¿Esto tiene sentido?
JILL: Sí, lo tiene, pero no sé si a mí esto me funcione.
TERAPEUTA: Y eso lo entiendo. Sin embargo, me pregunto si alguna vez usted ha sentido
miedo o ansiedad por algo en el pasado, en una situación donde finalmente haya
logrado superar su miedo. Por ejemplo, muchas personas que nadan dicen que les da
miedo meterse al agua hasta que finalmente se acostumbran. O bien, para irnos atrás
un poco más, por lo general cuando aprenden a nadar, las personas temen meter
si quiera la cara en el agua, para empezar. De igual forma, algunos individuos que
participan en accidentes automovilísticos menores dicen que se sienten ansiosos
cuando comienzan a conducir de nuevo.

[Comentario: es útil dar evidencia de la vida de los propios pacientes para demostrar
que la exposición les ha funcionado en el pasado. El terapeuta recuerda que aunque
Jill habló de un accidente automovilístico menor en su evaluación, también comentó
no haber tenido mayores problemas para conducir. Así, hay muchas probabilidades
de que esto le dé a Jill un ejemplo de exposición. El terapeuta investiga esto a tra-
vés de preguntas. Ahora, si usted no tiene un ejemplo específico de la vida de su
paciente, puede ofrecerle ejemplos que crea que le puedan servir].

JILL: Eso me pasó a mí. Hace muchos años choqué mientras manejaba y se dobló la defen-
sa del auto, cuando me lo entregaron del taller, yo no quería conducirlo.
TERAPEUTA: ¿finalmente lo condujo? ¿O sigue viajando en autobús?
JILL: Tuve que hacerlo, no tenía opción.
TERAPEUTA: ¿Qué pasó con su miedo?
JILL: Tiene razón, bajó.
TERAPEUTA: Entonces, cuando no podemos evadir la situación, con el paso del tiempo, el
miedo disminuye. Ese es el concepto detrás de la exposición; en otras palabras, cuando
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

evadimos, no nos damos la oportunidad de aprender que la situación es segura dentro


de lo razonable. Pero cuando no evadimos (o no tenemos la opción de evadir), pode-
mos aprender que el miedo es mayor a la peligrosidad de la situación.
JILL: Tiene mucho sentido.
TERAPEUTA: Debemos considerar un segundo factor que fomenta la ansiedad, esto es, los
pensamientos inútiles. Por ejemplo, si cree que lo que ocurrió fue responsabilidad
suya, usted se culpa y se deprime. Del mismo modo, si cree que seguir atemorizada
por los perros significa que usted es una persona débil e incapaz de enfrentar la vida,
entonces tenemos menos probabilidad de lograr vencer el miedo. Si bien, semejantes
pensamientos son comprensibles debido a lo que le sucedió, esta manera de pensar
nos estorba. Con frecuencia, la exposición cambia estas formas de pensar; en otras
palabras, sus experiencias con los perros durante la terapia de exposición quizá le
hagan cambiar lo que piensa usted de los perros. Sin embargo, si observamos que los
pensamientos inútiles son frecuentes, persistentes o muy angustiantes, yo le enseña-
© Editorial El

ré a estar pendiente de ellos y a encontrar mejores formas de pensar.


98 • Terapia cognitivo-conductual para...

Cómo establecer la jerarquía


El proceso de establecer una jerarquía es relativamente simple, a pesar de esto, a algu-
nos pacientes se les dificulta; por lo tanto, es importante ir con el paciente paso a paso,
al menos así en el principio. Algunos pacientes logran establecer sólo una o dos jerar-
quías durante el tratamiento (es decir, una jerarquía imago y una in vivo); otros, sin
embargo, pueden tener la necesidad de construir varias subjerarquías para dividir los
distintos tipos de estímulos o situaciones y así, conseguir hacerlos más accesibles.
Cuando logran entender el proceso, muchos de esos pacientes toman las riendas de esta
tarea, mientras que otros, pueden necesitar la guía de usted en la determinación de
cada nueva jerarquía.

Muestra de diálogo: cómo establecer la jerarquía


TERAPEUTA: Como ya lo hemos mencionado, la exposición repetitiva a una situación que
le produce miedo reducirá su experimentación de malestar. El primer paso para pre-
pararse para la exposición in vivo es hacer una estrategia para dar los pasos sucesi-
vos para poder abordar una situación que lo atemoriza. A esta estrategia le llamamos
“jerarquía”. Si hay diferentes elementos que desencadenan su miedo, tal vez nos
resulte útil tener varias jerarquías para cada uno de sus miedos. Aquí tengo una hoja
de trabajo que usaremos para establecer una jerarquía (folleto 6-4). Existen cuatro
pasos a seguir cuando se establece una jerarquía de exposición.
Paso 1. En este paso se busca llegar a identificar las situaciones temidas. El folle-
to que lleva el título de “Reacciones Comunes” (folleto 5-1) es un buen inicio, debi-
do a que usted ya tiene una lista de situaciones, lugares, objetos, personas o animales
que evita, y ya ha descrito algunas de las formas en cómo es que usted busca evitar
estos recuerdos del trauma. Por ejemplo, en su lista dice usted que evita ir a las casas
de quienes tengan perros, como pueden ser su hermana y su amiga Lisa, dice tam-
bién que no ve televisión ni lee revistas para no encontrarse con imágenes de perros,
y que ni de broma pasaría por la calle donde vivía Barney. Esto nos da un punto de
partida para iniciar la jerarquía. Paso 2, realizar una lluvia de ideas con la mayor can-
tidad posible de situaciones que le provocan ansiedad. Pensemos, ¿qué otras situacio-
nes específicas relacionadas con perros le hacen sentirse ansiosa?

[Comentario: haciendo uso del folleto 5-1, particularmente de la sección que aborda la
“evasión” Jill y su terapeuta lograron realizar una lluvia de ideas donde nombraron una
gran variedad de situaciones que generan ansiedad. La lista no tiene que ser exhausti-
va, pero el realizar una con un número considerable de elementos, puede servir para
identificar buenos puntos de inicio para la exposición y así tener una mayor concien-
cia respecto al alcance que tiene la evasión en el caso particular de su paciente].

TERAPEUTA: De acuerdo. Ahora que hemos hecho una lista con algunas de las situaciones
que usted está buscando evitar, podemos dar el siguiente paso. El Paso 3 consiste en
dar una cifra de calificación a la ansiedad, basada en el grado de ansiedad que usted
esperaría experimentar al enfrentarse a una situación determinada, bajo el criterio de
lo que clínicamente se conoce como “Escala de Unidades Subjetivas de Ansiedad”, o
“SUDS” (por sus siglas en inglés). Básicamente, ésta es una forma de determinar el
Presentación de la terapia de exposición • 99

grado de ansiedad que creería usted sentir en una situación dada. Estas escalas van de
0 a 100, donde 0 = sin ansiedad y el 100 = ansiedad máxima.1 Una forma sencilla
de empezar es que vea usted su lista y me diga qué situaciones y objetos cree usted
que le producirían la menor ansiedad.
JILL: Todos me pondrían muy ansiosa, pero supongo que la imagen representada del perro
sería la que me produciría menos ansiedad.
TERAPEUTA: No fuimos muy específicos aquí cuando incluimos en la lista la imagen repre-
sentada de un perro. El miedo que usted le tiene es muy intenso, tanto que hasta el
dibujo de estos animales llega a alterarle, ¿verdad?
JILL: Así es.
TERAPEUTA: Entonces, ¿hay algún tipo de imagen que le provoque menos ansiedad? En
otras palabras, ¿qué tipo de representación de un perro cree que le sería más fácil ver?
Por ejemplo, ¿la imagen de un perro echado o la de uno que no le muestre los
colmillos, serían más tolerables que la de uno parado y que mostrara los colmillos, o
sencillamente no habría diferencia?
JILL: La imagen de uno echado, que no dejara ver los colmillos sería más tolerable. Creo
que lo más importante es que no se vean los colmillos.
TERAPEUTA: De acuerdo. Entonces, con base en la escala SUDS, en la que el 0 es igual a
no ansiedad y el 100 es el máximo de ansiedad, ¿cuánta ansiedad sentiría si viera la
imagen de un perro que no muestra los colmillos?
JILL: Mucha… tal vez 70.
TERAPEUTA: Entiendo. Ahora, observemos el otro extremo de la escala. ¿Cuál cree que
sería lo más atemorizante?
JILL: Acariciar un mastín o que el perro estuviera suelto, sin correa. Serían igual de terribles.
TERAPEUTA: Bien. ¿Cuánta ansiedad?
JILL: Cien o más.
TERAPEUTA: Ya veo. Bueno, 100 es lo más alto que podemos llegar, entonces le daremos
la calificación de 100.
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

JILL: ¿Sabe una cosa?, al ver esto, no creo que la imagen sin dientes sea un 70, aunque
sigue siendo alta, quizás merecería un 50. Hay muchas cosas que parecen peores.
TERAPEUTA: De acuerdo. La cambiamos a un 50. Tratemos de llenar lo que queda en
medio entre las situaciones más altas y más bajas. Usted dice que la imagen de un
perro mostrando los colmillos sería peor. ¿En dónde quedaría ésa?
JILL: Todavía creo que me causaría mucha ansiedad. Quizás 65.
TERAPEUTA: ¿Qué hay de algún perro pequeño del que usted sabe que es amigable y que
tiene puesta la correa o está en una jaula?
JILL: Sesenta para el perro pequeño en la jaula y 70 para el que tiene correa.

[Comentario: por lo general les resulta más fácil a los pacientes calificar primero las
situaciones que generan menos miedo o viceversa, y luego proceder con el resto de la
lista. En esta caso, el terapeuta sospechó que Jill podría estar calificando de más el
© Editorial El

1 Si el paciente ya conoce la escala 0 a 8 puntos que se usa en muchos tratamientos de ansiedad, puede resultar más fácil
seguir usando esta escala.
100 • Terapia cognitivo-conductual para...

extremo bajo de su jerarquía. Los pacientes que han dado mayor calificación a situa-
ciones bajas, por lo general comienzan a modificar las clasificaciones solos, como lo
hizo Jill, una vez que revisan las situaciones que les generan altos niveles de ansiedad].

TERAPEUTA: Después de haber calificado todas las opciones, el siguiente paso es reorde-
nar la lista inicial de puntos en el orden ascendente del SUDS (desde el menor hasta
el más alto). Escriba una nueva lista con el orden nuevo en la segunda forma, expre-
sando los reactivos como tareas reales que pueden hacerse, con cuestiones específi-
cas sobre cómo se van a hacer. Esto terminará con la jerarquía inicial de la exposición
in vivo [véase la figura 6-3].

Uso de subjerarquías para titular la ansiedad


Muchos pacientes pueden completar la exposición usando una jerarquización como la
presentada antes. Sin embargo, otros se benefician de convertir su jerarquía inicial en sub-
jerarquías, a fin de calcular meticulosamente sus niveles de ansiedad. Por ejemplo, Jill
asignó calificaciones a estar cerca de un perro grande enjaulado con un 85 en el SUDS.
Es muy probable que los distintos tipos de perros (basados en el tamaño, el color y la
raza) provoquen distintos niveles de ansiedad. De igual forma, su miedo varía con respec-
to a lo cerca que esté usted del animal, ya que al aumentar la distancia física a menudo
se reduce la ansiedad. El tipo de jaula (dependiendo de lo segura que se vea) también
puede influir en su temor. En resumen, de ser necesario, Jill probablemente puede titular
su ansiedad creando una subjerarquía específica que varía las características del inciso
“perro grande enjaulado”.
De esta forma, Jill puede adquirir cada vez mayor confianza de que su ansiedad irá
disminuyendo a lo largo de la exposición al completar con éxito los elementos con los

1. Imagen de un perro que no muestra los colmillos 50


2. Video que muestra a un perro manso 55
3. En una habitación junto con un perro pequeño metido en una caja o una jaula 60
4. Imagen de un perro que muestra los colmillos 65
5. Estar en una habitación junto con un perro pequeño atado con correa 70
6. Estar en una habitación acariciando a un perro pequeño desatado 85
7. Estar cerca de una caja o una jaula con un perro grande 85
8. Estar cerca de/acariciar a un perro grande atado con correa 90
9. Pasar cerca de la casa donde vivía Barney 95
10. Estar cerca de/acariciar a un perro grande desatado 95
11. Estar cerca de/acariciar a un perro Mastín atado con correa 100
12. Estar cerca de/acariciar a un perro Mastín desatado 100

Figura 6-3. Jerarquía inicial in vivo de Jill.


Presentación de la terapia de exposición • 101

niveles más bajos y los de niveles más altos pueden resultar más fáciles de lo que pare-
cían. Existe una analogía común que compara el hecho de completar los reactivos de la
jerarquía con el acto de subir una escalera. Mientras sube cada uno de los escalones infe-
riores, los que están en la parte más alta de la escalera se van acercando y haciéndose más
fáciles de alcanzar. Sin embargo, en nuestra experiencia, completar las situaciones de
nivel bajo no siempre hace que las de nivel alto sean significativamente más fáciles para
los pacientes con PTSD, aun cuando en general hablan de tener una mayor confianza en
la exposición, una vez que ésta ha dado resultados positivos. Así, dependiendo del grado
de generalización que Jill experimenta, acariciar un perro grande puede seguir generán-
dole un alto grado de ansiedad, así como el impulso de evitar esa situación; en tales cir-
cunstancias, conviene crear una subjerarquía. De igual forma, si Jill experimentó altos
niveles de ansiedad con incluso las situaciones de menor calificación (como ver imágenes
de perros), sería útil crear una subjerarquía enfocada en esas imágenes.
En el caso de que crea usted benéfico para su paciente establecer una serie de subje-
rarquías, le recomendamos enseñarle explícitamente a hacer jerarquías revisando los
pasos listados en una forma ligeramente modificada. El paso 1 tiene que ver con elegir la
situación temida específica (como el estar cerca de un perro grande sin correa). El paso
2 consiste en pensar en todas las formas en que puede variar esta situación (modificando
el estímulo, el grado de contacto, etc.). Los pasos 3 y 4 no cambian y tienen que ver con
cómo calificar las variantes, para luego ordenarlas de acuerdo con la cantidad de ansiedad
que pueden generar. El folleto 6-4 contiene las instrucciones para la elaboración de una
jerarquía y un modelo de jerarquía completo, así como una hoja de trabajo para crear
una jerarquía.

Seleccionar el primer estímulo para la exposición in vivo


Después de haber establecido una jerarquía, el siguiente paso consiste en instruir al
paciente en la manera como se va a hacer la exposición in vivo. Primero, ayúdele a deci-
dir por dónde comenzar en la jerarquía; de ser posible, comience por en medio, con el
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

elemento de más alta calificación que el paciente se sienta dispuesto a intentar. Por lo
general, es mejor comenzar con uno que tenga una calificación de 50 en el SUDS. Entonces,
si la jerarquía comienza en 50, también puede terminar por comenzar más cerca en la
parte baja de la jerarquía en algunos casos.

Muestra de diálogo: seleccionar un elemento de la jerarquía


TERAPEUTA: Imaginemos que me diera miedo saltar del trampolín más alto, ya sabe, el de
10 metros, como el que se usa en los Juegos Olímpicos.
JILL: Sí, los he visto.
TERAPEUTA: Yo podría trabajar en este miedo comenzando en una posición baja para lan-
zarme al agua. Luego, podría inclinarme en posición de clavado y dejarme caer al
agua. Después, estando de pie, podría saltar desde el borde de la piscina, elevándome
y entrando en el agua con la cabeza. A continuación, podría saltar del trampolín de
un metro en una posición de bala de cañón y luego de clavado desde ese mismo tram-
© Editorial El

polín. Cuando ya haya dominado el clavado del trampolín de un metro, puedo tratar
de saltar desde el de 3 metros y luego, intentarlo de clavado. De esta forma, poco a
poco aumento la altura del trampolín hasta que llegue a la plataforma de 10 metros.
102 • Terapia cognitivo-conductual para...

Esto me funcionaría, pero ir avanzando en los distintos trampolines y en las diferentes


posiciones puede ser tedioso y tomarme bastante tiempo.
JILL: Sí, eso puede tomar mucho tiempo.
TERAPEUTA: De igual forma, al comenzar desde tan abajo y al sólo ir avanzando confor-
me disminuye mi temor, no experimento mucho miedo, por lo que tal vez no apren-
da a enfrentar el miedo en sí.
JILL: Nunca pensé en eso.
TERAPEUTA: Otro método es ir directo a la plataforma y lanzarme de clavado. Esto tam-
bién funciona, ¡definitivamente sentiré miedo! Además, tiene la ventaja de ayudarme
a vencer mi temor de manera rápida. El problema con este método es que a muchas
personas les va a ser difícil hacer cosas que les generen un temor así de intenso. Podría
pasar mucho tiempo al borde de la plataforma, generándome ansiedad de anticipación
y finalmente, nunca lograr saltar. Esto puede desanimarme y el alivio que sienta cuan-
do baje por la escalera de la plataforma reforzaría mi temor. Desde luego, usted
podría empujarme, pero no me ayudaría a aprender a enfrentar mi miedo si no soy
yo el que toma la decisión y salta, aun cuando la primera vez solamente me deje caer.
El punto es que debe bastarme sentir miedo, pero no tanto que me haga sentir abru-
mado e incapaz de actuar o incluso huir de la situación.

Cómo preparar auto-afirmaciones para enfrentar las cosas


El uso de estas auto-afirmaciones es opcional. Sin embargo, tal vez decida introducir
declaraciones para enfrentar las cosas en los pacientes que muestren mucha inquietud
con respecto a iniciar la exposición o a quienes les cuesta trabajo hacer la tarea de expo-
sición cuando ya está en camino. Los estudios sobre fobias demuestra que el uso de estas
declaraciones puede reducir la percepción de que la exposición es intrusiva (Koch, Spates
y Himle, 2004).

Muestra de diálogo: auto-afirmaciones para enfrentar las cosas


TERAPEUTA: Al principio tal vez siente la exposición como un ejercicio forzado. Puede
resultar extraño tener que abordar algo que ha estado evitando durante mucho tiempo.
Lo que usted se dice a sí mismo al momento de abordar una situación que le produ-
ce temor, puede marcar la diferencia para el éxito. En verdad puede serle útil hacer el
ejercicio de hablarse a sí mismo durante el proceso, por ejemplo, recordándose
el hecho de que la situación que está abordando le beneficia. Otra forma puede ser,
recordarse a sí mismo de lo que espera obtener al enfrentar eso que precisamente ha
estado evitando con tanto empeño en el pasado. Aquí hemos incluído algunos ejem-
plos de auto-afirmaciones que le pueden ser útiles al enfrentar alguna situación difícil
(folleto 6-3 para el paciente). Se trata de pensamientos que se puede usted decir a sí
mismo como una ayuda para poder continuar con la práctica de la exposición in
vivo (En el dado caso de que usted tenga de antemano algunas ideas que le funcio-
nen, anótelas en los espacios en blanco.) A algunas personas les es útil elegir algunas
que les funcionan mejor. Puede usted subrayarlas en la hoja o escribirlas en una ficha
bibliográfica, para que las tenga presentes durante su práctica. Esto le ayudará a lidiar
con el aumento de ansiedad que probablemente experimente durante la exposición.
Algunos ejemplos de auto-afirmaciones son las siguientes:
Presentación de la terapia de exposición • 103

“Mi ansiedad no me lastimará, aun cuando no me haga sentir bien”.


“Voy a seguir con esto y sentiré cómo disminuye mi ansiedad”.
“Puedo sentirme ansioso y sin embargo, seguir manejando la situación”.
“Este sentimiento no es agradable, pero no va a durar toda la vida”.
“Tal vez aumente mi miedo, pero puedo soportarlo”.
“Ésta es una oportunidad para mí de aprender a manejar mis miedos”.
“Esto es incómodo, pero no es peligroso”.

Cómo comenzar la exposición in vivo en una sesión


Una vez que usted y su paciente hayan identificado un elemento de inicio específico den-
tro de una jerarquía, están listos para comenzar. Por lo general, usted dirige la primera
exposición en la sesión (el folleto 7-3 puede usarse para rastrear los puntajes SUDS
durante la exposición en sesión), en ella puede usted modelar conductas apropiadas y
brindar apoyo. Sin embargo, en algunos casos, sus pacientes comenzarán la exposición in
vivo en su propia casa. Por ejemplo, por lo general se requiere una sesión completa para
revisar la base lógica de la exposición y desarrollar una jerarquía. Si usted cree que su
paciente es capaz de comenzar de manera independiente y le preocupa la creación de
ansiedad de anticipación entre las sesiones, deje el primer reactivo in vivo de tarea. Las ins-
trucciones dadas después del diálogo muestra son útiles para estos dos escenarios de ini-
cio (es decir, en sesión y en casa).
En este caso que nos compete, las heridas que Barney causó en Jill fueron muy gra-
ves (estuvo hospitalizada varias semanas), a partir del ataque, ella evadió todo aquello que
tuviera que ver con perros. Por eso es que decidió comenzar con el reactivo más bajo.

Diálogo muestra: inicio de la exposición


TERAPEUTA: Antes de empezar, pongamos una calificación a su ansiedad. En la escala de
0 a 100, ¿cuánta ansiedad está sintiendo ahora?
JILL: Mucha, por lo menos le daría un 60.
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

TERAPEUTA: De acuerdo. Para revisar, a continuación le mostraré la imagen del perro con
la que acordamos empezar y le voy a pedir que vuelva a medir su grado de ansiedad.
Aunque puede que sienta el impulso de mirar hacia otro lado, le pido que siga viendo
la imagen durante los próximos 45 minutos más o menos, o hasta que su ansiedad dis-
minuya a la mitad. Recuerde, el perro de la imagen no puede hacerle daño, aunque le
infunda temor. Le voy a pedir califique su ansiedad cada 5 minutos más o menos, yo
llevaré un registro de eso en la computadora para que luego veamos los resultados
en la gráfica.2 ¿Alguna pregunta?
JILL: No, creo que lo entiendo.

[Comentario: el terapeuta puede llevar un registro de las calificaciones de SUDS en un


papel o en la computadora. Nosotras preferimos la computadora porque es más fácil
crear gráficas de calificaciones de SUDS para nuestros pacientes].
© Editorial El

2 Algunas tareas de exposición in vivo requieren salir del consultorio. Cuando esto sea necesario, lleve consigo una libreta
y un bolígrafo para anotar las calificaciones de SUDS.
104 • Terapia cognitivo-conductual para...

TERAPEUTA: Bien, aquí está la imagen del perro. Se le voy a entregar para que la ponga
sobre sus piernas y la vea. Ahora, ¿cuánta ansiedad siente mientras tiene la imagen sobre
sus piernas?
JILL: Ochenta.

[Comentario: es común que los pacientes experimenten más ansiedad de la que espera-
ban cuando comienzan la exposición in vivo. Por eso es que, a pesar de que Jill
comenzó con un elemento calificado en 45 en su jerarquía, no era de extrañar que,
en esta primera presentación, la ansiedad pico llegara a 80. El nivel de los pacientes
de ansiedad anticipada a menudo es alto en una primera sesión, ya que no conocen
bien lo que van a experimentar].

TERAPEUTA: Ahora, manténgase su ansiedad y no deje de ver la imagen. Observe los dis-
tintos aspectos del animal mientras siente la ansiedad. (Transcurren 90 segundos).
¿Sigue enfocada en su ansiedad?
JILL: (Asiente).
TERAPEUTA: Bien, continúe haciendo esto. Asimile todos los aspectos del animal, observe
su color, su hocico.

[Comentario: el terapeuta le recuerda a Jill lo que necesita hacer para que ella perma-
nezca enfocada en la tarea. Esto por lo general deja de ser necesario después de la
primera sesión].

TERAPEUTA: ¿En qué nivel cree que está su ansiedad ahora? En la escala del 0 al 100,
¿cuánta ansiedad está experimentando?
JILL: Sigue siendo alta. Quizás 78. La verdad quisiera dejar esto a un lado ahora.

[Comentario: el terapeuta sigue usando la palabra “ansiedad” para recordarle a Jill que
se enfoque en la ansiedad versus la angustia general o una emoción alternativa,
como la ira].

TERAPEUTA: Es normal que quiera escapar de esto, pero trate de continuar. Sienta su ansie-
dad mientras observa la imagen… ¿ahora, en dónde está su ansiedad?
JILL: Tal vez 65.
TERAPEUTA: Está bien. Está haciendo un buen trabajo; siga haciéndolo. Permanezca con-
centrada en su ansiedad mientras observa la imagen. Cuando esté lista, quizás pueda
tocarla o hasta olerla.
JILL: (Poco a poco comienza a tocar la imagen que tiene en sus piernas, y luego la toca más.
Después de un momento, ella mira al terapeuta y luego huele la imagen). No huele a
nada… bueno, tal vez como un calendario.
TERAPEUTA: Pues es la imagen de un calendario. Así que, siga viendo y tocando la imagen.
Mire la imagen del perro y sienta su ansiedad… (transcurren 4 minutos)… Ahora, ¿en
dónde está su ansiedad?

Al llevar a cabo una exposición in vivo, procure buscar el equilibrio entre guardar
silencio para que el paciente pueda concentrarse y animarlo a mantener el contacto con
Presentación de la terapia de exposición • 105

el objeto o situación. Por ejemplo, los sobrevivientes de ataques sexuales pueden sentir
miedo y evitar jabones específicos si el perpetrador usaba uno particularmente aromáti-
co. Durante la exposición al jabón, algunos pacientes a veces lo sostienen con sólo dos
dedos o con mucha indecisión, aun cuando el jabón conserve su envoltura. Con mucho
cuidado se les debe alentar a sostenerlo firmemente y a frotarse las manos con él para
exponer más su piel al jabón o para que dicho jabón toque otras partes de su cuerpo (las
piernas, los brazos, el cabello) y se aumente el contacto con él. También puede ser útil
modelar las conductas enseñando al paciente cómo frotarse las manos entre sí para fro-
tar la “esencia del jabón” de manera más profunda en la piel o a pasar las manos “conta-
minadas” con el jabón por el cabello.
Cuando los pacientes hayan terminado la exposición correspondiente, revisen juntos
la gráfica obtenida y felicítelos por haber logrado permanecer en la situación, señalando
el cambio sufrido en la ansiedad durante la sesión. Después proporcione al paciente las
instrucciones específicas acerca de cómo llevar la práctica en casa.

Instrucciones para la tarea de la exposición in vivo


1. Definición de exposición prolongada: mantenerse en la situación hasta que la califica-
ción de SUDS se reduzca un 50%.
2. Importancia de llevar registros. Cómo registrar cada exposición. (Revise junto con su
paciente lo referente al Registro de Práctica de la Exposición in vivo en casa folleto 6-6).
3. Repita con frecuencia la tarea de exposición -por lo menos cinco minutos en la sema-
na de preferencia todos los días.
4. Continúe con el mismo elemento de exposición durante toda la primera semana, sin
cambiarlo o avanzar al siguiente elemento en la jerarquía.

Muchos pacientes pueden terminar la exposición in vivo en casa con pocas instrucciones,
una vez que ya han completado la exposición en la sesión. Sin embargo, una minoría aún
comete errores importantes. Pueden plantearse reducir la sesión de exposición o apresu-
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

rarse al elemento siguiente en la jerarquía antes de terminar con el anterior, en un inten-


to por “terminar” la jerarquía. Es difícil predecir quien va a cometer errores, de ahí la
importancia de dar instrucciones muy claras respecto a la práctica en casa de la exposi-
ción in vivo y el uso del folleto 6-5 para reforzar estas instrucciones.

Diálogo muestra: presentar la exposición


Punto 1: Definir la exposición prolongada

TERAPEUTA: Lo más importante al hacer la exposición in vivo es mantenerse concentrado


en la situación. Cuando usted practica la confrontación con una situación, al princi-
pio puede que experimente diversos síntomas de ansiedad, como el latido acelerado
del corazón, el sudor en las manos o el sentir que se desmaya, por todo eso, puede
simplemente querer abandonar la situación de inmediato. Pero para vencer el miedo
es importante mantenerse en la situación hasta lograr que la ansiedad haya disminui-
© Editorial El

do, por lo menos, 50%. Por lo general esto va a suceder en los primeros 30 a 45 minu-
tos, aunque bien puede llevarle más tiempo. Una vez que la ansiedad ha disminuido
50%, puede usted suspender la exposición y realizar otras actividades. Por ejemplo,
106 • Terapia cognitivo-conductual para...

si la calificación de SUDS más alta es de 80, usted debe permanecer en la situación


hasta que la calificación de SUDS llegue a 40. (Tome “Curva de familiarización: per-
manecer en la situación hasta que la ansiedad baja 50%” del folleto 6-5). Si la califica-
ción máxima de SUDS es de 60, hay que permanecer en la situación hasta que dicha
calificación baje a 30. Si abandona la situación al sentirse muy ansiosa, nuevamente
se hará a la idea de que la situación es peligrosa y de que algo terrible le va a pasar.
La próxima vez que esté en esa situación, el nivel de ansiedad será tan alto o más que
antes; pero si logra permanecer ahí, la ansiedad disminuirá como sucedió en la sesión
de hoy y usted finalmente podrá enfrentar la situación sin sentir miedo.

Punto 2: Importancia de llevar el registro

TERAPEUTA: Es importante que lleve el registro de sus progresos, pues esto le ayudará a
ver qué tanto le está funcionando a usted la exposición y podrá decidir cuándo dar
el siguiente paso. Revisemos el uso del Registro de Práctica de la Exposición in vivo
en casa (folleto 6-6) para observar su progreso. Antes de comenzar la exposición,
anote en el folleto 6-6 la situación a practicar y registre el SUDS inicial. Al terminar
con la exposición, califique el SUDS más alto y el del final.

Punto 3: Repita la exposición

TERAPEUTA: Cuanto más practique cada situación de la lista, irá experimentando cada vez
menor ansiedad. Como resultado, el impulso por evadir las situaciones y las personas
angustiantes irá también disminuyendo. Como podrá recordar (tome “Curva de fami-
liarización: exposición prolongada repetida”; véase la figura 6-4), la primera vez que se
enfrente a una nueva situación, el nivel de ansiedad anticipada puede que sea alto.
Pero a cada repetición, la ansiedad irá disminuyendo; por lo tanto, es mucho mejor
que, de ser posible, usted practique la exposición todos los días o un mínimo de cinco
veces en la semana siguiente a la sesión.

100
Cada vez que se enfrenta a la situación, el temor baja.
90 La próxima vez, su ansiedad no será tan alta

80
1o
70 2o
Nivel de ansiedad

60
3o
50
4o
40

30
5o
20

10

0
10 20 30 40 50 60 70 80 90
Minutos

Figura 6-4. Curva de familiarización. Exposiciones prolongadas repetidas.


Presentación de la terapia de exposición • 107

Punto 4: Mantener la consistencia durante la primera semana

TERAPEUTA: Puede tentarle la idea de variar la tarea de exposición o de pasar al siguiente


elemento en su lista de jerarquía; sin embargo, lo mejor será repetir la misma expo-
sición cada día, manteniendo la atención enfocada en ese mismo estímulo de exposi-
ción, así podrá darse el tiempo de sentir la ansiedad que le provoca. Tal vez esté usted
ansiosa de pasar a lo que sigue, pero la exposición no puede apresurarse y el querer
avanzar en la jerarquía demasiado aprisa puede ser un arma de dos filos. La semana
próxima, revisaremos juntos sus registros y hablaremos de cómo decidir cuándo dar
el siguiente paso.

Si usted está asignando a su paciente la primer tarea sin terminar la exposición in vivo
en sesión, tal vez le sea útil crear un plan de contingencia si su paciente comienza con un
elemento que es demasiado alto en su jerarquía. Lograr que los pacientes adquieran habi-
lidad en esto, nos facilita la tarea de completar la exposición.

“De igual forma, en algunos casos raros, conviene retroceder un paso. Si después de estar tra-
bajando con la exposición durante más de 45 a 60 minutos durante varios días no se logra
reducir el miedo, tal vez convenga cambiar y trabajar con un elemento con menor valor.
Cuando obtenga buenos resultados con esta situación, puede entonces ir ascendiendo en la
lista y concentrándose en situaciones más angustiantes.”

Durante las semanas posteriores, aliente al paciente a variar la forma en que encuen-
tran acomodados los estímulos de su jerarquía. El objetivo de esto es hacer una jerarquía
con base en su experiencia; por lo tanto, incluso mientras los pacientes avanzan con dis-
tintos elementos, haga que sigan exponiéndose continuamente a los elementos de nive-
les inferiores. Por ejemplo, Emily fue violada de niña por un hombre vestido con disfraz
de conejo de Pascua. Luego de varios años de evitar todas las formas del conejo de Pascua,
ella concluyó la exposición con un conejo de Pascua de peluche; posteriormente, mientras
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

iba pasando a los demás elementos de su jerarquía, Emily se dedicó a coleccionar dife-
rentes tipos de conejos de Pascua (de distintos tamaños y colores, algunos rellenos y otros
de chocolate), los exhibía en su habitación para que pudiera “de una vez por todas, ven-
cer mi miedo a estos estúpidos conejos”. Incluso un día decidió retratarse con el personaje
del conejo de Pascua de un centro comercial de su localidad.

Diálogo muestra: continuar con la práctica de exposición


TERAPEUTA: Ahora que ha concretado una parte de la exposición, necesita enfocarse en
cambiar la situación. Por ejemplo, si la tarea era ir al supermercado, elija uno diferen-
te. Esto aumentará la probabilidad de que la familiarización que desarrolle sea a los
supermercados en general, no sólo a uno. Otras variantes pueden incluir ir a super-
mercados de distintos tamaños, en horarios diferentes, cuando estén solos o con
mucha gente, etcétera.
© Editorial El
108 • Terapia cognitivo-conductual para...

DETECCIÓN DE PROBLEMAS EN LA EXPOSICIÓN IN VIVO

Cuando muchas cosas provocan ansiedad,


¿cómo decidir qué usar para la exposición in vivo?

Hay varios elementos a considerar cuando diseñamos una tarea para la exposición in vivo:
seguridad, uso práctico y utilidad clínica. Una mezcla de sentido común y de juicio clíni-
co le ayudará a identificar las asignaciones de exposición que resultan seguras, prácticas
y clínicamente convenientes.

Seguridad
Las tareas de exposición in vivo están orientadas a reducir el miedo en las situaciones que
no son realmente peligrosas. Por lo tanto, no debemos trabajar con aquellas situaciones,
objetos o personas que sí sean de peligro. Sin embargo, en el caso de Jill, no habrá nece-
sidad de hacer la exposición ante un perro agresivo porque sabe que debe mantenerse
lejos de esa clase de animales. En muchos casos, tampoco es recomendable hacer una
exposición in vivo a los perpetradores de abuso sexual infantil, pues son individuos que
pueden representar un peligro real en diversos grados; por ejemplo, el tío de Jennifer,
quién abusó de ella en repetidas ocasiones, asistía a las reuniones familiares y seguía
haciéndole insinuaciones sexuales. Resulta lógico que ella haga lo posible por alejarse
de su tío, pero, ya que también acepta sentir mucha angustia al ver las fotografías fami-
liares en las que él aparece, éstas podrían ser estímulos de exposición con los que se
podría trabajar.
De igual forma, tampoco se recomienda la exposición a un arma de fuego, debido a su
alta peligrosidad. Sin embargo, bajo determinadas circunstancias, la exposición a un arma
puede ser algo legítimamente terapéutico, por ejemplo, en el dado caso de que el miedo
sea un obstáculo para algún propósito recreativo o vocacional de su paciente (la cacería
o el trabajo policiaco), o si el miedo interfiere con su uso legítimo por parte de los miem-
bros de la familia. Si la exposición a las armas es imprescindible, hay varias consideraciones
a tomarse en cuenta. Primero, considere si el historial de su paciente incluye pensamien-
tos o intentos suicidas, así como el registro de haberse auto-infringido daño físico, o casos
de ira o de pensamientos homicidas. Si hay algún registro de actos recientes de esta natu-
raleza, entonces la exposición a las armas puede estar contraindicada, ya que su paciente
puede ser propenso a causar daño. Segundo, considere consultar a otro clínico con expe-
riencia en la exposición, obtenga asesoría sobre manejo apropiado de riesgos, así como
también asesoría legal y asegúrese de que usted y su paciente estén actuando de acuerdo a
la normativa actual sobre armas de fuego estatales y locales. Finalmente, de ser posible, lleve
a cabo la exposición con armas descargadas. Nosotras no hemos tenido situaciones en
donde haya sido necesario llevar a cabo una exposición con armas cargadas. Es recomenda-
ble contar con la supervisión de un profesional capacitado en el manejo de armas de fuego
durante una exposición en la que se requiera disparar un arma de este tipo.
La exposición a los cuchillos o navajas es más común porque del miedo a estos ins-
trumentos por lo general interfiere con la vida diaria. Pero, al igual que con la exposición
a las armas de fuego, se requiere una consideración cuidadosa del riesgo a salir dañado o de
lastimar a los demás, ya sea por accidente o intencionalmente. Supervisar la exposición
Presentación de la terapia de exposición • 109

antes de asignar una práctica en casa le permite a usted valorar el riesgo de una manera
más directa.
Otras cuestiones de seguridad pueden surgir, dependiendo de la naturaleza del estímu-
lo. En tales casos, hay que ser creativos. Por ejemplo, la exposición a la sangre tal vez no
sea una buena idea, pero a sangre falsa, sangre en un frasco o incluso la salsa de tomate
pueden ser buenos sustituto; de igual forma, la exposición al semen puede generar dificul-
tades tanto prácticas, como de seguridad. Sin embargo, muchos pacientes que le temen al
semen comentan también sentir miedo al contacto con la clara de huevo cruda.

Uso práctico y utilidad clínica


Muchos estímulos que podrían ser clínicamente útiles pueden ser difíciles en términos de
su uso práctico; por ejemplo, Sarah se sentía ansiosa siempre que pasaba por la casa
donde ocurrió su violación cuando era niña. Se sentía particularmente temerosa del inte-
rior de la casa, pero como la vivienda había sido vendida a otra familia, no podía llevar a
cabo una exposición en el interior. Se optó por utilizar fotografías de su infancia y de
habitaciones similares a las de la casa de su hermana. Jill le tenía mucho miedo a los perros
que mostraban los colmillos; puede ser difícil conseguir un perro que enseñe los colmi-
llos durante un periodo prolongado, así que se usaron fotografías y películas. Por ejemplo,
ella vio escenas de la película “Cujo, El Perro Asesino”, en la que un San Bernardo rabioso
ataca a toda una comunidad.
Para ser de utilidad clínica, el estímulo debe ser lo suficiente concreto y definido para
mantener la atención del paciente y facilitarle la familiarización. Es más fácil acostum-
brase a estímulos o situaciones estables, constantes o continuos. Ahora, cuando se usan
estímulos que cambian con el tiempo (programas de televisión, canciones), es importan-
te apuntar varias veces a los segmentos clave que causan angustia. Por ejemplo, en el curso
de 30 minutos, lo mejor es exponer al paciente en seis ocasiones a segmentos de cinco
minutos, en vez de usar un sólo programa de televisión con duración de 30 minutos en
el cual únicamente cinco minutos resultan angustiantes.
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

Muchos pacientes tienen que ser expuestos a situaciones y estímulos que no se pre-
sentan por lo general en forma continua y estable de 30 a 60 minutos. En tales casos, hay
que “estabilizar” o prolongar de manera creativa el estímulo para maximizar la probabi-
lidad de la familiarización. Una cinta de repetición que continuamente emita un segmen-
to breve puede ser una herramienta útil como material de audio y video, pero el simple
hecho de rebobinar y repetir el segmento puede terminar siendo igual de eficaz. Por
ejemplo, Sarah sentía mucha ansiedad al ver a personas, incluidos niños, vomitar. Esto era
un efecto secundario de ver a su padre abusivo y alcohólico vomitar con frecuencia cuan-
do ella era niña. Ella grabó en video varios episodios de un programa médico de televisión
hasta que logró capturar una docena de escenas de vómito. Estudió cada escena, estableció
una jerarquía de las mismas y luego observó varias veces cada una, durante cinco días
seguidos, de 30 a 45 minutos cada vez. Después de esto, lo siguiente fue observar al tera-
peuta actuar que vomitaba; éste se llenaba la boca con cucharadas de una sopa espesa y
luego la escupía en una bote de basura mientras imitaba los sonidos del vómito. La receta
© Editorial El

para el vómito simulado puede adaptarse añadiendo un poco de vinagre para crear un olor
similar al del vómito, o usar otros alimentos, todo ello con el fin de imitar las características
particulares que al paciente le provocan mayor ansiedad.
110 • Terapia cognitivo-conductual para...

David sufrió una experiencia traumática luego de que cayó con su auto desde lo alto
de un puente. Desde entonces, tuvo mucho miedo de conducir por puentes. Sólo podía
hacerlo en los puentes cortos y en los de su localidad y esto sólo durante un par de minu-
tos antes de terminar de cruzarlos, lo cual no es suficiente para fomentar la familiarización.
Sin embargo, decirle que comenzara con un puente con poco tráfico y con la facilidad de
dar vuelta y regresar, le hizo más fácil el poder conducir varias veces por ahí. A Kara la
aterraba el sonido de las motocicletas Harley Davidson, ya que le traía recuerdos de su
ex novio abusivo, quien conducía una de este tipo. Sentía miedo al encontrarse con una
al conducir su auto. Con la ayuda de un distribuidor de esta marca de motocicletas, su
terapeuta creó una cinta de audio con el sonido de sus motores. Podemos citar de igual
forma a Wendy, cuyo abuso infantil sucedió en un bosque junto a una pista de bicicletas
de montaña, tuvo su exposición visitando una pista de ese tipo. Para encontrar materia-
les de este tipo, existe una gran variedad de sonidos para exposición en sitios de internet
dedicados a efectos de sonido.
Algunos estímulos son detonantes de recuerdos tan poderosos, que pueden dificultar
que los pacientes se mantengan concentrados en ellos. Los olores, por ejemplo, son pode-
rosos detonantes de flashbacks: el violador de Laura usaba una loción determinada y ella
informa tener escenas retrospectivas siempre que percibe ese aroma. Los estudios seña-
lan la efectividad de los olores para la activación de la memoria. Los recuerdos que lle-
gan a la mente por algún olor tienen efectos emocionales y evocadores mayores a los que
son producidos como consecuencia de otros estímulos sensoriales (Aggleton y Waskett,
1999; Herz, 2004). Por eso, puede ser difícil hacer más lento o prevenir el inicio de un
flashback que puede hacer que la exposición sea inútil porque los pacientes no experi-
mentan la información correctiva acerca de la seguridad mientras tienen el recuerdo
retrospectivo (véase más adelante). Más que comenzar con oler la loción, Laura empezó
con la botella en su caja; de igual forma, si el estímulo es un alimento, puede ser necesa-
rio separar el olor, contacto y/o hasta sabor de la comida de su apariencia en la construc-
ción de la jerarquía. A veces usar fotos del estímulo puede ser útil como primer paso.
Los pacientes con historias de abuso o de ataques, frecuentemente identifican a las
“personas” y el “conflicto” como las únicas cosas que desencadenan su ansiedad. La
exposición in vivo debe ser a personas específicas (hombres que se parecen al perpetra-
dor) o situaciones específicas con personas (como hablar a un pequeño grupo, sentarse
junto a otra persona en el autobús o estar en una cafetería muy concurrida). Con frecuen-
cia, los pacientes dicen sentir temor de las personas, cuando de hecho tienen dificultad
para confiar en las personas en las relaciones. Éste no es un estímulo apropiado para una
exposición in vivo. La dificultad para confiar en los demás se maneja mejor con el uso de
la reestructuración cognitiva y los experimentos conductuales enfocados a la construcción
de confianza en las relaciones, poco a poco y poner a prueba las creencias acerca de la
confianza. Si bien la exposición in vivo puede tener cierta función en esto, las tareas de
la misma deben ser más específicas para resultar clínicamente útiles.
La exposición al “conflicto” también puede no ser útil desde el punto de vista clíni-
co. Los pacientes que crecieron dentro de ambientes abusivos, generalmente dicen que
son sensibles a los gritos. La exposición a los gritos puede reducir su incomodidad, pero
es importante preguntarse si perder la sensibilidad a los gritos cumple una función de
adaptación para un paciente dado. Si el suyo le teme al conflicto hasta el punto que aún
Presentación de la terapia de exposición • 111

las discusiones en vivo le producen miedo, entonces una forma apropiada de exposición
al conflicto, quizá a través de una película. Pero, en otras situaciones, tal vez usted prefie-
ra que su paciente insista en que los miembros de la familia aprendan a resolver los con-
flictos sin gritar; además, si por “conflicto” el paciente se refiere a que él o ella no puede
tolerar ningún desacuerdo con otras personas, tal vez las habilidades de comunicación
asertiva sean más útiles que la exposición.

Si hemos establecido varias jerarquías diferentes,


¿cómo elegimos por cuál jerarquía comenzar?

Si un paciente tiene varias jerarquías que delinean distintas clases de estímulos, una
buena práctica es comenzar con una jerarquía in vivo relacionada con el primer recuerdo
abordado en la exposición del imago. Otra consideración para seleccionar la jerarquía es
ver de qué manera la evasión de esa clase de estímulo está afectando la vida del pacien-
te; por ejemplo, Gretchen construyó dos jerarquías: una relacionada con los uniformes de
policía, que provocaba flashbacks del abuso sexual que sufrió y la otra relacionada con la
casa de su tía, en donde ocurrió dicho abuso. La tía, que fue un apoyo importante en su
vida, seguía viviendo en esa casa y la evasión de la casa limitó la habilidad de Gretchen
para poder usar este apoyo. Así, ella decidió comenzar por reducir la evasión de la casa
de la tía.

¿Y si no podemos identificar un estímulo para la exposición in vivo?

Con un poco de indagación y creatividad, es posible identificar un estímulo apropiado


para la exposición in vivo. La indagación puede ser tan sencilla como entregar una copia
de la Ways I avoid worksheet (Formas de Evasión) (folleto 6-2) a los pacientes que tienen
dificultades al revisar la sección de evasión de las Reacciones comunes a experiencias
traumáticas (véase folleto 5-1). Sin embargo, en otros casos tal vez tenga que trabajar
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

más; por ejemplo, Lisa, una agitada sobreviviente de un ataque físico, no podía identifi-
car ningún objeto o situación para la exposición in vivo. Lisa también desconfiaba de que
la exposición pudiera funcionarle, por lo que su terapeuta decidió empezar con una sim-
ple tarea in vivo. El terapeuta y Lisa programaron una cita fuera del consultorio, durante
la cual entraron y salieron de tiendas para ver si alguna cosa le atemorizaba. Cuando la
mujer entró a una tienda de artículos deportivos, se dio cuenta que estaba aterrada por
las cañas de pescar, que era lo que su esposo había usado para golpearla. En este caso,
resultó muy conveniente que la hubiera acompañado el terapeuta, porque no habría
podido completar una asignación similar de trabajo en casa. Sin embargo, no siempre
sucede así y algunos pacientes pueden buscar detonantes por sí solos.
En los casos en donde se dificulte encontrar un detonante evidente, basta comenzar con
la exposición del imago. Deje saber a su paciente que muchas personas tienen dificultades
para identificar las claves o los indicios para la exposición in vivo pero que trabajarían
juntos en buscarlos, ya que incluir la exposición in vivo puede mejorar el resultado. Es
© Editorial El

raro que las claves para la exposición in vivo no se vuelvan aparentes una vez que usted
comience con la exposición del imago y los detalles del recuerdo por lo general señalan
algunos estímulos posibles. Por ejemplo, a Carrie no se le ocurría ningún elemento
112 • Terapia cognitivo-conductual para...

concreto que la hiciera sentirse ansiosa, pero durante la exposición del imago describió con
lujo de detalles al perpetrador del ataque sexual, incluso que usaba una camisa de traba-
jo verde y que olía a jabón. Después de una pequeña charla, se dio cuenta de que en el
centro médico ella evitaba un corredor que estaban pintando, porque los pintores lleva-
ban camisas similares. De igual forma, nunca compraba la marca de jabón que aquel
hombre usaba. Bárbara no podía pensar en ningún estímulo in vivo, pero cuando descri-
bió lo que podía recordar del abuso sexual sufrido por parte de su tío, explicó cómo el
hombre sacaba el pene de la abertura de sus calzoncillos. Después de la sesión de expo-
sición, el terapeuta le preguntó cómo se sentía respecto a ese tipo de calzoncillos y la
mujer comentó que en alguna ocasión, su hijo, que estaba en el primer año de bachille-
rato, le pidió que le comprara unos parecidos, porque todos sus amigos los usaban y ella
tuvo un ataque de ira. Bárbara usó los calzoncillos como su próximo estímulo en la expo-
sición in vivo.
Es importante planificar cuidadosamente el modo de obtener el estímulo para la
exposición in vivo. Siempre es preferible animar a los pacientes a obtener este elemento
por sí mismos, porque ello normaliza la actividad (comprar una barra de jabón) y ayuda
a tener control sobre ese estímulo. Con mucha frecuencia, los pacientes pueden comprar
algún elemento por sí solos, como la barra de jabón, en una tienda y llevarlo a casa en una
bolsa oscura. Sin embargo, obtener esa clase de objeto (es decir, manipularlo 15 minutos
en la tienda, llevarlo a casa, luego traerlo a la sesión) puede provocarles mucha ansiedad
y pueden sentirse incapaces de tener que hacerlo como primer paso. En tales casos, tal
vez necesite usted obtener el elemento por ellos. Por ejemplo, Susan fue violada por su
abuelo cuando estaba ebrio. Ella recuerda ver las latas vacías de cerveza durante la agresión,
y éstas le hacían sentir tan aterrada como el olor de cerveza; por eso, el terapeuta consiguió
el estímulo y también informó a los directores clínicos antes de la siguiente sesión, para
que ellos aprobaran el hecho de traer latas de cerveza a la clínica.

¿Y si la ansiedad del paciente no disminuye?

A veces, la reducción de la ansiedad sucede tan lento que dificulta detectarla, sobre todo si
las sesiones de exposición no son lo suficientemente largas; por ejemplo, Carmen comenzó
la exposición in vivo ella sola con música que relacionaba con su abuso. Regresó varios días
después informando haber hecho esto tres veces durante 10 minutos cada una y que su
ansiedad se mantuvo en el 100 todo el tiempo. Como resultado, el terapeuta optó por ini-
ciar una exposición en la sesión, primero explicándole a Carmen la importancia de enfo-
carse en la música más que en algún recuerdo que pueda desencadenarse con ello. Durante
la primera exposición a escuchar segmentos de cuatro minutos de música, varias veces
durante 45 minutos, la ansiedad de Carmen disminuyó de 100 a 95 en 30 minutos. Le costó
mucho trabajo continuar, pero con estímulo, lo hizo y la ansiedad bajó a 80 después de una
sesión adicional de 15 minutos de exposición (véase figura 6-5).
A partir de una reducción tan gradual de la ansiedad, podría haber sido lógico que
tanto Carmen como su terapeuta llegaran a pensar que el método no estaba dando re-
sultados. Pero el terapeuta reconoció la persistencia de Carmen por concentrarse en escu-
char la música durante todo ese tiempo y observó que, a pesar de que la reducción de la
ansiedad era lenta, sí estaba bajando. El terapeuta subrayó el hecho de que Carmen tenía
Presentación de la terapia de exposición • 113

100

80
Nivel de ansiedad

60

40 Exposición 1
Exposición 2
20

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44
Minutos

Figura 6-5. Exposición in vivo de Carmen al ragtime jazz: sesiones 1 y 2.

probabilidades de experimentar más reducciones con la repetición continua y también


llevó la gráfica de la familiarización repetida de Carmen (véase figura 6-5). En la siguien-
te sesión, la ansiedad de Carmen siguió mostrando una disminución gradual dentro y
entre sesiones. A mitad de la segunda sesión, el terapeuta mostró a Carmen la gráfica
(figura 6-5), a lo que la paciente dijo, “Oh, ya veo cómo funciona” y luego preguntó,
“¿Durante cuánto tiempo tengo que hacerlo?” El terapeuta le recordó a Carmen que lo
ideal era que ella siguiera con la exposición del estímulo hasta que la ansiedad se reduje-
ra la mitad y la animó a complementar el ejercicio con la práctica en su domicilio, para
alcanzar la meta de reducción a 50%, incluso cuando esto no fue posible en la primera
sesión porque no habían podido extender la sesión de exposición a más de 50 minutos.
El terapeuta también revisó una gráfica de los datos de la práctica en casa de su paciente y
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

señaló que las reducciones de la ansiedad entre ensayos y en su domicilio, eran limitadas
porque las sesiones eran muy breves. Por último, el terapeuta le recordó a Carmen la posi-
bilidad de experimentar mayor ansiedad debido a que realizaban la exposición in vivo en
el ambiente donde había tenido lugar el abuso. Por lo general, los pacientes experimentan
mayores niveles de ansiedad durante la práctica en casa, debido al cambio de ambiente y
a la ausencia del terapeuta, quien puede ser una señal de seguridad.
A veces, cuando la ansiedad de un paciente no baja ni durante, ni entre los ensayos,
resulta necesario hacer cierta detección de problemas para averiguar por qué no se está
dando la familiarización. Varios factores pueden estar interviniendo en esto. Primero, es
posible que el paciente altere los elementos de la jerarquía entre los ensayos. Por ejem-
plo, John le tenía miedo a los sótanos, luego de haber sufrido un abuso en uno de ellos.
Su jerarquía tenía relación con el hecho de acercarse varias veces al sótano de la casa de
su hermana (el propio John construyó su casa sin sótano). El primer paso era sentarse en
las escaleras del sótano durante el primer ensayo y la ansiedad pico se redujo entre los
© Editorial El

ensayos 1 y 2, pero en el ensayo 3, la ansiedad pico fue superior a la de los intentos pre-
vios. Cuando el terapeuta le pidió a John que describiera con más precisión lo que había
hecho, él reveló que la tercera vez no esperó a su hermana y comenzó solo. Sentarse en
114 • Terapia cognitivo-conductual para...

los escalones solo era, en realidad, el quinto elemento en la jerarquía de John y cuando
se le preguntó por qué lo hizo, dijo haber querido terminar pronto con la situación y
pensó que debía ser capaz de hacerlo él solo. El terapeuta dio validez a este deseo en John
y señaló que los cambios que el paciente había hecho explicaban por qué su ansiedad
aumentó en vez de bajar.

Diálogo muestra: el paciente omite elementos de la jerarquía


TERAPEUTA: Veo que en verdad espera terminar con la exposición pronto y me doy cuen-
ta de la frustración que causa sentir que depende de su hermana; eso explica lo que
estamos viendo en la gráfica. Tiene sentido que su ansiedad fuera más elevada en el
tercer ensayo porque lo que usted hizo ese día en realidad fue algo que había califi-
cado muy alto en su jerarquía.
JOHN: Supongo que sí. Creí que podría hacerlo.
TERAPEUTA: ¡Y lo hizo! ¡Bien por usted! Al mismo tiempo, puede esperar que su ansiedad
sea más alta cuando cambie a una nueva situación. Nosotros por lo general recomen-
damos permanecer con el primer elemento hasta que la calificación SUDS pico no
sea mayor de 20 y la suya en el tercer ensayo fue de 75. Yo le recomendaría que
regresara a ese elemento antes de avanzar en la jerarquía pues, de esa forma, podrá
ver lo que se siente cuando la ansiedad baje un poco más y desarrollará más confian-
za en la exposición.

Una segunda razón por la que la ansiedad no baja es que la tarea seleccionada puede
no ser la apropiada (peligrosa, poco sana o cambiante y/o no lo suficientemente estabili-
zada). Por ejemplo, Sarah quería vencer su angustia al estar cerca de su madre, aun cuando
ésta seguía casada con su padrastro, quien varias veces había abusado de Sara sexualmen-
te. Si bien aquel hombre ya no abusaba de ella, ni él ni su madre habían reconocido el
abuso; además, siempre que Sarah visitaba a su madre, el padrastro hacía comentarios ina-
propiados y sexualmente sugestivos sobre la apariencia de Sarah y su relación con su
novio. Hacer la exposición de que ella estuviera cerca de su madre no era lo apropiado;
más bien, el tratamiento de Sarah tenía que orientarse establecer límites con su padras-
tro y comunicar, en forma asertiva, sus necesidades a su madre.
Del mismo modo, Jennifer, una sobreviviente de abuso físico, estaba angustiada por
su incapacidad para ver películas sin sentir miedo de las escenas violentas. Jennifer no
admitió, al principio, ante el terapeuta que su novio la presionaba para ver pornografía
violenta como preludio del sexo y ésta fue su primera motivación para querer familiari-
zarse con la violencia en las películas. Hacer la exposición a la pornografía violenta no era
la forma más apropiada para Jennifer de manejar la presión de su novio; más bien, el tera-
peuta se enfocó en la comunicación asertiva.
Finalmente, cuando al principio Jill hizo la exposición a secciones de cinco minutos
de la película “Cujo, el perro asesino”, mostró haber tenido un proceso de familiarización
muy lento. Luego de ver la película, el terapeuta notó que había una pequeña interrup-
ción en el ataque del perro de aproximadamente un minuto. Jill confirmó que su ansie-
dad disminuía durante esa sección y luego volvía a aumentar cuando el perro atacaba de
nuevo. Reducir ese fragmento de la película a los tres minutos más perturbadores después
de la sección menos tensa, produjo mejores resultados.
Presentación de la terapia de exposición • 115

Una tercera razón por la que la ansiedad puede no haber disminuido durante la expo-
sición, es que el paciente no está lo bastante enfocado en su ansiedad, esto podría signi-
ficar que está prestando atención a otras emociones, como la ira, la culpa o la vergüenza
o, simplemente, está concentrado en otro estímulo externo como un medio para alejar la
atención de la ansiedad asociada. La bibliografía de estudios con respecto a los efectos de
esta distracción en la atención del estímulo durante la exposición in vivo para fobias,
habla de distintos resultados; Los estudios de la exposición para PTSD han descubierto
que prestar atención a la ira durante la exposición tiene que ver con malos resultados
(Foa, Riggs y Yarczower, 1995). No se cuenta con estudios similares sobre la culpa y la
vergüenza durante la exposición; sin embargo, sí existe evidencia de que los pacientes con
altos niveles de culpa o vergüenza no obtienen tan buenos resultados de la exposición
solamente (Smucker et al., 2003). También hemos observado que los pacientes no logran
familiarizarse cuando se enfocan en la vergüenza o la culpa durante la exposición, o bien,
dudan entre concentrarse en la ansiedad o en otras emociones. Lo ideal es que los pacientes
se enfoquen en la ansiedad durante la exposición y, en la medida de lo posible, se olviden
de sus otras emociones; si es necesario, éstas podrán ser abordadas de manera más direc-
ta, después de la exposición y con otros métodos. La falta de concentración en la ansiedad
tiende a ser un problema menor durante la exposición in vivo y, cuando ocurre, puede
significar que el paciente esté prestando atención al recuerdo en vez de al estímulo in vivo
exclusivamente (véase más adelante). En algunos casos, si el paciente no puede concen-
trarse exclusivamente en la ansiedad, tal vez le convenga trabajar primero con los pensa-
mientos que se relacionen con la ira, la vergüenza o la culpa usando la reestructuración
cognitiva (véase el capítulo 8), para luego volver a la exposición después de haber obser-
vado cierta reducción en estas emociones.
Por último, si el paciente no prestó atención al estímulo in vivo durante la exposición,
es muy posible que la ansiedad no disminuya. De igual modo, puede darse el caso de que
ésta disminuya abruptamente, lo cual puede indicar que comenzaron con un elemento
demasiado alto en la jerarquía; por ejemplo, Paul se veía muy ansioso durante la exposición
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

a un camisón que era parecido al que su madre usaba cuando abusaba de él sexualmente.
Después de 15 minutos, la ansiedad de Paul no había disminuido de su punto inicial de
“100”. Luego de un rato, el terapeuta notó que la voz de Paul se había vuelto más mono-
tona, que había dejado de temblar, su expresión era plana y su mirada estaba perdida a lo
lejos. El terapeuta le preguntó, “Paul, ¿está conmigo? Por favor, míreme”. Paul parpadeó,
levantó la cabeza y dijo, “¿Qué?” El interrogatorio reveló que unos 20 minutos después de
iniciada la exposición y luego de pensar “No creo poder hacer esto, es demasiado”, Paul
comenzó a pensar en navegar en su bote, algo que solía hacer cuando se sentía estresado.
Cambiar a un elemento que produce menos ansiedad mejoraba la confianza de Paul en su
habilidad para permanecer con su ansiedad y después terminó la exposición al camisón.
A veces, los pacientes pueden completar la exposición en la sesión, pero experimen-
tan dificultades en casa; por ejemplo, en las sesiones con su terapeuta, Lucia pudo terminar
exitosamente la exposición a una botella de vino vacía, que le recordaba a su madre quien
era físicamente abusiva. Sin embargo, durante la exposición en casa, informó haberse sen-
© Editorial El

tido abrumada y haberse abstraído. Si el paciente da respuestas disociativas durante la


práctica de la exposición in vivo en casa, pero no muestra esa conducta en el consultorio,
es posible que llevar a cabo la tarea de exposición en casa (en comparación a la que tiene
116 • Terapia cognitivo-conductual para...

lugar en el consultorio) esté en una posición más alta en la jerarquía para ellos y puede
resultar conveniente bajar a un elemento menor de la jerarquía para las sesiones iniciales
de esa modalidad de la práctica.

¿Y si el paciente no experimenta mucha ansiedad


durante la exposición in vivo?

En ocasiones puede usted descubrir que el paciente experimente muy poca ansiedad
durante la exposición. Hay tres razones primarias para esto. Primera, los pacientes con
niveles de ansiedad de anticipación muy alta en ocasiones juzgan mal cuánta ansiedad
puede provocarles realmente un objeto o situación dados. En tales casos, el paciente
puede reportar una baja muy rápida de ansiedad y un estado que la exposición al elemen-
to de ninguna manera es tan mala como se esperaba. Aquí, basta con subir en la jerarquía
o pasar a la exposición del imago.
Segunda, algunos pacientes hablan de una ansiedad mínima porque “se insensibili-
zan” o disocian, esto podría indicar (como en el caso de Paul) que comenzaron demasiado
alto en la jerarquía. Cuando esto sucede, pasar a un nivel más bajo puede ser todo lo que
se necesite. En otros casos, esto podría indicar que el paciente no tiene las habilidades
emocionales necesarias para la exposición (la capacidad de estar presente mientras siente
ansiedad). Si eso es lo que sucede, generalmente recurrimos a los métodos de la terapia
conductual dialéctica (TCD) (véase el capítulo 9), como serían, enseñar habilidades de
atención sostenida, la tolerancia a la angustia y el control de las emociones, para luego
volver a la exposición. La meta es enseñar a los pacientes a estar conscientes del momen-
to, aceptar y estar presentes con emociones desagradables. Una vez que los pacientes han
desarrollado la habilidad de estar presentes, usted puede pedirles que la usen para estar
presentes con su ansiedad durante la exposición.
Finalmente, el paciente puede estarse apoyando en conductas de seguridad para
reducir la ansiedad, que incluyen una amplia gama de estrategias para enfrentar las cosas
que los pacientes desarrollan para manejar la ansiedad. Por ejemplo, Carol llevaba consigo
una fotografía de su padre, quien la había sacado de la casa de su madre luego de enterar-
se que Carol había sido abusada por el novio de aquella. Carol informó “sentirse mejor”
siempre que llevaba la fotografía, cosa que hacía siempre que necesitaba hacer algo que
le provocaba ansiedad. Carol no experimentó una ansiedad importante durante la exposi-
ción hasta que se retiró la foto del consultorio. Las conductas de seguridad pueden incluir
llevar objetos, un cambio en la respiración, contar, etc. Si un paciente no experimenta una
ansiedad significativa durante la exposición, hay que observar con mucho cuidado las
posibles conductas de seguridad del mismo y preguntar si hay algo que él o ella hace para
minimizar el estrés. Tener conductas de seguridad durante la exposición provoca resulta-
dos menos satisfactorios (Clark, 1999; Kim, 2005; Salkovskis, Clark, Hackman, Wells y
Gelder, 1999).

¿Y si el paciente tiene flashbacks durante la exposición in vivo?

Algunos pacientes reexperimentan los recuerdos muy vívidamente durante la exposición


in vivo, hasta el punto de tener “escenas retrospectivas”, lo cual no es deseable porque
Presentación de la terapia de exposición • 117

significa que, en cierto grado, el paciente pierde la consciencia de la realidad y siente


como si el trauma estuviera ocurriendo realmente. Por lo tanto, el paciente puede no sen-
tirse seguro ni experimentar la retroalimentación correctiva necesaria. Incluso si el paciente
no tiene flashbacks los recuerdos vívidos durante la exposición in vivo no son deseables si el
recuerdo es tan vívido que la exposición in vivo se convierte en una exposición del imago
desordenada. Como resultado, la reducción de la ansiedad tal vez no siga el patrón espe-
rado y el paciente pierda confianza en el proceso de exposición; por ejemplo, al hablar de
su exposición al perro llamado Toby, un Golden retriever de su hermana, Jill dijo al tera-
peuta que la exposición había transcurrido como se esperaba al principio (véase la figu-
ra 6-6). A pesar de su alta ansiedad de anticipación, la ansiedad de Jill llegó a un máxi-
mo de 70 durante el primer ensayo y bajó rápidamente. En los siguientes dos ensayos, su
ansiedad de anticipación disminuyó y su ansiedad pico fue menor que en el ensayo pre-
vio. Sin embargo, en el cuarto ensayo, el nivel de ansiedad alcanzó el nivel 95; Jill creyó
que esto significaba que la exposición no estaba funcionando para ella y también infor-
mó que el gato de Jill había entrado a la habitación y que Toby le había gruñido, lo cual
le llevó a recordar vívidamente el ataque de Barney. Como resultado, la exposición se
convirtió en exposición del imago al recuerdo del ataque y el cambio de enfoque de
Toby al recuerdo interfirió con el aprendizaje de que Toby era un perro seguro. Luego
de hablar de lo que había sucedido, Jill aceptó continuar con la práctica de la exposi-
ción in vivo con Toby. Si su atención era nuevamente llevada al recuerdo del ataque, ella
se recordaría que 1) iba a trabajar en el recuerdo de Barney por separado durante la
exposición del imago, 2) Toby no era Barney, 3) la reacción de Toby al gato no signifi-
caba que atacaría a una persona y 4) ella necesitaba reenfocar su atención en Toby. Esto
funcionaba bien en el caso particular de Jill, sin embargo, algunos pacientes descubren
que no pueden exponerse a algo que les recuerde su trauma sin terminar viéndose
inmersos en revivir el recuerdo. En tales casos, se recomienda usar las estrategias para
titular la ansiedad durante la exposición, descritas en el capítulo 7. En algunos casos,
puede ser necesario enseñar habilidades de atención sostenida (véase el capítulo 9) y
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

Esposición 1
100
Esposición 2
Esposición 3
80 Esposición 4
Nivel de ansiedad

60

40

20
© Editorial El

Antes Más elevado Final

Figura 6-6. Exposición in vivo de Jill a Toby: práctica en el domicilio.


118 • Terapia cognitivo-conductual para...

pedir al paciente que las use para mantener la conciencia del presente ambiente cuan-
do regrese a la exposición.
Por ejemplo, Elizabeth, una sobreviviente de abuso sexual infantil, identificaba la
clara de huevo cruda y las botellas oscuras de cerveza como elementos de la exposición
in vivo. Los intentos por iniciar la exposición in vivo con estos estímulos, inevitablemen-
te conducen a una inmersión completa en el recuerdo del trauma. Como resultado de
eso, el terapeuta decidió llevar a cabo la exposición del imago primero, e introducir la
exposición in vivo a las claras de huevo y las botellas de cerveza al término de la exposi-
ción del imago.
Incluso después de haberse familiarizado completamente con el recuerdo asociado,
Elizabeth experimentó un alto grado de ansiedad en su reacción a las claras de huevo y las
botellas de cerveza. Esta reacción resalta la importancia de volver a iniciar la exposición
in vivo si se identifican estímulos relevantes.

CONCLUSIÓN

La exposición es una herramienta clínica muy poderosa en el tratamiento del PTSD.


Muchos pacientes experimentan un gran alivio, sorprendentemente rápido, usando esta
estrategia; por eso, le animamos a considerar la posibilidad de usarla con la mayoría de
sus pacientes con PTSD. Casi todos los que comienzan la exposición tienen probabilida-
des de llevarla a cabo hasta el final y obtener beneficios. Con un análisis cuidadoso, creati-
vidad y perseverancia usted puede ayudar a quienes tienen reacciones atípicas durante la
exposición, a participar en ella adecuadamente, para obtener los resultados deseados.
Presentación de la terapia de exposición • 119

Folleto 6-1. Terapia cognitivo-conductual para el PTSD

¿POR QUÉ PERSISTE MI MIEDO SI EL PELIGRO YA PASÓ?

Miedo y agitación son reacciones naturales al peligro. El miedo se convierte en un pro-


blema cuando continúa incluso después de que el peligro ha pasado. En este programa,
nos concentramos en los miedos y pensamientos negativos que usted experimenta como
resultado de su(s) experiencia(s) traumática(s). Si bien casi todos los síntomas de los que
hemos hablado disminuyen poco a poco con el tiempo, algunos de ellos perduran en
muchos sobrevivientes de trauma y siguen causando una gran angustia, a veces durante
varios años. Si entiende lo que causa que sus reacciones continúen, es posible que se recu-
pere de los efectos de la(s) experiencia(s) traumática(s). Dos factores principales partici-
pan en la prolongación de las dificultades postrauma.

Evasión

El primer factor es evadir las situaciones, los recuerdos, pensamientos y sentimientos que
le recuerden su(s) experiencia(s) traumática(s). Es bastante normal que las personas
quieran escapar o evitar recuerdos, situaciones, pensamientos y sentimientos que les son
dolorosos y les causan angustia. Tal vez usted haya descubierto que evitar los pensamien-
tos y los recuerdos del trauma le ayudó a sobrevivir, tanto física como emocionalmente;
sin embargo, aunque la estrategia de evadir las cosas que le duelen funciona en el corto
plazo, en realidad puede prolongar las reacciones postrauma e impedirle “superar” las difi-
cultades relacionadas con ese trauma.
Cuando uno confronta las cosas dolorosas en vez de evadirlas, tiene la oportunidad
de procesar la(s) experiencia(s) traumática(s); por ejemplo, si usted evita las situaciones
relacionadas con el trauma que son seguras desde el punto de vista objetivo, no se concede
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

“Picos” de evasión
100

80 Alivio
Nivel de ansiedad

60

40

20

0
© Editorial El

Tiempo

Tomado de Claudia Zayfert y Carolyn Black Becker (2007). Copyright de The Guilford Press. Se concede autorización para
copiar este folleto a los compradores de este libro y sólo para su uso personal (véase página legal para más detalles).
120 • Terapia cognitivo-conductual para...

Folleto 6-1. Terapia cognitivo-conductual para el PTSD (continuación)

Curva de familiarización
100
Cuando uno permanece en una situasión temida un
80 tiempo prolongado, se da cuenta de que es segura y
Nivel de ansiedad

la ansiedad disminuye

60

40

20

0
10 20 30 40
Tiempo

la oportunidad de acostumbrarse a estar en esas situaciones. A menos que las confronte, es


posible que siga creyendo que son peligrosas y su ansiedad en esas situaciones continua-
rá indefinidamente. Sin embargo, si las confronta, se dará cuenta de que en realidad no
son peligrosas y la ansiedad disminuirá con la exposición repetida. Como resultado de
este proceso, sus síntomas se reducirán. Lo mismo puede decirse de los recuerdos dolo-
rosos, por tal motivo, el tratamiento generalmente tiene que ver con pensar repetidamente
en los recuerdos traumáticos y confrontar situaciones seguras que ahora esté evitando.

Formas inútiles de pensar


El segundo factor que mantiene la angustia postrauma es la presencia de pensamientos
negativos inútiles. Luego de la(s) experiencia(s) traumática(s), puede usted haber apren-
dido a esperar que sucedan cosas malas en su vida. Dada su experiencia, tiene sentido que
usted adopte un enfoque negativo de la vida, el cual puede ser inútil en el hecho de
que fomenta demasiado los pensamientos y las expectativas negativos que tienden a
mantener la angustia postrauma. Por ejemplo, si usted cree que esas experiencias fueron,
en parte, su culpa, entonces puede estarse culpando, eso contribuye a crear una depresión
y un abrumador sentimiento de culpa. De igual forma, si fue atacada por un hombre, tal
vez piense que todos los hombres son peligrosos y esperar que ellos la lastimen, esto,
comprensiblemente, le llevará a evitar estar cerca de ellos y limitará sus oportunidades de
interactuar con sujetos que no son peligrosos. Del mismo modo, si usted cree que tener
flashbacks es señal de que está perdiendo el control, tal vez se esfuerce mucho por sacar
de su cabeza esos recuerdos. Sin embargo, cuanto más trate de alejarlos, más se entrome-
terán en su conciencia y menos control tendrá sobre ellos. En este programa, le ayudaremos
a vencer sus dificultades postraumáticas mediante la identificación de esos pensamientos y
expectativas inútiles y le enseñaremos a pensar en formas más convenientes.
Presentación de la terapia de exposición • 121

Folleto 6-1. Terapia cognitivo-conductual para el PTSD (continuación)

EL TRATAMIENTO POR EXPOSICIÓN


Y LA REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA

Existen tres partes principales de la terapia cognitivo-conductual para el PTSD que el


terapeuta puede incluir en un plan individualizado. En el primero, la exposición in vivo,
usted enfoca situaciones seguras que por lo general evita debido a que le recuerdan el
suceso traumático. En la segunda parte, la exposición del imago, usted recuerda, de una
manera segura, el suceso repetidas veces en su mente; en la tercera parte, la reestructura-
ción cognitiva, aprende a evaluar si su forma de pensar de sí mismo y del mundo es exac-
ta y útil. También aprende a cuestionarse enfoque que no le sirven.

Terapia de exposición

La exposición in vivo y la del imago trabajan de manera muy similar. Muchas personas
que han sufrido un suceso traumático tratan de evitar pensamientos, sentimientos, situa-
ciones y actividades que les recuerdan su trauma. Como esos recordatorios pueden cau-
sar mucha angustia, es muy probable que los evite; sin embargo, si bien la evasión puede
hacerle sentirse mejor en el corto plazo, en realidad puede empeorar el problema en el
largo plazo al evitar que usted supere sus miedos. Cuando usted decide enfrentar esos
miedos de una manera sistemática, bajo circunstancias relativamente seguras, se da cuen-
ta de que puede manejar la ansiedad y de que el miedo se reduce poco a poco cuando se
enfocan varias veces las cosas que se han estado evitando y que puede volverse a sentir
relativamente cómodo en estas situaciones. A esto se le llama familiarización.
La familiarización es el proceso por el cual la ansiedad disminuye sola. Cuando uno
permanece en una situación atemorizante el tiempo suficiente y vuelve a la misma situa-
ción con bastante frecuencia, sencillamente va sintiendo menos miedo a esa situación. De
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

Curva de familiarización: exposiciones prolongadas repetidas


100
Cada vez que permanezca en la situación que
90 teme, el miedo baja y la próxima vez la ansiedad
no sube tanto
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1o
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Nivel de ansiedad

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122 • Terapia cognitivo-conductual para...

Folleto 6-1. Terapia cognitivo-conductual para el PTSD (continuación)

esa forma, es similar a volverse a subir a la bicicleta después de haberse caído: si se niega
a volver a intentarlo durante un tiempo, va teniendo cada vez más miedo a andar en bici-
cleta, pero si se convence de volver a subirse a pesar de su miedo, finalmente el temor se
reduce. La familiarización funciona de la misma manera que los recuerdos atemorizantes.
Permitirse participar en los recuerdos traumáticos en vez de evitarlos le ayuda a recordar
el trauma con menos angustia. La exposición (volver a vivir el trauma con imaginación)
le permite tener control sobre los recuerdos, de manera que haya menos probabilidades
de que aparezcan en el momento más inoportuno. Por eso, los flashbacks, las pesadillas y
los pensamientos intrusos que usted y muchos sobrevivientes de trauma pueden experi-
mentar tienen menos probabilidad de ocurrir luego de recordar el trauma repetidas
veces; cuando los flashbacks y los pensamientos intrusivos se presenten, serán menos
molestos.

Reestructuración cognitiva

Después de las experiencias traumáticas, la gente puede adoptar opiniones de sí mismas


y del mundo que no son realistas y sí vanas; por ejemplo, tal vez usted vea al mundo como
un lugar peligroso, o se puede ver a sí mismo como una persona indefensa y sin valía. Esta
clase de ideas pueden reflejar el prejuicio en su forma de pensar que ya mencionamos
antes. Recuerde que, después de un encuentro con un león, conviene observar el peligro.
Así, tiene sentido que después del ataque del león siente que un escalofrío le recorre la
espalda cuando un gatito se le atraviesa en la calle; sin embargo, el haber sido atacado por
el león no hace que los gatitos sean peligrosos. La reestructuración cognitiva (CR, por sus
siglas en inglés) es un método para aprender a estar consciente de lo que piensa cuando
se siente angustiado y evaluar sus pensamientos. La CR también le permite cambiar los
pensamientos que no le sirven y, lo más importante, al ayudarle a reconocer la realidad
de una situación, la CR le da el poder de recuperar el control de su vida.
El tratamiento con la exposición del imago, la exposición in vivo y la CR puede pare-
cer difícil al principio, pero con el tiempo, estas herramientas le ayudan a superar su
miedo, el sentimiento de culpa, la vergüenza y la depresión, lo que le permite sentirse
mejor consigo mismo.
Presentación de la terapia de exposición • 123

Folleto 6-2. Hoja de trabajo de las cosas que evito

Haga una lista de algunas de las maneras como evita recordar las experiencias traumáticas,
puede tratarse de situaciones, lugares, o personas que evita; la forma como ha organizado
su vida para evadir ciertos recordatorios o recuerdos; cambiar el tema de la conversación,
consumir alcohol o drogas; “insensibilizarse” o “aletargarse” en algunas situaciones, etc. Tal
vez necesite volver a esta tarea varias veces mientras sigan presentándose otras formas de
evasión. He aquí un ejemplo de esa lista:

1. Evitar los sótanos


2. Ver personas sólo cuando no lo puede evitar
3. No ver las noticias ni leer el periódico
4. Beber alcohol al llegar a casa para no pensar
5. Evitar a los hombres con camisa de trabajo
6. Enojarme cuando la gente trata de hablar conmigo de lo que sucedió
7. Cancelar o no acudir a la terapia
8. No dejar que mi esposo me toque los senos durante el sexo
9. No ir sola a las tiendas de abarrotes
10. Preocuparme por los problemas de los demás en vez de manejar los míos

Use el siguiente espacio para hacer su propia lista

1.
2.
3.
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

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10.
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Tomado de Zayfert, Becker y Gillock (2002). Copyright 2002 de Professional Resource Exchange, Inc. Reimpreso con auto-
rización en Cognitive-Behavioral Therapy for PTSD de Claudia Zayfert y Carolyn Black Becker. Se concede autorización
para copiar este folleto a los compradores de este libro y sólo para su uso personal (véase página legal para más detalles).
124 • Terapia cognitivo-conductual para...

Folleto 6-3. ¿Cómo afrontar mis miedos?

DECÍDASE A ENFRENTAR EL MIEDO


Una forma de lidiar con la angustia relacionada con las experiencias traumáticas es evi-
tar situaciones, personas y cosas que le recuerden los sucesos traumáticos. Por ahora ya ha
empezado a reconocer cómo la evasión juega cierta función en mantener los miedos; de
igual forma, es muy probable que esté siendo más consciente de la manera como evita
los recordatorios de los traumas pasados y las consecuencias de esa evasión para su vida.
En algunos casos, usted puede decidir que los efectos negativos de su evasión en el largo
plazo superan los beneficios en el corto, como la disminución de la ansiedad temporal.
Una vez que ha tomado la decisión de cambiar una evasión en particular, el siguien-
te paso es planificar cómo va a empezar a abordar lo que ha estado evitando. Poner en
práctica su decisión de cambiar la evasión puede ser algo más fácil de decir que de hacer.
Los beneficios de corto plazo de la evasión pueden seguir influyendo en sus decisiones
sobre cómo responder, y es probable que usted continúe sintiendo un fuerte impulso de
evitarlos, quizás porque prefiere el beneficio (alivio) de corto plazo sobre la incomodidad
de enfrentar lo que teme. A medida que avanza en este proceso, tal vez le resulte útil
seguirse recordando las consecuencias de largo plazo de la evasión y los potenciales bene-
ficios en el largo plazo de revertir esa evasión.

ENFRENTE LO QUE TEME


La parte de la exposición in vivo de este programa de tratamiento tiene que ver con ayu-
darle a enfocar, sistemáticamente, las situaciones que le provocan miedo. Esto no signifi-
ca que deba usted involucrarse en situaciones que no sean seguras, más bien, el objetivo
es reducir la evasión de situaciones que son seguras en términos realistas, no que deba
aprender a ver situaciones verdaderamente peligrosas como seguras. La exposición repe-
tida a situaciones que producen ansiedad casi siempre da como resultado una disminu-
ción de la ansiedad. Como ya se dijo antes, a este proceso le llamamos familiarización, la
cual ocurre cuando la persona se expone varias veces a situaciones que la hacen sentir
ansiosa, hasta que esa ansiedad disminuye poco a poco. A continuación encontrará un
ejemplo que ilustra cómo funciona la familiarización:
Cuando Adrienne era una niña y estaba de visita en el zoológico con su madre, un tigre en su
jaula dejó escapar un gran rugido. Esto asustó tanto a Adrienne que al día siguiente, cuando
fue a la casa de su primo a su fiesta de cumpleaños, se negó a entrar porque le daba miedo el
gato de su primo. Cuando la niña entró a la casa y vio al gato, comenzó a llorar y corrió hacia
la puerta. Su tío fue por ella y le aseguró que el gatito era bueno y que no le haría daño. Se
quedó ahí durante toda la fiesta y al día siguiente fue de visita otra vez; en esta ocasión, el tío
le ayudó a acercarse más al gato. Luego, poco a poco se fue acercando más finalmente, el tío de
Adrienne le demostró que podía acariciar al animalito sin que le hiciera nada y la animó a
hacer lo mismo. Gracias a que ella no huyó de la casa , más bien, con la ayuda de su tío, se

Tomado de Claudia Zayfert y Carolyn Black Becker (2007). Copyright de The Guilford Press. Se concede autorización para
copiar este folleto a los compradores de este libro y sólo para su uso personal (véase página legal para más detalles).
Presentación de la terapia de exposición • 125

Folleto 6-3. ¿Cómo afrontar mis miedos? (continuación)

acercó al gato, el miedo de Adrienne por este animal disminuyó, al final, pudo disfrutar la visi-
tas a su tío y hasta comenzar a jugar con el gato nuevamente.

Mucha gente piensa que si permanece en una situación que le causa temor, su ansie-
dad seguirá siendo intensa durante un tiempo indefinido. La siguiente gráfica muestra lo
que en realidad sucede cuando uno permanece mucho tiempo en una situación que pro-
voca ansiedad. Poco a poco, esa ansiedad baja.

CONVÉNZASE USTED SOLO


Al principio, tal vez sienta que la tarea de la exposición se siente extraña; que sea raro
acercarse a algo que ha estado evitando durante mucho tiempo, pero lo que se dice usted
solo mientras aborda o se acerca a la situación temida puede marcar la diferencia para su
éxito. Es útil que se recuerde por qué se está acercando precisamente a eso en lo que se
ha esforzado tanto por evitar en el pasado. También puede serle útil recordar los cambios
positivos que espera lograr al dejar de evadir.
Estos son algunos ejemplos de las auto-afirmaciones para enfrentar las cosas: algo que
nos decimos para ayudarnos a continuar con la situación de práctica de la exposición in vivo.
(O, si usted tiene sus propios elementos de auto-diálogo que le funcionen, entonces escríba-
los en los renglones). Tal vez le convenga elegir algunos de éstos y escribirlos en fichas biblio-
gráficas, para que los tenga consigo durante la situación de práctica. Esto le ayudará a lidiar
con el incremento de la ansiedad que quizá experimente durante la práctica de exposición.
• La ansiedad no me hace daño, aunque no sea agradable.
• Voy a seguir con esto para que mi ansiedad disminuya.
• Puedo sentirme ansioso y de todos modos, manejar bien esta situación.
• Esta sensación no es agradable, pero no va a durar para siempre.
• Tal vez mi miedo aumente, pero puedo manejarlo.
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

• Ésta es mi oportunidad para aprender a enfrentar mis miedos.


• Esto es incómodo, pero no peligroso.




100 Curva de familiarización

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Nivel de ansiedad

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Folleto 6-4. ¿Cómo planificar la jerarquía?

La exposición repetida a una situación que causa miedo reducirá la incomodidad. Al pre-
pararse para una exposición in vivo, haga un plan para los siguientes pasos en el acerca-
miento a la situación temida, una “jerarquía” usando la hoja de trabajo de la p. 114.

• Paso 1: elegir una situación que le cause miedo. Observe su lista de detonantes y cosas
que evita de su folleto Reacciones comunes a experiencias traumáticas (véase folleto 5-
1) y la lista Formas de evasión (véase folleto 6-2), si la tiene. Estas listas le ayudan a
identificar situaciones, lugares o personas que evita, o bien formas como ha organizado
su vida para evitar ciertos recordatorios del trauma. Elija de esa lista una de las situa-
ciones que evita para hacer este ejercicio.
• Paso 2: lluvia de ideas. Anote todos los aspectos de la situación que se le ocurran de los
que evita actualmente (use más hojas de papel si es necesario).
• Paso 3: calificación. Evalúe cada elemento en términos de la ansiedad esperada en la
escala SUDS para reflejar cuánta ansiedad pudiera sentir si estuviera en esa situación.
SUDS son las siglas en inglés de Escala de angustia de unidades subjetivas, es una escala
que va de 0 a 100, donde 0 = sin ansiedad y 100 = ansiedad máxima.
• Paso 4: volver a clasificar. Ordene su lista inicial de elementos, esta vez en orden SUDS
ascendente. Vuelva a escribir la lista en el nuevo orden en la segunda forma, expresando los
elementos como tareas reales que pueden llevarse a cabo, con detalles específicos como
la manera como habrán de hacerse. Esto completa la jerarquía de su exposición in vivo.

MODELO DE JERARQUÍA PARA LA EXPOSICIÓN IN VIVO


Situación de muestra: Ir al supermercado
Aspectos de la situación temida SUDS
Ir solo al supermercado 100
Ir al supermercado con un amigo, pero separarnos 50
Que me vayan a dejar al supermercado y entrar solo 70
Ir al supermercado con un amigo 20
Aspectos reescritos como jerarquía en los ejercicios de la exposición in vivo SUDS
Un amigo me acompaña al supermercado y continuamos juntos en él 20
Un amigo me acompaña al supermercado y se queda en un área específica en la tienda,
mientras yo sigo solo 50
Un amigo me lleva en auto al supermercado y se queda en el estacionamiento, mientras yo
ando solo en el interior del supermercado. 70
Voy solo al supermercado y un amigo me espera cerca del teléfono en su casa u oficina 90
Voy solo al supermercado, sin decirle a nadie 100

Tomado de Claudia Zayfert y Carolyn Black Becker (2007). Copyright de The Guilford Press. Se concede autorización para
copiar este folleto a los compradores de este libro y sólo para su uso personal (véase página legal para más detalles).
Presentación de la terapia de exposición • 127

Folleto 6-4. ¿Cómo planificar la jerarquía? (continuación)

HOJA DE TRABAJO DE LA JERARQUÍA IN VIVO

• Paso 1: elija las situaciones temidas _______________________


• Paso 2: lluvia de ideas de la mayor cantidad posible de aspectos de la situación que
teme.
• Paso 3: califique cada elemento en 0 a 100 de la SUDS.

Objeto o situación SUDS

• Paso 4: clasifique en orden la lista de las calificaciones más bajas a las más altas de la
SUDS.
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

Jerarquía para los ejercicios de la exposición in vivo SUDS


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128 • Terapia cognitivo-conductual para...

Folleto 6-5. ¿Cómo comienza la exposición in vivo?

Ahora que ya desarrolló la jerarquía para su primera tarea de exposición, ¿por dónde
comienza? En la primera semana, lo mejor es empezar con una situación de su jerarquía
que haya calificado de 50 aproximadamente en la SUDS. Si, después de tratar varias veces
durante más de 30 minutos, no se siente capaz de abordar esta situación, elija un elemen-
to al que le haya dado una calificación menor en la SUDS y comience por ahí. Cuando haya
tenido éxito con esta situación, entonces puede continuar trabajando subiendo poco a poco
en la lista para abordar algunas de las situaciones más angustiantes. Si lo prefiere, el tera-
peuta puede ayudarle a comenzar por hacer la tarea de la exposición in vivo con usted.

PERMANEZCA EN LA SITUACIÓN

Cuando practique la confrontación de una situación, es posible que experimente sínto-


mas de ansiedad al principio, como aumento del latido cardiaco, sudoración en las palmas
de las manos o sentir que se desmaya, también puede desear abandonar la situación inme-
diatamente, pero para superar el miedo, es importante que permanezca en ella hasta que
la ansiedad disminuya. Debe permanecer en la situación de 30 a 45 minutos o hasta que la
ansiedad baje por lo menos 50%. Si, cuando ya han pasado los 45 minutos, su calificación
en la SUDS no ha bajado al menos ese 50%, entonces, permanezca en la situación hasta
ese punto. Cuando la ansiedad haya disminuido 50%, puede detener la exposición y lle-
var a cabo otras actividades; por ejemplo, si la calificación de la SUDS más alta es de 80,
debe permanecer en la situación hasta que dicha calificación llegue a 40. Si el pico de la
calificación SUDS es de 60, entonces hay que permanecer en la situación hasta que
la calificación baje a 30. Si abandona la situación cuando está muy ansioso, nuevamente
se convencerá de que la situación es muy peligrosa y que algo terrible le va a pasar. La
próxima vez que aborde esa situación, su nivel de ansiedad seguirá igual de alto o más. Sin
embargo, si permanece en la situación, su ansiedad irá disminuyendo y usted finalmente

Curva de familiarización:
Permanecer en la situación hasta que la ansiedad baje un 50%

Esta persona comenzó en “100” y permaneció hasta que su ansiedad fue


100 de “50”, lo cual tomó 30 minuto. A veces puede necesitarse más tiempo
para que su ansiedad disminuya 50%, lo importante es que permanezca
80 en la situación un periodo prolongado
Nivel de ansiedad

60

40

20

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10 20 30 40 50
Minutos

Tomado de Claudia Zayfert y Carolyn Black Becker (2007). Copyright de The Guilford Press. Se concede autorización para
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Presentación de la terapia de exposición • 129

Folleto 6-5. ¿Cómo comienza la exposición in vivo? (continuación)

podrá deshacerse del miedo. Cuanto más practique cada situación de la lista, menos
ansiedad experimentará. Como resultado, sentirá menos el impulso de evitar situaciones
y personas que ahora le causan angustia.

Lleve un registro de su progreso

Llevar un registro de sus experiencias con los ejercicios de la exposición in vivo les ayu-
dará a usted y al terapeuta a supervisar su progreso y planificar las tareas de exposición.
Antes de empezar, registre la situación que va a practicar en Registro de práctica de la
exposición en casa in vivo (folleto 6-6). Siga las instrucciones que vienen en la forma para
saber cómo llevar los registros de su práctica.

Varíe la situación

Cuando haya terminado la primera jerarquía de la exposición in vivo, tal vez le resulte
útil tratar de variarla un poco; por ejemplo, si su tarea era entrar al supermercado, ahora
elija un supermercado distinto. Esto aumentará la probabilidad de que la familiarización
que desarrolle sea a los supermercados en general, no sólo a uno. Otras variantes pueden
incluir visitar supermercados de distintos tamaños, a diferentes horas del día, cuando haya
poca o mucha gente, etcétera.
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130 • Terapia cognitivo-conductual para...

Folleto 6-6. Registro de práctica en casa de la exposición in vivo

Nombre Fecha
Situación practicada
• La exposición in vivo es una exposición a una situación, objeto o actividad real en la vida.
• Lo ideal es que practique la exposición in vivo todos los días. Cuanto más practique,
más pronto verá resultados y se sentirá cómodo con la situación.
• Elija un elemento de la jerarquía y descríbalo de manera específica.
• Observe el nivel de ansiedad que siente al inicio (preexposición) usando el 0 a 100 de
la SUDS.
• Preste atención a su ansiedad (puede aumentar). Registre la clasificación SUDS más
alta para la exposición.
• Permanezca en la situación 30 a 45 minutos o hasta que la ansiedad disminuya al
menos 50% de su nivel más alto.
• Registre el nivel de SUDS al final.
• Para llevar su progreso, anota en una gráfica las calificaciones SUDS de inicio, la más alta
y la del final (consejo: use un color o un símbolo distinto para cada práctica de exposición).
• Repita esta exposición todos los días hasta que la calificación SUDS más alta sea 20 o
menos (como dice para "5ª vez" en la tercera gráfica. "Curva de familiarización:
Exposiciones prolongadas repetidas" del folleto 6-1). Luego puede pasar al siguiente
elemento de la jerarquía.

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

Inicio Más alto Final

Escala de Unidades subjetivas de angustia (SUDS)

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Ninguna Media Moderada Severa Muy Extrema


severa

Tomado de Claudia Zayfert y Carolyn Black Becker (2007). Copyright de The Guilford Press. Se concede autorización para
copiar este folleto a los compradores de este libro y sólo para su uso personal (véase la página legal para más detalles).
Presentación de la terapia de exposición • 131

Folleto 6-6. Registro de práctica en casa de la exposición in vivo (continuación)

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Ninguna Media Moderada Severa Muy Extrema


severa

Situación practicada:
1. Fecha: SUDS inicial
Situación: SUDS más alta
Duración: SUDS final

2. Fecha: SUDS inicial


Situación: SUDS más alta
Duración: SUDS final

3. Fecha: SUDS inicial


Situación: SUDS más alta
Duración: SUDS final

4. Fecha: SUDS inicial


Situación: SUDS más alta
Duración: SUDS final

5. Fecha: SUDS inicial


manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

Situación: SUDS más alta


Duración: SUDS final

6. Fecha: SUDS inicial


Situación: SUDS más alta
Duración: SUDS final

7. Fecha: SUDS inicial


Situación: SUDS más alta
Duración: SUDS final
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7
Exposición
del imago

Al igual que la exposición in vivo, la exposición del imago puede parecer sencilla. El
paciente narra un suceso traumático de principio a fin y lo imagina como si estuviera
sucediendo nuevamente. Asimismo, experimenta los sentimientos que tuvo en ese
momento, y se da cuenta de que ahora se encuentra seguro y que el evento ya no es más
que un recuerdo. Esto lo repite una y otra y otra vez. Así, la ansiedad del paciente dismi-
nuye a medida que se percata de que no hay ningún daño en el presente, aun cuando pen-
sar en lo que sucedió les haga sentir las emociones asociadas.
A pesar de la aparente sencillez de la tarea, poner en práctica la exposición del imago
puede ser difícil. Este tipo de exposición es un elemento crucial para muchos pacientes,
y es uno al que generalmente se le teme; además, si bien algunos pacientes completan
fácilmente la exposición del imago “al pie de la letra”, otros requieren ajustes para poder
beneficiarse de ella. El trabajo del terapeuta está en hacer adaptaciones que faciliten
la exposición, en vez de obstaculizarla; sin embargo, demasiadas adaptaciones pueden dar
pie a la evasión y a conductas contraproducentes; pero, por el contrario, si son muy pocas,
los pacientes pueden quedarse “estancados”, ya sea por sentirse indispuestos o inca-
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

paces de involucrarse de manera efectiva en sus recuerdos traumáticos de una manera


terapéutica.
Dos factores que resultan cruciales en aprender a hacer ajustes útiles. Primero, usted
debe entender cabalmente el proceso de la exposición del imago, así como contar con
opciones para adaptar dicho proceso. Segundo, debe mantener la continuidad y no ren-
dirse, lo cual puede ser difícil, si su paciente parece estar teniendo dificultades, como al
familiarizarse. Por lo tanto, es muy necesario que usted confíe plenamente en que el pro-
ceso funciona. Digamos que la exposición del imago es como un viaje en bote entre dos
islas. Cuando se da cuenta de que la navegación no fluye, tal vez ya esté demasiado lejos
de la primera isla como para regresar. No puede permanecer en el bote y decir, “Bueno,
¡renuncio!” pues eso le dejaría flotando a mitad del océano. Sentir temor de iniciar el viaje
tampoco le lleva a la isla destino, más bien, debe confiar en sus habilidades y comprome-
terse a alcanzar la meta. Del mismo modo, una vez que comience con la exposición del
© Editorial El

imago, lo mejor es no dar marcha atrás, en la medida de lo posible.

133
134 • Terapia cognitivo-conductual para...

PREPARACIÓN DE LA EXPOSICIÓN DEL IMAGO: LA BASE LÓGICA

Al principio del tratamiento, usted debe haberle dado al paciente, una explicación intro-
ductoria sobre la base lógica de la exposición del imago. Sin embargo, es necesario volver
a revisarla antes de dar comienzo a la exposición. Haga saber a su paciente que tiene la
intención de grabar la exposición, esto con la intención de facilitar la práctica en casa
(véase “Cómo preparar a los pacientes para la práctica en casa” para más detalles). La pre-
paración a la exposición del imago resulta más sencilla cuando los pacientes ya han ini-
ciado previamente con la exposición in vivo, porque a partir de haber experimentado en
ella la disminución del miedo, entienden mejor este nuevo proceso. Así, la base lógica
para la exposición del imago se vuelve más clara. Usted debe explicar cómo ésta reduce
la ansiedad relacionada con los recuerdos del trauma de una manera muy similar a cómo la
exposición in vivo al estímulo reduce la ansiedad que ese o esos estímulos le producen.
Se debe analizar también la idea de “procesar” el recuerdo; ésto constituye las bases que
permiten abordar otros aspectos de la memoria, incluidos los vinculados a la culpa, la ver-
güenza o la rabia. En el diálogo muestra, demostramos el uso de una metáfora para explicar
el proceso a los pacientes.
Es bueno motivar al paciente a que se comprometa con la exposición del imago. Esto
le ayudará a continuar, en caso de surgir dificultades y de aumentar el impulso de la eva-
sión. Una estrategia para consolidar el compromiso, es elaborar una lista de razones para
llevar a cabo la exposición. Haciendo uso de un poco de humor en este proceso, noso-
tras construimos esta tarea como una lista de “los 10 principales”, que incluimos en el
folleto 7-1. La figura 7-1 es una muestra completa de “Las 10 razones principales para
hacer la exposición del imago.”

Diez razones principales para hacer la exposición del imago

Al iniciar el tratamiento para el PTSD, muchas personas se dan cuenta de que en algún momen-
to tendrán que enfrentarse a pensar en lo que les sucedió. Usted y el terapeuta ya han hablado
de la exposición del imago, y han leído al respecto en este folleto. Quizás tenga usted cierta
experiencia con la exposición in vivo que determina en cierta forma su manera de pensar res-
pecto de ella. Todo el mundo tiene sus razones para hacer la exposición del imago, de no tener-
las, lo más seguro es que optaría por no hacerla. Si las tiene, ahora es un buen momento para
anotarlas en una lista. Tal vez le resulte útil consultar esta lista más adelante en su tratamiento,
en caso de sentir el impulso de no continuar.

10. Ayuda a sacar las cosas de nuestro sistema.


9. Si entendemos el miedo, podemos controlarlo.
8. Aprendemos a verlo directamente y evaluarlo con emociones maduras.
7. Si permanecemos con exposición, nos sentimos más cómodos; nos damos cuenta de que
ya no puede hacernos daño si no estamos ahí, que es sólo un recuerdo.
6. Rompemos el ciclo del yo y la familia.
5. Nos volvemos menos volátiles.
4. Mejoramos las relaciones sociales.
Exposición del imago • 135

3. Nos da valor para vivir la vida que queremos.


2. Tenemos más control de nuestros pensamientos y reacciones.
1. Si se puede superar un recuerdo, se puede superar el siguiente.

Figura 7-1. Ejemplo de “10 razones principales para hacer la exposición”.

Diálogo muestra: presentación de la exposición del imago al paciente

TERAPEUTA: Jill, ha hecho usted un excelente trabajo en su miedo a los perros. Cuando se
mantuvo concentrada con las imágenes de los perros, su ansiedad bajó y usted ya va
en avanzando en el camino de su jerarquía. Vamos a seguir trabajando en la jerarquía
in vivo para que siga sintiéndose tranquila al enfrentar estas imágenes y al estar cerca
de estos animales, que le han probado ser en realidad amistosos e inofensivos, así
como las diferentes situaciones que ha estado evitando. El siguiente paso del trata-
miento es comenzar por abordar la angustia que siente al recordar el ataque. Tal vez
recuerde que ya habíamos hablamos un poco acerca de la exposición del imago como
uno de los componentes más importantes de este tratamiento.
JILL: Sí, ¡y le tengo pavor!
TERAPEUTA: Es normal que se sienta ansiosa respecto a la exposición del imago.
JILL: ¿De verdad tenemos que hacerlo?
TERAPEUTA: No tiene que hacer nada que no haya decidido hacer. Todos los pasos del tra-
tamiento dependen de usted, y para ayudarle a tomar una decisión, revisaremos jun-
tos en qué medida le ayuda esta exposición, luego discutiremos las razones que usted
tiene para realizarla, como también aquéllas que le hacen no querer llevarla a cabo.
Al final, usted decidirá qué es lo mejor.
JILL: De acuerdo.
TERAPEUTA: Como ya le expliqué, de la misma forma que la exposición in vivo ha dado
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

como resultado que usted sienta menor ansiedad con las imágenes de perros, la expo-
sición del imago puede reducir su miedo al pensar en el ataque.
JILL: Creo que es lógico.
TERAPEUTA: Además de esto, la exposición del imago también le ayudará a procesar el
recuerdo del ataque. Usted mencionó anteriormente que, muy dentro de sí, sabía que
si acudía a terapia, probablemente quizá tendría que verse obligada a hablar de lo
sucedido, por ello es que dudaba tanto en venir. Desde el ataque, sus familiares y
amigos le dicen cosas como, “no hablemos de eso…” , o “sucedió, sobreviviste; ahora,
¡olvídalo y sigue con tu vida!” De igual modo, usted me habló sobre la vergüenza y lo
débil que se sentía, y cómo por ello trataba de no pensar en el asunto. Como resul-
tado de esto, su evasión le ha estado impidiendo revisar cuidadosamente la experiencia
en su totalidad y no le ha permitido separar los detalles de una película de misterio,
de modo que su narrativa adquiera sentido y pueda usted salir tranquilo del cine.
© Editorial El

Hacer esto le ayuda a entender la historia en su totalidad, en vez de tener trozos de


recuerdos apareciendo de repente en su cabeza. A partir de reunir todas las piezas,
usted comienza a darles sentido al suceso para, por fin, poder dejar todo atrás. Con
136 • Terapia cognitivo-conductual para...

frecuencia, cuando analizamos un recuerdo a fondo, llegamos a valorar muchos deta-


lles que antes teníamos olvidados, y algunos pueden ser necesarios para entender el
significado del suceso. La exposición del imago no sólo tiene la capacidad de redu-
cir su miedo, sino que también le da a usted la oportunidad de analizar las distin-
tas partes del recuerdo, algunas de las cuales quizás haya olvidado. ¿Tiene sentido eso
para usted?
JILL: Sí. Sé que es extraño, pero estoy aterrada. He tenido pesadillas toda la semana.
TERAPEUTA: Es comprensible. Ha estado evitando eso durante tanto tiempo, que es lógi-
co que sienta pánico por enfrentar los recuerdos. Como ya le dije, resulta necesario
pensar en las razones que tiene usted para hacer este ejercicio. ¿Qué espera de la
exposición del imago?
JILL: ¿Acabará con las pesadillas?
TERAPEUTA: Veamos, al principio puede darse un aumento en las pesadillas y las intrusio-
nes en la vigilia, pero casi todas las personas terminan por darse cuenta de que la
ansiedad baja y de que las intrusiones en verdad disminuyen. La buena noticia es que
si al principio usted percibe un aumento en las pesadillas o en otros síntomas, no sig-
nifica que el tratamiento no está funcionando. ¿Hay algo más que espere cambiar en
su vida con la exposición del imago?
JILL: Bueno, sería genial dejar de tener que invertir tanto tiempo y energía evitando mis
recuerdos. Quizás pueda volver a hacer las cosas que me gustaba hacer, como llevar
a pasear a mis hijos y dar largas caminatas. También podría ver películas nuevas, sin
sentir ese miedo constante a que se me aparezca un perro. Todo lo que quiero es sen-
tirme mejor y dejar atrás todo esto. Quiero continuar con mi vida.
TERAPEUTA: Esas son buenas razones para llevar a cabo la exposición. Sería útil recordar-
las si llegamos a un momento en el que usted ya no quiera continuar o sienta el
impulso de evitarla.

Si el paciente no ha iniciado la exposición del imago, usted debe combinar el mate-


rial de la base lógica para la exposición in vivo incluido en el capítulo 6, con la base lógica
de la exposición del imago. Por lo general, primero hay que lograr convencer al paciente
con el concepto amplio de la exposición, de una manera similar a la del capítulo 6.
Después, debe trazarse una línea paralela entre el estímulo in vivo y un recuerdo (es decir,
“Pensemos nuevamente en el trauma de ser atacado por un león. Así como la exposición
in vivo a un gatito dorado puede ayudarle a sentir menos temor de los gatos, también es
importante que aprenda a temerle menos al recuerdo del león persiguiéndole. Cuando
piensa en el ataque del león, se da cuenta de que el recuerdo no es lo mismo que ser real-
mente atacado por ese animal, y el temor disminuye.”) Por último, extiéndase a la metá-
fora de la película o desarrolle su propia forma de explicar la necesidad de procesar los
recuerdos. La información sobre procesamiento incluída en el capítulo 2 puede serle de
utilidad para desarrollar otras maneras de explicar esto a sus pacientes, en caso de que la
metáfora de la película no le funcione.
A algunos pacientes les hace bien pensar en sus recuerdos a manera de un objeto
temido con un fuerte olor. Han puesto sus recuerdos/objeto en una caja, la han cerrado
y la han puesto en un baúl con llave, en el ático. No obstante, a pesar de todos sus esfuer-
zos, siguen percibiendo el olor en la casa porque escapa de la caja, del baúl y del ático. El
Exposición del imago • 137

objetivo de la exposición del imago es que los pacientes le quiten la llave al baúl, tomen
la caja, saquen el objeto y descubran que si enfrentan el temor a ese objeto, lo pueden
sostener en las manos, estudiarlo y hasta lavarse el olor de las manos. También descu-
bren que el objeto/recuerdo no es inofensivo. Finalmente, pueden ponerlo en una repisa
en el área principal de la casa, volviéndolo como cualquier otro objeto del hogar, al igual
que el recuerdo se vuelve igual a cualquier otro recuerdo inofensivo.

PREPARACIÓN PARA LA EXPOSICIÓN DEL IMAGO: CONSTRUIR UNA


JERARQUÍA Y ELEGIR EL PRIMER RECUERDO

Al igual que en el caso de la exposición in vivo, usted necesita identificar y organizar los
recuerdos más cruciales en una jerarquía, antes de comenzar con la exposición del imago.
No es necesario hacer esto con todos los pacientes porque algunos hablan de sólo un
recuerdo perturbador; muchos de estos individuos experimentaron sólo un suceso trau-
mático, pero otros, pueden haber experimentado múltiples sucesos y hablar sólo de un
recuerdo que sigue inquietándolos. Sin embargo, a veces podría no descubrirse que un
solo recuerdo es el que está perturbando a su paciente hasta que pase por todo el pro-
ceso de elaboración de una jerarquía de recuerdos traumáticos.
Elabore la jerarquía inmediatamente después de haber presentado la base lógica para
la exposición del imago. Esto debe tomarle 15 minutos o menos, si es posible. Lo que se
busca es identificar los recuerdos clave, y evita que su paciente se sumerja demasiado en
un solo recuerdo, convirtiéndose en una exposición del imago por sí mismo. Para elabo-
rar la jerarquía, el paciente debe hacer una descripción breve de los recuerdos que le han
sido más angustiantes durante el último mes y anótelos en la lista de recuerdos del trau-
ma (folleto 7-2). La descripción debe incluir un panorama conciso de lo que sucedió
(“Íbamos en el auto por la autopista y un tráiler nos embistió. El coche dio varias vueltas
y mi hermano murió a un lado del camino”). De ser posible, averigüe la edad que el
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

paciente tenía en aquel momento, así como quién más estuvo involucrado, y otros deta-
lles similares que faciliten la transmisión o comunicación de los recuerdos durante la
exposición. Después, pida al paciente que califique qué tan ansioso se sintió al describir
ese acontecimiento. Esta muestra de ansiedad será el mejor ejemplo del nivel que se espe-
ra tener durante la exposición; aunque varíe en muchos casos, y los pacientes lleguen a
experimentar más o menos ansiedad durante la exposición.

Elaboración de la jerarquía de los recuerdos traumáticos:


el caso de Mikala

Mikala, una mujer de 35 años de edad, narra la historia de un abuso sexual durante la
infancia por parte de un tío. El padre de Mikala murió cuando ella era pequeña y a menu-
do se quedaba con unos tíos mientras su madre trabajaba para la manutención de ella y
© Editorial El

sus tres hermanos. Además de este suceso, Mikala habla de un ataque físico por parte de
uno de sus novios.
138 • Terapia cognitivo-conductual para...

TERAPEUTA: Para comenzar con la exposición del imago en la siguiente sesión, quiero que
tenga usted una idea clara de cuáles son los recuerdos que más le incomodan, para
que podamos decidir por dónde empezar. Me doy cuenta que ha pasado por varias
situaciones angustiantes a lo largo de su vida. ¿Puede decirme cuáles le han angustia-
do más últimamente?
MIKALA: Todo es terrible. No sé ni por dónde comenzar. Me resulta demasiado abruma-
dor pensar en todo esto. No puedo manejarlo.
TERAPEUTA: Bueno, piense nada más en la semana pasada. Cuando le vienen recuerdos
indeseables, de sucesos del pasado, ¿qué es lo que recordó?
MIKALA: Bueno, anoche, mientras veía jugar a mi hija de seis años con su primo, me recor-
dó la forma como eran las cosas para mí a esa edad.
TERAPEUTA: ¿A qué se refiere? ¿Qué fue lo que pensó específicamente?
MIKALA: Pues ya sabe, lo que me hizo mi tío.
TERAPEUTA: ¿Hubo algún recuerdo específico del abuso sexual?
MIKALA: Bueno, no estoy muy segura. Sucedió tantas veces que todo está revuelto.
Además, al recordarlo me siento tan molesta que por lo general trato de sacarlo de
mi mente, lo más rápido que puedo; como anoche, encendí el televisor y vi un pro-
grama de concursos, hasta que me tranquilicé.
TERAPEUTA: Entiendo. Veamos si podemos concretar el recuerdo de una sola de las veces
que esto sucedió. Muchas personas que han sufrido abuso sexual, descubren que hay
ciertas ocasiones que sobresalen en los recuerdos de lo que pasó; es decir, a veces, la
primera vez que ocurrió el abuso destaca en la memoria de una persona.
MIKALA: Bueno, yo era muy pequeña cuando todo comenzó, no creo llegar a recordar la
primera vez.
TERAPEUTA: Ya veo. Quizás pudiera recordar la primera vez que él hizo algo en particu-
lar, como la primera vez que la penetró; piense en algún momento que resulte espe-
cialmente atemorizante. Por ejemplo, usted mencionó que, aunque el abuso empezó
cuando usted tenía cinco años de edad, no hubo penetración sino hasta que estaba
usted más grande. ¿Destaca algún recuerdo de este periodo?
MIKALA: Bueno, sí.
TERAPEUTA: ¿Qué le viene a la mente?
MIKALA: Bueno, comenzó metiéndome cosas y me lastimaba. Él me decía que no me iba
a doler, pero sí me dolía. Yo le decía que se detuviera, pero él seguía haciéndolo.
TERAPEUTA: ¿Cuántos años tenía cuando él hizo eso?
MIKALA: Lo hizo muchas veces.
TERAPEUTA: Cuando piensa en eso últimamente, ¿en qué edad piensa?
MIKALA: Creo que por lo general recuerdo estar acostada en el sillón de la casa de mis
tíos y que me dolía.
TERAPEUTA: ¿Qué pasaba?
MIKALA: No estoy segura, pero creo que era el mango de un destornillador, lo que me
metía. Recuerdo que yo solía tomar una siesta cuando había otras personas, pero
cuando despertaba, todos se habían ido excepto mi tío, que estaba tocándome y me
lastimaba cuando me metía el mango de un destornillador muy grande.
TERAPEUTA: ¿Tiene idea de la edad que tenía entonces?
MIKALA: Tal vez 10 años.
Exposición del imago • 139

TERAPEUTA: De acuerdo. ¿Qué tanta ansiedad siente mientras me cuenta esto?


MIKALA: En verdad mucha, como 95.
TERAPEUTA: ¿Qué otros recuerdos sobresalen?
MIKALA: Sabe, detesto hacer esto.
TERAPEUTA: Sé muy bien lo difícil que resulta, pero está haciendo un buen trabajo. Trate
de continuar para acabar con todo esto.
MIKALA: Está bien. Recuerdo la primera vez que me violó. Estaba encima de mí, olía a
cerveza y sudor y yo sólo quería que se detuviera. De verdad me lastimaba.
TERAPEUTA: ¿Cuántos años tenía entonces?
MIKALA: Tal vez 11.
TERAPEUTA: ¿Con cuánto califica la ansiedad que siente al decirme esto?
MIKALA: Cien.
TERAPEUTA: Bien. Continuemos, lo está haciendo bien. ¿Qué otros recuerdos le molestan?
MIKALA: Cuando ya era yo mayor, hubo una ocasión en que traté de defenderme, de dete-
nerlo. Me abofeteó con todas sus fuerzas y me dijo que esa vez en verdad iba a doler-
me para que aprendiera a ser buena. (Se ríe). Como si no hubiera dolido antes, pero
esa vez fue realmente rudo. Tenía razón, me dolió mucho y siguió lastimándome.
TERAPEUTA: ¿Qué edad tenía entonces?
MIKALA: Unos 15. Acababa de entrar a la preparatoria y creía que ahora que tenía esa
edad podía detenerlo.
TERAPEUTA: ¿Cuánta ansiedad sintió al hablar de este recuerdo?
MIKALA: Quizá un poco menos que las otras: 85.
TERAPEUTA: ¿Algún otro recuerdo particularmente perturbador?
MIKALA: No. Creo que esos son los que más me angustian.
TERAPEUTA: Usted mencionó en la evaluación que tuvo un novio violento después de ter-
minar la preparatoria.
MIKALA: Sí. Él era más grande. Me fui a vivir con él para huir de mi familia.
TERAPEUTA: ¿Algún recuerdo de él?
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

MIKALA: La primera vez que me golpeó…

Indague hasta que el paciente haya identificado todos o varios de los recuerdos clave
y califíquelos. La lista de recuerdos sirve de mapa preliminar para las sesiones de exposi-
ción. Sin embargo, la cantidad de detalles en el mapa varía de un paciente a otro, y se
espera que haya variaciones; por ejemplo, por lo general no es necesario llevar a cabo
una exposición para cada recuerdo. De igual forma, algunos pacientes agregarán recuer-
dos a la lista posteriormente en el tratamiento, por lo que no es necesario tener una lista
muy larga.
Si el paciente tiene muchos recuerdos, puede convenir asignarles nombres cortos. En
el caso de Mikala, el primer recuerdo podría llamarse “del destornillador”; el siguiente
podría ser “primera violación del tío”. Esto facilita el hablar de los elementos de la jerar-
quía sin que los pacientes piensen mucho en cada uno. Por ejemplo, después de evocar
recuerdos adicionales, incluido uno en el que el novio de Mikala la azota contra un muro,
© Editorial El

el terapeuta observó, “Parece que los recuerdos de su novio provocan menos ansiedad que
los de su tío. Y el del muro parece producir la menor cantidad de ansiedad: 75. Creo que
ése sería un buen punto de partida. ¿Qué piensa usted?”
140 • Terapia cognitivo-conductual para...

¿Y si el paciente no puede precisar un recuerdo específico?

Algunos pacientes tienen tantas variantes de un suceso similar que los recuerdos se llegan
a mezclar, y es difícil trazar uno de manera específica. Esto sucede continuamente en casos
de abuso sexual o físico, o en aquellos casos de sobrevivientes a una guerra. Motive a su
paciente a identificar recuerdos específicos para la exposición del imago. Por ejemplo, pre-
gunte si recuerdan la primera vez que sucedió, o alguna otra característica importante de
una variante del suceso. Si el paciente no puede identificar un recuerdo específico, tal vez
sea necesario trabajar con un recuerdo “compuesto”, es decir, que incluya distintas varian-
tes. Si se da este caso, asegúrese de que el recuerdo sea consistente a lo largo de las distintas
exposiciones, ya que los cambios en la memoria pueden interferir con la familiarización
entre sesiones.

¿Y si el paciente sólo tiene recuerdos fragmentados?

Algunos pacientes llegan a mencionar recuerdos que les llegan de manera fragmentada,
y que no encajan entre sí de manera coherente; por ejemplo, Gabrielle habló de algunas
imágenes desarticuladas, como estar en un lugar oscuro, sentirse sofocada y percibir un
fuerte olor. En tales casos, el paciente cree que sus recuerdos son insuficientes para la
exposición y que es necesario que recuerden más. Es común que el paciente exponga
algunos detalles de un recuerdo durante la exposición o incluso que recuerde sucesos
enteros que antes no lograba expresar. Sin embargo, ésta no es una de las metas explíci-
tas de la exposición y es importante mencionarle esto al paciente, ya que la exposición
no tiene nada que ver con “recuperar” los recuerdos. Usted no quiere generar, inconscien-
temente, recuerdos falsos al animar al paciente a buscar detalles que no puede recordar;
por eso, si habla de recuerdos fragmentados, dígale que está bien si es lo único que recuer-
da. Raúl recordaba estar parado cerca de las escaleras de un sótano y escuchar susurros.
El recuerdo le produjo una ansiedad extrema, y dijo saber que su padre estaba torturando
a su hermano mayor en el sótano. No podía explicar cómo es que sabía eso, ni qué edad
tenía o por qué estaba parado arriba de las escaleras. No tenía ningún otro recuerdo que
comprobara lo que estaba ocurriendo en el sótano y, debido a que su hermano se suicidó
y a que Raúl finalmente fuera apartado de sus padres, no se contaba con fuentes externas
que lo confirmaran. En este caso, Raúl terminó la exposición al fragmento del recuerdo y
se familiarizó al recuerdo. La reestructuración cognitiva y la aceptación radical, una habili-
dad que se obtiene de la terapia de conducta dialéctica (TCD; Linehan, 1993a), ayudó a
Raúl a aceptar que quizás no recordaría más información.

Recuerdos segmentados

Algunos pacientes también pueden haber experimentado cosas por un periodo largo o
sucesos que hayan tenido segmentos diferentes. En este caso, tal vez usted necesite tratar
cada segmento como un recuerdo por separado; por ejemplo, Dasha fue secuestrada y
violada durante tres días. Ella y el terapeuta dividieron los tres días en 10 segmentos del
recuerdo. Si usted anticipa la necesidad de segmentar los recuerdos basado en su evaluación,
hágalo durante el establecimiento de la jerarquía.
Exposición del imago • 141

Elegir un recuerdo para la primera exposición

Una vez que ya se ha hecho la jerarquía, se elige un recuerdo por el cual comenzar. Lo
ideal será que, como con la exposición in vivo, el paciente tenga algunos recuerdos califi-
cados entre 50 y 65 en la SUDS, y que usted pueda elegir uno de los recuerdos con cali-
ficación moderada para empezar. Sin embargo, algunos pacientes pueden calificar alto
todos los recuerdos (de 90 a 100). En tales casos, elija un recuerdo de inicio a partir de
una selección estrechamente calificada y que provoquen ansiedad.
Al elegir entre los recuerdos estrechamente calificados, tome en cuenta la claridad de
la descripción y el grado en el que cumple con la definición de la DSM-IV de lo que es
un suceso traumático (American Psychiatric Association, 1994). Lo mejor es elegir un
recuerdo que tenga una descripción relativamente clara y parezca cumplir las definicio-
nes A1 (amenaza a la integridad física) y A2 (miedo, impotencia, horror) de un suceso
traumático. Algunos pacientes pueden hacer una lista de recuerdos perturbadores que no
cumplen con el criterio A1; por ejemplo, los casos de abuso infantil pueden incluir
recuerdos de adultos gritándoles y/o insultándolos. Otros pueden incluir recuerdos de
sucesos tristes y prolongados, como ver a un miembro de la familia morir a causa de un
cáncer. Esto tal vez no resulte apropiado para la exposición si no se cuenta con un com-
ponente de ansiedad prominente. Algunos de los recuerdos mencionados por un paciente
están tan fragmentados que carecen de los detalles suficientes para determinar si encajan
en la definición de un suceso traumático; por ejemplo, Rose describió el recuerdo de sen-
tirse incómoda al sentarse en las piernas de su abuelo cuando tenía 4 años.
Puede ser que algunos recuerdos tampoco cubran el criterio A2; por ejemplo, Lindy
mencionó el recuerdo de su ex novio al llegar ebrio a su casa; éste le gritaba y le arroja-
ba los trastes. Primero habló de la rabia y el enojo que sentía durante esta situación, y en
este caso, si es evidente que un recuerdo está relacionado con la ira y no con la ansiedad,
no es adecuado comenzar por él; de hecho, tal vez no sea un recuerdo apropiado para la
exposición en sí. De igual forma, los recuerdos que tienen que ver con la vergüenza o el
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

sentimiento de culpa tampoco son ideales para comenzar. Trista habló de dos recuerdos
de ataque sexual. En uno de ellos su novio la forzaba a practicarle sexo oral a un amigo
suyo, y en otro, un hombre la violó en el estacionamiento de su departamento. El últi-
mo recuerdo, con una calificación de 80, se basaba más en el miedo, mientras que el ante-
rior, con una calificación de 65, tenía que ver más con el sentimiento de vergüenza. Por
eso, el terapeuta sugirió comenzar con el último recuerdo, aun cuando la calificación de
SUDS que ella reportó para él era más alta que para el recuerdo anterior.
Se puede llevar a cabo una exposición en particular, donde se trabajen los recuerdos
que se relacionen con la rabia, la vergüenza o la culpa. Esto no nos asegura obtener un
resultado deseado debido a que estas emociones no disminuyen de una manera igual
de confiable que como sucede con la ansiedad durante la exposición. Si puede elegir
entre los recuerdos basados en la culpa, la vergüenza o la ira, y entre otros que se relacio-
nen, con toda claridad, con el miedo, lo mejor es comenzar con éstos últimos. Hacerlo así
hace más probable que la angustia disminuya durante la exposición y que el paciente
© Editorial El

logre su objetivo, al tiempo que incrementa su disposición a la exposición, acepta y con-


tinúa las sesiones más difíciles de ésta. Otros recuerdos pueden abordarse más adelante
en la terapia.
142 • Terapia cognitivo-conductual para...

Cuando haya elegido el recuerdo preciso con el cual empezar, sugiéralo al paciente.
Por ejemplo:

“Mark, al buscar en la lista de recuerdos angustiantes que hicimos la semana pasada, me di


cuenta de que usted calificó en 60 el recuerdo de su padrastro pegándole con el cordón de
la máquina de afeitar cuando tenía 6 años de edad, mientras que otros fueron calificados un
poco más altos. Me pregunto si éste sería un buen recuerdo para comenzar. ¿Qué opina usted?”

LA EXPOSICIÓN DEL IMAGO: LOS PASOS BÁSICOS

Al realizar la exposición del imago, recuerde que buscamos que el paciente se enfrente al
recuerdo del trauma, y no precisamente aliviar ese trauma. Aunque algunos terapeutas
defienden el método de “alivio” con respecto a la exposición, nosotras no estamos de
acuerdo. No queremos exponer al paciente a la sensación de que en realidad está siendo
nuevamente violado, golpeado o atacado, sólo queremos que aprenda, a través de la expo-
sición, que los recuerdos que guarda de estos sucesos no son peligrosos. Por eso, el paciente
debe estar consciente de que está en un ambiente seguro y que lleva a cabo una exposición
al recuerdo. Si el paciente cree que el suceso está realmente sucediendo de nueva cuenta y
pierde así, la conciencia de su entorno, no es muy probable que ocurra el nuevo aprendi-
zaje. Por lo tanto, maneje el proceso de exposición de manera que el paciente experimente
las emociones relacionadas con el suceso pero que éstas no sean tan abrumadoras que
ocasionen que se pierda la conciencia de la realidad. Asimismo, resulta necesario reforzar
la disposición del paciente a experimentar el recuerdo y las emociones asociadas, para
que participe en una exposición continua en casa y en sesiones futuras.
Durante la primer exposición, pida al paciente que intente recordar el suceso desde
el principio. Debe describirlo como si estuviera volviendo a ocurrir, y lo suficientemente
detallado como para lograr experimentar las “emociones que sintió en aquél momento”.
Procure no guiar demasiado la exposición inicial, mejor, concéntrese en usar estratégica-
mente su retroalimentación, para reforzar la disposición del paciente a recordar el suceso y
a sumergirse en el recuerdo y en las emociones relacionadas. Una de las instrucciones
básicas para la primera exposición es decir al paciente que cierre los ojos y que describa
el suceso en primera persona y en tiempo pasado. Esto puede facilitar la participación.
La exposición del imago requiere que el paciente describa los recuerdos una y otra
vez; sin embargo, es común que la primera vez, se detenga después de describir el primer
recuerdo. Por eso, tal vez usted necesite decirle que lo vuelva a hacer. La repetición es la
clave de la familiarización. Por ejemplo, la primera vez que Steve describió ver a su padre
dispararle a alguien, se le salieron las lágrimas. Cuando terminó la descripción, dejó de
hablar. El terapeuta le dijo, “repita lo que sucedió”, y Steve respondió, “no creo poder”. El
terapeuta dijo con calma, “repítalo”. A medida que Steve repetía la historia se fue calman-
do, y más tarde observó que no podía creer que su ansiedad hubiera bajado en la sexta
vez de la descripción. Dijo, “se convirtió en algo que está en el pasado, en sólo un recuer-
do… nunca creí que eso pudiera suceder.”
Exposición del imago • 143

Duración de las sesiones de exposición

Conceda unos 60 minutos de la exposición durante la primera sesión para que los pacien-
tes puedan repetir el recuerdo durante todo ese tiempo, o hasta que la ansiedad descienda
por debajo de 20. Esto significa programar una sesión de 90 minutos si es posible. En oca-
siones el paciente se habitúa pronto y no necesita de los 60 minutos, pero, por lo gene-
ral, éste no es el caso y los pacientes necesitan repetir el recuerdo muchas veces. Si usted
ha comenzado con la exposición in vivo y sabe que el paciente se habitúa o se familiari-
za muy despacio, conviene planificar una sesión más larga para la primera exposición (de
75 a 80 minutos de exposición). Obviamente, esto puede no ser en muchos casos, debi-
do a cuestiones de logística o de seguro.

Registre los niveles de ansiedad

Por lo general, usted pedirá al paciente una calificación SUDS en intervalos de cinco
minutos durante la exposición. Lleve un registro de esta información durante cada expo-
sición en sesión (véase folleto 7-3). También le recomendamos que anote estos datos en
una gráfica, pues, al grabarlos en una computadora, puede añadir más en cada sesión y
generar gráficas interesantes que su paciente pueda llevarse a casa. Muchos pacientes des-
cubren que las gráficas les sirven de refuerzo y a menudo las colocan en un lugar visible
(el refrigerador) para que les recuerden los resultados de sus esfuerzos. Las gráficas de las
sesiones de exposición ayudan al paciente a continuar con ésta, aun cuando se siente que
se ha tenido poco avance, y éstas pueden usarse como prueba cuando el paciente cues-
tiona la posibilidad de cambiar (véase el capítulo 8). Las gráficas también mejoran infor-
mación importante acerca de la exposición (es decir, es posible registrar las tendencias en
la familiarización).

Diálogo muestra: la primera exposición del imago


manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

TERAPEUTA: Está bien, Jill, comencemos. Primero que nada, quiero que se ponga cómoda
en el sillón, luego, si cree que puede, cierre los ojos, eso le ayudará a recordar más
vívidamente. Va a traer a su mente el recuerdo lo mejor que pueda, como si estuvie-
ra sucediendo ahora, pero al mismo tiempo, tome en cuenta que en realidad eso no
está ocurriendo, que sólo está recordando, y que está a salvo aquí en el consultorio.
Si se sumerge tanto en el recuerdo que pierde el contacto con la realidad, es decir, si
olvida que es un recuerdo y cree que está sucediendo de nueva cuenta, entonces le
pediré que abra los ojos. Desde luego, puede abrirlos usted sola cuando quiera. ¿Está
de acuerdo en comenzar con los ojos cerrados?
JILL: Creo que sí.

[Comentario: los pacientes que no pueden comenzar con los ojos cerrados pueden
hacerlo con los ojos abiertos].
© Editorial El

TERAPEUTA: De acuerdo. Entonces, quiero que comience recordando desde el principio lo que
sucedió ese día y que lo revise con el mayor detalle posible. Permítase experimentar
144 • Terapia cognitivo-conductual para...

todos los sentimientos que tuvo en el momento en que estaba ocurriendo. Me gusta-
ría que narrara los hechos como si estuvieran sucediendo en este momento. Si le es
posible use la primera persona y el tiempo presente.

Retroalimentación después de la exposición del imago

Luego de que el paciente deje de repetir el recuerdo, hable de sus reacciones a esta pri-
mer exposición del imago y revise junto con él la gráfica de datos de la sesión. Esto le da
al paciente la oportunidad de asimilar las experiencias, y a usted, la de brindarles apoyo
verbal por haber cumplido con una tarea tan difícil. También puede usar la gráfica para
resaltar el éxito.

Prepare al paciente para la práctica en casa

Después de brindar retroalimentación, instruya al paciente sobre la práctica en casa. Él


puede hacerlo allá, si escucha una audiocinta de su sesión de exposición. Habrá explica-
do usted, brevemente por qué graba las sesiones de exposición del imago. Preparar al
paciente con anticipación a que la exposición incluye trabajo en casa también hace que
esa modalidad de práctica sea más fácil de aceptar. Sin embargo, la primer sesión puede
ser agotadora y, como resultado, muchos pacientes se enfocan más en sentirse aliviados
porque todo haya terminado, que en pensar en repetirlo. Por eso, generalmente es nece-
sario recordarles la práctica en casa.

Instrucciones básicas
Hacer que el paciente se apegue a la práctica en casa es muy importante, ya que los estu-
dios indican que la repetición es la clave para lograr el éxito con la exposición. Puede
usted usar la gráfica de reducción de ansiedad repetida para subrayar la importancia de la
repetición, mostrando a los pacientes que la reducción de la ansiedad entre sesiones hace
que el recuerdo sea menos perturbador (véase figura 6-4).
Por lo general es útil integrar una plática motivacional con instrucciones muy especí-
ficas sobre la práctica en casa. Aconseje al paciente que escuche la cinta de la exposición
todos los días, de ser posible, o por lo menos cinco veces a la semana para que obtenga
resultados óptimos del tratamiento. Hablen de la mejor hora del día para hacerlo, toman-
do en cuenta otras exigencias de la vida (el trabajo, los hijos, etc.). Recuerde decirle que
no es bueno escuchar la cinta mientras se está haciendo otra cosa, particularmente con-
duciendo, pues esas actividades pueden distraerlo del recuerdo y la experiencia de la
ansiedad, y esto puede interferir con la familiarización entre sesiones, en particular si
la actividad es cognitivamente demandante (Kamhuis y Telch, 2000; Telch et al., 2004).
Además, puede resultar peligroso conducir mientras se escucha la cinta. Las instruccio-
nes también deben incluir llevar al paciente paso a paso a lo largo del folleto 7-4, que
incluye registrar las calificaciones de la SUDS en tres puntos durante cada práctica en el
hogar, la duración de dicha práctica (por lo menos 30 minutos o hasta que la calificación
de SUDS caiga 50%) y, si es conveniente, cualquier otro detalle (como los ojos abiertos
o cerrados, en donde tuvo lugar la práctica). Por último, evalúe los obstáculos que los
Exposición del imago • 145

pacientes pueden enfrentar, como buscar el tiempo, el lugar y /o un aparato reproductor


de cintas.

Factores ambientales por considerar


Usted necesita analizar el ambiente en el que el paciente va a llevar a cabo la tarea de
exposición; por ejemplo, los niños no deben estar cerca durante esta práctica porque no
es conveniente que escuchen el contenido de las cintas y porque pueden interrumpir la
práctica. Su mera presencia también puede distraer a algunos pacientes. Los asuntos rela-
cionados con los hijos necesitan de una charla explícita con algunos pacientes.
A veces, conviene incluir al cónyuge en una sesión, para que pueda conocer la base
lógica de la exposición y hacer preguntas, además de que usted puede considerarlos como
una fuente de apoyo. Aquellos cónyuges que no entienden ni aceptan la base lógica, a
veces sabotean el tratamiento al persuadir al paciente de no hacer la exposición en casa
por resultar muy molesta. Por el contrario, cuando comprenden dicha base lógica, pue-
den ser una fuente muy importante de apoyo.

Compartir el contenido de la cinta con las personas de apoyo


Es necesario revisar el caso en el que el paciente escucha las cintas habiendo otros adultos
presentes. Al principio, muchos sienten miedo de hacer la exposición en casa solos, y
nosotros les aconsejamos no compartir las cintas con los demás miembros de la familia
u otras personas, a menos que haya un propósito específico para hacerlo. Escuchar el con-
tenido de una cinta de exposición puede provocar síntomas de estrés secundario en los
miembros de la familia, a los cuales usted no puede abordar debido a que no son sus
pacientes, El uso de audífonos es una forma de garantizar la privacidad y permite que haya
gente cerca sin que escuche la cinta.
Otro aspecto negativo de que los demás escuchen la cinta puede ser el factor de inva-
lidación; por ejemplo, Jerry escucha el recuerdo de abuso sexual en el que había sido aca-
riciado por una maestra, y cuando su esposa, que era ella misma una sobreviviente de un
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

ataque violento, lo escuchó, mostró una gran sorpresa por la naturaleza relativamente
menos amenazadora del trauma de su marido. Esto la llevó a pensar que Jerry exageraba
y a decir que eso no había sido tan malo como ella creía, y que Jerry no tenía razón para
estar así de alterado, por lo que comenzó a presionarlo a “terminar” con la terapia. No se
puede saber cómo van a reaccionar los demás cuando conocen el contenido de una cinta
de ese tipo, por lo que nosotras pedimos a nuestros pacientes que no las compartan con
nadie. Lo mejor es que pidan el apoyo de quienes estén cerca cuando estén haciendo el tra-
bajo, que les ayuden a sentirse mejor o que pasen un tiempo con ellos posteriormente.
Sin embargo, también es de mencionarse que hay casos en los que permitir que otros
escuchen la cinta puede ser bueno. Si un paciente decide hacer esto, no necesariamente es
causa de alarma; por ejemplo, Bridget descubrió que compartir su recuerdo del abuso que
sufrió en la infancia con su esposo aumentó la intimidad en la relación, y Henry, por su
parte, cuya hija murió en un accidente aéreo, se dio cuenta de que compartir la cinta con
su esposa les llevaba a hablar del dolor que ambos habían guardado durante varios años.
© Editorial El

Henry no mencionó ningún efecto perturbador en su esposa, y reconoció que escuchar


juntos la cinta había sido bueno para ambos y que había aumentado su sensación del
apoyo de su mujer en la terapia.
146 • Terapia cognitivo-conductual para...

El autoconsuelo y la planificación de actividades después


de la exposición
Algunos pacientes saben aprovechar las instrucciones explícitas sobre lo que deben hacer
después de terminar la práctica en casa (o incluso luego de volver de una exposición en
sesión). Por ejemplo, Verónica se sentía orgullosa de sí misma cuanto terminó la exposi-
ción de una cinta que le provocaba mucha ansiedad, y gracias a eso decidió que podía
hacerle frente a cualquier cosa. Cuando confrontó a un hermano que le debía dinero, casi
de inmediato la abrumaron sentimientos de ira y culpa, por lo que la confrontación no
fue buena y sintió deseos de hacerse daño ella misma. Luego de revisar el incidente, el
terapeuta sugirió que quizás Verónica no contaba todavía con los recursos emocionales
adecuados para enfrentar a su hermano después de terminar una tarea difícil. Asimismo,
la mujer admitió que, además de sentirse orgullosa, también estaba exhausta y molesta.
Muchos pacientes logran obtener beneficios si reciben instrucciones explícitas de
participar en actividades agradables o tranquilizantes después de terminar la exposición,
pues dichas actividades les impiden tratar de hacer tareas difíciles cuando están emocional-
mente agotados, además de que con ellas es posible moderar las emociones negativas, que
no provocan ansiedad, y que no logran cambiar durante una sesión específica de exposi-
ción. Por último, cabe mencionar que esas actividades pueden usarse para compensar a los
pacientes por terminar algo que les resultaba difícil e incómodo. Lo interesante es que a
muchos pacientes con PTSD se les tiene que enseñar a recompensarse por sí solos con
actividades agradables, y a aprender a tranquilizarse después de vivir momentos emocio-
nalmente complicados. Hacer planes explícitos y listas previamente establecidas de posibles
actividades generalmente es de gran utilidad para estas personas.

ESTRATEGIAS PARA MANEJAR LA ANSIEDAD DURANTE LA


EXPOSICIÓN DEL IMAGO Y FACILITAR LA PARTICIPACIÓN
Y LA FAMILIARIZACIÓN

Los cambios en el procedimiento pueden afectar la intensidad de la ansiedad durante la


exposición y fomentar la familiarización y la participación. Si la ansiedad es tan elevada
que el paciente no puede participar en la exposición, conviene usar estrategias que reduz-
can la cantidad de ansiedad experimentada. Por el contrario, si el paciente no se logra
sumergir en el recuerdo, habrá que usar estrategias que aumenten su concentración en el
recuerdo.

Uso de la primera persona y el tiempo presente versus el pasado

Como ya dijimos, entre las instrucciones más comunes se incluye el uso de la primera
persona y hablar en tiempo presente, aunque en ocasiones el paciente ignora la instruc-
ción de hablar en primera persona y usan la tercera (“Él la empuja hacia la cama y ella
yace ahí sintiéndose impotente”). La razón de esto es, probablemente, que el paciente se
aparta de la experiencia emocional del suceso. Algunos pacientes aseguran que durante
el suceso, sienten como si se estuvieran viendo a sí mismos, y es por eso que se describen
en tercera persona. Pero el uso de la primera persona es importante porque es necesario
Exposición del imago • 147

que el paciente experimente las cosas como le sucedieron, en vez de ponerlo a una dis-
tancia artificial.
Con respecto al uso del tiempo presente, ninguna investigación prueba si la eficacia
de la exposición se ve afectada por el tiempo del verbo. Por lo general, los pacientes
hablan en pasado, a pesar de la instrucción que les dé el terapeuta, y muchos de ellos
experimentan una intensa ansiedad al describir sus recuerdos en pasado y, a diferencia del
uso de la tercera persona, el tiempo pasado es una forma natural de pensar en las expe-
riencias pasadas. Tener un recuerdo en presente es muy parecido a tener un flashback y
puede considerarse como menos “sano”. Si hacerlo así aumenta lo vívido del recuerdo de
tal manera que el paciente no puede permanecer con el recuerdo (es decir, se desconecta
o hace disociaciones), o no se familiariza, entonces tiene sentido permitir el uso del tiem-
po pasado.

Momento oportuno: ¿cuándo debo aumentar la ansiedad


o corregir a un paciente que no lo está haciendo bien?

Muchos pacientes trabajan rápido, sin importar si tienen el recuerdo en pasado o si


hablan en tercera persona. En la primera sesión, debemos brindar apoyo sin juzgar sus
esfuerzos por describir y experimentar el recuerdo del trauma. Así, a menos que un
paciente no esté involucrándose con la sensación (que reporte una calificación SUDS
mucho más baja que la esperada, o una SUDS de menos de 50), limite usted las correc-
ciones que haga de las variantes del procedimiento durante la primera exposición de
sesión. Los pacientes que son muy sensibles para percibir la invalidación a veces respon-
den con desánimo y una autoinvalidación (“¡Ni esto puedo hacer bien!” o “Es muy difí-
cil, no podré hacerlo”).
Una vez que un paciente experimenta la disminución de su ansiedad con las sesiones
iniciales de exposición, usted puede hacer modificaciones que aumenten un poco la
ansiedad y corrijan los errores de procedimiento que pudieran estarla reduciendo.
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

Además de usar el tiempo presente y hablar en primera persona, podría incluirse el cerrar
los ojos o describir detalles particulares, sensaciones o pensamientos con mayor precisión.
Por ejemplo, Daphne pudo hacer la primer exposición con los ojos abiertos, pero su ansie-
dad se redujo a 0 en un lapso de 20 minutos durante la segunda sesión de exposición, esta
vez con los ojos abiertos, por lo que el terapeuta sugirió que continuara la exposición
durante esta sesión con los ojos cerrados. Como era natural esto dio como resultado un
aumento en la ansiedad de la paciente, seguido de un retorno a una SUDS de 0 en 45
minutos. En la sesión siguiente, la ansiedad volvió a subir, pero le siguió un patrón
esperado de familiarización.

¿El paciente debe tener distracciones para manejar la ansiedad?

No tenemos distracciones durante la exposición, y si bien se pueden ver como una estra-
© Editorial El

tegia para manejar la ansiedad, por lo general preferimos hacerlo con otros métodos.
Además, la bibliografía es poco clara respecto a que el uso de distracciones con este fin
durante la exposición es perjudicial para el resultado del tratamiento para el PTSD.
148 • Terapia cognitivo-conductual para...

Nosotras animamos a los pacientes a concentrarse en su ansiedad, y a dejar de lado


otras emociones durante la exposición. Una forma de hacer esto es pedirles que califiquen
su ansiedad (“¿En dónde está su ansiedad ahora, dentro de la escala de 0 al 00?”), versus
la calificación SUDS más general (“¿Cuál es su calificación SUDS, de 0 a 100?”). Nuestra
base lógica es muy simple. Comparada con otros trastornos de ansiedad, sabemos que
la exposición para el PTSD parece producir como respuesta una gama de emociones
negativas aparte de la ansiedad, que pueden cambiar o no durante la exposición. Así,
pedimos a los pacientes que se concentren en la ansiedad, para que puedan sentir el
refuerzo de una disminución de ansiedad relativamente confiable como resultado de la
exposición.

Estructurar la memoria para modular la ansiedad


y facilitar la familiarización

A menudo es necesario guiar a los pacientes a delinear segmentos de recuerdos que son
de una duración e intensidad apropiadas para la exposición. Por ejemplo, algunos pacien-
tes tendrán dificultades para describir fragmentos de recuerdos de manera coherente, o
tal vez se nieguen a expresarlos de una manera articulada. Otros pacientes describen sus
recuerdos con lujo de detalles que les llevan a la peor parte del suceso, pero entonces
pasan rápido por esa parte. Una de ellas fue Morgan, quien hizo una descripción detalla-
da de los sucesos que llevaron y siguieron a su violación; pero a ésta en sí, la describió de
una manera muy breve: “Después me bajó las pantaletas y me violó”. Los recuerdos trau-
máticos también pueden consistir en segmentos múltiples de traumas separados; por
ejemplo, el recuerdo de un accidente podría estar formado de varios segmentos, como los
momentos que llevan a un accidente, esperar el rescate, ser sacado del vehículo, ser lleva-
do al hospital y recibir tratamiento.
Cada uno de estos escenarios produce recuerdos que no están estructurados de
manera óptima para la exposición. Un recuerdo ideal es aquel que tiene suficientes deta-
lles y puede repetirse varias veces en una sesión de 60 minutos porque, como ya se men-
cionó, la repetición es clave para la familiarización. Las matemáticas pueden decirnos que
los pacientes que tienen recuerdos de 5 minutos tendrán la oportunidad de repetirlos el
doble de veces que los de 10 minutos. La duración exacta del recuerdo depende de
sus características pero, al final, será posible estructurar muchos (¡aunque no todos!)
recuerdos para un esquema de tiempo de 4 a 10 minutos.

Estructuración de recuerdos largos


Los recuerdos muy largos pueden tomar de 30 minutos a una hora en contarse la prime-
ra vez. En tales situaciones tiene usted pocas opciones. Sabe que en la exposición en
sesión es poco probable hacer suficientes repeticiones para lograr una disminución
importante de la ansiedad; sin embargo, la primera opción es no interferir con el enfoque
inicial del paciente y, sencillamente, reforzar su disposición a participar en el recuerdo y el
afecto asociado. Esto le da la oportunidad de desarrollar una plantilla del recuerdo, a fin
de que pueda decidir la manera de estructurarlo; dicho enfoque es útil cuando necesita
escuchar toda la historia para saber por qué el recuerdo es tan largo y/o cómo podría estruc-
turarlo. Por ejemplo, quizás tenga usted que escuchar el recuerdo completo para darse
Exposición del imago • 149

cuenta de que un paciente se está enfocando en algunas partes menos importantes del
recuerdo, desde el punto de vista emocional, para así, evitar las más difíciles.
Recontar toda la historia en esta fase también promueve el procesamiento cognitivo
del recuerdo. En sesiones posteriores, usted puede segmentar el recuerdo o pedir a su
paciente que omita las partes menos importantes. La figura 7-2 muestra la manera como el
terapeuta de Jill trabajó con algunos segmentos de su recuerdo traumático. Durante la
primer sesión, dejó que ella contara toda la historia de su maltrato físico, lo cual le tomó
30 minutos, por lo que la paciente repitió la historia sólo dos veces. En la segunda sesión,
el terapeuta le pidió que se detuviera después del primer segmento y lo repitiera; esto
permitió una mayor familiarización, dentro de esa segunda sesión. En la tercera, cuando
Jill mostró una rápida disminución de ansiedad al primer segmento, se reintrodujo el
segundo.
Hay veces, durante el primer relato, que resulta evidente que el paciente está termi-
nando un segmento; en tales casos, usted puede decidir detenerlo y pedirle que lo repita.
Puede hacer esto diciendo en voz baja “Está bien, vamos a detenernos aquí un momento
y a volver a esa parte de su recuerdo.”. Por lo general el paciente dudará cuando llegue al
final del segmento la segunda vez, y usted podrá pedir una nueva repetición diciendo
“Lléveme a esa parte otra vez”, el paciente aprenderá rápidamente a repetir el segmento.
Cuando termina la exposición, entonces puede explicarle por qué lo detuvo. La ventaja
de este método es que los pacientes tienen más probabilidades de experimentar una dis-
minución significativa de ansiedad durante la primera sesión, aunque la dificultad radica
en identificar un segmento coherente sin escuchar todo el recuerdo con detalle.

Estructuración de los recuerdos cortos


Algunos pacientes describen los recuerdos de manera muy concisa, con detalles mínimos,
pero reportan niveles de ansiedad muy altos. Los recuerdos cortos de este tipo por lo
general se describen en más o menos un minuto, y casi siempre es mejor no pedir más
detalles hasta que los pacientes hayan tenido alguna reducción en su ansiedad al compa-
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

rarse con la que les generaba el recuerdo en bruto. Algunos de ellos añaden sus propios

100
90 Exposición 1,
Nivel de ansiedad

80
todo el recuerdo
70
60 Exposición 2,
50 sólo el primer segmento
40 Exposición 3,
30 los dos segmentos
20
10
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70
© Editorial El

Minutos

Figura 7-2. Exposición del imago de Jill: segmentación de un recuerdo largo.


150 • Terapia cognitivo-conductual para...

detalles a medida que la ansiedad disminuye a un nivel más manejable, pero si no es así,
más adelante se les puede pedir que describan las características sensoriales o emociona-
les con mayor detalle. Cuando la descripción del recuerdo es muy breve, las primeras
sesiones de exposición tienen que ver con muchas repeticiones de la descripción inicial;
por ejemplo, en la primera sesión de exposición, la ansiedad de Daniela previa a la expo-
sición estaba en 90, lo que indicaba una ansiedad anticipada enorme respecto a iniciar la
exposición. Su primer relato del abuso sexual excluyó todo detalle acerca del contacto
sexual, aunque estaba asociada con una ansiedad muy alta.

DANIELA: Yo estaba acostada en la cama; él entró a la habitación, me quitó la pijama y se


puso encima de mí. Olía muy mal. Se oye un ruido en el techo y yo sujeto mi muñe-
ca. Quiero que se vaya. Después terminó y me dijo que no le dijera a nadie o lasti-
maría a mi hermana, se levantó y se fue. Eso es todo.
TERAPEUTA: Bien, buen trabajo. ¿Cuál es su nivel de ansiedad ahora?
DANIELA: Está en 100. No quiero hacer esto.
TERAPEUTA: Está bien que se permita sentir ansiedad. Está haciendo un buen trabajo, siga-
mos. Recuerde, es importante permanecer con el recuerdo durante un periodo pro-
longado para que la ansiedad disminuya. Ésta es la parte más difícil, así que es mejor
que sigamos adelante.
DANIELA: De acuerdo. Yo estaba en la cama, él entró, me quitó el pijama, se puso encima
de mí. Me dijo que no le dijera a nadie y se fue.
TERAPEUTA: Lo está haciendo muy bien. Siga dejando salir sus sentimientos. Continuemos.

El terapeuta le pidió a Daniela que calificara su ansiedad después de la primera des-


cripción del recuerdo, aun cuando sólo le tomó un poco más de 30 segundos. Esto se
debió a que él quería medir el grado de la participación afectiva de la paciente. Si la cali-
ficación SUDS de Daniela hubiera sido más baja, el terapeuta le habría pedido más deta-
lles, y si hubiera sido demasiado baja, entonces él terapeuta habría evaluado la presencia
de alguna posible disociación o aletargamiento. Dado que la calificación SUDS sugería un
alto grado de participación, el terapeuta decidió proceder sin extender el nivel de deta-
lles, y reforzó la disposición de Daniela a pensar en lo que había sucedido, además de que
le pidió que continuara. Algunas de las descripciones siguientes redujeron los detalles
todavía más, pero el terapeuta no resalta esto y sólo sigue reforzando la disposición de
Daniela a permitirse sentir ansiedad. Al final, Daniela repitió esta breve descripción apro-
ximadamente 70 veces en la primera sesión de exposición. Después de contar el suceso
por primera vez, el terapeuta de Daniela le preguntó su calificación de SUDS más o
menos cada 5 minutos, o después de cada décima repetición del recuerdo. Al final de esta
primera exposición, la ansiedad de la paciente había bajado a 55.
Algunos pacientes tienen sólo una descripción corta del suceso traumático. Aunque
hacer la exposición con un recuerdo corto puede ser algo extraño y repetitivo, puede
cumplir el mismo propósito que la exposición a un recuerdo más largo. Recuerde que el
objetivo de la exposición consiste en disminuir la ansiedad de una persona con respecto
a los recuerdos que tiene, no en hacerlos recordar cosas que no causan perturbación. Sin
embargo, algunos pacientes pueden persistir en sus esfuerzos por recordar más detalles,
o pueden recriminarse al no poder recordar partes importantes de lo que sucedió. Dé
Exposición del imago • 151

validez y haga normal la dificultad de su paciente al recordar el suceso, recuérdeles que


no se trata de acordarse de más cosas para lograr beneficiarse del tratamiento; la meta es
reducir la angustia relacionada con las partes que ellos recuerdan. A veces, la información
acerca del suceso no es codificada ni almacenada por los pacientes al momento del suce-
so y, en tales casos, sus esfuerzos por recordar más elementos, son inútiles.

Enfocar los “puntos conflictivos”


Luego de la primera semana de práctica en casa, tal vez necesite enfocar los “puntos con-
flictivos” del recuerdo. En la mayoría de los casos, el recuerdo de un suceso traumático
tiene uno o más puntos emocionales climáticos, momentos del suceso, que provocan el
mayor temor u otra agitación emocional, por lo general relacionado con puntos conflic-
tivos. Éstos, por lo general corresponden a los elementos de recuerdos traumáticos que se
convierten en pesadillas, recuerdos no deseados y flashbacks (Holmes, Grey y Young,
2005). Si el recuerdo que tiene el paciente es muy breve (que sólo toma unos cuantos
minutos describirlo), tal vez no haya necesidad de hacer esto; pero, en los casos donde el
recuerdo original toma más de 5 a 10 minutos, por lo general es concentrarse en los pun-
tos conflictivos.
Usted puede identificar esos puntos al observar cambios en la calificación de la SUDS
a lo largo de la descripción del recuerdo, atendiendo a las expresiones faciales y la
conducta del paciente, o simplemente preguntándole cuáles partes del recuerdo le cau-
saron más angustia. Muchos recuerdos contienen detalles de sucesos tanto previos como
posteriores, y por lo regular no son tan importantes como los puntos conflictivos. Cuando
usted identifique alguno de éstos, pida al paciente que se desvíe de los aspectos preli-
minares de la historia y avance rápido al periodo anterior al punto conflictivo. Por lo
general, el segmento de estos puntos conflictivos debe ser breve, no mayor de 5 minutos, y
repetirlo por el resto de la sesión reduce la ansiedad relacionada con este aspecto emo-
cionalmente relevante del recuerdo.
Por ejemplo, la exposición del imago de Yolanda se concentró en su recuerdo de
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

haber sido agredida físicamente. En la primera sesión, ella narró la historia cuatro veces,
tomando unos 15 minutos en cada una. Luego de la primer sesión, Yolanda practicó la
exposición seis veces, y en la segunda, el terapeuta se dio cuenta que su ansiedad era nota-
blemente más baja que en la sesión anterior y que seguía el camino de una disminución
continua. El terapeuta decidió que Yolanda estaba lista para trabajar con los puntos con-
flictivos. Después de la primera vez de contar la historia, el terapeuta pidió a la paciente
que comenzara en el punto en el que se acercaba al hombre en la calle. Esta instrucción
borró los detalles de cuando Yolanda salió de la oficina, lo que pensaba de camino a
casa y lo que iba viendo en ese trayecto. Después, el terapeuta le pidió que hablara de la
experiencia del ataque en sí, lo que pasó por su cabeza cuando vio la navaja del perpe-
trador y lo que sintió en ese momento. Después del punto conflictivo, el terapeuta le
pidió que se detuviera y regresara al mismo punto en vez de proceder con la descripción
de cómo la encontraron y la llevaron al hospital. Enfocarse en el punto conflictivo al prin-
cipio aumentó su ansiedad, pero, a medida que lo fue repitiendo una y otra vez, experi-
© Editorial El

mentó una disminución continua de la ansiedad.


Hacer preguntas ayuda al paciente a describir los puntos conflictivos. Morgan, quien
al principio había descrito su punto conflictivo como “Y después me violó”, se negaba a
152 • Terapia cognitivo-conductual para...

contar los detalles particulares de la violación y, para enfocar el punto conflictivo, el


terapeuta le preguntó, “¿Qué sintió cuando él empujó dentro de usted?”; “¿Qué estaba
pensando?”; “¿Dónde tenía él las manos?”; “¿Dónde tenía usted las suyas?”; “¿A qué olía él?”
Morgan finalmente comenzó a hablar de la violación con gran detalle y su tasa de ansiedad
aumentó de 50 por todo el recuerdo a 100.
Al principio tal vez sienta usted que está siendo rudo al pedirle a su paciente que
describa los puntos conflictivos con lujo de detalles. El nivel de detalles es poco común
en otras formas de terapia, pero este detalle es necesario para que los pacientes procesen
su experiencia traumática por completo y aprovechen al máximo la exposición. Además,
al hacerlo, usted les hace ver que puede escuchar con precisión lo sucedido y aún seguir
interesándose en ellos. Más tarde, Morgan comentó, “Cuando llegó el momento de que
abriera los ojos, tenía miedo de que me viera de otra manera; pero cuando me miró como
siempre lo ha hecho, y me trató igual, mi vergüenza por lo que pasó disminuyó.”

Combinar la exposición in vivo con la del imago

Si su paciente se familiariza rápido en la sesión, quizás convenga combinar la exposición


in vivo con la exposición del imago. Molly mostró una rápida familiarización en la sesión
y los registros de su actividad en casa mostraron lo mismo; por lo tanto, Molly trajo con-
sigo a esta sesión su material de la exposición in vivo, unos broches de seguridad. Una vez
que se familiarizó con el recuerdo solo, el terapeuta le pidió que sostuviera los broches
en sus manos mientras procedía con la exposición del imago (véase figura 7-3). En el caso
de Molly, fue necesario que abriera los ojos para experimentar completamente el
estímulo in vivo.

Cuándo pasar a otro recuerdo

En la mayoría de los casos, necesita usted llevar a cabo la exposición con más de un
recuerdo; por lo tanto, debe tener un plan para decidir cuándo terminar la exposición a
un recuerdo y pasar al siguiente. Llevamos muchos recuerdos a disminuir hasta lograr una
calificación de 0 en SUDS. Usted sabe que terminó con un recuerdo cuando el paciente

100 Estímulo in vivo añadido (imperdibles)


90
80 Exposición 1 – sólo imago
Nivel de ansiedad

70 Exposición 2 – añadido in vivo en segundo


60
50
40
30
20
10
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Minutos

Figura 7-3. Exposición de Molly: combinación de la exposición in vivo y la del imago.


Exposición del imago • 153

ya ha participado y experimentado una gran ansiedad, pero le dice, “Nada, no siento


ansiedad alguna,” incluso al final de la exposición. Los pacientes también pueden infor-
mar estar aburridos de ese recuerdo, pero algunos siguen teniendo calificaciones SUDS
de 10 o 20 al principio de la exposición y no muestran mucha familiarización, pero inclu-
so en este nivel, los pacientes pueden decir que el recuerdo les aburre. Por ejemplo, Yo el
calificó su ansiedad en 15 después de tres semanas de exposición a sus recuerdos de abuso
sexual infantil; dijo que estaba aburrido del recuerdo y que su ansiedad era bastante más
baja de lo que podía recordar. También observó que cuando dejó de concentrarse en este
recuerdo, la ansiedad en realidad había aumentado en cierto grado mientras comenzaba
a notar otros estímulos que le provocaban ansiedad. En este caso, el terapeuta tuvo la idea
de que la calificación que Yoel daba a su ansiedad estaba más relacionada con su incapa-
cidad para dejar de prestar atención a otro recuerdo. Si usted alcanza un punto en donde
no hay puntos conflictivos, y tal parece que el recuerdo ha sido completamente asimila-
do, probablemente quizá es momento de pasar a otro recuerdo.

DETECCIÓN DE PROBLEMAS

Cómo responder a lo que dicen los pacientes durante la exposición

Petición de detenerse
A veces los pacientes piden permiso para detenerse. Por ejemplo:

“Ojala esto se acabara.”


“¿Tengo que seguir haciendo esto?”
“Ya es suficiente, ¿puedo detenerme ahora?
“¿Cuánto tiempo tengo que seguir haciendo esto?”
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

El objetivo de usted es pedirles que continúen, al tiempo que refuerza la idea de que
ellos tienen el control del proceso. Por ejemplo, les dice que es bueno que continúen por-
que aprovecharán mejor el tratamiento si permanecen con la exposición, por difícil que
sea. Al mismo tiempo, recuérdeles que nadie los obliga a hacerlo y que es decisión de ellos
continuar.

Creer que no pueden hacer la exposición


Algunos pacientes dudan ser capaces de hacer la exposición, y pueden expresar este sen-
timiento como una pregunta, “¿Y si no puedo hacerlo?” o como una afirmación, “No
puedo hacerlo.” En todo caso, explíqueles que su preocupación es comprensible, pero que
deben intentar la exposición.

LYNETTE: No creo poder hacer esto. Tal vez usted deba dejar de trabajar conmigo.
TERAPEUTA: Ha estado usted evitando pensar en el accidente durante mucho tiempo, es
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natural que se pregunte si puede permitirse hacerlo y experimentar los sentimientos.


La mayoría de las personas que inician este trabajo tienen miedo de estos sentimien-
tos, pero ya una vez que avanzan se dan cuenta de que pueden hacerlo. Durante la
154 • Terapia cognitivo-conductual para...

evaluación, usted me dijo muy poco acerca de lo que sucedió y fue muy molesto para
usted, aunque lo hizo bastante bien. Así que yo creo que puede volver a describirlo
y, a medida que lo repita y permanezca con él, irá volviéndose más sencillo.
LYNETTE: Pero, ¿qué pasa si no?
TERAPEUTA: Bueno, yo de verdad creo que va a funcionar, pero si no, trataremos de averi-
guar por qué y cambiaremos el procedimiento para hacer que funcione. Es muy raro
que alguien no pueda hacerlo y yo no he visto nada que me indique que ése es su caso.

Tratar de evitar un suceso que ya pasó


La exposición tiene que ver con aceptar un suceso traumático. Algunos pacientes se resis-
ten a la aceptación y, en ocasiones, esa resistencia parece influir en su familiarización. La
ansiedad moderadamente elevada de Brenda no disminuyó notablemente durante, o
entre los ensayos de la exposición. En cada sesión, de unos 30 a 45 minutos de exposi-
ción, mantuvo la manos frente a su rostro y sacudió la cabeza diciendo, “No, no.” Poco
después, la ansiedad de esta paciente aumentó y ella pidió detenerse. Después de la ter-
cera sesión, el terapeuta le preguntó si sabía lo que estaba pensando mientras sacudía la
cabeza y decía que “no”. Brenda dijo que no “quería que él lo hiciera” y que “quería que
se fuera.” Al parecer, Brenda estaba tan inmersa en el recuerdo que sentía que de alguna
forma podía evitar que sucediera en vez de aceptar que ese suceso en realidad ya había
ocurrido en el pasado (véase capítulo 9). El terapeuta fomentó la aceptación radical de
Brenda del abuso sexual infantil que sufrió durante la exposición del imago. Brenda
entonces comenzó a familiarizarse.

Expresar responsabilidad por el suceso traumático


A veces, durante la exposición, el paciente expresa su sentimiento de responsabilidad por
el suceso traumático. Si eso sucede, aunque puede usted sentir el impulso de detener la
exposición del imago, en general, no lo recomendamos. Muchos pacientes siguen experi-
mentando disminución de su ansiedad aun cuando el expresar responsabilidad pueda
aumentar el sentimiento de culpa. Otros pacientes también pueden reducir su sensación
de responsabilidad a través de la exposición. Por eso, a menos que sea evidente que una
expresión de responsabilidad está bloqueando por completo la familiarización, se debe
continuar la exposición. Si el paciente se sigue sintiendo responsable al final de ésta,
habrá que abordar el asunto usando la reestructuración cognitiva; por ejemplo, durante
la exposición, a mitad de la descripción de su abuso sexual en la infancia, Gary dijo, “Pude
haberme resistido.” El terapeuta tomó nota de esto y le pidió que continuara y comple-
tara los 45 minutos de la exposición planeada. Después, inició la reestructuración cogni-
tiva para analizar la idea anotada.

No puede/se niega a hablar


En ocasiones, los pacientes que han aceptado hacer la exposición no son capaces de
hablar cuando se les pide iniciarla. Un paciente que no verbaliza el recuerdo es poco pro-
bable que se beneficie del tratamiento. El procedimiento de hacer que el paciente imagi-
ne el recuerdo (sin contarlo en voz alta) no es aconsejable porque usted no puede saber
el grado en el cual su paciente está concentrado en el recuerdo. La falta de verbalización
Exposición del imago • 155

también impide que los pacientes sepan que usted puede escuchar su(s) terrible(s) expe-
riencia(s) y seguir apoyándolos. Si el paciente no habla, déselo por válido, tenga pacien-
cia y use peticiones amables como, “Nunca lo ha contado, así que es comprensible que le
cueste trabajo hablar de esto”; “¿Qué es lo primero que recuerda que sucedió?”; o “Aquí
está a salvo, puede decirme lo que ocurrió y estará bien”.
Si después de unos 10 a 15 minutos de validación y peticiones, el paciente permane-
ce en silencio o emite unas cuantas palabras, considere algunas modificaciones para ayu-
darlo a comenzar. Para algunos pacientes es más fácil escribir el recuerdo que contarlo en
voz alta; de hecho, hemos tenido pacientes que prefirieron hacerlo así durante la prime-
ra exposición a cada recuerdo. En la siguiente sesión, lo verbalizaron, después de una
semana de escribirlo todos los días en casa. Escribir también puede ser útil para quienes
no pueden hablar de los detalles o los puntos conflictivos. En el caso de Katy, no impor-
ta qué tanto se le insistiera, ella no hablaba de su abuso físico infantil, aunque sí era capaz
de escribirlo con gran detalle y de leerlo varias veces.
En raras ocasiones, ha habido pacientes que parecían tener un recuerdo verbal mínimo
de los sucesos porque eran muy pequeños cuando ocurrió el trauma; algunos comenzaron
por dibujarlo, y los dibujos se usaron como un punto de partida para escribir y luego hablar.
Si los pacientes de mayor edad que tienen recuerdos claros se niegan a hablar o escribir un
recuerdo, también podríamos pedirles dibujar lo que que les perturba; sin embargo, el obje-
tivo siempre es avanzar lo más rápido posible hacia una exposición estándar.

Disociación y aletargamiento

Los pacientes que se disocian y/o se aletargan durante la exposición no se benefician de


ella porque no están experimentando los elementos requeridos para una buena exposi-
ción. Los que están disociados se encuentran demasiado inmersos en el recuerdo (es decir,
tienen flashbacks) y no están concientes de estar seguros, o de ya no estar inmersos en el
recuerdo y en su respuesta emocional. De igual forma, aquellos que “se aletargan” no
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

están experimentando la ansiedad. Usted tiene varias opciones cuando se encuentra con
esta clase de personas durante la exposición del imago. Primera, si la disociación durante
la exposición le lleva a descubrir que su paciente es muy disociativo (vive gran parte de la
vida en un estado disociado), puede usted decidir que necesita un curso breve, o no tan
breve, de capacitación en TCD/atención plena antes de proceder con la exposición (véase
capítulo 9). Un curso de este tipo también puede ayudar a los pacientes menos disociativos.
Una segunda opción, a menudo muy efectiva, es usar estrategias de la sección de este
capítulo dedicada a medir la ansiedad para reducir la intensidad de la que sienten los
pacientes mientras cuentan su recuerdo; por ejemplo, pedirles que tengan los ojos abier-
tos. Medir los niveles de ansiedad es apropiado para los pacientes que pueden tolerar
niveles moderados de ansiedad, pero que se disocian o aletargan si el recuerdo es dema-
siado vívido y la ansiedad muy intensa. A veces hay que ser creativo para encontrar otras
formas de medir la ansiedad; por ejemplo, invitar a una persona segura, como el cónyu-
ge, a la sesión puede hacer que la exposición sea más tolerable para algunos pacientes.
© Editorial El

Tercera, puede volver a, o comenzar con la exposición in vivo. Muchos pacientes


parecen menos propensos a la disociación y al aletargamiento durante este tipo de exposi-
ción, quizás porque los objetos y las situaciones son más concretos que los recuerdos. Por
156 • Terapia cognitivo-conductual para...

lo general, en la exposición in vivo los pacientes mantienen los ojos abiertos, y la seguridad
de la situación puede resultar ser más palpable; pueden usar estrategias cognitivas para
ayudarse a permanecer con su ansiedad y no disociarse. Por ejemplo, durante la exposición
in vivo a una camiseta que dejó el esposo abusivo cuando se fue, Justin se estuvo repitien-
do, “No hay forma de que una camiseta en el cuarto pueda hacerme daño. Puedo estar
presente.”. Además, es más fácil adaptar la intensidad de un estímulo in vivo, por ejemplo,
alejando al objeto, lo cual da al paciente la oportunidad de aprender a estar presentes
durante la exposición.
Una cuarta estrategia tiene que ver con dar sustento a las técnicas y ayudar a los pacien-
tes a estar presentes, para lo cual una de las estrategias es el uso de los estímulos senso-
riales, como tocar objetos fríos (una lata de soda o los brazos metálicos de una silla), que
ayuden a los pacientes a mantener la consciencia presente. La voz también puede servir a
este propósito. Dar instrucciones de apoyo puede ayudar a los sujetos a mantenerse
conectados y en el presente (“Aquí está a salvo, puede tocar la camiseta y nadie le va a
hacer daño… Permítase tocar la camiseta cuando esté listo”). Sin embargo, si usa su voz
durante la exposición del imago, tenga cuidado de no interrumpir a los pacientes cuando
estén narrando el recuerdo. Pedir calificaciones de SUDS con frecuencia es una buena
forma de usar la voz para recordarles que están en un entorno seguro. Por lo general es
útil hablar y ponerse de acuerdo, con anticipación, en las estrategias que se van a usar,
particularmente con cosas tales como un suave toque en el brazo o, como hemos hecho
en casos extremos, usar sales aromáticas.
Una quinta estrategia es desalentar las conductas disfuncionales. Algunos pacientes
muestran conductas de retraimiento en una forma muy clara cuando comienzan a diso-
ciarse (como, hacerse ovillo en la silla, colocarse en posición fetal en el suelo o taparse los
oídos). Esas conductas reducen la interacción con el mundo, pero pedir a los pacientes
que tengan conductas más funcionales puede ayudar a interrumpir esa disociación; por
ejemplo, si un sujeto comienza a hacerse ovillo durante la exposición del imago, diga sua-
vemente, “¿Qué le parece si pone los pies sobre el piso mientras continuamos? Y quizás
también puede recargar la espalda en el respaldo de la silla, como estaba antes.”. Una
forma de introducir esta clase de instrucciones es pedir primero la calificación de SUDS.
Esté alerta e interrumpa de manera asertiva cualquier conducta potencialmente peligro-
sa del paciente, como encorvarse sobre la esquina de una mesa o golpearse con un bolí-
grafo. Incluso los pacientes muy disociados responden en forma adecuada cuando se les
señalan cuestiones de seguridad.
Una sexta estrategia tiene que ver con contar con la ayuda de alguien que prescriba
recetas médicas al paciente, porque algunos de ellos pueden terminar la exposición luego
de que se hacen cambios o adiciones en los medicamentos. De ser posible, identifique a
un psiquiatra que 1) esté familiarizado con los medicamentos que pueden ayudar en tales
situaciones, y 2) tenga conocimiento de lo que es una exposición. Efectuar cambios en el
medicamento (combinados con las otras estrategias de esta sección) puede ayudar a algu-
nos pacientes con disociación severa y síntomas psicóticos, a continuar con la exposición.
Por ejemplo, Margot era propensa a tener flashbacks disociativos durante el día y, después
de estos episodios, ella recordaba muy poco de su conducta o de la situación. Cada vez que
Margot intentaba la exposición in vivo, inmediatamente se aletargaba, por lo que sus cali-
ficaciones de SUDS nunca estuvieron por encima de 0. Después de la primera exposición,
Exposición del imago • 157

ella dijo, “Mi abuelo vino anoche, me golpeó y amenazó con hacerle daño a usted si
seguía contándole lo que él hace. Desperté debajo de una mesa, con sangre en la nariz”.
Como el abuelo de Margot estaba muerto, el terapeuta se contactó con el psiquiatra de
la mujer, quien dio su apoyo para la TCC. Después de un aumento en la dosis del medi-
camento antipsicótico, Margot pudo continuar con la exposición. De igual forma, nos
hemos dado cuenta de que los cambios en el medicamento ayudan a los pacientes que
hablan de que, después de las sesiones de exposición, “tuvieron la sensación de estar en
una nube” y fueron incapaces de funcionar los días siguientes.
Por lo general, el objetivo de los ajustes en el medicamento en esta etapa, es menguar
la excitación del sistema nervioso simpático que puede desencadenar la disociación y redu-
cir el fenómeno psicótico, no es la de bloquear la ansiedad, específicamente. Es importan-
te observar que las benzodizepinas psicóticas no tienen eficacia alguna en los síntomas del
PTSD (Braun, Greenberg, Dasberg y Lerer, 1990; Gelpin, Bonne, Brandes y Shalev, 1996)
y, por lo general, no son complementarios a los propósitos de la exposición. Si un pacien-
te ya está tomando benzodizepinas en una dosis constante, no es necesario cambiar el medi-
camento durante la fase inicial de la exposición; sin embargo, desanime a los pacientes que
pidan aumentar su consumo de benzodizepinas (tomar una durante, o antes de la exposi-
ción) recordándoles que tienen que sentir la ansiedad durante la exposición, y que las cosas
que la reducen, como el medicamento o el mostrar conductas que les dan seguridad (véase
capítulo 6) interfieren con su eficacia. Si el paciente toma medicamento durante la expo-
sición, recuerde que el nuevo aprendizaje que ocurra en el contexto del fármaco no puede
generalizarse a los contextos sin drogas, por lo que será necesaria más exposición por cues-
tiones de generalización, cuando se suspenda el medicamento (véase capítulo 10). También
se recomienda comentar con el clínico correspondiente cualquier cuestión importante rela-
cionada con los medicamentos.
En muchos casos, es necesario combinar estrategias para reducir la disociación; por
ejemplo, Justine pudo iniciar bien la exposición y dejar de disociarse cuando cambió a
la exposición in vivo con la camiseta, mantuvo los ojos abiertos, el terapeuta le dio una
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

serie continua de instrucciones, uno de sus mejores amigos asistió a la sesión y cuando se
recordaba constantemente, en voz alta, que estaba a salvo. Cuando se familiarizó con la
camiseta en la sesión, ella y el terapeuta elaboraron una jerarquía relacionada con la cami-
seta para que ella comenzara en casa. Parte del proceso para Justine fue aprender a sen-
tir la ansiedad mientras se esforzaba por mantenerse presente. A medida que mejoraron
estas habilidades, ella pudo volver a la exposición del imago.

Cómo responder a las complicaciones reportadas


después de la sesión

Es bueno hacer una llamada de seguimiento, pocos días después de la primera sesión de
exposición, con pacientes que parecen estar en riesgo de presentar dificultades. La mayoría
no las tiene en este periodo, particularmente si experimentaron una importante disminu-
ción de la ansiedad durante la sesión; pero en algunos, los síntomas pueden empeorar, les
© Editorial El

cuesta trabajo hacer la exposición en casa y/o generan un modo equivocado de enfrentar
las cosas, como beber, consumir drogas, purgarse o hacerse daño. Prepárese para respon-
der a estos pacientes y reafirmar su seguridad, si esto se convierte en un problema; por
158 • Terapia cognitivo-conductual para...

ejemplo, a pesar de mostrar una sustancial reducción de la ansiedad, Carla dijo, al final de
la primera sesión de exposición del imago, que había aumentado su impulso por hacerse
daño e infringirse cortadas, lo cual no era de sorprender porque esta mujer tenía un his-
torial con este tipo de actitudes. El terapeuta también notó que Carla dijo, “Me siento
sucia”, varias veces durante la exposición, lo cual sugiere que los impulsos por cortarse
pueden estar relacionados con la vergüenza. El terapeuta usó el recordatorio de la sesión
para hacer una reestructuración cognitiva de este pensamiento y preparar un plan con
Carla, y encontrar estrategias para resistir el impulso de cortarse.
El terapeuta de Laura la llamó varios días después de la primera exposición a un
recuerdo de maltrato. Laura dijo que no había escuchado la cinta desde la sesión porque
sentía mucho miedo. Cuando ella pensó en hacer la exposición, se dio cuenta de estar
agobiada por el miedo , y su estado de alerta aumentó al punto de no poder dormir. El
terapeuta decidió programar otra sesión de exposición del imago esa misma semana. Éste
es un buen ejemplo de la importancia de concentrarse, más que alejarse de la exposición,
cuando los síntomas empeoran. En la segunda sesión, Laura experimentó una mayor
disminución de la ansiedad, después de la cual, aceptó iniciar la exposición en casa
haciendo una descripción escrita del ataque en horas del día. Después de la tercera sesión
de exposición una semana más tarde, Laura comenzó a hacer la exposición con la audio-
cinta en casa.
Li Mei fue físicamente abusada por su novio durante varios años. En la semana pos-
terior a la primer sesión de exposición, Li Mei dijo sentirse más deprimida y su puntaje
en el Inventario de depresión de Beck aumentó de 21 que tenía al ingreso, a 37. Tal parece
que fueron varios factores los que contribuyeron a su depresión. En primer lugar, la mujer
informó sentirse responsable del abuso porque ella creía que era su responsabilidad com-
placer a su novio; de igual forma, afirmó que su necesidad de buscar ayuda significaba
que era una fracasada y una carga para los demás. Por último, Li Mei tenía pocas activi-
dades de tiempo libre o contactos sociales externos. Su terapeuta creó un enfoque de dos
partes para abordar la depresión, sin interrumpir la exposición. Primero trabajó con la
paciente para identificar qué actividades le agradaban, para luego hacerla participar en
ellas; segundo, empleó la reestructuración cognitiva para concentrarse en los elementos
que ella creía que contribuían a su depresión.

Renuencia a hacer la exposición o la tarea de la exposición

Algunos pacientes tienen tanto miedo y se niegan a hacer la exposición y a practicarla en


casa de un modo tan fuerte, que inventan muchas razones para evadir hacerla; por ejem-
plo, es posible que en algunos casos, el paciente trate de convencerle de que eso no va a
funcionar. En otros, la ansiedad anticipada por la exposición realmente supera la que
sienten cuando comienzan. Lo mejor es responder a esas negativas dando validez a las
preocupaciones y temores de ese tipo de paciente. Al mismo tiempo, subraye el hecho de
que lo mejor que puede hacer es seguir adelante con la exposición, de manera que
comience a cosechar los beneficios. Asimismo, destaque la importancia de la repetición
y anímelo a adoptar un enfoque experimental optimista y abierto sobre el tratamiento.
Con respecto a la tarea, use estrategias que ayuden al paciente a resolver problemas y a
encontrar la manera de iniciar la práctica en casa.
Exposición del imago • 159

En ocasiones, los pacientes hablan de que no quieren escuchar su voz en la cinta; por
ejemplo, Glenda, una sobreviviente de abuso sexual infantil, reaccionó de una manera
muy fuerte a la idea de escucharse en una cinta.

GLENDA: ¿Quiere usted decir que va a grabar mi voz y quiere que yo escuche esa cinta?
¡No creo que sea buena idea!
TERAPEUTA: Sí. La práctica en casa es de vital importancia para el éxito de la terapia de
exposición porque aumenta la repetición. Recuerde que la exposición funciona cuan-
do se repite. A muchas personas les resulta complicado repetir el recuerdo en voz
alta en casa, y la cinta se usa para guiarlos a través de ese recuerdo.
GLENDA: Pero detesto escuchar mi voz en una cinta, suena horrible.
TERAPEUTA: Bueno, otra opción es que exprese el recuerdo en voz alta sin la cinta en casa
o, si eso no funciona, puede escribirlo. La clave es que, si lo escribe o lo dice, debe
hacerlo la misma cantidad de veces que lo hicimos hoy. Lo que podemos hacer es
continuar y grabar la cinta. De esa forma usted podrá decidir cómo llevar a cabo su
práctica en casa. ¿Está de acuerdo?
GLENDA: Sí. No me importa si me graba, pero escucharme es lo que me incomoda.

En algunos casos, la incomodidad del paciente al escuchar una cinta de exposición


puede ser parte de una tendencia a no dar validez a sus reacciones emocionales, y esto es
más probable en aquellos con un trastorno borderline (trastorno límite de la personalidad)
(BPD, por sus siglas en inglés). Por ejemplo, a pesar de la importante familiarización en
sesión de la primera exposición, Deirdre informó, la siguiente semana, no haber podido
escuchar la cinta en la que narraba un recuerdo de cuando su madre le rompió el brazo.
Deirdre comentó, “Me oía tan llorona, que no soporté oírme tan infantil.”. El terapeuta
observó que en vez de participar conscientemente en el ejercicio de exposición mientras
escuchaba la cinta, la mujer adoptó una postura crítica y de invalidación sobre sí misma.
Por eso, más que sentir ansiedad, ella se juzgó en su reacción secundaria (principalmente
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

vergüenza) y se desvalorizó aún más. En este caso, la intervención fue enseñarle la impor-
tancia de una participación consciente en la exposición, como la autoinvalidación y cómo
ésta interfiere con la experimentación de ansiedad durante la exposición. El terapeuta
también sugirió que una tarea activa, como escribir el recuerdo, podría funcionarle mejor
e impedir la observación crítica de Deirdre sobre sus propias reacciones. Si bien la mujer
respondió a esta breve intervención, algunos pacientes podrían requerir un enfoque más
prolongado en el ser conscientes, antes de poder participar en la exposición de una mane-
ra productiva.

Familiarización lenta o nula, o clasificaciones SUDS erráticas

La familiarización lenta o nula puede darse por varias razones. Una familiarización pobre
podría expresarse a través de un patrón errático de SUDS, en donde las calificaciones
aumentan y caen varias veces a lo largo de la exposición. Cuando usted llega a la conclu-
© Editorial El

sión de que el proceso de familiarización del paciente no está procediendo como usted
quisiera, tiene que definir el problema, elaborando hipótesis de las posibles razones y
luego analizando éstas junto con el paciente.
160 • Terapia cognitivo-conductual para...

Interferencia de otras emociones como ira y vergüenza


Como ya se dijo en esta obra, de entre distintas emociones, la ansiedad es la que se
familiariza de manera más confiable durante la exposición. Las condiciones óptimas para
la disminución de la ansiedad incluyen una participación constante de estímulos que la
provoquen y la ansiedad en sí. La repetición de la exposición del imago es el mecanismo
para crear esta participación constante. Cuando los pacientes se enfocan casi exclusivamen-
te en otras emociones, como la rabia o la vergüenza, no experimentan las condiciones ópti-
mas para la exposición y pueden mostrar una familiarización menos que satisfactoria. De
igual forma, si los pacientes van de la ansiedad a la ira, o de la ansiedad a la vergüenza, no
van a experimentar la familiarización ideal, y este patrón puede dar lugar a calificaciones
erráticas de SUDS también.
Si otras emociones interfieren con la experimentación de ansiedad por parte del
paciente, usted tiene dos opciones principales. Primero, trate de enseñarle a enfocarse más
en su ansiedad, y hágale saber que se abordarán las emociones restantes con reestructu-
ración cognitiva. Algunos pacientes no tienen dificultades con esto. Una paciente lo des-
cribió como “diferir” sus otras emociones durante la exposición, para luego retomarlas al
término de ésta. Sin embargo, a algunos sujetos se les debe enseñar primero a identificar y
dar nombre a los distintos estados emocionales, necesidad que surge tanto con la exposición
como con la reestructuración cognitiva. El folleto 8-5 es útil para enseñar al paciente a hacer
esto. Sin embargo, va más allá de los alcances de este libro extendernos con detalle en
las estrategias para enseñar a reconocer las emociones; por lo general nos apoyamos en las
estrategias de la TCD, y los lectores interesados en ahondar más en este tema pueden acu-
dir a las fuentes de TCD (Linehan, 1993a, 1993b).
Otros pacientes consideran las respuestas emocionales de no ansiedad como dema-
siado intrusivas para ser descartadas durante la exposición. La reestructuración cognitiva
es una buena herramienta para abordar estas emociones antes de volver a la exposición;
por ejemplo, Laurie tuvo calificaciones SUDS muy erráticas que estaban vinculadas con
aumentos en la ira que sentía hacia el violador. Ella y el terapeuta usaron la reestructura-
ción cognitiva para resolver esa rabia y, posteriormente después, Laurie pudo proceder
adecuadamente con la exposición.

Disociación o aletargamiento intermitentes


Algunos pacientes pueden desconectarse o aletargarse intermitentemente durante la
exposición del imago, lo cual reduce la familiarización y, de nuevo, puede generar califi-
caciones SUDS erráticas. Desconectarse o aletargarse son, por lo general, señales de que
el paciente está tratando de traer a la memoria un recuerdo muy difícil. A menudo son
eficaces las estrategias antes descritas para manejar la ansiedad y aumentar la conciencia
de presencia.

Puntos conflictivos que faltan


Una mala familiarización o calificaciones SUDS erráticas también pueden ser un indicio
de que hay que abordar los puntos conflictivos. Busque las señales descritas en la parte de
puntos conflictivos, para determinar si el paciente tiene alguno que no haya sido abordado.
Exposición del imago • 161

Contexto de la exposición
El ambiente en el que el paciente lleva a cabo la práctica de la exposición en casa tam-
bién puede interferir con la familiarización. Como se observó en el capítulo 6, la exposi-
ción le permite al paciente dar un nuevo sentido (de seguridad) a un estímulo que antes
relacionaba con el peligro. Sin embargo, ese nuevo sentido o significado, puede ser espe-
cífico al contexto en el cual ocurrió el nuevo aprendizaje. Por lo tanto, saber que tiene
lugar en su consultorio puede no aplicarse a situaciones fuera del mismo, razón por la que
el miedo puede regresar, al estar en un contexto diferente y por lo que la práctica en casa
resulta muy importante en la búsqueda por generalizar la disminución del miedo.
Aunque todavía hay mucho que no sabemos sobre la manera como el contexto influye
en la reducción del miedo, prestar atención a ese contexto puede ser útil cuando no se
está observando esa misma reducción entre sesiones.
El esposo de Carmen abusó físicamente de ella durante 20 años. Cuando la mujer
acudió para un tratamiento de PTSD, todavía vivía en el domicilio conyugal, la cual había
ganado en el acuerdo de divorcio. El terapeuta de Carmen observó que si bien su ansie-
dad iba disminuyendo lentamente en cada sesión, hubo una reducción mínima entre las
tres primeras de exposición (véase figura 7-4). Carmen estaba muy motivada y perseve-
ró con la exposición a pesar de presentar niveles de estrés muy elevados. Sin embargo, el
mínimo de familiarización entre sesiones era preocupante, porque se relaciona con
el resultado del tratamiento en los ensayos aleatorios (Jaycox et al., 1998).
Al abordar este asunto, Carmen comentó que había estado escuchando la cinta de su
exposición en la biblioteca de su casa, donde habían tenido lugar varios episodios del mal-
trato hacia ella. El terapeuta pensó que llevar a cabo la exposición en el contexto en el
que el abuso tuvo lugar, daría como resultado un aumento del miedo. Coherentes con
esta hipótesis, los registros de la práctica de la exposición del imago de Carmen en casa
(figura 7-5) mostraron muy poca familiarización entre sesiones. El terapeuta de Carmen
le sugirió que escuchara la cinta en un lugar fuera de casa y ella decidió hacerlo en su
auto estacionado. La figura 7-6 muestra los resultados de esa exposición. Cabe señalar
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

que hacer la exposición fuera del contexto del maltrato dio como resultado una reducción

sesiones seguidas de la práctica


100 en casa en la biblioteca

80
Nivel de ansiedad

después de cambiar a hacer la


60 práctica de casa en el auto Semana 1
Semana 2
40 Semana 3
Semana 4
20
Semana 5
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60
© Editorial El

Minutos

Figura 7-4. Sesiones de exposición del imago de Carmen, con una semana de diferencia.
162 • Terapia cognitivo-conductual para...

100 Ensayo 4
Ensayo 5
80 Ensayo 6
Nivel de ansiedad

60

40

20

0
Inicio Lo más alto Fin
Figura 7-5. Práctica en casa de la exposición del imago de Carmen: segunda semana, en la
biblioteca.

en la ansiedad de Carmen durante la exposición en el consultorio del terapeuta (una


mayor familiarización entre sesiones), como lo muestra la figura 7-6. Luego de que la
ansiedad de esta paciente disminuyó en el auto, el terapeuta le pidió que hiciera nueva-
mente la exposición en su casa, comenzando primero en la sala, que fue un lugar de abuso
físico menos frecuente, y luego pasara a la biblioteca (figura 7-7). Al pasar a la sala, la
calificación de la ansiedad inicial de Carmen fue más alta que la que obtuvo en el auto, pero
menor de lo que había sido en la biblioteca y, cuando regresó a ésta, donde el maltrato
había tenido lugar con más frecuencia, su ansiedad aumentó nuevamente. Pero después
de alcanzar la familiarización en un contexto distinto, Carmen comenzó a familiarizarse
en este ambiente. Este ejemplo ilustra la importancia de prestar atención al contexto en
la terapia de exposición, en particular cuando usted observe una ausencia de familiariza-
ción entre sesiones y en los registros de la práctica en casa. También demuestra cómo el
registro cuidadoso y el uso de gráficas, pueden ayudar a identificar los problemas y a eva-
luar el progreso.

Ensayo 1
Ensayo 2
Ensayo 3
Ensayo 4
100 Ensayo 5
Ensayo 6
Nivel de ansiedad

80 Ensayo 7
Ensayo 8
Ensayo 9
60 Ensayo 10
40

20

0
Inicio Lo más alto Fin
Figura 7-6. Práctica en casa de la exposición del imago de Carmen: tercera semana, en el auto.
Exposición del imago • 163

Ensayo 1
Ensayo 2
100 Ensayo 3
Ensayo 4
80 Ensayo 5
Nivel de ansiedad

Ensayo 6
Ensayo 7
60

40

20

0
Inicio Lo más alto Fin
Figura 7-7. Práctica en casa de la exposición del imago de Carmen: quinta semana, en la
biblioteca.

REACCIONES POCO USUALES

Excitación sexual durante la exposición

Algunos pacientes experimentan excitación sexual durante la exposición del imago a un


recuerdo de abuso sexual, incluso el abuso que fue violento, doloroso y forzado. También
pueden recordar estar excitados al momento del abuso. De antemano tenga en cuenta
esta posibilidad, pues no querrá ser tomado por sorpresa en esta situación, ya que podría
llevarle a expresar sorpresa o desdén sin darse cuenta. Semejantes respuestas no solo son
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

antiterapéuticas, sino que además, resultan nocivas. Si bien la excitación sexual es poco
común, por lo general es una fuente de mucha vergüenza, y los pacientes a menudo creen
que significa que son perversos o anormales. La excitación sexual es confusa para ellos y,
para resolver la disonancia, ellos llegan a esta conclusión: “bueno, debo haberla querido,”
o “No soy normal.”. Es muy importante responder a esta clase de expresiones sin emitir
juicios y transmitir una validación, aceptación y consideración incondicionales.
Los pacientes que se sienten excitados por el recuerdo del abuso también creen que
esa agitación indica que, al igual que el perpetrador, son propensos a abusar sexualmen-
te de niños. Lo más importante es que algunos pacientes en realidad tengan una historia
de comisión de estos actos que deberá abordarse con tratamiento. Asegúrese de evaluar
totalmente la historia de que hayan cometido un acto de este tipo, antes de hacer comen-
tarios como “Aunque esté usted excitado, no significa que vaya a atacar a un niño.”. Por
ejemplo, si un paciente obligó a un hermano a tener actos sexuales con él cuando eran
niños, obviamente esa afirmación no lo va a convencer; incluso si la conducta del pacien-
© Editorial El

te es anormal y/o debe detenerse porque es ilegal o nociva, es posible decirle que es com-
prensible, pero vale la pena señalar que serán necesarias otras tácticas para reducir la
angustia relacionada con la culpa (véase capítulo 8).
164 • Terapia cognitivo-conductual para...

Vómito

Vomitar, o tener miedo de hacerlo, es otra reacción que un paciente puede tener a sus
recuerdos del trauma o a la ansiedad asociada. Es común que un paciente tenga miedo
de vomitar durante la exposición, o que le llegue a informar haberlo hecho durante su
práctica en casa o ,al salir de una sesión de exposición. Lo que resulta interesante es que, si
bien tenemos docenas de pacientes que hablan de tener miedo de vomitar durante la sesión
o de haberlo hecho fuera de ella, no los hemos visto vomitar en realidad en una sesión, aun
cuando estaban seguros de que eso sucedería.
El miedo a vomitar, como otros miedos, tiende a exagerarse (es decir, los pacientes
exageran la probabilidad de que esto ocurra, y lo malo que puede ser les llega a suceder),
y muchos de ellos esperan que usted se desanime de seguir con la exposición cuando se
entera de su deseo de vomitar. Ellos suponen que además usted se disgustará o que se
dará cuenta de su nivel de ansiedad y no querrá continuar. Incluso algunos temen que si
vomitan, usted también lo hará pues, en la mente de ellos, ¿qué puede ser peor que hacer
que el terapeuta pierda el control y se sienta mal? Por tal motivo, si a usted le incomoda
o le da miedo vomitar, debe tratar su propio miedo antes de iniciar la exposición con
pacientes que tienen probabilidades de expresar este miedo.
Cuando los pacientes digan que tal vez vomiten, la mejor respuesta es, “sé que no es
agradable sentir náuseas cuando la ansiedad es tan intensa, así que no hay problema con-
migo si tiene la necesidad de vomitar” o “me doy cuenta por qué siente ganas de volver
el estómago, lo que él le hizo en verdad fue repugnante. Si lo necesita, aquí hay un bote
de basura.”. Esto transmite varias cosas importantes: primero, le deja ver a su paciente que
a usted no siente miedo de las reacciones de ellos, aun cuando sean reacciones que para
muchas personas resultan desagradables, como vomitar. Segundo, vuelve a la normalidad
al acto de vomitar, y esto es importante porque para algunos de estos pacientes, la sensa-
ción de que vomitar es “repugnante” puede añadirle vergüenza a los sucesos. Tercero, le
resta negatividad al vómito, al decir que no es peligroso, aunque sí desagradable. Cuarto,
y quizás el más importante, envía el mensaje de que usted no va a evitar la exposición de
los pacientes por las reacciones que ellos puedan tener al recuerdo, y que ellos tampoco
deberían hacerlo. Si bien vomitar es una de las reacciones más extremas, es importante
transmitir mensajes similares con respecto a otras reacciones a la exposición a las que el
paciente pueda temer.

CONCLUSIÓN

No podemos subrayar suficientemente lo poderosa que es la exposición del imago en el


tratamiento del PTSD. Lamentablemente, la investigación señala que se utiliza poco en
la práctica clínica (Becker, Zayfert y Anderson, 2004; Rosen et al., 2004). Nuestro propó-
sito en este capítulo era brindarle la información necesaria para llevar a cabo la exposición
del imago. Muchos pacientes que a veces se consideran como candidatos inapropiados
para la exposición pueden cumplirla cuando se usan las estrategias señaladas en este
capítulo. Por eso, le invitamos a seguir explicando a sus pacientes que sus recuerdos no pue-
den hacerles daño, y que enfrentarlos les ayudará a recuperarse del trauma.
Exposición del imago • 165

Folleto 7-1. Exposición del imago

OIGA, ESTO FUNCIONA…

Con la práctica de la exposición in vivo, usted empieza a entender que esta terapia tiene
que ver con abordar varias veces, por un periodo prolongado de tiempo, algo a lo que usted
teme. Se ha dado cuenta de que, cuando permanece experimentando aquello que le causa
miedo, después de muchas repeticiones, se siente más cómodo en su presencia. Así, si le
dieran miedo los gatitos debido a su encuentro con el león, ya practicó in vivo (“en la vida
real”) la exposición a esos gatitos. Hizo una jerarquía (una lista progresiva). Quizás
comenzó con el gato de su amiga, que ella tenía en sus piernas frente a usted. Al princi-
pio sintió miedo, pero después de media hora más o menos, la ansiedad bajó. Después de
una semana de esto se dio cuenta de que ya no sentía ansiedad, así que se acercó más al
gatito, y luego de varias sesiones de corta distancia, a medida que se sentía más cómoda,
finalmente pudo acercarse a un gato (¡pero no a un león!). Su trabajo de exposición in
vivo también podría incluir ver imágenes de leones en revistas o en programas de televisión.
Confiamos en que pueda usted comenzar este trabajo y vea lo que siente. Es importante
que aprenda a 1) permanecer en la situación, 2) usar los principios de la exposición para
planificar su trabajo, y 3) confiar en que ésta funciona, es decir, que se va a sentir mejor
en la situación después de la práctica repetida.

PERO TODAVÍA NO DEJO DE PENSAR EN EL LEÓN

Toda esta exposición a los gatos ha sido muy útil: usted ya no les teme, así que ahora visi-
ta a sus amigos que tienen gatos y puede caminar por la calle sin andarse cuidando de
encontrarse con esos animales. Pero a pesar de haber vencido su miedo a los gatos, le sigue
molestando el recuerdo del ataque del león. A veces, sin avisar, cuando está ocupada en
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

sus actividades cotidianas, la imagen de las garras y los colmillos del león aparecen en su
mente y, de repente, siente miedo. Tal vez busque la manera de mantenerse ocupada para
que la mente no "esté ociosa" y no haya lugar para ese recuerdo. El ataque del león sigue
muy vivo y la sensación de inseguridad le sigue invadiendo. Tal vez le preocupe mucho
su seguridad y la de sus seres queridos, por lo que sigue alerta del peligro que le rodea. Y
a la hora de dormir, quizá siga soñando con el momento en que huye del león, Para empe-
orar las cosas, es frustrante no poder sacar al león de su cabeza, porque, en realidad, usted
sabe que ya no está en África y que ahora está bastante a salvo de uno de esos animales;
incluso puede sentirse avergonzada por no poder superarlo, o molesta de que ese recuer-
do permanezca en su vida tanto tiempo. Así que se esfuerza más por sacar de su mente
los recuerdos y retomar su vida pero, cuanto más lo intenta, más recuerdos llegan, lo que
le causa temor, confusión y agotamiento.
© Editorial El

Tomado de Claudia Zayfert y Carolyn Black Becker (2007).Copyright de The Guilford Press. Se concede autorización
para fotocopiar este folleto a los compradores de este libro y para uso personal exclusivamente (véase página legal
para más detalles).
166 • Terapia cognitivo-conductual para...

Folleto 7-1. Exposición del imago (continuación)

ENTONCES, ¿QUÉ ES LA EXPOSICIÓN DEL IMAGO?

Como ya dijimos, cuanto más trate de no pensar en algo, más lo hace. Si trata de no pen-
sar en un elefante rosa, ¿en qué está pensando? Cuantas más cosas trate de esconder
"debajo de la alfombra", más salen por el otro lado y en este momento usted ya sabe que
la evasión por lo general no produce los resultados esperados, y esto se aplica no sólo a
evitar los recuerdos del ataque del león, como los gatos de color dorado y los leones de
la televisión, sino también a los recuerdos del ataque en sí. La exposición del imago fun-
ciona exactamente igual que la exposición in vivo, excepto que usted se expone al recuer-
do del ataque del león en vez de hacerlo a un elemento recordatorio de ese ataque. Esto
lo hace con el terapeuta al contarle la historia del ataque, paso a paso, momento a
momento, y volviendo a contar todo lo que sucedió, lo que sintió, y lo que pensaba y
hacía en ese momento.

SUENA TERRIBLE, ¿POR QUÉ QUERRÍA HACER ESO?

Sí, la exposición del imago puede provocar mucho miedo, y muchas personas con PTSD
se niegan a traer a la memoria esos recuerdos que han estado evitando durante tanto
tiempo pues, después de todo, fue bastante malo haber vivido ese trauma. Tiene suerte
de haber sobrevivido, entonces, ¿por qué habría de querer recordar las horribles cosas que
sucedieron? Algunas personas creen que recordar lo que sucedió es como volver a vivirlo:
la primera vez ya fue bastante malo, ¿por qué pasar por eso otra vez? Incluso hay quienes
creen que van a “tener un ataque de nervios” o que “se van a volver locos”, pero como se
dará cuenta, eso no es probable. En realidad, si bien es cierto que las emociones de las per-
sonas pueden ser muy intensas cuando hacen este trabajo, casi todas se dan cuenta de que
adquieren una mayor sensación de control al hacer la exposición del imago. Si piensa en
esto un momento, verá que un recuerdo es sólo un recuerdo y que no puede hacerle daño
y tendrá la oportunidad de pensar en los detalles de lo que ocurrió con "una visión nueva".
Verá las cosas a través de los ojos de la persona que es ahora y no quien era usted en el
momento del trauma. Esto le permite "procesar" el recuerdo y comprender el significado
de lo ocurrido. Poder "concluir" lo "inconcluso" le permite dejarlo de lado para siempre.

DIEZ RAZONES PARA HACER LA EXPOSICIÓN DEL IMAGO

Cuando inician tratamiento para el PTSD, muchas personas saben que en determinado
momento tendrán que enfrentarse a pensar en lo que sucedió. Usted y el terapeuta ya
han hablado de la exposición del imago y usted ha leído información al respecto en este
folleto, y es posible que tenga alguna experiencia con la exposición in vivo que haya
influido en su manera de pensar. Todo el mundo tiene sus razones para hacer la exposi-
ción del imago, y si no tiene buenos motivos, lo más seguro es que decida no hacerla. Si
Exposición del imago • 167

Folleto 7-1. Exposición del imago (continuación)

tiene buenas razones para hacer la exposición del imago, es momento de que las anote en
una lista; verá que es muy útil consultarla más adelante en el tratamiento, si se presenta
el impulso de evadir las cosas.

10.
9.
8.
7.
6.
5.
4.
3.
2.
1.

COMPRENDA LA PARADOJA DEL CONTROL EMOCIONAL

Las experiencias traumáticas pueden hacerle sentir que ha perdido el control de su vida.
A veces estas emociones son abrumadoras. Los sobrevivientes de traumas por lo general
se esfuerzan por controlar sus pensamientos y sentimientos para sentirse en mayor con-
trol de sus vidas; se cree que tener determinadas emociones es signo de debilidad, o de
inseguridad. Pero los esfuerzos por controlar las emociones queriendo suprimirlas, a veces
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

son un arma de dos filos, pues cuanto más trata uno de controlar esos pensamientos y
sentimientos, menos control siente sobre ellos.
Si usted tiende a ver las emociones como "el problema" y las experimenta como un
signo de debilidad, es comprensible que trate de no sentirlas. De hecho, las emociones
cumplen un propósito muy útil en la vida (véase tabla titulada "Entienda sus emociones"
del folleto 8-2), y comprender ese propósito puede ayudarle a responder de manera
constructivo a los sucesos. De igual forma, cuando uno entiende el objetivo de las emo-
ciones, les tiene menos miedo.
Recuperar el control de su vida puede significar permitirse sentir algunas emociones,
aun cuando a veces le hagan sentirse "fuera de control". Cuestionar sus pensamientos
sobre controlar las emociones puede llevarle a descubrir mejores vías para pensar en ellas.
© Editorial El
168 • Terapia cognitivo-conductual para...

Folleto 7-2. Lista de recuerdos del trauma

Paciente Fecha

Fechas de la
exposición Descripción SUDS

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

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Tomado de Claudia Zayfert y Carolyn Black Becker (2007). Copyright de The Guilford Press. Se concede autorización
para fotocopiar este folleto a los compradores de este libro y para uso personal exclusivamente (véase página legal para
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Exposición del imago • 169

Folleto 7-3. Registro de la sesión de exposición

(Para documentación del terapeuta de la exposición en la sesión)

Nombre Fecha

Recuerdo/Estímulo No. No. de sesión de exposición (para este recuerdo o


estímulo)

Descripción del recuerdo/estímulo:

SUDS Calificaciones de lo vívido del recuerdo,


notas sobre cogniciones, etc.

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170 • Terapia cognitivo-conductual para...

Folleto 7-4. Registro de la práctica en casa de la exposición del imago

Nombre Recuerdo No. Fecha


Descripción del recuerdo para la exposición

• Lo ideal es que se practique la exposición del imago todos los días. Cuanto más lo haga,
más rápido observará resultados y menos angustiado se sentirá por el recuerdo.
• Busque un lugar tranquilo y seguro para escuchar toda la cinta de la exposición. (Por
razones de seguridad, no lo haga mientras conduce vehículo).
• Anote la calificación de la SUDS antes de comenzar la exposición.
• No se distraiga haciendo otras cosas mientras escucha la cinta. Permítase experimentar
los sentimientos de manera tan intensa como lo hizo cuando ocurrió el suceso, sin la
distracción de otros pensamientos, imágenes o actividades.
• Siga las instrucciones dadas por el terapeuta.
• Cuando termine, anota la calificación SUDS más alta que tuvo cuando escuchaba la
cinta y su calificación SUDS al finalizar la exposición.
• Para medir su progreso, anote en una gráfica las calificaciones de la SUDS al principio,
la más alta y al final. (Consejo: use un color o símbolos diferente en cada práctica de
exposición).

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

Principio El más alto Final

Escala de angustia de unidades subjetivas (SUDS)


0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Ninguna Media Moderada Severa Muy Extrema


severa

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Folleto 7-4. Registro de la práctica en casa de la exposición del imago


(continuación)

Escala de angustia de unidades subjetivas (SUDS)

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Ninguna Media Moderada Severa Muy Extrema


severa

1. Fecha: SUDS inicial


Lugar: SUDS más alta
Duración: SUDS final

2. Fecha: SUDS inicial


Lugar: SUDS más alta
Duración: SUDS final

3. Fecha: SUDS inicial


Lugar: SUDS más alta
Duración: SUDS final

4. Fecha: SUDS inicial


Lugar: SUDS más alta
Duración: SUDS final
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

5. Fecha: SUDS inicial


Lugar: SUDS más alta
Duración: SUDS final

6. Fecha: SUDS inicial


Lugar: SUDS más alta
Duración: SUDS final

7. Fecha: SUDS inicial


Lugar: SUDS más alta
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Duración: SUDS final


8
Reestructuración
cognitiva

ºEmilia, de 22 años, fue referida para dar tratamiento a sus pesadillas. Creció en un
ambiente amoroso y proteccionista. Sus padres no le permitían a ninguna de sus hijas
tener novio o conducir. Por ser una buena estudiante en la preparatoria, sus padres le per-
mitieron presentar solicitud en una universidad privada, sólo después de mucho tiempo
de suplicárselo. Durante el primer semestre, uno de sus compañeros, Daniel, la invitó a una
fiesta exclusiva organizada por el equipo de baloncesto. Emilia se sintió halagada y decidió
asistir, aun cuando sabía que, de enterarse sus padres, se lo prohibirían. Le mintió a su
madre en el teléfono, antes de ir a la fiesta, diciendo que debía colgar e irse a estudiar.
Daniel la recogió en su auto. La elogiaba y le decía lo linda que se veía. Llegando al depar-
tamento donde se celebraba la fiesta, Emilia se dio cuenta de que era la única mujer
invitada. Fue agresivamente violada por seis estudiantes, la obligaron a tener sexo oral y
anal. Cuando los alumnos terminaron, Daniel le dijo, “ve a lavarte al sanitario” y luego la
llevó a casa. La dejó en el dormitorio y le dijo, “Gracias por el buen rato, estuviste mara-
villosa. Bienvenida a la universidad”. Emilia usó ropa que ocultaba su cuerpo, en las semanas
siguientes se maquilló las lesiones para esconderlas y jamás le contó a nadie lo ocurrido.
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En repetidas ocasiones se encontró con los perpetradores, algunos la llegaron a elogiar por
ser “tan buena combatiente”. Emilia abandonó la universidad en las vacaciones de
Navidad, regresó a vivir con sus padres y se inscribió en el colegio de la comunidad. Sus
padres le dijeron que se alegraban de que “hubiera tomado conciencia antes de que algo
malo le hubiera ocurrido”.
Varios años después, la chica fue invitada a visitar a su antigua compañera de cuarto,
de quien seguía siendo amiga. Ella estaba comprometida y quería que Emilia conociera
a su prometido, además de que fuera su madrina en la boda. Cuando Emilia llegó al
departamento de su amiga, descubrió que el prometido era uno de los estudiantes que la
había violado. Luego de vomitar en el sanitario, Emilia dijo a su amiga que creía que algo
en la comida le había hecho daño y debía regresar a casa. Esa noche, la chica comenzó a
tener pesadillas.
© Editorial El

173
174 • Terapia cognitivo-conductual para...

¿POR QUÉ DEBERÍA YO IMPLEMENTAR


LA REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA?

La reestructuración cognitiva se usa para ayudar a los pacientes a modificar el significado


de los sucesos traumáticos (Resick y Schincke, 1993). Los estudios señalan que la reestruc-
turación cognitiva puede tratar eficazmente el PTSD (Marks et al., 1998). Sin embargo, para
el tratamiento de aquellas emociones y creencias que ni la exposición, ni la psicoeducación
lograron resolver, se usa la reestructuración cognitiva como exposición adjunta, ya que
muchos pacientes experimentan cambios en las emociones no ansiosas durante la exposición;
cambios secundarios a los ocurridos en las creencias no ansiosas. Por ejemplo, Keisha fue
violada por un ex soldado y durante la exposición se dio cuenta de que como su atacante
era más fuerte que ella, podría haber resultado más lastimada si hubiera puesto resistencia;
esto dio como resultado una disminución de su sentimiento de culpa. No obstante, algunos
pacientes no llegan a modificar esas formas de pensar durante la exposición, pero por lo
general sacan provecho de una reestructuración cognitiva que se oriente a atender creen-
cias que generan emociones no relacionadas con la ansiedad, como la culpa, la vergüenza y
la ira (Jaycox, Zoellner y Foa, 2002; Kubany et al., 2004; Kubany y Watson, 2002).
La reestructuración cognitiva se usa también para tratar creencias inútiles antes de
iniciar la exposición o cuando hay buenas razones para posponerla. Se puede elegir hacer-
lo así, si parece que existe una emoción que está afectando la habilidad del paciente para
terminar la exposición, o si interfiere con el hecho de que sienta o no ansiedad durante
la misma. Emilia estaba tan absorta en su sentimiento de culpa y vergüenza extrema deri-
vadas de su trauma, que parecían estar condicionando su experiencia de ansiedad. Existen
investigaciones que sugieren que la reestructuración cognitiva puede ser más eficaz
en reducir emociones tales como la vergüenza y la culpa (Resick et al., 2002). Por eso, el
terapeuta de Emilia trató de reducir estas emociones antes de dar comienzo al método de
la exposición. Suzy inició el tratamiento de exposición por violación, pero no pudo man-
tenerse concentrada en la ansiedad; más bien, vaciló entre la ansiedad y una ira intensa. La
investigación y los estudios de caso publicados indican que la ira severa puede obstaculizar
la exposición (Foa et al., 1995; Jaycox y Foa, 1996). Por eso, el terapeuta interrumpió la
terapia de exposición y decidió tratar los pensamientos de Suzy vinculados al sentimiento
de ira, implementando la reestructuración cognitiva; con esto, ella pudo continuar ade-
cuadamente la exposición.
Comenzar con la reestructuración cognitiva sola o implementarla junto a la exposición
in vivo puede ser conveniente cuando un paciente menciona haber vuelto a experimentar
algunos, por muy pocos, de los síntomas y/o tener un recuerdo limitado del suceso. Úrsula
se quejaba de padecer una baja autoestima crónica, distimia y congoja, además de esto,
mencionaba que siempre había sabido que su tío había abusado sexualmente de ella a los
tres años de edad, aunque su recuerdo del abuso en sí era bastante escaso. Después de
que el tío murió, ella tuvo un periodo de pesadillas y, al iniciar la terapia, el único sínto-
ma que decía volver a experimentar era una angustia moderada, desatada al escuchar una
canción en particular, que le traía recuerdos del abuso. Sus principales síntomas de PTSD
eran evasión, anhedonia, aletargamiento, aislamiento, baja concentración e irritabilidad/ira.
Dada la naturaleza de sus síntomas, el terapeuta decidió comenzar implementando con-
juntamente la exposición in vivo y la reestructuración cognitiva. En el caso de Kaya, su
Reestructuración cognitiva • 175

terapeuta también optó por iniciar con la reestructuración cognitiva porque a ella le esta-
ban administrando el fármaco Rohypnol. Kaya le tenía miedo a ciertos estímulos que
parecían estar relacionados con la violación, por lo que su tratamiento también incluyó
la exposición in vivo.
Dicho sea de paso, cuando usted se de cuenta de que se inclina por comenzar con la
reestructuración cognitiva, le aconsejamos que se pregunte si no está actuando de mane-
ra cómplice con su paciente para evitar la exposición. Por ejemplo, dada la naturaleza
brutal de la violación que sufrió Emilia, antes de comenzar con la restructuración cogni-
tiva, el terapeuta se preguntó si no estaba poniendo excusas para evitar la exposición. Varios
clínicos han admitido que a veces quieren evitarla porque parece un método cruel. Es
muy probable que el terapeuta sienta la necesidad de evitar la exposición cuando los
sucesos traumáticos parecen particularmente terribles. Durante su evaluación, Emilia
observó que estaba “llena de sangre”, “horriblemente rasgada” y que había “penes por
todas partes”. La sola evaluación del caso de Emilia hizo que el terapeuta, experimentado
en PTSD, se sintiera perturbado y, dado que muchos pacientes con traumas igual de
horribles se han beneficiado, y rápido, de la exposición, el de Emilia tuvo razón al cues-
tionarse su motivación para posponerla. Sin embargo, en este caso en particular, dicho
terapeuta decidió que había razones legítimas para posponer la exposición a favor de la
reestructuración cognitiva, porque sospechaba que la culpa que la mujer sentía podía
obstaculizar su habilidad para sentir ansiedad durante la exposición.
Finalmente, la reestructuración cognitiva puede facilitar el procesamiento de los
sucesos traumáticos y la eliminación de las creencias poco útiles en los pacientes que no
pueden o no quieren llevar a cabo la exposición. Por ejemplo, Harry se ponía muy ansio-
so y emocionalmente aletargado cada vez que trataba de hacer la exposición del imago a
su recuerdo de cuando le dispararon. El terapeuta intentó varias estrategias para cumplir
la tarea de exposición, pero nada funcionaba. Sin embargo, Harry fue capaz de escribir su
experiencia en segmentos pequeños, pues él y su terapeuta usaron su flujo de consciencia
por escrito para identificar las creencias inútiles del trauma. El paciente logró procesar su
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experiencia traumática cuestionándose sus creencias acerca del significado de su trauma.

¿QUÉ ES LA REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA?

La reestructuración cognitiva enseña a los pacientes a reemplazar, de manera sistemática,


los pensamientos inútiles por otros más realistas y prácticos (véase folleto 8-1). Basado
en el modelo cognitivo de depresión desarrollado por Beck (1976), la reestructuración
cognitiva sugiere que la manera de interpretar los sucesos del mundo influye en el modo
en que reaccionamos emocionalmente a ellos. Por ejemplo, si su amigo Gary llegara 45
minutos tarde a una cita a cenar, usted podría pensar, “Tal vez Gary sufrió un accidente.”
O bien, “Gary es un desconsiderado al creer que está bien llegar 45 minutos tarde. Debió
llamarme.” O puede tener otro pensamiento, “Tal vez le dije a Gary que fuera al otro res-
taurante; probablemente me está esperando ahí. Esta confusión es culpa mía”. Si inter-
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pretara el retraso de Gary como en el primer ejemplo, quizá se sentiría ansioso; la segunda
interpretación le provocaría ira, y la tercera, culpa. La situación no cambia, es su reacción
emocional la que varía de acuerdo con su interpretación.
176 • Terapia cognitivo-conductual para...

Dada la suposición de que aquello que pensamos determina directamente nuestra


respuesta emocional, se concluye que si hacemos cambios significativos en nuestra forma
de pensar cambiará lo que sentimos. Sin embargo, hacer esto no es nada sencillo. La rees-
tructuración cognitiva también tiene la reputación de ser capaz de enseñar a las personas
a pensar de forma positiva (“Estoy seguro de que todo está bien con Gary, y no hay razón
para que yo esté molesto”). El terapeuta de TCC a menudo califica este tipo de pensamien-
to como “optimista”, pero no es el término adecuado. En realidad, lo que buscamos como
terapeutas es enseñar a los pacientes a usar la reestructuración cognitiva para que sean
capaces de generarse conclusiones más equilibradas y precisas, y por lo tanto, más útiles
y complejas, que las formas habituales de pensar.
Como hicimos notar en el capítulo 2, las distintas terapias y teorías cognitivas utili-
zan constructos y terminología diferentes (pensamientos, creencias, esquemas, juicios,
etc.) para describir los procesos cognitivos de los pacientes. Todos los modelos de dichos
procesos son, en cierto grado, metafóricos (Hertel, julio de 2002, comunicación perso-
nal). Por eso, no es clínicamente esencial hacer delimitaciones entre los modelos y la
terminología cambiante. En este capítulo, usamos mucho los términos “pensamientos”
y “creencias”, y preferimos describir los pensamientos que contribuyan a un afecto negativo
o al mantenimiento del PTSD como “inútiles”, “parciales” o “problemáticos”, en vez de
“irracionales”, “disfuncionales”, “erróneos”, “desadaptados” o “distorsionados”. Algunos
pacientes que son sensibles a la invalidación, parecen considerar que términos tales como
“inútiles” o “problemáticos” invalidan menos.
A veces, nos conviene distinguir entre pensamientos y creencias (Beck et al., 1979;
Foa y Rothbaum, 1998). Los “pensamientos” pueden conceptualizarse como los pensa-
mientos reales que los pacientes tienen en situaciones específicas, y las “creencias” son
suposiciones más generales (o pensamientos más dominantes). Por lo general no es nece-
sario determinar si una interpretación es un pensamiento o una creencia y la distinción
nos sirve más cuando reconocemos las creencias básicas sobre el mundo y el yo puede
proporcionar el esquema de apoyo de pensamientos específicos. Por eso, cuestionar un
pensamiento fácilmente identificado a veces resulta infructuoso porque el paciente tiene
que abordar una creencia más fundamental que de soporte al pensamiento inicial. Por
ejemplo, Emilia tenía dificultades para cuestionarse el pensamiento de “estoy sucia” y el
interrogatorio reveló que ella creía que las cosas malas le sucedían a personas no virtuo-
sas. Por eso, Emilia no sólo creía que la violación la había “ensuciado”, sino que había sido
atacada sexualmente porque ya era “indigna”, “inmoral” y “sucia” por haberse sentido atra-
ída a Daniel y halagada por su atención.

Seis pasos de la reestructuración cognitiva: panorama

La reestructuración cognitiva consta de seis pasos principales (véase folleto 8-2). En el


primero, el paciente identifica una situación en la que sentía angustia; en el segundo paso,
trata de identificar las emociones específicas provocadas por la situación y califica su
intensidad dentro de la misma escala de 0 a 100 puntos que se usa en la exposición. El
tercer paso tiene que ver con la identificación de pensamientos relacionados con las emo-
ciones negativas y con calificar el grado en el cual el paciente cree cada pensamiento. A
menudo éstos se describen como “pensamientos automáticos”, que son ideas rápidas que
Reestructuración cognitiva • 177

ocurren con poca intención o conciencia (Beck et al., 1979). Identificarlos puede ser difí-
cil y tal vez resulte útil que usted de un ejemplo (como el caso del retraso de Gary), para
que el paciente entienda la manera como los pensamientos contribuyen a las emociones
negativas. Después de que se han extraído los pensamientos apropiados, usted y su
paciente eligen uno para cuestionarlo y cambiarlo. Puede ser de mucha utilidad para algu-
nos pacientes comenzar con una tarea en casa que sólo se enfoque en identificar pensa-
mientos (vs. identificarlos y cuestionarlos; véase Registro de pensamientos automáticos
en el folleto 8-3) como paso inicial en la enseñanza de la reestructuración cognitiva.
El cuarto paso implica la reunión de evidencia que da soporte al pensamiento (es
decir, prueba a favor) y la que no lo hace (es decir, prueba en contra). También puede
incluir la identificación de interpretaciones alternativas de la situación, preguntando si el
paciente haría la misma interpretación si otra persona estuviera en la misma situación, y
en averiguar las consecuencias del pensamiento. Después de haber reunido toda la infor-
mación disponible, el paciente da una respuesta racional o útil en el quinto paso. A muchos
pacientes les cuesta trabajo hacer esto al principio y les parece que usar una fórmula les
ayuda a empezar. La que nosotros usamos tiene que ver con iniciar con algún hecho de
la sección de evidencia a favor (a menudo precedida por las palabras “Aun cuando” o
“Aunque”) y relacionarla con información que provenga de la sección evidencia contra, por
lo general a través de las palabras, “pero” o “de hecho”. En este paso, los pacientes califi-
can el grado en el que creen en la respuesta; por último, los pacientes vuelven a calificar
todas las emociones negativas en el sexto paso.
Algunos pacientes necesitan llevar a cabo un experimento conductual para generar evi-
dencia que apoye o rechace sus pensamientos. La respuesta racional también podría incluir
el reconocimiento de la necesidad de un experimento conductual, que para los pacientes
implica hacer algo para averiguar lo que surge como resultado de sus acciones. Por una
parte, la exposición puede ser conceptualizada como un experimento conductual que
demuestra que los pacientes son capaces de tolerar el hecho de pensar en el suceso y
que, como resultado, su ansiedad disminuya. Otros experimentos de este tipo también pue-
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den ser útiles. Kaya creía que su padre la iba rechazar si sabía que había sido violada.
Durante la reestructuración cognitiva, Kaya decidió que la evidencia disponible era un
tanto ambigua con respecto a la posible reacción de su padre, y llegó a la conclusión de que
mejor debía averiguar cuál sería su reacción, en comparación con el continuo cavilar en ello.
Muchos pacientes que conocen la reestructuración cognitiva la encuentran frustran-
te. En efecto, por todo el interés clínico relacionado con la dificultad de hacer la exposi-
ción, muchos pacientes con PTSD tienen las mismas dificultades con la reestructuración
cognitiva, de ahí que pueda ser útil advertirles de antemano los retos asociados con
aprender a pensar de una manera distinta. Algunos pacientes responden bien a las metá-
foras deportivas o de instrumentos musicales; por ejemplo, al explicar la reestructuración
cognitiva a Kaya, el terapeuta se apoyó en la experiencia de la chica como bailarina; espe-
cíficamente, le preguntó si alguna vez había tenido un instructor de baile nuevo que
quisiera cambiar su forma de bailar (cómo colocaba los pies o movía el cuerpo). Luego
de que Kaya respondió que “sí”, el terapeuta preguntó si al principio le había parecido
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raro y lento bailar de la nueva forma en comparación con la anterior. Nuevamente, la res-
puesta de la paciente fue afirmativa. El terapeuta le dijo que podía experimentar lo
mismo, algo raro y lento, al aprender a pensar de forma diferente.
178 • Terapia cognitivo-conductual para...

Incluso con su preparación, muchos pacientes regresan después de sus esfuerzos ini-
ciales en la reestructuración cognitiva con las hojas de la tarea en blanco. Por lo general
esta frustración puede fomentar una auto-invalidación, y el paciente puede decir, “Esa
hoja demuestra lo tonto que soy” o “Debería poder hacer esto, pero es una muestra de que
no sirvo para nada”. Cuando esto sucede, conviene usar inmediatamente estos pensamien-
tos para el siguiente ejemplo de la reestructuración cognitiva, es decir, como pensamientos
que tiendan a ser relativamente fáciles de cuestionar, y el resultado será la formulación
de una respuesta que permita la autovalidación.

El caso de Emilia: diálogo muestra de seis pasos

Como dijimos antes, el terapeuta de Emilia decidió comenzar con la reestructuración


cognitiva debido a la enorme vergüenza y culpa que sentía la chica. Emilia acudió a la
sesión muy angustiada después de recibir una llamada de su ex compañera de cuarto que
desencadenó un recuerdo de su violación.

Introducción de la reestructuración cognitiva


Antes de comenzar con la reestructuración cognitiva, ofrezca un panorama general de la
base lógica.

TERAPEUTA: Parece que fue una semana difícil después de esa llamada telefónica.
EMILIA: Sí. Me siento vulgar y sucia. No puedo dejar de pensar en lo que sucedió. Ojalá
no hubiera sido tan estúpida de ir a esa “fiesta”. Si hubiera hecho lo que mis padres
querían, ahora estaría bien. Nada de esto habría ocurrido. Desearía poder regresar y
tomar una decisión distinta; haría las cosas tan diferente esta vez. Escucharía a mis
padres.
TERAPEUTA: Veo que ha sido muy difícil. Entonces veamos si podemos empezar a ayudarle
a manejar lo que sucedió. ¿Se acuerda cuando hablamos de aprender a cambiar la
forma de pensar? Lo mencionamos cuando revisé lo que podíamos hacer en la terapia.
EMILIA: Sí me acuerdo.
TERAPEUTA: Creo que es un buen momento para empezar. Vamos a seguir una estrategia
llamada “reestructuración cognitiva”, que le servirá de mucho para lidiar con algunos
de los sentimientos que usted tiene a causa de la violación. Ahora, lo primero que hay
que recordar con esta estrategia es que buscamos ayudarle a cambiar su forma de pen-
sar, lo cual le ayudará con lo que siente. Quiero aclarar que no pretendemos hacer que
todos sus pensamientos sean positivos o que se convierta en la eterna optimista.
EMILIA: Pues no creo que eso funcione. No hay forma de que yo crea que todo es dicha
y felicidad.
TERAPEUTA: Y tiene toda la razón. El enfoque del pensamiento positivo no funciona muy
bien. Lo que vamos a hacer en su lugar es enseñarle a pensar de manera que sea lo
más realista y útil posible. Permítame darle un ejemplo para explicarme. Imagine que
su mejor amiga –creo que se llama Amanda—no la llamara en tres semanas. ¿Cómo
se sentiría?
EMILIA: Muy preocupada.
TERAPEUTA: ¿Por qué? ¿Qué estaría pensando?
Reestructuración cognitiva • 179

EMILIA: Que algo le pasó. Los padres de Amanda son un tanto distraídos y no se les ocu-
rriría llamarme. Ella podría estar en el hospital.
TERAPEUTA: Entiendo. Entonces, en este caso, usted cree que algo le ha pasado a su amiga
y se preocupa. ¿Cómo cree que se sentiría si pensara que Amanda tiene nuevas amis-
tades y ya no quiere ser su amiga?
EMILIA: Me sentiría muy triste. Me dolería mucho.
TERAPEUTA: ¿Y cómo se sentiría si pensara que el nuevo novio de Amanda la está sepa-
rando a propósito de sus otras amigas?
EMILIA: Me sentiría muy molesta con él y con Amanda por ser tan tonta.
TERAPEUTA: Correcto. Y si pensara, “Amanda tiene mucho trabajo ahora. Si no me ha lla-
mado es porque está muy ocupada. Me llamará en cuanto tenga tiempo.”
EMILIA: Supongo que estaría bien. No sentiría nada.
TERAPEUTA: Ahora, en todos estos ejemplos, la situación sigue siendo la misma: Amanda
no le ha llamado en tres semanas, pero su respuesta emocional varía dependiendo de
cómo interpreta la situación; por eso, si cambiamos su forma de pensar, entonces
cambiamos lo que siente.
EMILIA: Ya veo. Buena suerte, si queremos cambiar lo que pienso sobre lo que me pasó.
TERAPEUTA: Puede parecer imposible cambiar lo que piensa de la violación, pareciera que
es la verdad de lo que sucedió. Aun así, lo que usted piensa de la violación no le sirve
para enfrentar esa situación, y es probable que no tenga usted muchas oportunida-
des de detenerse a observar sus pensamientos y ver qué tanto reflejan la realidad.
Después de todo, si usted ha estado pensando que la violación fue culpa suya, es muy
desagradable tener esos sentimientos de culpa. Entonces, hay que tratar de sacar esas
ideas de su mente y prestando atención a lo que pensamos es como podemos darnos
cuenta de nuestra forma de pensar y cambiarla por pensamientos más útiles.
EMILIA: No me imagino cómo puedo pensar diferente.
TERAPEUTA: Bueno, vamos a ir dando los pasos de esta técnica y veremos cómo funciona.
EMILIA: Está bien, lo intentaremos.
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La figura 8-1 presenta una lista de los puntos que se deben incluir en la base lógica,
en donde la intención es convencer a sus pacientes de que es bueno aprender a cuestionarse
pensamientos inútiles. Para dar validez a la base lógica, hágala de manera interactiva y
adáptela a cada paciente. No es necesario incluir todos los puntos que aparecen en la figu-
ra 8-1 para que su base lógica sea convincente. Sin embargo, si usted percibe que su
paciente no cree en la reestructuración cognitiva, considere la posibilidad de que él o ella
haya dejado fuera algunos puntos esenciales, o si hay otra forma de hacer estos puntos.
El folleto 8-1, que resume la base lógica de la reestructuración cognitiva no sustituye el
hecho de hablar de la base lógica, más bien, pedir a los pacientes que la revisen, refuerza la
charla. También le puede parecer útil volver a algunos de los puntos de la base lógica
durante la reestructuración cognitiva; por ejemplo, si a los pacientes les cuesta trabajo
reconocer sus pensamientos, de validez al hecho de que los pensamientos pueden ser algo
difícil de notar porque son automáticos.
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180 • Terapia cognitivo-conductual para...

Pasos 1 y 2
Por lo general a usted le resultará más fácil enseñar la reestructuración cognitiva avanzan-
do junto con su paciente a lo largo de la estrategia (como se menciona en el folleto 8-2).
El folleto 8-4 es una hoja de trabajo muestra de la reestructuración cognitiva (modificada
a partir de Beck et al., 1979). Nosotras preferimos esta versión porque ofrece la instruc-
ción más detallada, que los pacientes con PTSD encuentran útil cuando tratan de llenar
la forma por sí solos. También ofrece un amplio espacio para dar evidencia a favor y en
contra de un pensamiento, u otros cuestionamientos acerca del mismo. Escribir algunos
hechos e información relevante facilita la construcción de una respuesta útil a un pensa-
miento inútil, porque el hecho de escribir mantiene la información organizada y accesible
para ser revisada, además de que también ayuda a los pacientes a mantenerse enfocados
en la tarea.
Algunos pacientes pueden resistirse a llevar a cabo la reestructuración cognitiva por
escrito, sin embargo, recomendamos que se use el Folleto 8-4 durante algunas semanas.
Informe a los pacientes que el objetivo es que el proceso se de en su cabeza, pero que al
principio, escribir les ayuda a organizar y aprender ese proceso hasta que lo entiendan. El
folleto 8-2 revisa los pasos de la reestructuración cognitiva con detalle y puede usarse
para reforzar los puntos vistos en la sesión.

TERAPEUTA: Bien. Comencemos con el primer cuadro. Es la situación que desencadenó su


angustia. ¿Qué fue lo que realmente hizo que esta semana fuera tan terrible?
EMILIA: La llamada de mi ex compañera de cuarto y luego los recuerdos.
TERAPEUTA: De acuerdo. Entonces, escriba eso aquí en el primer cuadro.

[Comentario: por lo general usted querrá que sus pacientes escriban la información
durante la reestructuración cognitiva, pues escribir les obliga a participar de manera

1. La manera como pensamos afecta lo que sentimos y cómo actuamos.


2. Una experiencia traumática puede afectar sus pensamientos acerca de sí mismo y
del mundo.
3. No siempre estamos conscientes de nuestros pensamientos.

4. Muchos pensamientos son automáticos y habituales.

5. Por lo general no estamos conscientes de estos pensamientos y pueden provocarnos


angustia.
6. Creer que un pensamiento es cierto no significa, automáticamente, que lo sea.

7. Los pensamientos relacionados con el trauma no son útiles.

8. Tal vez prefiera evitar enfocarse en los pensamientos automáticos.

9. Prestar atención a nuestros pensamientos nos permite detectar problemas en nuestra


forma de pensar.
10. Podemos aprender a pensar de una manera más equilibrada y útil.

Figura 8-1. Puntos a incluir en la base lógica para la reestructuración cognitiva.


Reestructuración cognitiva • 181

más activa en el proceso. De igual forma, cuando los pacientes practican la reestruc-
turación cognitiva en casa, van a tener que escribirla. Sólo en casos aislados, las
escribimos nosotros; por ejemplo, si un paciente se niega rotundamente a participar
en la reestructuración cognitiva, a veces resulta útil comenzar nosotros a escribir y
luego pasárselo al paciente].

TERAPEUTA: Ahora, ¿qué emociones tuvo después de la llamada: enojo, tristeza, alegría,
culpa, vergüenza, ansiedad?

[Comentario: tal vez sea bueno al principio ayudar a los pacientes respecto a las posi-
bles emociones. Si el suyo tiene dificultades para reconocer diversas emociones, pue-
den darse tiempo para revisar la tabla “Entienda sus emociones” del folleto 8-2].

EMILIA: La verdad, avergonzada y culpable. Y creo que también ansiosa.


TERAPEUTA: Bien. Entonces escriba, “vergüenza, culpa y ansiedad” en este cuadro. En la
escala del 0 al 100, ¿cuánta vergüenza sentía?
EMILIA: Oh, 95.
TERAPEUTA: ¿Y culpa?
EMILIA: 100. Todo fue mi culpa, nunca debí ir.
TERAPEUTA: ¿Y la ansiedad?
EMILIA: Esa también era fuerte, pero no tanto como las otras dos. Quizás 45.

Los pasos 1 y 2 son sencillos; a pesar de esto, tome en cuenta los problemas poten-
ciales relacionados con estos pasos, en particular el 2. Como ya dijimos antes, ciertos tipos
de pensamientos generalmente dan lugar a emociones específicas. Los pensamientos que
tienen que ver con el peligro o con que haya pasado algo malo, dan lugar al miedo. Como
la culpa es generada por la creencia de que uno debió haber hecho las cosas de manera
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diferente, Kubany y Watson (2003) distinguen entre la vergüenza y la culpa, aunque por
lo general son sentimientos vistos como muy relacionados (Foa y Rothbaum, 1998). La
vergüenza tiene que ver con ideas que devalúan al individuo y que a menudo se expre-
san como afirmaciones “Me siento” (“me siento sucia”, “me siento mancillada”, “me siento
como si no fuera nadie”; Kubany y Watson, 2003): Las creencias relacionadas con la ira casi
siempre se enfocan en la injusticia o lo erróneo de una situación. Finalmente, los pensa-
mientos de pérdida y la poca probabilidad de que las cosas mejoren, generalmente gene-
ran tristeza y desesperanza. Es importante entender el vínculo entre ciertos pensamientos
y las emociones que los acompañan, porque cuestionar una creencia que tiene que ver con
la ira puede o no alterar la vergüenza. Pero una situación aislada, como la llamada telefó-
nica de Emilia, puede desencadenar toda una serie de respuestas emocionales provocadas
por una gama de pensamientos distintos y esto da lugar a dos posibles problemas.
Primero, los pacientes que esperan reducciones masivas de todas sus emociones nega-
tivas basados en el cuestionamiento de un solo pensamiento, pueden verse decepcionados
© Editorial El

y eso pude reducir el cumplimiento de la terapia. Por eso, es importante evocar emociones
específicas junto con sus intensidades, de manera que los pacientes pueden ver cómo cae
su ira en picada después de un buen cuestionamiento del pensamiento relacionado con
182 • Terapia cognitivo-conductual para...

la injusticia de la situación, aun cuando la vergüenza no disminuya. La necesidad de rela-


cionar tipos específicos de pensamiento con emociones determinadas puede ser más
importante para los pacientes con PTSD que para aquellos con otros trastornos de ansie-
dad o depresión. Por ejemplo, aunque los pacientes con trastornos de pánico pueden sentir
vergüenza por la falta de funcionamiento, la principal tarea de la reestructuración cogni-
tiva en el tratamiento del pánico es cuestionar el pensamiento relacionado con la ansiedad.
Rara vez un incidente aislado evoca, al mismo tiempo, ansiedad, ira, vergüenza y culpa
intensas en un paciente con pánico, aunque esto sí sucede con más frecuencia en pacientes
con PTSD y puede significar problemas para los terapeutas que no se den cuenta de ello.
Hemos observado a terapeutas experimentados en TCC que son nuevos con el PTSD,
tropezar con la reestructuración cognitiva porque no estaban preparados para la amplia
gama de emociones intensas y pensamientos evocados por una sola situación. Como
consecuencia, a veces no lograron ayudar a sus pacientes a conectar el pensamiento relacio-
nado con la vergüenza con esa misma emoción y así sucesivamente. Como resultado, cuando
los pacientes sintieron una disminución en una sola emoción y seguían experimentando otras
con intensidad, pensaron que la reestructuración cognitiva no funcionaba, aún cuando sí
lo hizo. El folleto 8-5 es una herramienta útil para ayudar a muchos pacientes a aprender
a identificar los tipos de pensamientos específicos que pueden estar debajo de emociones
también específicas.
Segundo, los pacientes también pueden tener dificultades para identificar disminu-
ciones en las emociones específicas cuando hablan de la intensidad de su angustia gene-
ral, la cual puede conceptualizarse como la suma de todas las emociones negativas. Por
eso, tal vez no sientan el beneficio de una reestructuración cognitiva adecuada cuando el
pensamiento que se están cuestionando tiene que ver con una sola emoción; por ejem-
plo, Joel supo cuestionarse esta creencia: “El accidente de auto fue mi culpa” y cambiar-
lo por “Aunque pude haber reaccionado a tiempo si hubiera ido más despacio, otros 16
conductores sufrieron accidentes en ese tramo del camino debido al hielo. Aunque hubie-
ra hecho todo bien, lo más probable es que de todos modos habría tenido el accidente”.
Si bien Joel informó creer 100% en el nuevo pensamiento, su sentimiento de culpa no
disminuyó. El interrogatorio reveló que Joel había mezclado la ira y la tristeza en su cali-
ficación SUDS inicial de “la culpa” en 100. Sin embargo, cuando separó ésta de la ira des-
cubrió que su calificación de la culpa había bajado notablemente a 20, pero la de la ira
seguía en 100, secundaria a su creencia de que en la ciudad debía haber señales de adver-
tencia, el camino debió estar cubierto de sal y que se debería limpiar mejor la nieve. Su
tristeza por la muerte de su perro no había cambiado.
Muchos pacientes con PTSD, particularmente los que tienen historias de abuso
infantil, parecen tener dificultades para identificar y etiquetar emociones específicas. Es
raro que esos pacientes expresen esa dificultad de manera espontánea, y pueden fingir
entender cuando usted habla de emociones específicas como una cuestión de hábito. En
tales casos, quizás no identifique su incapacidad para distinguir entre las distintas emo-
ciones hasta que no responden a la reestructuración cognitiva o la exposición.
Algunos de estos pacientes pueden conocer las emociones específicas si relacionan
los nombres de las mismas con sus impulsos correspondientes (Linehan, 1993a, 1993b;
véanse folletos 8-2 y 8-5). Por ejemplo, explicar a Joel que la culpa tiene que ver con el
impulso de arreglar las cosas (Joel tenía el fuerte impulso de disculparse con su esposa,
Reestructuración cognitiva • 183

quien resultó seriamente lesionada en el accidente) y que la ira tiene que ver con el
impulso de agredir (Joel mencionaba un deseo de “golpear al tipo que no limpió bien
el hielo del camino”) le ayudó a separar una de la otra. No obstante, algunos pacientes
pueden necesitar trabajar más en estas cuestiones. Las estrategias para la TCD (véase
capítulo 9) pueden ser útiles en tales casos.

Paso 3
El paso 3 tiene que ver con identificar los pensamientos que se generaron en la situación.

TERAPEUTA: Vamos a averiguar cuáles pensamientos llevaron a esas emociones. ¿Qué esta-
ba pensando?
EMILIA: Bueno, lo que acabo de decir. Que todo fue culpa mía. Debí haber escuchado lo
que mis padres me habrían dicho y permanecer en casa.
TERAPEUTA: Bien. Comencemos por ahí. Escriba, “La violación fue culpa mía” para ser
realmente específicos. Bien. Ahora escriba, “Debí haber escuchado lo que mis padres
me habrían dicho y quedarme en casa.” ¿Qué más pensó?

[Comentario: el terapeuta da un ejemplo de cómo se articulan los pensamientos para el


propósito del cuestionamiento].

EMILIA: Estoy sucia y no volveré a estar limpia jamás.


TERAPEUTA: Bien. Escriba eso también. ¿Qué más?
EMILIA: No puedo ir a esa boda porque no es segura. Y me siento mal por no decírselo a
mi compañera. ¿Y si él le hace daño? Soy muy débil, debería decirle.
TERAPEUTA: Bueno. Vamos a escribir todo eso. Usted dijo, “No puedo ir a la boda porque
no es seguro”. Escriba también, “Debo contarle a mi compañera de cuarto lo que
pasó, para que él no le haga daño”. ¿Le parece bien?
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

[Comentario: el terapeuta tiene la hipótesis de que el pensamiento que provoca la angus-


tia de Emilia con respecto a su compañera de cuarto es que ella debiera contarle
lo que pasó. Lo confirma con Emilia para asegurarse de que no la está mal inter-
pretando].

EMILIA: Sí, debo decirle por su propia seguridad.


TERAPEUTA: De acuerdo, hay otra cosa que dijo. ¿Se acuerda?
EMILIA: No.
TERAPEUTA: ¿No fue “soy muy débil”?
EMILIA: Lo soy. Soy muy débil. Soy tan débil que sucumbí a la tentación en vez de escu-
char a mis padres y por eso me violaron. Soy patética.
TERAPEUTA: Entonces, vamos a escribir, “Soy muy débil” y “Soy patética” también.

Esta sección resalta la utilidad de escribir los pensamientos en papel. Emilia muestra
© Editorial El

una tendencia a pasar de un pensamiento negativo a otro y luego volver a lo mismo.


Escribir sus pensamientos le ayuda a seleccionarlos, a fin de irlos desarticulando, uno
por uno.
184 • Terapia cognitivo-conductual para...

El terapeuta observó que Emilia decía que la violación fue “mi culpa” varias veces en
cada sesión, y decidió que su paciente necesitaba cambiar ese pensamiento lo más pron-
to posible. También se dio cuenta de que la interpretación que Emilia hacía de que la vio-
lación era su culpa parecía estar relacionada con su creencia de que debió hacer lo que
sus padres hubieran querido que hiciera. Emilia casi siempre unía esas dos ideas. Basado
en el historial de la chica (es decir, su crianza estricta), el terapeuta pensó que Emilia creía
que debía haber hecho lo que sus padres hubieran querido, no sólo por la violación, sino
también porque tenía una creencia subyacente acerca de la importancia de escuchar a los
padres. También supuso el terapeuta que esta creencia proporcionaba parte de la infraes-
tructura que apoya el pensamiento de es mi culpa. Así, desarticular esa infraestructura
podría ayudar a Emilia a cuestionarse ese pensamiento. Sin embargo, a pesar de tener esta
hipótesis, el terapeuta no había decidido cuál pensamiento era el más conveniente para
comenzar (es decir, Emilia podría beneficiarse del cuestionamiento de uno o dos pensa-
mientos antes de abordar el de es mi culpa). Por eso, decidió analizar las creencias de
Emilia con respecto a sus padres, de manera que ambos, terapeuta y paciente, pudieran
tomar una decisión más informada.

TERAPEUTA: Ahora, me gustaría volver a una de las primeras declaraciones. Usted dijo que
debió haber hecho lo que sus padres habrían querido que hiciera. ¿Por qué?
EMILIA: Bueno, en primer lugar, si yo hubiera hecho lo que ellos hubieran querido, no
me habrían violado. Simplemente, habría estudiado más. De veras debí haberlos
escuchado.
TERAPEUTA: ¿Entonces usted sólo debe hacer lo que sus padres quieren que haga, si hace
otra cosa resulta mal? En otras palabras, digamos que fue a la fiesta y se divirtió.
¿Seguiría pensando que debía haber hecho lo que sus padres hubieran querido?
EMILIA: Probablemente no lo sentiría con tanta fuerza como ahora, pero sí. Seguiría sin-
tiéndome culpable por mentirle a mi madre y no seguir sus enseñanzas.
TERAPEUTA: Entonces, tal parece que esto va más allá de esta situación; como que usted
tiene una creencia respecto a la importancia de seguir las enseñanzas de sus padres.
EMILIA: Sí. Los padres son las figuras de autoridad. Ellos nos enseñan los valores. Yo siem-
pre debo hacer lo que ellos dicen o lo que quieren que haga.
TERAPEUTA: De acuerdo, vamos a escribirlo. ¿Qué dice eso de usted, que no hizo lo que
sus padres hubieran querido que hiciera?
EMILIA: Significa que soy débil y no tengo buenos valores. No soy una buena persona.
TERAPEUTA: De acuerdo. Vamos a resumir esto. “Para ser una buena persona, yo debo
hacer lo que mis padres quieren que haga.” ¿Es una afirmación correcta para usted?
EMILIA: Totalmente.
TERAPEUTA: Bien, vamos de regreso a poner una calificación en cuánto cree usted esos
pensamientos. Nos hemos ocupado tanto de identificarlos que nos hemos olvidado
de calificarlos. Comencemos con éste: “Fue mi culpa.” ¿Cuánto cree que es cierto?

Puede ser difícil identificar cuál pensamiento es bueno para comenzar el cuestiona-
miento. Hay varios factores que le ayudan a decidir esto. Primero, al principio del tratamien-
to puede convenir enfocar los pensamientos que parecen relativamente fáciles de
Reestructuración cognitiva • 185

cuestionar. Los buenos resultados con la reestructuración cognitiva motivan a los pacien-
tes a continuar con esta tarea que a veces es difícil. Por lo general no es bueno comenzar
a cuestionar pensamientos que estén fuertemente apoyados por la evidencia, pues esos se
cuestionan principalmente al enfocarse en las consecuencias de conservarlo, una estrategia
que cuesta más trabajo aprender a los pacientes. Además, al principio de la reestructuración
cognitiva, lo ideal es querer que los pacientes descubran que algunos pensamientos no
están apoyados por los hechos.
Segundo, tal vez quiera enfocarse en pensamientos muy importantes y que usted
considera le van a dar “buenos resultados”. Tercero, considere cuestionar las creencias que
hay detrás de ello, porque los pacientes a veces piensan que un pensamiento dado tiene
total sentido ya que lógicamente proviene de una creencia muy profunda. Por último, use
las calificaciones para ayudarse a elegir el pensamiento; por ejemplo, si un paciente infor-
ma que califica su creencia en cuatro pensamientos en un nivel relativamente bajo, y uno
muy alto, quizá usted decida cuestionar el de mayor puntaje.
Use estas mismas pautas para decidir si necesita identificar las creencias que hay
detrás. Es difícil cuestionar los pensamientos automáticos debido a las creencias escondi-
das en ellos, así que lo mejor es identificar y cuestionar esas creencias. Las que están muy
arraigadas a veces cambian solas debido a los cambios de conducta que resultan de cues-
tionar los pensamientos automáticos; por ejemplo, George creía que él era una persona
buena si no hacía enojar a nadie y, como resultado de cuestionar su pensamiento especí-
fico, “No debo estar en desacuerdo con mi jefe,” poco a poco cambió su conducta, y ese
cambio modificó su creencia escondida.
El terapeuta de Emilia ahora estaba en una disyuntiva. La paciente identificó una
serie de pensamientos y creencias importantes, muchas de las cuales usó para apoyar unas
a otras. El terapeuta identificó dos vías que podrían ser útiles. Primera, ella podía cuestio-
nar la idea de es mi culpa desde las perspectiva de tratar de evocar una evidencia en contra
de la noción de que todo fue culpa de Emilia. En otras palabras, podía tratar de ayudar
a Emilia a trasladar parte de la culpa a los violadores. Por otro lado, podía tratar las creen-
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

cias de Emilia sobre obedecer a sus padres, porque la chica usaba esa creencia como evi-
dencia de que pudo haber evitado la violación. Finalmente, el terapeuta se decidió por la
primera vía para empezar, porque pensó que podía cambiar el pensamiento es mi culpa,
incluso sin cuestionar la creencia paterna, y que esto podría aliviar un poco de la culpa
de una manera relativamente rápida. Además, tenía la hipótesis de que la creencia pater-
na sería más difícil de cuestionar.
No hay respuestas correctas para elegir un pensamiento a cuestionar, aunque a veces
uno puede llegar a la conclusión de haber elegido la respuesta incorrecta. Por ejemplo,
cuando el paciente está luchando, o cuando el pensamiento parece más complejo cuan-
to más trabaja con él, usted tiene dos opciones. Puede seguir cuestionando el pensamien-
to original y reemplazarlo con un pensamiento un poco más funcional; por otro lado,
puede usted decirle a su paciente que sería mejor abordar otro pensamiento primero; en
otras palabras, reconocer que no eligió el mejor camino al principio y que otro podría
funcionar mejor, para después volver al pensamiento original.
© Editorial El

El terapeuta podría haber adivinado la creencia paterna escondida de Emilia, pero


decidió evocar la creencia a través de preguntas. La reestructuración cognitiva se lleva a
cabo mejor al estilo socrático, en donde se utilizan preguntas para ayudar a los pacientes
186 • Terapia cognitivo-conductual para...

a descubrir nuevos significados y creencias. Usar este estilo le ayuda a evitar discutir con
sus pacientes, aun cuando sus creencias le parezcan a usted ilógicas e injustas.

Paso 4
El terapeuta decidió comenzar con el pensamiento es mi culpa, pero no le dijo a Emilia
que comenzarían con él, así que, después de reforzar a su paciente por hacer un buen tra-
bajo con los tres primeros pasos, el terapeuta introdujo esta idea con una pregunta.

TERAPEUTA: Está bien, tenemos mucho que hacer con esto porque usted hizo un buen tra-
bajo con el paso 3. A veces este paso es muy difícil, pero lo hizo bastante bien.
EMILIA: Gracias, pero viendo todo esto, no es de extrañar que me sienta como basura.
TERAPEUTA: Esas son ideas muy duras. ¿Tiene algún pensamiento con el que quisiera
comenzar?
EMILIA: No tengo idea de por dónde comenzar.
TERAPEUTA: Bueno, ¿qué le parece si comenzamos con el pensamiento de que la violación
fue su culpa? Ese pensamiento parece surgir con mucha frecuencia y parece alterar-
la mucho.
EMILIA: Está bien.
TERAPEUTA: Entonces vamos a cerrarlo para que podamos enfocarnos en él. Vamos a esta
columna, aquí es donde comenzamos a cuestionar el pensamiento. Reuniremos evi-
dencia a favor y en contra de él y usted puede pensar en esto en dos sentidos. Primero,
vamos a actuar como científicos y a encontrar hechos que apoyen y vayan en contra
de su creencia, y nos vamos a concentrar sólo en hechos. También puede pensar en
esto como si fuéramos abogados que presentan los hechos de un caso. Ahora, una de
las cosas con respecto a los hechos es que no pueden discutirse, a menos que alguien
no esté siendo razonable; por ejemplo, es un hecho generalmente aceptado que el
mundo es redondo. Casi todo el mundo estaría de acuerdo en que no podemos dis-
cutir eso, ¿verdad?
EMILIA: Sí.
TERAPEUTA: Entonces, eso es lo que estamos buscando. Hechos. Vamos a comenzar con
los hechos, o la evidencia, que apoya su creencia. Usted es una persona inteligente y
cree en lo que cree por una buena razón. Tenemos que encontrar esa razón. Entonces,
en la parte superior de esta columna, escriba, “evidencia a favor” es decir f, o, r…
Ahora, ¿qué evidencia apoya su creencia de que la violación fue su culpa?
EMILIA: Bueno, si hubiera hecho lo que mis padres hubieran querido que hiciera, no
habría ido a la fiesta y, si no hubiera ido, no me habrían violado esa noche.
TERAPEUTA: De acuerdo. Ahora, ¿sabemos 100% lo que habría pasado si se hubiera que-
dado en casa esa noche? En otras palabras, ¿sabemos si un helicóptero habría caído
en el techo? ¿O si Daniel hubiera intentado algo en su habitación?
EMILIA: No, no lo sé con seguridad.
TERAPEUTA: Pero resulta razonable suponer que si hubiera decidido otra cosa aquella
noche, las cosas quizá habrían sido diferentes.
EMILIA: Sí. Habría estado con mi compañera de cuarto toda la noche. Quería que estu-
diáramos juntas.
TERAPEUTA: Esta bien. Vamos a escribir eso.
Reestructuración cognitiva • 187

[Comentario: Emilia se veía confundida. El terapeuta entonces da un ejemplo de eviden-


cia para la declaración].

TERAPEUTA: Vamos a escribir algo como, “Pude haber tomado una decisión que a mis
padres les hubiera gustado y que habría reducido la posibilidad de que algo malo
pasara, porque habría estado con mi compañera de cuarto toda la noche.” ¿Está bien?
EMILIA: Sí.
TERAPEUTA: Veamos, sería difícil discutir que no podía haber tomado una decisión dife-
rente porque, teóricamente, sí podía.
EMILIA: Exactamente.

[Comentario: aunque se podría discutir la lógica de este punto, el terapeuta emplea esta
sección para resaltar la idea de que él y Emilia están trabajando juntas buscando la
forma de estar de acuerdo con esta evidencia].

TERAPEUTA: Bien, ¿cuál es la otra evidencia a favor?


EMILIA: No sé.
TERAPEUTA: ¿Ésta fue la primera vez que tomó usted una decisión que iba en contra de
las enseñanzas de sus padres?
TERAPEUTA: Sí.
EMILIA: ¿La violaron antes?
EMILIA: ¡Por supuesto que no!
TERAPEUTA: Entonces, es justo decir que, en el pasado, cuando ha obedecido las enseñan-
zas de sus padres, ¿no la violaron?
EMILIA: No sólo es justo, es cierto.

[Comentario: pareciera contraterapéutico señalar una evidencia a favor adicional. Sin


embargo, hay más probabilidad de que la reestructuración cognitiva funcione cuan-
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

do los pacientes de verdad pueden sopesar tanto la evidencia a favor como la eviden-
cia en contra. Por eso, el terapeuta supuso, a partir de la mención frecuente de Emilia
de este punto, que apoyaba su creencia respecto a la culpa. A muchos pacientes les
sorprende cuando el terapeuta les ayuda con la parte de la evidencia a favor, porque
están esperando que el terapeuta se incline más hacia la parte de la evidencia en con-
tra del proceso. Pero, al esforzarse por identificar la evidencia a favor, usted presen-
ta un enfoque equilibrado que es el sello de la reestructuración cognitiva].

TERAPEUTA: De acuerdo. Entonces escriba eso… Ahora, ¿hay otra evidencia a favor de que
fue su culpa?
EMILIA: En una ocasión escuché a mi padre decir que una mujer había sido violada por-
que ella misma se había colocado en esa situación. Mi papá no sabe lo que sucedió,
pero creo que diría que fue mi culpa. Por las mismas razones que escribo aquí.
TERAPEUTA: Entiendo. Vamos a conservar esto y escribir algo como, “En el pasado escuché
© Editorial El

a mi padre culpar a una mujer por haber sido violada; por lo tanto, probablemente
me culparía si lo supiera”. Porque no sabemos con seguridad lo que él diría si lo
supiera. ¿Le parece justo?
188 • Terapia cognitivo-conductual para...

EMILIA: Sí.
TERAPEUTA: ¿Hay alguna otra evidencia a favor?
EMILIA: Creo que ésa es la principal evidencia.
TERAPEUTA: Ahora, vamos a enfocarnos en la evidencia en contra. Dejemos un poco de
espacio en caso de que se nos ocurra otra evidencia a favor; escriba “Evidencia en con-
tra” aquí. ¿Cuál es la evidencia en contra de su pensamiento?”
EMILIA: No lo sé. Creo que es mi culpa.
TERAPEUTA: Bueno, pensemos en esto un momento. ¿Usted fue la única involucrada en
esta violación?
EMILIA: No sé a qué se refiere.
TERAPEUTA: Bueno, ¿era usted la única persona presente durante la violación, o había
otras personas?
EMILIA: Desde luego que hubo otras personas involucradas, usted lo sabe.
TERAPEUTA: Correcto. No fue usted la única. ¿Se pudo haber violado sola, o los chicos del
equipo de baloncesto fueron participantes activos en la violación?
EMILIA: Tenían que ser participantes activos.
TERAPEUTA: ¿Usted los obligó a violarla?
EMILIA: ¡No! ¡Claro que no! Además, yo no podría obligarlos a violarme… ¡eso es ridículo!
TERAPEUTA: ¿No es ésa evidencia en contra de que la violación fue totalmente su culpa?
Imagine estar en un accidente de auto donde alguien se pasa la luz roja. Ahora, usted
podía haber evitado el accidente si hubiera decidido quedarse en casa, pero tampo-
co habría estado en el accidente si el otro conductor no se hubiera pasado el alto. Más
de una decisión contribuyó al accidente, y más de una decisión contribuyó a su vio-
lación. Usted decidió ir, pero esos chicos tomaron la decisión de violarla y acabamos
de estar de acuerdo en que usted no pudo obligarlos a hacerlo.
EMILIA: Supongo que no puedo discutir eso, pero sigo pensando que es mi culpa, pero
ellos tuvieron que violarme para que yo fuera violada. Y yo no los hice ni les pedí que
me violaran. Pudieron haber decidido no hacerlo.
TERAPEUTA: Bien. Acabamos de reunir evidencia en este punto y no me sorprende que
piense que nada ha cambiado.
EMILIA: Entonces ¿qué escribo?
TERAPEUTA: ¿Usted que cree?
EMILIA: Qué, “Tal vez no me hubieran violado si ellos no hubieran decidido violarme. Yo
no los obligué a violarme”.

[Comentario: Emilia demuestra aquí un error común de pensamiento descrito por Kubany
y Watson (2002) con respecto a la culpa. Al enfocarse en su papel en la violación,
Emilia no reconoce que la mayoría de los sucesos son causados por varios factores].

TERAPEUTA: Está bien, ¿qué más?


EMILIA: No tengo idea.
TERAPEUTA: Hmmm. Cuando Daniel la invitó a la fiesta, ¿qué le dijo acerca de ella?
EMILIA: Dijo que el equipo de baloncesto iba hacer una fiesta pequeña y que cada uno
de los muchachos iba a invitar a una novia o amiga que le gustara. Dijo que sería
divertido.
Reestructuración cognitiva • 189

TERAPEUTA: Entonces, Daniel no la invitó a una fiesta en donde usted iba a ser la única
mujer, ni le aseguró que la iban a violar.
EMILIA: Por supuesto que no. No habría ido si hubiera dicho eso.
TERAPEUTA: ¿Está segura? Si Daniel le hubiera dicho lo que realmente iba a pasar, ¿usted
habría tomado una decisión distinta?
EMILIA: ¡Absolutamente! ¡Nunca me habría acercado a esa fiesta!
TERAPEUTA: Entonces, la base para ir a esa fiesta era que se trataba de una fiesta normal,
y que si hubiera usted sabido otra cosa, se habría mantenido lejos. De hecho, Daniel
tuvo que mentirle para que usted fuera, ¿verdad?
EMILIA: Sí. Pero yo debí saberlo.
TERAPEUTA: ¿Por qué?
EMILIA: Porque…
TERAPEUTA: ¿Por qué? Creo que estoy confundido. Dada la información que usted tenía
en ese momento, ¿por qué debió haber pensado que le estaban mintiendo y que era
una trampa para que la violaran? En realidad, déjeme preguntárselo de otra forma. Si
a su amiga Amanda le hubieran mentido como estudiante de primer año y hubiera
terminado violada, ¿le diría usted que debió haber sabido lo que iba a suceder?

[Comentario: el terapeuta comienza “mostrando confusión”. Este enfoque se conoce


como el método “Columbo”, por el programa de televisión del detective Columbo,
quien a menudo actuaba como si fuera tonto o estuviera confundido. Es útil para
suavizar las preguntas y fomentar el diálogo respecto al pensamiento de los pacien-
tes, ya que los obliga a decir exactamente lo que están pensando. Un factor de vital
importancia en el uso de este enfoque es hacer la pregunta de una manera tan sin-
cera que demuestre que usted de verdad quiere respuestas. Si bien este método fun-
ciona muy bien para evocar evidencia en contra, en este caso, el terapeuta cambió
de opinión e intentó otro enfoque].
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

EMILIA: No.
TERAPEUTA: ¿Qué le diría?
EMILIA: Que no es su… culpa. Ya entendí. Es culpa de Daniel por mentir. Supongo que
ésa es evidencia en contra.
TERAPEUTA: Tratemos de resumir lo que acabamos de hablar porque creo que encontra-
mos dos piezas de evidencia en contra. Primero, tal parece que estamos de acuerdo en
que usted decidió ir a una fiesta, no decidió ser violada y que si hubiera sabido lo que
iba a suceder, habría tomado otra decisión.
EMILIA: Estoy de acuerdo con eso. Habría estado más segura si hubiera escuchado a mis
padres, pero no fue así y me violaron.
TERAPEUTA: Bien. Vamos a escribirlo… Ahora, la segunda pieza de la evidencia es que
Daniel le mintió a propósito para que usted fuera a la fiesta, y que si esto le hubiera
sucedido a Amanda, le habría dicho que era culpa de Daniel.
EMILIA: De verdad lo detesto.
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TERAPEUTA: Y es comprensible. Le mintió y la colocó en posición de ser violada, así que


agreguemos a la evidencia en contra lo que acaba de decir.
EMILIA: De acuerdo. Daniel me mintió a propósito, lo que hace que también sea su culpa.
190 • Terapia cognitivo-conductual para...

TERAPEUTA: Creo que ya hemos abordado esto, pero quiero asegurarme de haberlo hecho
por completo. Tengo la sensación —y por favor corríjame si estoy equivocado— de
una de las razones por las que cree que es su culpa es que piensa que debió saber lo
que iba a ocurrir.
EMILIA: Eso es cierto, debí saberlo.
TERAPEUTA: Ahora, el pensamiento “debí saberlo” está separado y tal vez debamos cuestio-
narlo por separado. Sólo quiero que nos tomemos un minuto y volvamos a repasarlo,
porque puede ser que nos esté faltando alguna evidencia en contra. ¿Hay alguna razón
específica por la que usted debiera saber que Daniel estaba preparando las cosas para
que la violaran?

[Comentario: el terapeuta se aventura un poco aquí, basado en su hipótesis de poder


resolver la creencia de Emilia de que ella dio saberlo. Esto puede ayudar a la pacien-
te a cuestionarse más la idea de “es mi culpa”. También continúa por este camino
para decidir si se está omitiendo algún hecho de evidencia a favor que contribuya
a que Emilia siga culpándose. Sin embargo, el terapeuta todavía deja una puerta
abierta al observar que quizás tengan que cuestionar el pensamiento debí saberlo
por separado].

EMILIA: ¿A qué se refiere?


TERAPEUTA: Bueno, ¿alguien le advirtió que se mantuviera lejos de él?
EMILIA: No antes de ir a la fiesta. Después escuché rumores acerca de él, pero no hasta
que casi terminara el semestre.
TERAPEUTA: Entonces, usted no tenía información en ese momento que sugiriera que no
debía confiar en él si la invitaba a una fiesta.
EMILIA: No. Parecía agradable. En realidad, algunas de las otras chicas de la clase me dije-
ron que les parecía atractivo y que tenía suerte de que me invitara.
TERAPEUTA: Entonces, ¿ésa es evidencia en contra? En otras palabras, cuando usted tomó
la decisión tal parece que no tenía pruebas o motivos para no confiar en que la lle-
vara a una fiesta real. De hecho, otras chicas sentían envidia de que la hubiera in-
vitado.
EMILIA: Supongo. Ahora que lo veo en retrospectiva, parece que debí saberlo, pero creo
que habría sido muy difícil que yo pudiera predecir lo que iba a pasar.
TERAPEUTA: En realidad es muy común que la gente se culpe por los sucesos negativos, y
una de las razones es que asumimos que sabíamos más de lo que realmente sabíamos
en ese momento. También podemos asumir la responsabilidad porque eso nos hace
sentir que tenemos más control sobre las cosas negativas. Si creemos que pudimos
prevenir algo en el pasado, entonces pensamos que podemos prevenirlo en el futuro,
pero a mí me parece que si usted hubiera sabido lo que iba a suceder, habría toma-
do una decisión muy distinta.
EMILIA: De acuerdo. Entonces, ¿qué escribo?
TERAPEUTA: Algo como esto: “Cuando decidí ir a la fiesta, no tenía razones para dudar de
Daniel o para pensar que algo malo iba a ocurrir. Otras chicas incluso me envidiaron,
así que ellas tampoco predijeron nada malo”.
Reestructuración cognitiva • 191

[Comentario: Kubany y Watson (2002, 2003) han destacado numerosos factores que
contribuyen a la culpa en los sobrevivientes de trauma. Uno de ellos es el prejuicio
a posteriori (o en retrospectiva), en el que estas personas suponen que debieron de
haber actuado de acuerdo con la cantidad de información que tienen en el presen-
te, en vez de reconocer que tomaron la mejor decisión que pudieron con la informa-
ción que tenían en ese momento].

TERAPEUTA: ¿Hay alguna otra evidencia en contra?


EMILIA: Bueno, creo que Daniel tiene parte de la culpa, y los otros chicos también. Quiero
decir, ellos también me violaron, no sólo Daniel.
TERAPEUTA: Totalmente. Hay que escribir eso. (Emilia escribe). ¿Algo más?
EMILIA: No se me ocurre nada más.
TERAPEUTA: Bueno, usted ha escrito como evidencia en contra que Daniel y los demás
jugadores de baloncesto son culpables en parte por lo que pasó. Yo tengo una pre-
gunta. Si esto le hubiera sucedido a Amanda, y ella le dijera, “Está bien, Daniel y los
otros chicos son culpables en parte” ¿qué le diría? ¿Estaría de acuerdo?
EMILIA: Bueno, es difícil pretender que esto le pasó a ella y no a mí, pero creo que le diría
que tiene que ser realista. Básicamente toda la culpa es de Daniel y de los demás
muchachos. Todo lo que ella hizo fue acudir a la fiesta. Ellos son personas horribles
por hacerle eso y ella no debería culparse, debería culparlos a ellos. ¡Ella no eligió ser
violada! (comienza a llorar).
TERAPEUTA: (con suavidad) Entonces, ¿es evidencia en contra?
EMILIA: No lo sé. Se ve diferente cuando se trata de mí. Sólo veo lo que pude haber hecho
de otra forma, pero yo no pedí que me pasara esto. Sólo quería ir a la fiesta, igual que
cualquier otra chica.
TERAPEUTA: ¿Es usted muy distinta a Amanda?
EMILIA: En realidad no.
TERAPEUTA: Entonces, ¿podemos decir que casi toda la culpa es de los violadores?
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

EMILIA: Sí. Quien hizo lo malo debe ser el culpable.


TERAPEUTA: De acuerdo, qué le parece si escribimos eso…
EMILIA: Está bien, por favor escríbalo usted…

Esta sección demuestra el proceso de reunir evidencia para cuestionar una creencia.
Por lo general se busca reunir la mayor evidencia posible a favor y en contra. En este caso,
el terapeuta podía considerar otros caminos de evidencia en contra, como el hecho de que
Emilia luchó con sus violadores, que eran más grandes que ella y eran muchos. También
se puede pedir a los pacientes que piensen en otras interpretaciones del suceso pregun-
tándoles cómo lo interpretarían otras personas. Por último, puede convenir pedir al
paciente que identifique las ventajas y las desventajas de seguir creyendo algo. Este enfo-
que es particularmente útil cuando los pacientes se niegan a renunciar a una creencia en
particular.
Emilia pudo generar evidencia con la guía del terapeuta; algunos pacientes pueden
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generar evidencia a favor con mucha facilidad y hasta pueden tener otros pensamientos
(vs. Hechos) como evidencia a favor. En tales situaciones, es importante aclarar que el
paciente ha confundido otros pensamientos con evidencia; una forma sencilla de hacer
192 • Terapia cognitivo-conductual para...

esto es preguntarle si la declaración es un hecho o un pensamiento. También podría pre-


guntar si alguien podría discutir acerca del estado real de la declaración en un juzgado.
Por lo general, estas dos preguntas ayudan a los pacientes a darse cuenta de que una
declaración es un pensamiento y no una evidencia real. Muchos pacientes consideran
confusa esta distinción y no se debe pasar por alto; si ellos se están esforzando por reco-
nocer los hechos, tómese el tiempo para explicar este punto.
Esta sección también ilustra una ocurrencia común de la manera como los pacientes
trabajan con la culpa. Cuando ellos reconocen que las demás personas jugaron un papel
en su trauma, pueden enojarse mucho. La siguiente tarea para Emilia es aprender a dejar
de lado su ira, en cuyo punto tal vez sienta tristeza por lo que le pasó. Las ideas que con-
tribuyen a este sentimiento también pueden explorarse con la restructuración cognitiva,
o los pacientes pueden, simplemente, tratar de aceptar su pérdida. En este punto, el
sobreviviente llega a la aceptación, como lo dijo alguien que sobrevivió a una violación,
“Aunque nunca quise que me violaran ni quiero que alguien pase por lo que yo pasé, no
sería quien soy ahora si eso no hubiera ocurrido. Así que supongo que ya no deseo evi-
tarlo. Sucedió, sobreviví y me acepto como soy ahora, incluidas las partes de mí que son
resultado de la violación.”

Pasos 5 y 6
Es importante no detenerse después de la columna del cuestionamiento; más bien, ayude
a su paciente a crear una respuesta concisa y coherente, que resuma los puntos principa-
les generados durante la fase de cuestionamiento. La respuesta es el mensaje de llevarlo
a casa y que los pacientes lo practiquen, de manera que puedan responder a los pensa-
mientos inútiles si vuelven a aparecer. A veces, la reestructuración cognitiva adecuada eli-
mina toda una línea de pensamiento y el paciente puede tener una revelación durante la
fase de cuestionamiento. Por ejemplo, Charlie, quién sufrió maltrato infantil, tenía un hijo
abusivo. Charlie seguía dándole dinero, secundario a la creencia de que era su deber como
padre ayudar a sus hijos. Durante la restructuración cognitiva, Charlie llegó a la conclusión
de que si no obligaba a su hijo a mudarse de la casa, no tendría recursos emocionales ni
financieros para sus otros hijos. Esta conclusión produjo grandes cambios en la conducta, la
forma de pensar y las emociones de Charlie. Sin embargo, en muchos casos, la reestruc-
turación cognitiva tiene que ver con eliminar los pensamientos inútiles y es entonces
cuando resulta importante generar respuestas que se usen de manera activa y repetida
para reemplazar futuros pensamientos inútiles.

TERAPEUTA: Ahora es tiempo de que pongamos todo junto.


EMILIA: ¿Y cómo hago eso?
TERAPEUTA: Con la práctica es probable que encuentre formas seguras de hacerlo, pero al
principio, conviene trabajar con una pequeña fórmula. Por lo general lo que hacemos
es tomar la pieza más urgente de la lista de evidencia a favor y conectarla con alguna de
la lista de evidencia en contra. Puede hacerlo de varias formas; por ejemplo, puede
decir algo como, “Si hubiera hecho lo que mis padres hubieran querido, probablemen-
te no me habrían violado, y con todo, lo único que hice fue decidir ir a una fiesta. Los
mayores culpables son Daniel y sus amigos que decidieron mentirme y violarme”.
Reestructuración cognitiva • 193

Preferimos usar los términos “y con todo” para unir la evidencia a favor con la eviden-
cia en contra, “pero” implica que la evidencia a favor no es tan importante. Otra forma
de hacer esto es crear una declaración “Aunque… de hecho…” En otras palabras, aun-
que la evidencia a favor es cierta, de hecho también está la evidencia en contra. Lo
primero que hay que decidir cuál es la evidencia a favor y en contra que resulta más
apremiante.
EMILIA: (observando un momento la hoja). Bueno, definitivamente creo que si hubiera
seguido las enseñanzas de mis padres habría estado segura, pero —o, y con todo—yo
no elegí ser violada y me habría mantenido lejos si hubiera sabido lo que iba a ocu-
rrir. Daniel y los demás muchachos fueron a la fiesta con los ojos abiertos y decidie-
ron violarme, así que son más culpables que yo.
TERAPEUTA: Excelente. Escriba eso.
EMILIA: De acuerdo, ¿qué acabo de decir?... no importa, sí me acuerdo.

[Comentario: prepárese para recordar al paciente la respuesta racional, pues a veces


ellos dan una respuesta muy clara, luego la olvidan tan pronto como dejan de hablar.
Esto destaca la necesidad de escribir la respuesta].

TERAPEUTA: Ahora, léala en voz alta. (Emilia la lee). ¿Cuánto cree usted ese pensamiento?
EMILIA: Lo creo mucho. Un 95.
TERAPEUTA: Bien. Ahora vamos calificar de nuevo las emociones. ¿En dónde está la ver-
güenza?
EMILIA: Sigue siento alta y me sigo sintiendo sucia porque todos esos muchachos tuvie-
ron sexo conmigo. Un 85.
TERAPEUTA: ¿Y la culpa?
EMILIA: Es menos, quizás 30.
TERAPEUTA: ¿La ansiedad?
EMILIA: Hmmm, tal vez bajó un poco. Un 40.
manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

TERAPEUTA: Bien. El pensamiento que trabajamos tenía mucho que ver con la culpa y eso
es lo que vemos aquí. La culpa fue lo que más bajó.
EMILIA: Pero, ¿sabe algo?
TERAPEUTA: ¿Qué?
EMILIA: Estoy más enojada. Estoy enojada con ellos por violarme, es muy raro. Hasta
ahora no me había sentido enojada, estaba demasiado ocupada culpándome. Pero ahora
lo estoy. Ellos me mintieron, me pusieron una trampa, y no fue justo. Debí estar eno-
jada y no sentirme culpable todo este tiempo.

PENSAMIENTOS PTSD COMUNES

La culpa es una reacción emocional en los pacientes con PTSD y por lo general tiene que
ver con culpa a uno mismo. Muchos otros pensamientos también son comunes con el
© Editorial El

PTSD y la familiaridad con tipos comunes de pensamiento hace más sencilla la reestruc-
turación cognitiva (véanse figuras 8-1 y 8-3 para los pensamientos PTSD comunes). Por
ejemplo, muchos pacientes hablan de ideas relacionadas con la vergüenza, lo cual puede
194 • Terapia cognitivo-conductual para...

incluir pensamientos como “Estoy sucio”, “Soy malo” y “Soy un monstruo”. Además
de seguir las preguntas estándar descritas antes, pida a los pacientes que definan al pro-
totipo de persona “sucia” o “mala”. A continuación, busquen en ellos características que
correspondan y no correspondan a esa definición, además de considerar el análisis de
que hay personas que hacen “cosas malas” pero no “son malas”. Los pacientes con historia
de abuso sexual infantil también a veces hablan de una vergüenza basada en la excitación
sexual que experimentaron durante el abuso (“Mi reacción sexual significa que tomé parte
en mi abuso”). El objetivo aquí es ayudar a los pacientes a darse cuenta de que no pueden
controlar el grado en el cual su cuerpo responde a la estimulación sexual. Una estrategia
mencionada antes y que puede ser útil es pedir al sobreviviente que piense en cómo inter-
pretaría la excitación sexual en otro niño de la misma edad. Muchos sobrevivientes están
muy dispuestos a culparse ellos antes que a los demás.

• Mi ansiedad no va a disminuir.
• Tengo miedo, debe ser peligroso.
• No puedo lidiar con la ansiedad.
• Si sigo con esta ansiedad, voy a perder el control o me volveré loco.
• Si me permito experimentar sentimientos, me sentiré totalmente agobiado.
• Si pienso en lo que pasó, no podré deshacerme de eso.
• Si pienso en lo que pasó, me puedo quedar atorado ahí.
• No tolero la incomodidad de pensar en lo que sucedió.
• Pensar en lo ocurrido va a ser incómodo y no me va a ayudar.
• La evasión es la única forma en que puedo mantener el control.
• Es peligroso salir solo.
• No me siento seguro en lugares públicos.
• Todos los hombres son peligrosos.
• No podré tolerar mi ansiedad.
• Me da mucha vergüenza pensar en eso.
• Me da vergüenza enfrentar lo que suce