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EMPRESA
CENTRO DE TRABAJO
FECHA
NOMBRE DE RELATOR
PROFESIÓN DE RELATOR
FIRM
CARGO RELATOR
A
(*) Indicar adicionalmente si usted es: Representante empleador, experto PRP, integrante del
sindicato o del comité paritario
Esta difusión debe ser enviada a la Autoridad Sanitaria Regional y a la Inspección del Trabajo
correspondiente, dejando como registro una copia timbrada por las respectivas oficinas de
partes.
NOMBRE ÁREA CARGO(*) R.U.T FIRMA
(*) Indicar adicionalmente si usted es: Representante empleador, experto PRP, integrante del
sindicato o del comité paritario
Esta difusión debe ser enviada a la Autoridad Sanitaria Regional y a la Inspección del Trabajo
correspondiente, dejando como registro una copia timbrada por las respectivas oficinas de
partes.