DECLARACION JURADA

GUILLERMO PADILLA MAGUIÑA, identificado con DNI. N° 15683655, domiciliado en

Jr. Progreso N° 296, Distrito y Provincia de Barranca, Dpto. de Lima.

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que, de conformidad con el artículo 60° del D.S. N° 354-2020-EF, me comprometo a

presentar mi certificado médico de invalidez de acuerdo a lo establecido en el D.S. N°
166-2005-EF, en plazo de 12 meses de presentado mi solicitud de pensión de
invalidez.
Así mismo, que los datos que contiene el Informe Médico, expedido por el Hospital de
Apoyo de Barranca - Cajatambo, son verdaderos de acuerdo a mi Historia Clínica del
Hospital de Apoyo de Barranca – Cajatambo.

En caso de resultar falsa la información que declaro o proporciono, me someto a las

disposiciones sobre el delito de Falsa Declaración en Proceso Administrativo,
Falsificación de Documentos y Falsedad Genérica, tipificados en los artículos 411°,
427° y 438° del Código Penal, respectivamente, acorde con el artículo IV, numerales
1.7 y 1.16, del Título Preliminar y artículo 33° y 34° del Texto Unico Ordenado de la
Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General, aprobado por Decreto
Supremo N° 004-2019-JUS
Barranca, Octubre de 2021

___________________________
GUILLERMO PADILLA MAGUIÑA
DNI. N° 15683655