DATOS GENERALES

FECHA LUGAR NAC RH Y GS

HORA LUGAR RESI FECHA INGR

CAMA ETNIA ESCOLARIDAD

CONSULTORIO EPS OCUPACION

NOMBRE DIRECCION

SEXO REGIMEN FUENTE INFO

EDAD NOMBRE CALIDAD INFO

ACOMPAÑANTE
Y
PARENTESCO
FECHA NAC TELEFONO RELIGION

ESTADO CIVIL

MOTIVO DE CONSULTA

ENFERMEDAD ACTUAL

ANTECEDENTES

PATOLOGICOS Que

Fecha de diagnostico

Paraclinicos

Manejo medico

Manejo quirurgico

FARMACOLOGICOS Que

Fecha de inicio

Razon

Dosis

Evolucion

FAMILIARES Que

Parentesco

ALERGICOS Fecha de aparicion

Descripcion

QUIRURGICOS Que

Fecha

Razon

Evolucion

TRANSFUSIONALES Que

Fecha

Razon

Evolucion

TRAUMATOLOGICOS Que

Fecha

Manejo medico y quirurgico

Evolucion

TOXICOS Tabaquismo y cantidad

Alcoholismo y cantidad

Drogas psicoactivas y cantidad

HOSPITALIZACIONES Fecha

Razon

Duracion
 Evolucion

PRENATALES Desead Planeado Edad gestacional al momento de deteccion del

o embarazo
Numero de controles Storch Tsh Uroanalisis Gbs Ptog

Anormalidades controles

Patologia obstetrica gestacional

Toxicos gestacionales

Gestacion numero Abortos previos Cesareas previas Mortinatos

PERINATALES Sitio de nacimiento

Via de nacimiento Edad madre Edad padre

Tipo de nacimiento Edad gestacional al nacer Patologia puerperal

Rh y gs padre Rh y gs madre Ruptura de membranas

POSNATALES Adaptacion neonatal Patologia neonatal Duracion hosp.
Peso al nacer Talla al nacer Pc al nacer Hora primera
miccion
Hora primera defecacion
NEURODESARROLLO
VACUNALES Trae carnet Descripcion
NUTRICIONALES Lactancia materna exclusiva Leche materna y
complementaria
Leche de formula Veces por semana, calidad y cantidad
Consumo de granos Veces por semana, calidad y cantidad
Consumo de frutas Veces por semana, calidad y cantidad
Consumo de verduras Veces por semana, calidad y cantidad
Consumo de cereales Veces por semana, calidad y cantidad
Consumo de lacteos Veces por semana, calidad y cantidad
Consumo de huevo Veces por semana, calidad y cantidad
Consumo de carnes Veces por semana, calidad y cantidad
Consumo de alimentos procesados Veces por semana, calidad y cantidad
ESCOLARES Guarderia, jardin, escuela , universidad, otro. Grado
Rendimiento escolar
DESARROLLO SEXUAL Edad salida vello pubico Edad salida vello facial Edad inicio crecimiento mamario
Edad menarquia
SOCIODEMOGRAFICOS Con quien
vive
Tipo de vivienda Acceso a servicios publicos
Numero de hermanos
Padres estado civil Ocupacion madre Ocupacion padre
Compañia o cuidado en hogar Quien y cuantas horas al dia
Historia residencial
Relaciones de pareja
Relaciones familiares
Relaciones con amigos
Problemas disciplinarios y metodos de correccion
HABITOS Horas de sueño nocturno Siestas diurnas
Ejercicio fisico Descripcion, Veces a la semana y cuanto tiempo
Actividades de tiempo libre Descripcion
Contacto con pantallas Horas al dia
GINECOLOGICOS Gestaciones Partos
Abortos Cesareas Otros
Ciclo menstrual Duracion, frecuencia, cantidad
ANTICONCEPCION Tipo, fecha de inicio, evolucion
EXPOCISIONALES Animales Otro
s
VIAJES Lugar, fecha, razon, duracion.
REVISION POR Fiebre, diaforesis, perdida de peso, fallo de medro, vomito, falta de apetito o dificultad para la alimentacion
SISTEMAS Somnolencia irritabilidad o llanto inconsolable, convulsiones, hipotonia
LACTANTES Sintomas respiratorios superiores, tos, dificultad respiratoria, disfonia, cianosis, apnea, ronquidos o quejidos respiratorios
Numero de depocisiones al dia o semana, bristo, color heces, cambio en el ptron, llanto o dificultad al defecar, regurgitacion
Numero de micciones al dia, color orina, llanto o dificultad al prinar, olor de la orina, cambio en patron
Exantemas, petequias, purpuras, hematomas, otros cambios en la piel.
Dolor a la movilizacion o tacto
OTROS Disminucion en las ganas de jugar, enuresis nocturna
REVISION POR Fiebre, diaforesis, perdida de peso, vomito, nauseas, astenia o adinamia, anorexia
SISTEMAS Cefalea, mareo o vertigo, debilidad muscular, parestesias, entumecimiento
ADULTOS Disnea, tos, dolor toracico, edema de extremidades
Dolor abdominal, frecuencia depocisiones, bristol, color heces, dolor o dificultad al defecar, cambio en el patron.
Disuria, frecuencia de la miccion, color orina, olor orina, cmabio en el patron.
Exantemas, petequias, purpuras, otros cambios en la piel lesiones en mucosa orofaringea
Dolor en extremidades, dolor periarticular, lumbalgia, cervicalgia
OTROS Sincope, alteracion del estado de conciencia, confusion, amnesia, fotofobia
Dificultades visuales, dolor ocular, epifora, ojo rojo
Dificultades auditivas, tinnitus, otalgia, epistaxis, odinofagia, disfagia, odontalgias
Palpitaciones
Tenesmo rectal, incontinencia rectal, prurito, tinte icterico, pirosis, regurgitacion
Oliuria, oligoanuria, poliaquiuria, disminucion del calibre del chorro, nicturia, urgencia miccional, goteo posmiccional,
 incontienenci urinaria, tenesmo vesical, dispareunia
Cambios en el cuero cabelludo, cambios en las uñas
Somnolencia diurna, depresion, ansiedad, insomnio
Edemas en otras zonas, mialgias, masas deformaciones
EXAMEN FISICO Signos vitales fc fr t ta sat
NEONATOS Antropometria peso talla pc superficie corporal
Apgar
Llanto vigoroso. Respiracion adecuada. No hay irritabilidad ni es dificil de consolar. Succion fuerte. Moro presente. Reflejo
de agarre presente. Simetria facial. Sin porblemas en la alimentacion del seno materno. Adecuado tono muscular. Trofismo
adecuado. Movimientos simetricos de las 4 extremidades.
Normocefalia, sin deformidades ni malformaciones craneales. No hay lesiones en cuero cabelludo. No caput succedaneum.
No cefalohematomas no hay cabalgamiento de suturas. Fontanela anterior presente, no tensa no abombada de cm-
Cuello movil, simetrico. No hay adenopatias, ni masas en cuello. No hay fistulas.
Ojos adecuadamente pocisionados y de aspecto normal. hacen contacto con la mirada y sigue la linea media. No hay
endotropia ni exotropia. Pupilas redondas isocoricas que reaccionan adecuadamente a la luz. Escleras anictericas. No hay
leucocoria ni heteroccromia. Parpados de caracteristicas usuales. No hay malformaciones faciales. Prejas formadas e
implantadas de manera normal. conductos auditivos externos normales, frenillo lingual presente. No hay atresia de coanas.
Torax simetrico. Calviculas palpables e integras, 2 pesones en aspecto y sitio normales. Sin signos de dificultad
respiratoria. No hay quejidos respiratorios. Ruidos crdiacos ritmicos sin soplos. Ruidos respiratorios normlesy simetricos en
ambos campos pulmonares sin agregados. No hy hiperdinamia precordial. Choque apexiano adecuadamente pocisionado.
Pared abdominal sin soluciones de continuidad. Peristaltismo presente. Abdomen no distendido, blando, sin masas.
Palpacion abdominal aparentemente indoloroa, sin signos inflamtorios en corodon umbilical y piel adyacente. No hay
hepatomegalia ni esplenomegalia. Sin signos de irritacion peritoneal.
Genitales masculinos normoconfigurados. No hay criptorquidia. Prepucio retractil. Meato uretral adecuadamente
pocisionado. no hay hernias inguinales ni femorales. No hay atresia anal ni lesiones en zona perianal.
Genitales femeninos normoconfigurados. Labios myores no unidos. Himen perforado. No hay atresia anal ni lesiones en
zona perianal.
Pulsos femorales y braquiales palpables y simetricos. Extremidades simetricas, sin edemas. Llenado capilar menor a 2
segundos. No hay signos de displasia de caderas. No hay adenopatias epitrocleares ni inguinales.
No hay polidactilia en ninguna extremidad. No hay membranas interdigitales. Pliegues palmares normales.
No hay disrafismos en zona dorso lumbar ni otras lesiones.
No hay lesiones en la piel o coloraciones anormales. Anexos cutaneos de caracteristicas usuales
EXAMEN FISICO Signos vitales fc fr t ta sat
LACTANTES
Antropometria peso talla pc superficie corporal
Alerta, atento interacciona activa y adecuadamente con su entorno. No esta irritable ni es dificil de consolar. Pares
craneales conservados. Tono y trofismo muscular normales para la edad. Moviliza simetricamente ambas las 4
extremidades. Sin alteraciones de la coordinacion. No reflejos patologicos. Relfejos musculotendinosos ++/++++

Normocefalia. Simetria facial. Fontanela anterior presente de x cm de diametro ap, no tensa ni abombada ni deprimida. No
hay cabalgamiento de suturas. No hay malformaciones ni soluciones de continuidad en el cuero cabelludo. Implantacion
normal de ojos y orejas
pupilas isocoricas que reaccionan adecuadamente a la luz. Ro retiniano presenta en ambos ojos. No heterocromia. No hay
hiperhemia conjuntival. Escleras anictericas. Mucosa oral humeda,, no congestiva, sin exudados, sin lesiones.
Dentadura¿¿¿ otoscopia normal
Cuello movil, simetrico, sin adenopatias cervicales ni supraclaviculares. No hay masas. Traquea centrada
Sin signos de dificultad respiratoria. Ruidos cardiacos ritmicos sin soplos ni agregados. Ruidos respiratorios normales y
simetricos en ambos campos pulmonares, sin agregados. No hay hiperdinamia precordial
Abdomen blando, no doloroso a la palpacion, sin masas ni defectos en la pared. No hay hepatomegalia ni esplenomegalia.
Peristaltismo presente Sin signos de irritacion peritoneal
Pulsos femorales y braquiales palpable y simetricos. Extremidades simetricas, sin edemas. Llenado capilar menor a 2
segundos. no hay signos de displasia de cadera. No hay adenopatias.
No hay criptorquidia. Prepucio retractil. Meato uretral adecuadamente pocisionado. No hay lesiones en pene, escroto,
region perineal ni en region perianal. No hay hernias inguinales ni femorales. No dermatitis del pañal
Labios mayores no unidos. Himen imperforado. No hay lesiones en labios mayores, labios menores vestibulo baginal,
region perineal ni en region perianal. No dermatitis del pañal.
No hay disrafismos ocultos. No hay lesiones, ni masas ni malformaciones en zona dorsolumbar
No hay cianosis, palidez mucocutanea, ictericia, ni otra coloracion anormal de la piel, la cual tiene una textura y una
turgencia normales. No hay evidencia de lesiones dermatologicas primarias o secundarias. No hay evidencia de petequias,
purpuras o hematomas mucocutaneos. Cabello de implantacion normal, cuero cabelludo normal. Uñas de aspecto usual.
EXAMEN FISICO Signos vitales fc fr t ta sat
PREESCOLARES Antropometria peso talla pc superficie corporal
No hay macrocefalia ni microcefalia. No hay malformaciones craneofaciales. Forma de la cabeza normal
Pupilas isocoricas con reflejo fotomotor y consensuado presente en ambos ojos. No hay leucocoria ni heterocromia. Rojo
retiniano presente . Conjuntivas normocromicas, escleras anictericas. Mucosa oral humeda no inflamada sin hiperemia, sin
exudados, sin lesiones. Denticion... sin presencia de caries o sarro. Otoscopia normal
Cuello movil, sin masas ni adenomegalias
Torax simetrico, con adecuada excursion respiratoria. Sin signos de dificultad respiratoria. Ruidos cardiacos ritmicos sin
soplos ni agregados. Ruidos respiratorios normales y simetricos en ambos campos pulmonares sin agregados. No hay
hiperdinamia precordial. Choque apexiano adecuadamente pocisionado
Abdomen con ruidos intestinales normales, blando, no distendido, no doloroso a la palpacion, sin masas. No hay hepato ni
esplenomegalia. Sin signos de irritacion peritoneaL
Extremidades simetricas, eutroficas, sin edemas. Pulsos distales presentes y simetricos. Llenado capilar menor a 2
segundos. No hay adenopatias epitrocleares ni inguinales.
Alerta, atento. . Interacciona activa y adecuadamente con su entorno. No esta irritable ni es dificil de consolar. Pares
craneales sin alteraciones. Sin signos de focalizacion. No hay movimientos anormles. Sin signos de irritacion meningea. Sin
alteraciones de la marcha
Piel de coloracion y aspecto usuales, con adecuada temperatura al tacto, no diaforetica y con una textura y una turgencias
normales. No hay evidencia de exantemas u otras lesiones en la piel. Anexos cutaneos de caracteristicas usuales
EXAMEN FISICO Signos vitales fc fr t ta sat
ESCOLARES Antropometria peso talla pc superficie corporal
No hay macrocefalia ni microcefalia. No hay malformaciones craneofaciales. Forma de la cabeza normal
Conjuntivas normocromicas, escleras anictericas. Pupilas isocoricas con reflejo fotomotor y consensuado presente en
 ambos ojos.
Mucosa oral humeda no inflamada sin hiperemia, sin exudados, sin lesiones. Amigdalas no inflamadas. Cuello movil, ni
masas ni adenomegalias. Denticion... sin presencia de caries o sarro
Torax simetrico, con adecuada excursion respiratoria. Sin signos de dificultad respiratoria. Ruidos cardiacos ritmicos sin
soplos ni agregados. Ruidos respiratorios normales y simetricos en ambos campos pulmonares sin agregados
Abdomen blando, con ruidos intestinales normales, no distendido, no doloroso a la palpacion, sin masas. No hay
hepatomegalia ni esplenomegalia. Sin signos de irritacion peritoneal. No hay hernias inguinales ni femorales ni umbilicales.
Extremidades simetricas, eutroficas, sin edemas. Pulsos distales presentes. Llenado capilar menor a 2 segundos
Alerta, atento, orientado en las 3 esferas. Sin alteraciones del lenguaje, ni del pensamiento ni de la memoria. Pares
craneales sin alteraciones. Sin signos de focalizacion no hay movimientos anormales. Sin signos de irritacion meningea.
Sin alteraciones de la marcha
Piel de coloracion y aspecto usuales, con adecuada temperatura al tacto, no diaforetica. No hay evidencia de exantemas u
otras lesiones en la piel. Anexos cutaneos de caracteristicas usuales.
Estadio de tanner
EXAMEN FISICO Signos vitales fc fr t ta sat
ADOLESCENTES Conjuntivas normocromicas, escleras anictericas, mucosa oral humeda sin lesiones. Cuello movil, sin ingurgitacion yugular
ni masas ni adenomegalias
Torax simetrico, con adecuada excursion respiratoria. Ruidos cardiacos ritmicos sin soplos ni agregados. Ruidos
respiratorios normales y simetricos en ambos campos pulmonares sin agregados.
Abdomen blando con ruidos intestinales normales, no distendido, no doloroso a la palpacion, sin masas ni megalias. Sin
signos de irritacion peritoneal. No hay hernias inguinales ni femorales ni umbilicales.
Extremidades simetricas, eutroficas, sin edemas. Pulsos distales presentes. Llenado capilar menor a 2 segundos
Alerta, atento, orientado en las 3 esferas. Sin alteraciones del lenguaje, ni del pensamiento ni de la memoria.. Pares
craneales sin alteraciones. Sin signos de focalizacion. No hay movimientos anormales. Sin signos de irritacion meningea.
Piel de coloracion y aspecto usuales, con adecuada temperatura al tacto, no diaforetica. No hay evidencia de exantemas u
otras lesiones en la piel. Anexos cutaneos de caracteristicas usuales.
Estadio de tanner
EXAMEN FISICO Signos vitales fc fr t ta sat
ADULTOS Conjuntivas normocromicas, escleras anictericas, mucosa oral humeda sin lesiones. Cuello movil, sin ingurgitacion yugular
ni masas ni adenomegalias
Torax simetrico, con adecuada excursion respiratoria. Ruidos cardiacos ritmicos sin soplos ni agregados. Ruidos
respiratorios normales y simetricos en ambos campos pulmonares sin agregados.
Abdomen blando con ruidos intestinales normales, no distendido, no doloroso a la palpacion, sin masas ni megalias. Sin
signos de irritacion peritoneal
Extremidades simetricas, eutroficas, sin edemas. Pulsos distales presentes. Llenado capilar menor a 2 segundos
Alerta, atento, orientado en las 3 esferas. Sin alteraciones del lenguaje, ni del pensamiento ni de la memoria. Pares
craneales sin alteraciones. Sin signos de focalizacion. No hay movimientos anormales. Sin signos de irritacion meningea.
Piel de coloracion y aspecto usuales, con adecuada temperatura al tacto, no diaforetica. No hay evidencia de exantemas u
otras lesiones en la piel. Anexos cutaneos de caracteristicas usuales.