UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRES

FACULTAD DE INGENIERIA
CARRERA DE INGENIERIA INDUSTRIAL, SEGURIDAD INDUSTRIAL y PRODUCCION INDUSTRIAL
3X3
Fondo celeste

REGISTRO DE DATOS suave

Llene los datos con letra en imprenta

CEDULA DE IDENTIDAD 9E+06 REGISTRO UNIVERSITARIO

APELLIDOS Y NOMBRES
DOMICILIO ACTUAL
TELEFONO DOMICILIO OFICINA CELULAR

FECHA DE NACIMIENTO DIA MES AÑO SEXO MASCULINO

FEMENINO
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO ESTADO CIVIL
LOCALIDAD SOLTERO ( A)
PROVINCIA CASADO (A)
DEPARTAMENTO DIVORCIADA (O)
PAIS VIUDO (A)
IDIOMA ESPAÑOL AYMARA QUECHUA INGLES OTRO

Padre o Apoderado ( a quien se pueda acudir en caso de emergencia )

NOMBRE COMPLETO
DIRECCION
LUGAR DE TRABAJO
TELEFONO DOMICILIO OFICINA CELULAR

Bachillerato
COLEGIO DEPARTAMENTO

PAIS PARTICULAR FISCAL

Titulo de Bachiller
UNIVERSIDAD DE TITULACION

PROCEDENCIA

NOMBRE DEL TITULO

GRADO TEC. MEDIO TECNICO SUPERIOR LICENCIATURA OTRO

Año de Ingreso a la Carrera

CURSO PREUNIVERSITARIO EXAMEN DE DISPENSACION TRASPASO
SEMESTRE DE INGRESO A LA CARRERA CARRERA PARALELA