IRO.

DEL PEZO RODRIGUEZ MARJORIE LILIANA

PRÁCTICA CLINICA OBSTÉTRICA

NOMBRE: ZATIZABAL ESPAÑA FERNANDA GECIVEL
H.C.: 0805003514
No. ARCHIVO: 54262
EVOLUCIÓN 2021-09-29 13:00:00
PACIENTE DE 20 AÑOS DE EDAD, PRIMIPARA QUE CURSA +/- 7 HORAS DE PUERPERIO
FISIOLOGICO POSTERIOR A PARTO UNICO ESPONTANEO POR EMBARAZO DE 37 SEMANAS DE
GESTACIÓN POR FUM + RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS DE 17 HORAS DE EVOLUCIÓN.
******ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: NO REFIERE. ANTECEDENTES
PATOLOGICOS FAMILIARES: NO REFIERE. ANTECEDENTES QUIRURGICOS: NO REFIERE.
ALERGIAS: NO REFIERE. ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS ACTUALES: GESTAS 1, PARTOS 1.
CONTROLES PRENATALES: 4 EN CENTRO DE SALUD CAMINO AL SOL CON FUM: 15/01/2021
REFIERE INFECCIÓN DE VIAS URINARIAS EN EL SEGUNDO TRIMESTRE DEL EMBARAZO TRATADA
Y POSIBLEMENTE NO CURADA. ******ACUDE A LA INSTITUCIÓN EL 28 DE SEPTIEMBRE A LAS
04:22 PM CON REFERENCIA DE CENTRO DE SALUD CAMINO AL SOL, REFIRIENDO DOLOR EN
HIPOGASTRIO TIPO CONTRACTIL QUE SE IRRADIA A REGIÓN LUMBOSACRA + PERDIDA DE
LIQUIDO DE +/- 8 HORAS DE EVOLUCIÓN (08:00 AM), POR LO CUAL SE LE ADMINISTRO SS AL
0.9% 1000 CC A 15 GOTAS POR MINUTO, CEFAZOLINA 1 GRAMO IV CADA 6 HORAS Y
ERITROMICINA 250 MG VIA ORAL CADA 6 HORAS. ******EL 29/09/2021 A LAS 00:10 AM
MONITOREO REPORTA TAQUICARDIA FETAL DE 162 LPM, SE VALORA PACIENTE CON SIGNOS
VITALES TA: 130/75 MMHG. FC: 106 LPM. FR: 20 RPM. SO2: 97%. T: 38.4 °C ALERTA
PROTEINURIA NEGATIVA. SCORE MAMA: 2, SE UTILIZARON MEDIOS FISICOS Y PARACETAMOL
DE 1 GRAMO VIA ORAL AL MOMENTO PARA BAJAR TEMPERATURA MATERNA.
POSTERIORMENTE, SE PROCEDE A ATENDER PARTO UNICO ESPONTANEO DONDE SE REALIZA
EPISIOTOMIA MEDIO LATERAL DERECHA, A LAS 1:56 AM SE OBTIENE RECIEN NACIDO VIVO DE
SEXO FEMENINO DE 38 SG CON APGAR DE 8/9. LIQUIDO CLARO. PESO: 2900 GRAMOS. TALLA:
50 CM. PC: 33.5 CM. PT: 32 CM. PA: 31 CM. ******AL MOMENTO PACIENTE
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, ORIENTADA EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA, AFEBRIL,
NIEGA SIGNOS NEUROLOGICOS Y SINTOMAS RESPIRATORIOS. ******AL EXAMEN FISICO:
CABEZA NORMOCEFALO, MUCOSAS SEMIHUMEDAS, CUELLO SIN ADENOPATIAS, TORAX
SIMETRICO, CAMPOS PULMONARES VENTILADOS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, ABDOMEN
BLANDO DEPRESIBLE POCO DOLOROSO A LA PALPACIÓN PROFUNDA, UTERO CONTRAIDO,
LOQUIOS ESCASOS, DIURESIS CONSERVADA, GENITALES EXTERNOS NORMOCONFIGURADOS SIN
EDEMA, RAFIA EN BUENAS CONDICIONES, MIEMBROS INFERIORES NORMOREFLEXIA SIN
EDEMAS. ******SIGNOS VITALES: PRESIÓN ARTERIAL 114/80 MMHG, FRECUENCIA CARDIACA:
80 LPM, FRECUENCIA RESPIRATORIA: 20 RPM, TEMPERATURA; 36.1°C, SATURACIÓN DE O2:
98%, ALERTA, PROTEINURIA NEGATIVA, SCORE MAMA: 0. ******EXAMENES DE LABORATORIO
DE INGRESO VDRL: NO REACTIVO. HIV 1+2: NO REACTIVO. GRUPO SANGUINEO: O RH POSITIVO.
HEMATOCRITO 28%. EXAMENES DE LABORATORIO POSTPARTO 29/09/2021 02:30:30
LEUCOCITOS: 31.60 103/UL HEMATIES: 3.68 X 106/µL HEMOGLOBINA: 7.10 G/DL.
HEMATOCRITO: 22% PLAQUETAS: 357.00 103/UL. NEUTROFILOS: 87.80%.
******DIAGNOSTICO: PARTO UNICO ESPONTANEO (O80) + RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS (042) + ANEMIA MODERADA (O990) + ASESORAMIENTO Y CONSEJERIA EN
PLANIFICACIÓN FAMILIAR (Z300)
IRO. DEL PEZO RODRIGUEZ MARJORIE LILIANA

TRATAMIENTO:

MEDIDAS GENERALES: 1. CONTROL DE SIGNOS VITALES. 2. CUIDADOS DE ENFERMERIA. 3. SCORE

MAMA. 4. ALOJAMIENTO CONJUNTO. 5. LACTANCIA MATERNA. 6. CONTROL DE LOQUIOS E
INVOLUCIÓN UTERINA. 7. ASEO VULVOPERINEAL. 8. REPOSO RELATIVO. 9. DIETA
HIPERPROTEICA. 10. COMUNICAR NOVEDADES. ******* MEDICACIÓN ******* SOLUCIÓN
SALINA 0,9% 1000CC PASAR ENDOVENOSO A 90 ML POR HORA. – CLORURO DE SODIO DE 250CC
+ 300CC DE HIERRO ENDOVENOSO PASAR EN 3 HORAS. CEFTRIAXONA 1 GRAMO INTRAVENOSO
CADA 12 HORAS. METRONIDAZOL 500 MG INSTRAVENOSO CADA 8 HORAS. – AMIKACINA 500
MG INTRAVENOSO CADA 8 HORAS. – PARACETAMOL 500 MG ORAL CADA 8 HORAS.