TEATRO ASTRAL

NONTRON SACFIA
Avda. Corrientes 1639
C1042AAC
Ciudad Autó noma de Buenos Aires

DECLARACIÓN JURADA DE SALUD – CORONAVIRUS COVID-19

Tomo conocimiento del PROTOCOLO PARA LA PREVENCION Y MANEJO DE CASOS DE COVID-19 EN LA

ACTIVIDAD TEATRAL.-
Por voluntad propia y encontrá ndome debidamente informado de las normativas vigentes, presto mi
consentimiento para asistir al teatro Astral, durante la pandemia denominada COVID 19.-
Leído y notificado, procedo a completar la siguiente Declaració n Jurada:
Presenta o ha presentado en los ú ltimos 14 días alguno de los siguientes síntomas?
Fiebre (37.5º o má s)
Dolor de garganta
Tos
Dificultad respiratoria
Pérdida del olfato
Pérdida del gusto
¿Es personal de salud o personal de fuerzas de seguridad o fuerzas armadas, o brinda asistencia a personas
mayores?
Declaro que no he estado en contacto con alguna persona con confirmació n de COVID o con cuadro
respiratorio agudo en los ú ltimos 14 días.-
Entiendo que es mi responsabilidad cumplir la normativa de GCBA de mantener el distanciamiento social en
todos los á mbitos comunes del teatro, segú n me indique el personal de sala, así como respetar las butacas
y/o lugares que se me asigne durante todo el tiempo que me encuentre dentro del teatro Astral.-

DATOS DE LA PERSONA QUE INGRESA

Fecha: …... / …... / ……
Apellido: …………………………………………..
Nombre: …………………………………………..
Firma: ……………………………………………...
DNI: …………………………………………..........
Domicilio: ………………………………………