RESUMEN DE CASO

Nombre y apellido: Elizabeth Vásquez Edad: 42 años Fecha de ingreso: 07/10/21

Motivo de consulta: Dolor abdominal y sangrado a través de genitales externos.

Enfermedad actual: Paciente femenino de 42 años de edad quien refiere inicio de enfermedad actual hace 6meses, presentando
dolor en hipogastrio de moderada a severa intensidad, punzante, atenuado con la ingesta de analgésico antiinflamatorio no
esteroideo, concomitantemente hipermetrorragia y dismenorrea, por persistencia de los síntomas acude a este centro, donde
posterior evaluación se ingresa para resolución quirúrgica de forma electiva.

Antecedentes personales: Miomatosis uterina desde los 18 años, no refiere tratamiento. Niega hipertensión arterial sistémica,
diabetes mellitus, asma y alergia a medicamentos.
Antecedentes quirúrgicos: Cesáreas segmentarías en los años 2010 y 2013. No refiere complicaciones ni hallazgos.

Examen físico: TA: 121/76mmhg FC: 87 lpm FR: 13 rpm

Piel: morena, normotérmica, normohidratada, llenado capilar menor a 3 segundos.
Cardiopulmonar: tórax simétrico, normoexpansible, ruidos respiratorios presentes en ambos hemitórax sin agregados, ruidos
cardiacos rítmicos y regulares, sin soplos ni galopes.
Abdomen: globoso a expensa de panículo, se evidencia cicatriz eutrófica en hipogastrio, ruidos hidroaéreos presentes, blando,
depresible, no doloroso a la palpación. Se palpa aumento de volumen 8x8cm de diámetro a nivel de hipogastrio, adherido a
planos profundos, bordes regulares, consistencia dura, doloroso a la palpación, sin signos de irritación peritoneal.
Tacto vaginal: vagina normotermica, normoelastica, cuello uterino posterior, orificio cervical externo rasgado
transversalmente, fondo de saco no abombado, no se palpa tumoraciones.
Tacto rectal: esfínter anal externo tónico, heces en ampolla rectal, fondo de saco no abombado.
Extremidades: simétricas, eutróficas, sin edemas.
Neurológico: consciente, orientado en tiempo, persona y espacio.

ESTUDIO ECOGRÁFICO GINECOLOGICO (01/03/21): Miomatosis uterina. Quiste de vario derecho.

CITOLOGIA DE EXO Y ENDOCERVIX (02/06/21): Dentro de límites normales. Endo – exo cervicitis
moderada.

ESTUDIO ANTOMOPATOLOGICO DE ENDOMETRIO (07/06/21): Glándulas cervicales desprovistas de

estroma sin atipias. Material hemático. No se observa mucosa endometrial en el material examinado. Insuficiente
para evaluación funcional del endometrio.

Evaluación preoperatoria Neumonología (28/06/2021): ASA I. Sin contraindicación para acto quirúrgico.

Evaluación preoperatoria Cardiología (29/06/2021): ASA II. GOLMAN I.

Laboratorios:
Fecha HB HT LE NE PLA GLI URE C PT PT HI VD
 O U U Q A R T V RL
31/08/21 82 39 1 0.9 -5.4
12. 36. 74.
30/08/21 7.8 294
4 3 8
10. 35. 69. +0. NE
25/05/21 7.1 254 1 0.9 NR
9 4 1 6 G
102. 18.4
18/05/21
1 9

Diagnóstico: 1. Miomatosis uterina anemizante 2.Quiste de ovario derecho. 3. Anemia leve.

Plan: Histerectomia abdominal.

Dra. Esthefany Vásquez.

Residente de primer año
Postgrado Cirugía General HULR