GOBIERNO REGIONAL DE APURIMAC

DIRECCION REGIONAL DE ADMINISTRACIÓN

OFICINA DE ABSTECIMIENTO, PATRIMONIO Y MARGESI DE BIENES
UNIDAD FUNCIONAL DE CONTROL PATRINMONIO

FORMATO N ° 02
SALIDA DE BIENES MUEBLES DEL GOBIERNO REGIONAL DE APURIMAC AL EXTERIOR

FECHA: 4 2021

N° :

Por reparacion Por prestamo com. Servicio Por garantia

Otros __________________________________ Autoriza: ______________________________________

Destino ( lugar donde se traslada el bien): _________________________________________________________

Fecha probable de retorno: Dia Mes Año

ESTADO
DENOMINACIÓN DEL
CÓDIGO PATRIMONIAL MARCA MODELO SERIE DE N° INV.
BIEN
CONSERV.
MESCALDORA HONDA GX390 HJ

OBSERVACION:___________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

NOTA: El usuario es responsable directo del buen uso, permanencia y conservacion de cada uno de los bienes descrito, por lo que se
recomienda tomar las medidas necesarias a fin de evitar perdidas, sustraccion o deterrioro y comunicar a la oficina de abastecimiento
unidad patrimonial, sobre cualquier desplazamiento de los bienes que realice.

ENTREGUE CONFORME: ENTREGUE CONFORME:

Firma:______________________________ Firma: ______________________________

Nombre: ____________________________ Nombre: ______________________________

(Legible y completo - DNI) (Legible y completo - DNI)

FIRMA CONTROL DE BIENES: FIRMA CONTROL DE BIENES:

Nombre y apellido: _____________________ Nombre y apellido: _____________________

(Legible y completo) (Legible y completo)
Distribucion:
Original : C Patrimonial
1ra Copia: Oficina. Entrega
2da Copia: Oficina. Recibe
3ra Copia: Seguridad