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PRE-AUTORIZACION DE SERVICIOS

Solicitada el: 21/09/2021 08:32:55 No. Solicitud: NO REPORTADO

No. Autorización: (POS-4120) P022-198875065
Impresa el: 21/09/2021 08:35:45 Código EPS: EPS037

Afiliado: CC.1084869756 CEDEÑO OBREGON MAIRA MERCEDES

Edad: 23 Fecha Nacimiento: 14/06/1998 Típo afiliado: COTIZANTE (A)
Dirección Afiliado: CALLE 1 C N 8 02 Departamento: HUILA 41 Municipio: IQUIRA 357
Teléfono afiliado: (8) - 3105462330 Teléfono celular afiliado: 3105462330 Correo electrónico: maira.cedeno@uninavarra.edu.co
I.P.S. Primaria : E.S.E. HOSPITAL MARIA AUXILIADORA DE IQUIRA

Solicitado por : E.S.E. HOSPITAL UNIVERSITARIO HERNANDO MONCALEANO PERDOMO

Nit: 891180268 - 0 Código: 410010056201
Dirección: CL 9 # 15 - 25 Departamento: HUILA 41 Municipio: NEIVA 001
Teléfono: (8) -

Ordenado por: AARDILA LEON HERMES LUJAN

Remitido a : FARMACIA PBS DISCOLMEDICA
Nit: 828002423 - 5 Código: 000000000000
Departamento: HUILA 41
Dirección: CUALQUIER FARMACIA PBS DE LA RED DISCOLMEDICA Municipio: NEIVA 001
Teléfono: (8) - (8)8708018-8641146

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL
Dx: J47X BRONQUIECTASIA

* CODIGO CANT DESCRIPCION

MD000594 30 CLORFENIRAMINA MALEATO 4 mg (TABLETA) MD000594
MD015412 1 BECLOMETASONA 50MCG/DOSIS (SOLUCION PARA INHALACION NASAL*200 DOSIS) MD015412

Afiliado no cancela ningun valor por concepto de Pago Moderador o Copago

ENTREGA NUMERO: DOS VALIDA PARA RECLAMAR SERVICIOS DESDE EL 20/10/2021 Y HASTA EL 18/11/2021 **

Manejo integral segun guía: NO

Firma Afiliado ó Acudiente

Autorizador: YENIFER PERTUZ ALTAMIRANDA
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta es una PRE-AUTORIZACIÓN. La IPS debe generar la autorización definitiva por Internet ó a través del call center de autorizaciones al teléfono en Bogotá
3 07 70 23, a Nivel Nacional 01 8000 94 88 11 ANTES de prestar el servicio.

Esta autorizacion debe hacerse efectiva a partir del 20/10/2021

N * * Referencia - Cuenta Medica: P022-198875065
Registro impreso por: YENIFER PERTUZ ALTAMIRANDA