LOTE FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS

PAGINA MINISTERIO DE SALUD

FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR 1 TURNO
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
XM T

5
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
20 Enero CS El Tambo 302304 Servicio Diferenciado para Adolescentes DNI 42032813 Obsta. Elena Figueroa Pizarro
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
PLAN ATENCION: TIPO PAQUETE: ESCENARIO OFERTA:
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
1: Plan iniciado 1: Básico I1, I2 1: EESS
DIA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRIC BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
TA: Plan terminado 2: Completo I3, I4 2: IIEE
HISTORIA CLINICA CENTRO POBLADO (*) ABDOMINAL A HEMOGLOBINA P D R 1 2 3
ETNIA 3: Especializado II y III
1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Zarelly Espinoza Alvarado FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO: 29/01/05

73032713 1 El Tambo XA M PC
PESO 45kg XN XN 1. Evaluación Integral del Adolescente P XD R 1 99384 TA: Corresponde a la entrega total de
03 14 24 tb Sulfato Ferroso 60mg + Acido
M TALLA 1.55 C C 2. Plan de atención Integral de salud P XD R 1 1 1 C8002
fólico 400ug (En varones no se registra
73032713 58 XF Pab 70cm
Dosaje de Hemoglobina XD
D Hb 14 R R 3. P R 1 85018

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:
E669: Obesidad no especificada (Obesidad)
A PESO N N 1. Administración de Suplementación Preventiva de anemia P XD R TA Z298 E660: Obesidad debido a exceso de caloría ( Sobrepeso)
M PC Z006: Normal
M TALLA C C 2. Consejería nutricional. Alimentación saludable P XD R 1 99403.01 E440: Desnutrición Proteico Calórica Moderada ( Desnutrición Aguda)
F Pab
D Hb R R 3. Normal (Evaluación Nutricional x IMC) P XD R IMC Z006
E344: Estatura Alta Constitucional (Talla alta)
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:
Z006: Normal
A
M PC
PESO N N 1. Normal (Evaluación Nutricional x Peso y Talla) P XD R TE Z006 E45X: Desnutrición Crónica T/E (Talla baja)

M TALLA C C 2. Control y evaluación nutricional (PAB) P XD R N U8170

F Pab N: Normal
D Hb R R 3. Valoración de Factores de Riesgo (DNT) P XD R DNT Z019
A: Anormal
4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:

A M PC PESO N N 1. Administración de profilaxis antiparasitaria P XD R 1 Z292

M TALLA C C 2. Consejería integral P XD R 1 99401 Atención por médico del equipo

F Pab multidisciplinaro de SDA de EVA y
D Hb R R 3. Orientación/Consejería en Salud Sexual y Reproductiva P XD R 1 99402.03
5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO: Z000: Normal (solo se registra examen médico)
96008: Evaluación físico postural
A
M PC
PESO N N 1. Examen médico general P XD R Z000 M400: Cifosis postural
M402: Otras cifosis y las no especificadas
M TALLA C C 2. Evaluación fisico postural (Análisis Postural Estático) P XD R 96008
M403: Síndrome de espalda plana
F Pab
D Hb R R 3. Examen de oídos y de la audición P XD R Z011 M405: Lordosis no especifica

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:

A PESO N N 1. Determinación de la Agudeza Auditiva sin Especificación P XD R H919 adicionar condicional a examen
M PC
M TALLA C C 2. Examen de ojos y de la visión P XD R Z010 Según escala de Snellen
F Pab
D Hb R R 3. Determinación de la agudeza visual P XD R 20 20 99173

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO: adicionar Dx a examen visual
A M PC PESO N N 1. Consejería Ocular P XD R 1 99401.16
Se solicitará si presenta
Exámenes de laboratorio (Hematocrito, colesterol, triglicéridos,
1 M TALLA C C 2. P XD R En blanco Z017 factor de riesgo nutricional
LDL, HDL, glucosa y examen de orina)
F Pab
D Hb R R 3. Parasitológico en Heces Seriado (3) P XD R En blanco
87177.01

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:

A
M PC
PESO 45kg N N 1. Test de Graham P XD R En blanco 87172
Condicional a petitorio de
M TALLA 1.55 C C 2. Entrega de resultados en general P XD R 1 U262 examenes de laboratorio
F Pab
D Hb R R 3. P XD R

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:
X
A M PC PESO N N 1. P D R

M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:

73032713 2 El Tambo XA M PC
PESO 45kg N XN 1. Examen Estomatológico P D R 1 D0120

M TALLA 1.55 XC C 2. Instrucción de Higiene Oral P D R 1 D1330 Pasar a interconsulta desde la 1° Sesión
73032713 58 XF Pab
Asesoría nutricional para control de enfermedades dentales
para atención odontólogo del equipo
D Hb R R 3. P D R 1 D1310

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:

A PESO N N 1. Sesión de Profilaxis dental P D R 1 D1110

M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:

A M PC PESO N N 1. P D R

M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

Elaborado por: Coordinacion Regional EV Adolescente - Obsta. Ketty Alvarado S.

 FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
LOTE

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MINISTERIO DE SALUD
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR 1 TURNO
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
M T
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

2020 Enero CS El Tambo Servicio Diferenciado para Adolescentes 302304 DNI 42032813 Med/Obsta/Ps/Odont/Enf/Tec Enf
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRIC BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
HISTORIA CLINICA ETNIA CENTRO POBLADO (*) ABDOMINAL A HEMOGLOBINA P D R

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Zarelly Espinoza Alvarado FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO: 29/01/05

73032713 2 El Tambo XA M PC PESO 40 N N 1. Evaluación Integral del Adolescente P XD R 2 99384 Se registra esta actividad solo si se identifica problemas
Problemas Relacionados con otras Circunstancias Psciosociales
1 14 M TALLA 1.55 XC XC 2.
(Problemas en el Desarrollo Psicosocial)
P XD R Z659
73032713 58 XF Pab
D Hb R R 3. Adolescente con Aplicación de Cuestionario de Habilidades Sociales P XD R U100

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO: Se registra esta actividad solo si se identifica problemas
Adolescente con Problemas relacionados con habilidades Sociales
A M PC PESO N N 1. inadecuadas P XD R Z734
Entrevista de Tamizaje (Violencia Familiar/OH y drogas/Transtornos
M TALLA C C 2.
Depresivos)
P XD R VIF AD TD 96150
F Pab
D Hb R R 3. Consejería de Prevención en Riesgos de Salud Mental P XD R 99402.09

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:
A M PC PESO N N 1. Consejeria en Salud mental P XD R 99404 Registra este Dx solo el Psicólogo de consultorio SM
M TALLA C C 2. Consejerìa Integral P XD R 2 99401
F Pab
D Hb R R 3. Consejeria en Salud Sexual y Reproductiva P XD R 2 99402.03

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:
A M PC PESO N N 1. Consejeria Nutricional P XD R 2 99403.01
M TALLA C C 2. P XD R
F Pab
D Hb R R 3. P XD R

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:

73032713 2 El Tambo XA M PC PESO N N 1. Instrucción de Higiene Oral P XD R 2 D1330

1 14 M TALLA XC XC 2. Asesoría nutricional para control de enfermedades dentales P XD R 2 D1310
73032713 58 XF Pab
D Hb R R 3. Sesión de Profilaxis dental P XD R 2 D1110

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:
A M PC PESO N N 1. P D R
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:
A M PC PESO N N 1. P D R
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:
A M PC PESO N N 1. P D R
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:
A M PC PESO N N 1. P D R
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:
A M PC PESO N N 1. P D R
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:
A M PC PESO N N 1. P D R
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

12 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:
A M PC PESO N N 1. P D R
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

ITEM 09 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 16 ITEMS 17 Y 18 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 20 (*)

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P= DX PRESUNTIVO.
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= DX DEFINITIVO. REGISTRO OPCIONAL
DX REPETIDO
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R=
(CONTROL).
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LOTE

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OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACION
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR 1 TURNO
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
M T
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5 UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN

20 Enero CS El Tambo Servicio Diferenciado para Adolescentes 302304 DNI 42032813 Med/Obsta/Ps/Odont/Enf/Tec Enf

7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
HISTORIA CLINICA ETNIA CENTRO POBLADO (*) ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: Zarelly Espinoza Alvarado FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO: 29/01/05

73032713 2 El Tambo XA M PC PESO 45 N N 1. Plan de atención Integral de salud P XD R TA 2 1 C8002

1 14 M TALLA 1.55 XC XC 2. Evaluación Integral del Adolescente P XD R 3 99384

73032703 58
D
XF Pab
Hb R R 3. Evaluación del desarrollo sexual según Tanner. P XD R 99384.02

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:
A M PC PESO N N 1. Consejerìa Integral P XD R TA 99401

M TALLA C C 2. Consejeria Nutricional P XD R 3 99403.01

F Pab
D Hb R R 3. P D R

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:
A M PC PESO N N 1. P D R

M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:
A M PC PESO N N 1. Embarazo aún no confimado (Descarte de embarazo) P XD R Z320

M TALLA C C 2. Orientación/Consejería en Planificación Familiar P XD R 99402.04

F Pab
D Hb R R 3. Administracion y uso del metodo anticonceptivo ........ P XD R 99208. ___

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________

A M PC PESO N N 1. Consejería Pre-test para VIH P XD R 99401.33

M TALLA C C 2. Anticuerpos HIV-1 y HIV-2 análisis único P XD R RN 86703 RN: Rdo. Normal
F Pab RP: Rdo. Patológico
D Hb R R 3. Consejería Post-test para VIH No Reactivo P XD R 99401.34

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:
A M PC PESO N N 1. Anticuerpo: Treponema Pallidum (Prueba ràpida de Sifilis) P XD R RN 86780

M TALLA C C 2. Detección de Hepatitis B (HBsAg) P XD R RN 87342

F Pab
D Hb R R 3. Consejería/Orientación en preveneción de ITS, VIH, Hepatitis P XD R 99402.05

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:
A M PC PESO N N 1. P D R

M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:
A M PC PESO N N 1. P D R

M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:
A M PC PESO N N 1. P D R

M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
 LOTE FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
PAGINA MINISTERIO DE SALUD
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR 1 TURNO
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
M T

5
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
20 ABRIL El Tambo 302304 Servicio Diferenciado para Adolescentes DNI 19996541 Obsta. Juan Cuba Rojas
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
HISTORIA CLINICA ETNIA CENTRO POBLADO (*) ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:

A PESO N N 1. Plan de atención Integral de salud P D R 1 C8002

73032713 1 El Tambo M PC
27 14 M TALLA C C 2. Consejería integral P D R 1 99401
73032713 58 F Pab
D Hb R R 3. Consejería nutricional: Alimentación saludable P D R 1 99403.01

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:

A PESO N N 1. Orientación/Consejería en Salud Sexual y Reproductiva P D R 1 99402.03

M PC
M TALLA C C 2. Consejería en higiene de manos P D R 99401.24
F Pab
D Hb R R 3. Consejería para el autocuidado P D R 99401.19

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:

A PESO N N 1. Teleorientación sincróna P D R 99499.08

M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:

A PESO N N 1. Administración de Suplementación Preventiva de anemia P D R TA Z298

M PC
M TALLA C C 2. Administración de profilaxis antiparasitaria P D R 1 Z292
F Pab
D Hb R R 3. Consejería nutricional P D R 1 99403
99499.10 Telemitoreo: Si la entrega de suplemento es a distancia
6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:
(a traves de un familiar o condicionante que no genera atención
A PESO N N 1. Telemonitoreo P D R 99499.10 directa al adolescente (ejm: entrega en ambito Qaliwarma) o en la
M PC
modalidad virtual con citas al EESS)
M TALLA C C 2. Visita Domiciliaria P D R C0011 ó C0011 Visita Domiciiaria: Si la entrega se da en visita de
F Pab captación o del adolescente.
D Hb R R 3. P D R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

11 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
 LOTE FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
PAGINA MINISTERIO DE SALUD
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR 1 TURNO
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
M T

2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) 5

UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN Modalidad a distancia (Telesalud)
20
7
AGOSTO
8 9 11
CS CANAN
13 14 15 16
302304 Servicio Diferenciado para Adolescentes
17 18 19
DNI 19996541
20
Obsta. Juan Cuba Rojas
21 22
son 4 prestaciones:
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
HISTORIA CLINICA ETNIA CENTRO POBLADO (*) ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:

A PESO N N 1. Adolescente con Aplicación de Cuestionario de Habilidades Sociales P D R 99384

73032713 1 El Tambo M PC 1. Identificación de riesgos psicosociales relacionados a la
Entrevista de tamizaje de Violencia Familiar/OH y drogas/Transtornos aplicación de los tamizajes de salud mental:
03 14 M TALLA C C 2. P D R VIF AD TD 96150
Depresivos
VIF: Tamizaje de violencia (intrafamiliar y maltato infantil)
73032713 58 F Pab
D Hb R R 3. Consejería de Prevención en Riesgos de Salud Mental P D R En blanco 99402.09 AD: Tamizaje de alcohol y drogas.

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:
Se registra ésta actividad, siempre y cuando es el psicólogo
A PESO N N 1. Consejeria en Salud mental P D R 99404 ***
M PC 1 quien brinda la consejería de salud mental por ser el
M TALLA C C 2. Consejería integral P D R 2 99401
F Pab
D Hb R R 3. Consejería nutricional: Alimentación saludable P D R 2 99402.03
2. Consejería en: salud sexual y reproductiva (sexualidad,
3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:
prevención de embarazo y de ITS), salud mental y/o nutrición,
A PESO N N 1. Orientación/Consejería en Salud Sexual y Reproductiva P D R 2 99403 de acuerdo con la necesidad de él/la adolescente.
M PC
M TALLA C C 2. Seguimiento telefónico P D R 98967
F Pab
3. Consejería para el cuidado integral frente al
D Hb R R 3. P D R COVID-19.
4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3.

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:
 LOTE FIRMA Y SELLO RESPONSABLE HIS
PAGINA MINISTERIO DE SALUD
FECHA PROCES. OFICINA DE GESTION DE LA INFORMACION
DNI DIGITADOR 1 TURNO
Registro Diario de Atención y Otras Actividades de Salud
M T

5
2 AÑO 3 MES 4 NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) 6 NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
20 ABRIL El Tambo 302304 Servicio Diferenciado para Adolescentes DNI 19996541 Obsta. Juan Cuba Rojas
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRIC BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO LAB. CIE / CPT
HISTORIA CLINICA ETNIA CENTRO POBLADO (*) ABDOMINAL A HEMOGLOBINA P D R

1 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:

A PESO N N 1. Plan de atención Integral de salud P D R TA C8002

73032713 1 El Tambo M PC
27 14 M TALLA C C 2. Consejería integral P D R TA 99401
73032713 58 F Pab
D Hb R R 3. Consejería nutricional: Alimentación saludable P D R 3 99403.01

2 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:

A PESO N N 1. Consejería en higiene de manos P D R 99401.24

M PC
M TALLA C C 2. Consejería para el autocuidado P D R 99401.19
F Pab
D Hb R R 3. Seguimiento telefónico P D R 98967

3 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

4 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

5 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3.

6 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

7 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

8 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

9 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R

10 NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:

A PESO N N 1. P D R
M PC
M TALLA C C 2. P D R
F Pab
D Hb R R 3. P D R
 AÑO MES NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
20 ABRIL El Tambo Atencion Salud familiar(302101) DNI 19996541 Médico/Obsta/Lic. Enf./Odonto./Lic. Nut./ Te. Enf.
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO CIE / CPT
LAB.
HISTORIA CLINICA ETNIA CENTRO POBLADO (*) ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:
Colocar el Dx siempre y cuando se
A PESO N N 1. Atención del adolescente sano P D R 1 U160 Por validar con EVA
cuente con el medicamento
73032713 1 El Tambo M PC
antiparasitario para su entrega citada
27 14 M TALLA C C 2. Consejería integral P D R 1 99401 previa coordinacion con etapa de vida
73032713 58 F Pab
D Hb R R 3. Administracion de profilaxis antiparasitaria P D R 1 Z292
Colocar el Dx siempre y cuando se
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO: cuente con el insumo preventivo de
A PESO N N 1. Administración de Suplementación Preventiva de anemia P D R TA Z298 anemia para su entrega citada previa 59401.04 aún por validar po
M PC coordinacion con etapa de vida
M TALLA C C 2. Consejería nutricional: Alimentación Saludable P D R 1 99403.01
F Pab Colocar el Dx siempre y cuando se haya
D Hb R R 3. Consejería en higiene de manos P D R 99401.24
administrado el sulfato ferroso o el
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________
antiparsitario. Caso contrario NO se
A
M PC
PESO N N 1. Consejería para el autocuidado P D R 99401.19
M TALLA C C 2. Telemonitoreo P D R 99499.10
F Pab Colocar el Dx siempre y cuando se haya
D Hb R R 3. P D R ejecutado la entrega de algún insumo
preventivo, caso contrario solo se asignará
teleorientación síncrona (distancia)

AÑO MES NOMBRE DE ESTABLECIMIENTO DE SALUD (IPRESS) UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS) NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN
20 ABRIL El Tambo Atencion Salud familiar(302101) DNI 19996541 Médico/Obsta/Lic. Enf./Odonto./Lic. Nut./ Te. Enf.
7 8 9 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
D.N.I. FINANC. DISTRITO DE PROCEDENCIA PERIMETRO EVALUACION ESTA- SER- DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA TIPO DE CÓDIGO
DIA 10 12 EDAD SEXO CEFALICO Y ANTROPOMETRICA BLEC VICIO Y/O ACTIVIDAD DE SALUD DIAGNÓSTICO CIE / CPT
LAB.
HISTORIA CLINICA ETNIA CENTRO POBLADO (*) ABDOMINAL HEMOGLOBINA P D R
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO:
A PESO N N 1. Atención del adolescente sano P D R 1 U160 Por validar
73032713 1 El Tambo M PC Colocar el Dx siempre y cuando se
27 14 M TALLA C C 2. Consejería integral P D R 1 99401 cuente con el medicamento
73032713 58 F Pab antiparasitario para su entrega citada
D Hb R R 3. Administracion de profilaxis antiparasitaria P D R 1 Z292
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ FECHA DE NACIMIENTO: Colocar el Dx siempre y cuando se
A PESO N N 1. Administración de Suplementación Preventiva de anemia P D R TA Z298 cuente con el insumo preventivo de 59401.04
M PC
M TALLA C C 2. Consejería nutricional: Alimentación Saludable P D R 1 99403.01 anemia para su entrega citada, previa
F Pab
D Hb R R 3. Consejería en higiene de manos P D R 99401.24 Colocar el Dx siempre y cuando se haya
NOMBRES Y APELLIDOS PACIENTE: FECHA ULTIMO RESULTADO DE Hb: _____/____/________ administrado el sulfato ferroso o el
A
M PC
PESO N N 1. Consejería para el autocuidado P D R 99401.19 antiparsitario. Caso contrario NO se
M TALLA C C 2. Visita domiciliaria P D R C0011
F Pab
D Hb R R 3. P D R