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6. Fecha de
8. Motivo de notificación:
nacimiento:
Día Mes Año
Caso probable de sífilis
Caso confirmado de sífilis
7. DNI:
Caso descartado de sífilis
Caso de gonorrea
9. Apellidos y nombres:
12. Grado de
10. Residencia habitual: 11.Etnia 13. Condición especial:
instrucción:
Departamento: Mestizo
Afro Descendiente Analfabeta
Andino Primaria Trabajador (a) sexual
Provincia:
Indígena Amazónico
Secundaria Privado de la libertad
Pueblo étnico*:
Distrito: Técnica Usuario de trabajo sexual
________________
Asiático descendiente Universitaria
Comunidad: Otro
14. Sexo: 15. Identidad de género: 16. Orientación sexual: 17. Estadio clínico de sífilis
Masculino
Sífilis primaria
Femenino Heterosexual
Sífilis secundaria
Femenino Transgénero masculino a femenino Homosexual
Sífilis latente
Masculino Transgénero femenino a masculino Bisexual
Sífilis terciaria
Otro:________________ Desconocido
No determinado
Desconocido
Sífilis Gonorrea
Prueba de tamizaje Prueba confirmatoria Prueba N° 1 Prueba N° 2