UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Plantilla de presentación de casos

I) ACTIVIDADES INICIALES DEL EQUIPO (ACTIVIDAD ASINCRÓNICA): DESARROLLO Y

DISCUSIÓN DEL CASO VIRTUAL ANTES DE LA SESIÓN DE CLASE
Fecha: 03/08/2020

Nombre (s) del (de los) participante(s):

 Bolaños, Vanessa
 Cadenillas, Roxana
 Calatayud, Gustavo

Información del paciente

Tenga cuidado de no incluir ningún detalle que pueda identificar al paciente.
Información del paciente:

Edad 28 años Masculino Femenino

Breve descripción de la presentación inicial.

Incluya detalles socioculturales y ocupacionales, fisiológicos y patológicos relevantes.

Paciente varón de 28 años con antecedentes patológicos de Gonorrea a los 16 años de

edad y conducta sexual de riesgo (promiscuidad).

Recopilación e interpretación de información clínica.

Historia
Enfocada, estructurada, apropiada para la presentación del paciente. Incluya toda la
información relevante en forma de nota.

Desde hace 04 meses presenta pérdida progresiva de peso, sudoración y deposiciones

líquidas. Ingresa a Emergencia Hospitalaria porque hace 12 días desarrolló cuadro de
tos productiva y sensación de alza térmica no cuantificada, al que se agrega dificultad
respiratoria 02 días antes del ingreso.

Herramientas de screening y evaluación realizadas al (a la) paciente antes de la

admisión.
Incluya los resultados de cualquier herramienta de screening o evaluación realizada

 No se realizaron pruebas de screening antes de la admisión.

Examen físico
Enfocado, sistemático y apropiado a la presentación del paciente. Incluya solo
hallazgos positivos y negativos relevantes en forma de nota. Incluya los hallazgos del
examen del estado mental (si se realizó).

Signos Vitales:
 Presión arterial: 100/60 mmHg (hipotensión).
 Frecuencia cardiaca: 110 lpm (taquicardia).
 Frecuencia respiratoria: 26 rpm (taquipnea).
 SatO2: 90 % (hipoxemia moderada).

Examen Físico:
Piel y mucosas:
 Lesiones blanquecinas en paladar blando.
Aparato Respiratorio:
 Roncantes y subcrepitantes difusos en ambos campos pulmonares.
Sistema Neurológico:
 Despierto.
 Escala de coma de Glasgow: 15 puntos.

Estudios laboratoriales o de imágenes realizadas y los resultados obtenidos antes de

la admisión de (el) (la) paciente (incluye procedimientos quirúrgicos previos).
Consulte las pautas para asegurarse de que las pruebas sean apropiadas.

Laboratorio:
 Leucocitos: 4,500 cel/mm3. Normal (VN: 4,500 a 11,000 cel/mm3).
 Hemoglobina: 11.0 mg/dL. Disminuida (VN masculinos: 13 a 18 gr/dL).
 Urea: 20 mg/dL. Elevada (VN: 10 a 45 mg/dL).
 Creatinina: 0.7 mg/dL. Normal (VN: 0.62 a 1.36 mg/dL).

Resonancia nuclear magnética pulmonar:

 Patrón intersticial bilateral en vidrio deslustrado.

Hacer un diagnóstico, toma de decisiones y razonamiento

Uso del modelo de diagnóstico 'Murtagh' como guía.
¿Cuál es el diagnóstico más probable y POR QUÉ?

Síndrome de inmunodeficiencia adquirida secundario a infección por VIH.

 Se caracteriza por una disminución progresiva de la efectividad de la inmunidad

celular adaptativa mediada por linfocitos T-CD4+ (cooperadores) que conlleva a
que al sujeto infectado a ser blanco de infecciones oportunistas y/o neoplasias
 En el paciente se presume que la vía de transmisión del virus fue mediante la
practica de relaciones sexuales sin uso de barreras de protección y con
personas desconocidas ya que como menciona la historia clínica se trata de un
varón joven, promiscuo, que desde los 16 años padeció una gonorrea (conducta
sexual de riesgo). Para corroborar esta hipótesis se requiere la identificación de
antígenos o anticuerpos característicos de VIH mediante una prueba
inmunológica como un ELISA de 4° generación seguido por un segundo ELISA si
es que el primero sea positivo o de un Western Blot en el caso de que el primer
ELISA sea negativo.

 Se estima que el paciente se encuentra en una fase final o de crisis de la

enfermedad debido a la presencia de infecciones oportunistas que son el
motivo de consulta. Ello corresponde a una categoría clínica C o 03 que
encuadra el diagnostico de SIDA y probablemente su recuento de linfocitos T-
CD4+ sea < 200 uL, como se explica mas adelante.

 Dentro de las infecciones oportunistas que definen la etapa C o 03 según la CDC

el paciente padece:

1. Candidiasis bucal:
Manifestada como la presencia de lesiones blanquecinas en el paladar blando
del paciente. El diagnóstico se confirma por examen directo, buscando las
pseudohifas en el material obtenido por raspado.

2. Sepsis a foco pulmonar e insuficiencia respiratoria secundaria a neumonía por

Pneumocystis jiroveci:
Es la causa más frecuente de neumonía en sujetos con infección por el VIH y el
50% de los casos están relacionados con personas que no se han percatado que
contrajeron la infección por este virus, como nuestro paciente. El riesgo es más
frecuente con recuentos de linfocitos T-CD4+ <200/μL.

Se caracteriza por fiebre recurrente, sudación nocturna, tos no productiva o con

una expectoración blanquecina escasa, candidosis bucal y la pérdida
inexplicable de peso, manifestaciones presentes en su totalidad en el paciente.
El patrón intersticial bilateral en vidrio deslustrado que ese observa en la RNM
es común en esta patología. Para corroborar la hipótesis diagnostica debe de
realizarse un cultivo de esputo o de la secreción del lavado broncoalveolar.

El diagnostico de sepsis, aplicando los criterios quick SOFA, se basa en una

presión arterial sistólica de 100 mmHg y una frecuencia respiratoria de 26 rpm.
Debe destacarse que es necesario una AGA para determinar los niveles de
lactato y descartar un shock séptico y para evaluar nos niveles de PaO2 y PaCO2
con el fin de clasificar el tipo de insuficiencia respiratoria, aunque en la
neumonía por este hongo se asocia a una IRA tipo 1, oxigenatoria o hipoxémica
con una disminución exclusiva de la Pao2 y un aumento del gradiente arterial-
 3. Diarrea Crónica:
La historia clínica no especifica la cantidad, ni las características físicas de las
deposiciones liquidas que tiene el paciente (ejem: acuosa, con moco o sangre)
no obstantes proponemos como agente etiológico las infecciones parasitarias
por criptosporidios, microsporidios o Isospora belli que desencadenan cuadros
crónicos de diarrea osmótica. Sin embargo, se requiere un examen
coprofuncional, coproparasitológico seriada y una reacción inflamatoria en
heces para establecer el diagnosticó.

Haga un comentario sobre cualquier otro diagnóstico considerado y por qué.

¿Qué trastorno/s grave/s no se debe(n) omitir?

1. Candidiasis esofágica:
Debe de descartarse este diagnostico debido que el paciente presenta
candidiasis bucal.

2. Sepsis vírica secundaria a infección por SARS-CoV-2:

Es importante que la historia clínica indique la fecha en la que fue redactada
puesto que, si es de actualidad, debido a la pandemia del covid-19, los síntomas
respiratorios pueden deberse a una infección por SARS-CoV-2. Fundamos esta
propuesta en el los resultados de la RNM que evidencian un patrón intersticial
en vidrio esmerilado y datos obtenido en el análisis de los signos vitales y el
examen físico.

Para corroborar esta hipótesis es posible realizar una prueba serológica

indirecta que detecte anticuerpos contra este virus debido a que el paciente ya
paso el periodo de ventana (07 días) en el que estos test pueden arrojar falsos
negativos por que sus síntomas respiratorios datan de 12 días de antigüedad.
Probablemente se identifiquen anticuerpos IgM.

En base a los datos mencionados anteriormente el paciente debe de

encontrarse en un estadio 03 o hiperinflamatorio debido a que cumple con los
criterios de sepsis como se explico en el acápite anterior. A la vez deben de ser
evaluados los siguientes marcadores de gravedad como ferritina, dímero D,
proteína C reactiva, LDH, troponinas y creatinina. Una prueba de procalcitonina
ayuda también a diferenciar

3. Tuberculosis pulmonar:
Debe descartarse esta enfermedad en cualquier paciente con VIH, sobre todo si
es que presenta perdida involuntaria de peso, esputo blanquecino, febrícula
nocturna y sudoración como el nuestro. Para ello se realizará una baciloscopia
de esputo y una prueba de genotipificación como Gene-Expert.

4. Tamizaje y descarte de otras infecciones oportunistas:

En un paciente con VIH en estadio SIDA debe realizarse el descarte de todas las
infecciones oportunistas y neoplasias asociadas a esta condición para mejorar
la sobrevida del paciente.
¿Qué condiciones se pueden pasar por alto en esta situación (errores comunes)?

- No especifica si el paciente presenta antecedentes patológicos o antecedentes

familiares.
- No mencionar la cantidad de kg perdidos hace 4 meses, ni describe su peso actual.
- No menciona si el paciente se trató para la gonorrea a los 16 años
- No mencionar la cantidad de veces que va al baño y volumen de deposiciones
líquidas.
- No preguntar sobre otras funciones biológicas: apetito, sed, diuresis
- No tomar la temperatura corporal
- No realizar el aparato cardiovascular si hay presencia de soplos o ingurgitación
yugular.
- No realizar prueba de baciloscopía, para descartar tuberculosis.
- En caso de la pandemia de Covid 19, no le realizaron pruebas de PCR y de Ig M y G.

¿Podría ser esta una de las condiciones ‘enmascaradas’? ¿De ser asi, cuales?
- Infección respiratorio por Tuberculosis
- Infección respiratorio por Covid 19
- Neumonía por Pneumocystis jirovecii
Con base en lo anterior, ¿cuál es su diagnóstico provisional o lista de problemas en
esta etapa?
- Pérdida de peso
- Deposiciones líquidas
- Sensación de alza térmica no cuantificada
- Gonorrea a los 16 años [no sé sabe si fue tratado o no]
- Insuficiencia respiratoria tipo 1 [hipoxia, tos productiva, disnea, taquipnea]
- Taquicardia
- Boca: lesiones blanquecinas en paladar blando
- Auscultación del tórax: roncantes y subcrepitantes en ambos campos pulmonares
- Anemia leve
- Síndrome consuntivo por una infección inmunodeficiencia humana
- RMN: vidrio deslustrado.

Solicite los exámenes laboratoriales y de imágenes de mayor precisión diagnóstica

de acuerdo al diagnóstico planteado y según la medicina basada en evidencias.
- Radiografía del tórax y resonancia magnética nuclear
- EKG: descartar problemas cardíacos.
- AGA
- Prueba rápida reactiva o prueba de tamizaje (ELISA): para diagnóstico de infección
por VIH. Gold estándar: Wester Blot.
- Coprocultivo y reacción inflamatoria funcional.
- Hemograma completo: recuento de linfocitos T CD 4 y la carga viral.
- Medición del nivel sérico de lactato deshidrogenasa (LDH) para confirmar o
descartar infección de neumonía por pneumocystis jirovecii.
- Cultivo de secreción bronquial, baciloscopía de esputo (para descarte tuberculosis)
- Prueba de PCR e IgM y E para descartar Covid 19
Manejo clínico y razonamiento terapéutico.
Describa el plan de manejo que desarrolló para este paciente. Recuerde incluir
cualquier aspecto farmacológico y no farmacológico, hojas informativas
proporcionadas por los pacientes, referencias hechas y redes de protección social o
tipo de seguro. Describa el manejo inicial, a corto y largo plazo, según corresponda.

TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
- Orientar al paciente con VIH sobre el uso correcto y consistente del condón
- Administrar vacunas indicadas (Anti diftotétano, hepatitis B, influenza)
- Monitorear el cumplimiento de la terapia preventiva para la tuberculosis y la terapia
preventiva con Trimetoprim/sulfametoxazol para neumonía por Pneumocystis jovecii.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Iniciar con el tratamiento antirretroviral (TARV) están basados en la combinación de 2
medicamentos inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR), más de un
tercer medicamento.
Esquema de primera línea:
- Tenofovir 300 mg, Emtricitabina 200 mg, Efavirenz 600 mg  1 tableta de cada uno,
en dosis fija combinada, cada 24 horas al acostarse. (Primer esquema de elección).
- Tenofovir 300 mg, Lamivudina 150 mg, Efavirenz 600 mg  1 tableta de tenofovir +
2 tabletas de lamivudina + 1 tableta de efavirenz, juntas cada 24 horas al acostarse.
(Se utiliza este esquema, cuando no se cuente con las presentaciones previas de dosis
fija combinada).
Luego del inicio del TARV, el paciente será evaluado por el médico trimestralmente
durante el primer año, y cada 6 meses a partir del segundo año. Esta frecuencia
puede variar según la evolución clínica y la adherencia del paciente.
Para anemia: sulfato ferroso 2 a 3 mg/kg de hierro elemental al día, cada 8 – 12
horas.
Para la diarrea crónica: terapia de rehidratación oral

¿Cómo se aseguró de que el plan de manejo estuviera centrado en el paciente?

Basándonos en la sintomatología que presenta el paciente, y le damos tratamiento de
acuerdo a la enfermedad que presenta, siguiendo la guía práctica clínica de MINSA y
otros artículos científicos.
Razonamiento terapéutico
¿A qué recursos o pautas se refirió cuando consideró recetar? ¿Por qué elegió estas
opciones terapéuticas para este paciente?¿Qué necesitó tener en cuenta al
recomendar estas opciones?
Estos tratamientos son de primera elección para tratar VIH, siguiendo las pautas de
guías clínicas de MINSA y artículos actualizados. A la vez, se debe tener en cuenta el
consentimiento del paciente para seguir con el tratamiento.
 Ciencias clínicas: Realice un mapa conceptual de los problemas de salud del caso
clínico, el abordaje de diagnóstico clínico y terapéutico y los exámenes
complementarios de mayor precisión diagnóstica sobre la enfermedad del paciente, de
acuerdo a la medicina basada en evidencias con referencias bibliográficas actualizadas
según las normas de Vancouver.

Paciente varón PROBLEMAS DE SALUD

DATOS BÁSICOS
de 28 años
Insuficiencia respiratoria tipo 1
1. Varón Sx consuntivo por el VIH
2. 28 años Diarrea crónica
3. Pérdida progresiva de peso
4. Sudoración Leucopenia
5. Deposiciones líquidas Antecedente ETS
6. gonorrea a los 16 años de Sx febril
edad Compromiso a nivel
7. tos productiva respiratorio evidenciado por
8. sensación de alza térmica
no cuantificada RMN
9. dificultad para respirar
10. SatO2 90%
11. PA 100/60 mmmHg
12. FR 26 HIPÓTESIS DIAGNÓSTICA
13. FC 110
14. Lesiones blanquecinas en
paladar blanco  Infección VIH estadio 3
15. Hemoglobina 11mg/dL  Neumonía adquirida por
16. Urea 20 mg/dl
17. Creatinina 0.7 mg/dl
Pneumocystis jirovecii
18. RMN patrón intersticial  Candidiasis oral
bilateral en vidrio  SARS-CoV-2
deslustrado

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Diarrea crónica:
Pruebas de tamizaje: VIH
Coprocultivo funcional
Confirmación Dx VIH: Estadio 3:
2 ELISA +, más la clínica Diarrea crónica Insuficiencia respiratoria:
1 ELISA +, con Western Blot Candidiasis oral prueba de esputo, cultivo de
+ Insuficiencia secreción bronquial, AGA
Ver en que estadío está: respiratoria Candidiasis oral:
Reencuentro LTCD4 endoscopia
Pruebas de Covid-19:
Prueba rápida IgM/IgG
PCR
Ciencias básicas biomédicas subyacentes al diagnóstico principal (física, biología
(celular y molecular), anatomía, histología, embriología, fisiología, bioquímica,
microbiología, patología, genética, farmacología y toxicología). ¿Qué aspectos de las
ciencias básicas explican las manifestaciones clinicas del paciente?. Realice un mapa
conceptual integrando las alteraciones biomédicas asociadas con las manifestaciones
clinicas, laboratoriales e imagenológicas de la enfermedad del paciente, con
referencias bibliográficas actualizadas según las normas de Vancouver.
Asociarse con el paciente, la familia y la comunidad para mejorar la salud
a través de prevención de enfermedades y promoción de la salud
¿Qué estrategias de detección y prevención (primaria, secundaria, terciaria o
cuaternaria) implementó para este paciente, si hay alguna? ¿Por qué?

PREVENCIÓN PRIMARIA

a) La educación y formación de las virtudes, sobre todo en la

adolescencia, en la integración de la dimensión sexual en el
conjunto de personalidad

FOMENTO DE SALUD:
Fomentar la educación sexual en comunidades, escuelas,
programas de salud en hospitales.
Realización de estudios médicos constantes.
Uso de métodos de protección contra ETS.

b) Evitar riesgos para la propia salud y la vida.

PROTECCIÓN ESPECÍFICA:
Utilizar protección(condones) en caso de tener contacto sexual con
muchas personas o con personas que tengan múltiples
compañeros sexuales.
Cualquier persona que sea vih + debe evitar donar sangre, plasma,
semen
Deben evitar el uso de agujas y jeringas, teniendo en cuenta que al

PREVENCIÓN SECUNDARIA

DX PRECOZ Y TRATAMIENTO OPORTUNO:

Es precisamente dirigida a las personas que ya saben o consideran
muy probables estar infectadas con el vih con una ets
Realizar los exámenes ELISA e inmunotransferencia para VIH
Combinación de medicamentos antivirales
Realizar conteo sanguíneo completo y fórmulas leucocitarias

PREVENCIÓN TERCIARIA

Objetivo: mejorar la calidad de vida de las personas enfermas, a

través de rehabilitación y reinserción social, tratando las
enfermedades oportunistas (TBC, candidiasis, neumonía) y la
adaptación del paciente y su familia a la enfermedad, para mejorar
su calidad de vida
Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.
Sistemas de práctica general y requisitos reglamentarios.
¿Hubo alguna inquietud o problema relacionado con la confidencialidad del
paciente? Considere los requisitos de informes obligatorios / voluntarios.

En el caso clínico si se respetó la confidencialidad del paciente.

¿Qué necesitó tener en cuenta con respecto al consentimiento informado?

 En el caso clínico nosotros consideramos que se deben realizar los siguientes

exámenes para lo cual se debe solicitar consentimiento informado del
paciente, la toma de endoscopia, prueba de Elisa, western blot,

 Antes de hacerse la prueba, el consultante deberá firmar un consentimiento

escrito para ello el consejero debe asegurarse de que el consultante ha
entendido plenamente la información brindada y ha tomado una decisión
voluntaria.

¿Hubo alguna consideración ética / médico-legal para este caso?

Idoneidad para conducir, informes médicos, certificado de defunción, etc.
En el caso no refiere un problema ético/medico-legal.

Resultado
¿Cuál fue el resultado de este caso?

En la historia clínica especifica la evolución del paciente, y vemos que le dan

una terapia preventiva al administrarle Sulfametoxazol Trimetropin, debido a
que en la RMN pulmonar hay un patrón intersticial bilateral en vidrio
deslustrado,
Reflexiones y elsu
sobre objetivo principal
aprendizaje de esta
obtenido enterapia
el casoes prevenir
clínico. Estaelautoreflexión
desarrollo dees
neumonía
individual porpor Pneumocystis
cada jirovecii,
participante del equipo.y vemos que mejora su dificultad
respiratoria.

Reflexiones: ¿Cuáles son las 3 cosas que has aprendido de este caso? Responder de
manera individual los integrantes del equipo. Reflexione sobre su aprendizaje sobre el
caso desarrollado
Calatayud García, Luis: Aprendí la fisiopatología del VIH, los estadios clínicos de la
enfermedad y los criterios de SIDA, así como las infecciones oportunistas asociadas, el
tratamiento antirretroviral y la resistencia del virus al mismo y los métodos de
detección, diagnóstico y tamizaje.
Referencias biblográficas (Normas de Vancouver)
 Kasper D, Fauci A, Stephen H, Longo D, Jameson JL, Loscalzo J, editors.
Harrison. Principios de Medicina Interna. 19 ed. Madrid: McGraw Hill; 2016.
 Rozman, C. "Farreras: Medicina Interna" 18 ava. edición. Barcelona - España,
2016.