SUBSECRETARÍA DE PROTECCIÓN ESPECIAL

DIRECCIÓN DE SERVICIOS DE PROTECCIÓN

ESPECIAL
ACOGIMIENTO INSTITUCIONAL

CÓDIGO: DPSE-AI-2017-004

INFORME PSICOLÓGICO

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Apellidos y nombres de la niña,
niño o adolescente
Sexo hombre : mujer:
Nacionalidad
Lugar de nacimiento
Domicilio
Fecha de nacimiento
Edad en años y meses
Religión
Instrucción
Identificación étnica
Lugar de residencia
Estado civil (si aplica)
No. de hijos (si aplica)

2. MOTIVO DE CONSULTA
3. BREVE DESCRIPCION DE LA SITUACION PERSONAL Y FAMILIAR
4. INDAGACIÓN PSICOLÓGICO (resultados de instrumentos psicométricos aplicados)
5. DIAGNÓSTICO/IMPRESION DIAGNÓSTICA
6. SINTESIS DEL PROCESO PSICOLÓLOGICO (para informe de seguimiento/cierre de
proceso)
7. CONCLUSIONES
8. RECOMENDACIONES
9. DATOS DEL PROFESIONAL QUE ELABORA EL INFORME (PSICÓLOGO/A):

Nombres y Apellidos
No. de cédula