República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la Educación

U.E. Instituto María Montessori

ENCUENTRO CON PADRES Y PREPRESENTANTES DE NUEVO INGRESO

Fecha: Hora:

DATOS DEL ENTREVISTADOR

Nombre y Apellido: Cargo:

DATOS FAMILIARES
MADRE
Nombres y Apellidos:
Lugar y Fecha de Nacimiento:
Edad: C.I.: Nacionalidad: Estado Civil:
Dirección de Habitación: Teléfonos: Hab.Cód.: Celular:

Grado de Instrucción: Profesión:

Ocupación Actual:
Aporta para el Hogar: Convive con su Hijo(a):
Si ______ No ______ Si ______ No ______
Si no vive con el niño(a), causas y tiempo de separación: _______________________________
_____________________________________________________________________________

PADRE
Nombres y Apellidos:
Lugar y Fecha de Nacimiento:
Edad: C.I.: Nacionalidad: Estado Civil:
Dirección de Habitación: Teléfonos: Hab.Cód.: Celular:

Grado de Instrucción: Profesión:

Ocupación Actual:
Aporta para el Hogar: Convive con su Hijo(a):
Si ______ No ______ Si ______ No ______
Si no vive con el niño(a), causas y tiempo de separación: _______________________________
_____________________________________________________________________________

Quién es el Representante: Padre___ Madre___ Otro, especifique:

Datos de representante si no son los padres:

Nombres y Apellidos: C.I.:
Profesión: Dirección:
Telf. Habitación: Celular:
1
 DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ESCOLAR
Nombres y Apellidos:
Lugar de Nacimiento: Fecha de nacimiento:
Edad: Sexo: F___ M___ Nacionalidad:
¿Quién le dio referencias o le recomendó la Institución?________________________________
_____________________________________________________________________________

¿Qué conoce de nuestra Institución?_______________________________________________

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Motivo por el cual desea que su hijo(a) ingrese a esta Institución:

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

DATOS ESCOLARES
Institución donde estudió (último grado o año):
Grado o Año que cursó: ¿Cuántas veces ha repetido?
Motivo de la repitencia?:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

NIVELES DE ESCOLARIDAD

Grado/Año Escuela Año

Observaciones: __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
HERMANOS
Viven en el Hogar: Cuántos? ___ Todos los hijos son del Adoptados:
Si ___ No ___ Edad Cronológica: mismo padre?: Si ___ No ___
Mayores ___ Si ___ No ___
Menores ___

OTRAS PERSONAS QUE VIVEN CON LA FAMILIA

Sexo Edad Nexo Ocupación
2
Observaciones (afinidades): ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

DATOS DEL ÁREA FÍSICO AMBIENTAL (Tipo de vivienda)

Casa: Si ___ No ___ Apto.: Si ___ No ___ Habitación: Si___ No___ Alquilada: Si___ No___
Propia: Si___ No___ Pagándose: Si___ No___ Prestada: Si___ No___
Hay privacidad: Si ___ No ___ Uso común de espacios o servicios: Si ___ No ___

DATOS DE LA DINÁMICA FAMILIAR

Relación entre los miembros (madre, padre, hermanos, familiares)
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Costumbres: ______________________________________________________________________

Recreación: ______________________________________________________________________

Deberes u obligaciones: _____________________________________________________________

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Disciplina, ¿quién la imparte, cómo lo hace, tipo de consecuencias que aplica?

_________________________________________________________________________________

¿Quién cuida al estudiante? __________________________________________________________

3
 EVALUACIÓN ESPECIALIZADA DEL ESTUDIANTE

¿Su hijo(a), ha sido evaluado por algún especialista debido a alguna dificultad considerada fuera del
desenvolvimiento regular esperado? Explique (cuándo comenzó, síntomas y evolución).
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

Especialistas consultados: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Diagnóstico: _______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Familiares con el mismo diagnóstico: ___________________________________________________

DATOS DE ANTECEDENTES FAMILIARES (En caso de que existan)

Enfermedades mentales: Retardo mental: Problemas auditivos:
Si ___ No ___ Si ___ No ___ Si ___ No ___
Alcoholismo: Drogas: Delincuencia:
Si ___ No ___ Si ___ No ___ Si ___ No ___
Problemas visuales: Malformaciones: Convulsiones:
Si ___ No ___ Si ___ No ___ Si ___ No ___
Problemas de conducta: Dificultades motoras: Dificultades de Lenguaje:
Si ___ No ____ Si ___ No ___ Si ___ No ___
Dificultad para aprender a leer Otras: ________________________________________________
y escribir: Si ___ No ___

DATOS DE LAS CONDICIONES PRE Y PARANATALES

Antecedentes
Nº de Embarazos: ___ Abortos: Si ___ No ___ Medicamentos: Si ___ No ___
Embarazo del niño(a)
Planificado: Deseado: Controlado: Método de planificación: _____________
Si ___ No ___ Si ___ No ___ Si ___ No ___
Lugar del Parto:
Clínica: Si ___ No ___ Hospital: Si ___ No ___
Nombre del Método:
Edad en el momento de la Conatos de aborto: Medicamentos:
concepción: Si ___ No ___ Si ___ No ___
Enfermedades de la Madre: Accidentes: Infecciones:
Si ___ No ___ Si ___ No ___ Si ___ No ___
Sobrepeso: Si ___ No ___ Duración del Embarazo:
Características de otros embarazos: ___________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Estado Emocional

4
Armonía Conyugal: Si ___ No ___ Reacción de ambos padres:
Disgustos: Si ___ No ___ Problemas familiares: Si ___ No ___
Parto
A término: Si ___ No ___ Cesárea: Si ___ No ___ Ruptura membrana: Si ___ No ___
Mecánico: Si ___ No ___ Anestesia: Si ___ No ___ Inducido: Si ___ No ___
Presentación
Nalgas: Si ___ No ___ Lento: Si ___ No ___ Transverso: Si ___ No ___
Circular del cordón: Lloró al nacer: Si ___ No ___ Incubadora: Si ___ No ___
Si ___ No ___ Tiempo:
Requerimiento de asistencia respiratoria: Si ___ No ___
Color
Normal ___ Morada ___ Amarillo ___ Rojizo ___ Otros ___
Peso: Talla:
DATOS POST-NATALES
Neonato:
Alimentación:
Succión: Leche Materna: Preparados Lácteos: Buen apetito:
Si ___ No ___ Si ___ No ___ Si ___ No ___ Si ___ No ___
Salud: Buena Vómitos: Alérgico a la Lactosa: Sueño tranquilo:
Si ___ No ___ Si ___ No ___ Si ___ No ___ Si ___ No ___
Diarrea: Estreñimiento: Cólicos: Convulsiones:
Si ___ No ___ Si ___ No ___ Si ___ No ___ Si ___ No ___
Nervioso: Irritable: Movilidad: Llanto excesivo:
Si ___ No ___ Si ___ No ___ Si ___ No ___ Si ___ No ___

DESARROLLO PSICOMOTOR (en el primer año)

Control Cefálico: Sentarse: Pararse:
Si ___ No ___ Si ___ No ___ Si ___ No ___
Control del tronco parado: Rolado: Sedestación:
Si ___ No ___ Si ___ No ___ Si ___ No ___
Gateo: Marcha: Equilibrio:
Si ___ No ___ Si ___ No ___ Si ___ No ___
Caminar sin apoyo: Coordinación: Actividad Motora: Hipo activo:
Si ___ No ___ Si ___ No ___ Si ___ No ___
Otras dificultades observadas: ________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

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 DATOS POST-NATALES
Desarrollo Físico
Buen crecimiento: Si ___ No ___ Obesidad: Si ___ No ___
Delgadez: Si ___ No ___ Otros:
Control Esfínteres
Anal: Si ___ No ___ Vesical: Si ___ No ___ Día: Si ___ No ___
Noche. Si ___ No ___ Edad en que lo logró: Dificultades:

Alimentación Actual
Apetito: Si ___ No ___ Chucherías: Si ___ No ___
Horas fijas: Si ___ No ___ Rápido: Si ___ No ___
Lento. Si ___ No ___ Rechaza alimentos: Si ___ No ___
Le obligan a comer: Si ___ No ___ Uso de Cubiertos: Si ___ No ___
Otros: ____________________________________________________________________________

Sueño
Nº de Horas: Hora de Acostarse:
Hora de Levantarse: Insomnio: Si ___ No ___
Se despierta durante la noche: Si ___ No ___ Se levanta: Si ___ No ___
Habla o camina dormido: Si ___ No ___ Pesadillas: Si ___ No ___
Miedos: Si ___ No ___ Duerme solo en su cama: Si ___ No ___
Duerme en su cuarto: Si ___ No ___ Acompañado con quién:
Salud del Escolar
Vacunas: Si ___ No ___
Enfermedades de la Infancia
Rubeola: Si ___ No ___ Sarampión: Si ___ No ___ Lechina: Si ___ No ___
Intoxicaciones: Si ___ No ___ Asma: Si ___ No ___ Meningitis: Si ___ No ___
Encefalitis: Si ___ No ___ Epilepsia: Si ___ No ___ Convulsiones: Si ___ No ___
Tosferina: Si ___ No ___ Paperas: Si ___ No ___ Alergias: Si ___ No ___
Otitis Crónica: Si ___ No ___ Otras:
Otras Situaciones
Accidentes: Si ___ No ___ Mareos: Si ___ No ___ Desmayos: Si ___ No ___
Intervenciones Quirúrgicas: Si ___ No ___ Hospitalizaciones: Si ___ No ___
Especifique (sustancias o medicamentos):

Exámenes Realizados
Electroencefalograma:
Si ___ No ___
Potenciales evocados:
Si ___ No ___
Resonancia Magnética: Pruebas Metabólicas:
Si ___ No ___ Si ___ No ___
Fechas y Resultados: _______________________

Desarrollo del Lenguaje del Escolar

Edad de las primeras vocalizaciones:
Frases: Palabras: Dominio del Lenguaje:

Domina otro idioma:

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Dificultades observadas: _____________________________________________________________

¿Le entienden? Si ___ No ___

¿Cómo reacciona cuando no le entienden?________________________________________________

Visión y Audición del Escolar

Respuestas sensoriales: Ve bien: Usa anteojos:
Si ___ No ___ Si ___ No ___ Si ___ No ___
Oye bien: Prótesis auditiva: Ha sido evaluado por algún
Si ___ No ___ Si ___ No ___ Especialista: Si ___ No ___
¿Cuáles? Dificultades observadas:

Hábitos Significativos
Chupa dedo: Si ___ No ___ Onicofagia (comerse las uñas): Si ___ No ___
Tics: Si ___ No ___ Frotarse los ojos: Si ___ No ___
Parpadeo: Si ___ No ___ Otros observados:

DATOS DEL ÁREA SOCIO EMOCIONAL

Estado Emocional del Escolar
Cariñoso: Si ___ No ___
Entusiasta: Si ___ No ___
Sumiso: Si ___ No ___
Acepta normas: Si ___ No ___
Atento: Si ___ No ___
Cuidadoso: Si ___ No ___
Nervioso: Si ___ No ___
Miedoso: Si ___ No ___
Pelea: Si ___ No ___
Rechaza el contacto físico:
Si ___ No ___
Independencia del Escolar:
Vestirse: Si ___ No ___
Cepillarse: Si ___ No ___
Ir al baño: Si ___ No ___
Buen humor: Si ___ No ___
Persistente: Si ___ No ___
Amistoso: Si ___ No ___
Independiente: Si ___ No ___
Ordenado: Si ___ No ___
Metódico: Si ___ No ___
Impulsivo: Si ___ No ___
Llora mucho: Si ___ No ___
Irritable: Si ___ No ___
Cambia constantemente
actividad: Si ___ No ___
Desvestirse: Si ___ No ___
Bañarse: Si ___ No ___
Amarrarse los zapatos: Si ___ No ___
Juguetón: Si ___ No ___
Colaborador: Si ___ No ___
Participativo: Si ___ No ___
Arriesgado: Si ___ No ___
Dominante: Si ___ No ___
Tímido: Si ___ No ___
Pide ayuda: Si ___ No ___
Celoso: Si ___ No ___
Caprichoso: Si ___ No ___
de Comparte sus pertenencias:
Si ___ No ___
Abotonarse: Si ___ No ___
Peinarse: Si ___ No ___

Relaciones interpersonales en la escuela

Posee buenas relaciones con:
Maestro: Si ___ No ___ Compañeros: Si ___ No ___
¿Cómo es la relación con los grupos de estudio?___________________________________________
________________________________________________________________________________

Intereses
¿Qué le agrada hacer?

¿Qué le desagrada?

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¿Qué hace en el tiempo libre?

T.V. Música Dibuja: Juega:

Horas: ______ Tipo: ______________ ¿Cómo? ____________ ¿Cómo? _____________
Efectúa algún deporte:
¿Cuáles? _________________________________________________________________________
Observaciones: ____________________________________________________________________

CURIOSIDAD SEXUAL
Reconoce sexos: Presenta curiosidad sexual Experiencias sexuales:
Si ___ No ___ actualmente: Si ___ No ___
Si ___ No ___
Observaciones: __________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

ASPECTOS ACADÉMICOS
Cómo es el proceso del estudiante en:
Lectura: ___________________________________________________________________________

Escritura: _________________________________________________________________________

Resolución de ejercicios lógico matemático: ______________________________________________

¿Cómo ejecuta las labores escolares asignadas? ___________________________________________

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¿Cuáles hábitos de estudio aplica? ______________________________________________________

Participa en eventos (regionales - nacionales - internacionales)

Artísticos: _________________________________________________________________________

Científicos: ________________________________________________________________________

Deportivos: _________________________________________________________________________

Otros aspectos que el Representante considere importante que se incluyan en la historia de la vida del
escolar: ____________________________________________________________________________
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__________________________________________________________________________________
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8
_________________________________________________________________________________

Firmas:

_______________________ _________________________
Padre Madre

_________________________ _________________________
Representante Entrevistador

Sello

EQUIPO DIRECTIVO/2013.