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Centro: 21943

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Ordenamiento: 1103616
Orden: 1186546

AUTORIZACION DE
ENTIDAD RESPONSABLE DE PAGO: Sinergia Global de Salud S.A.S. Código:
SERVICIOS DE SALUD

Numero Autorización Fecha y Hora Numero de Solicitud Origen Fecha y Hora


21943-1103616-1186546 2021-08-06 00:00:00 2444815 2021-08-06 13:02:35

INFORMACION DEL PRESTADOR (Autorizado)

Nombre: Itms Colombia S. A. No. Identificación: NIT - 900120195 Contratación:EVENTO


Dirección:CARRERA 30 NO. 27-20-TULUA Teléfono: (2 )2359650 Código:768340422106-

DATOS DEL PACIENTE

Paciente: MARIA TERESA CACERES RODRIGUEZ

No. Identificación:CC-37828729 Fecha de Nacimiento:26/07/1957 Dirección de Residencia habitual:Cra 4 n. 37-24


Teléfono Celular: 3052987321 Teléfono: 6919778 Correo Electrónico: ayisella@outlook.com
Departamento: SANTANDER Municipio: BUCARAMANGA IPS: Sinergia Salud Unidad Basica Tulua Oficina: Tulua

SERVICIOS AUTORIZADOS
Ubicación del Paciente al momento de la solicitud de autorización: Diagnóstico:HIPERTENSION ESENCIAL (P Finalidad:
RIMARIA)

Tipo Código Descripción Cantidad Posología Dias


Código
CUPS 895100 Electrocardiograma De Ritmo O De Superficie 1 SIN REPORTES DE EKG, ANTERIORMNETE LE ENVIARON UNO
Sod * Consulta De Electrocardiograma * DEL CONROL DE RCV, NO SE LO REALIZO, SE ORDENA
NUEVAMENTE

PAGOS Observaciones:

Concepto Valor Paciente


Cuota Moderadora 3500

INFORMACIÓN DE LA PERSONA DE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO QUE AUTORIZA


Nombre de quien Autoriza: Paula Andrea Bacca Grisales Cargo: Auditor Teléfono:
Facturar a: Sinergia Global de Salud S.A.S.

Nombre Legible y número de identificación del paciente o quien reclama

Esta autorización es válida por 90 días a partir de la fecha de expedición Mod. Sep/2013

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