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OFICINA DE PERSONAL
AREA DE REGISTRO, LEGAJO Y ESCALAFON
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DATOS PERSONALES
DOMICILIO ACTUAL
REFERENCIA
DATOS FAMILIARES
FECHA DE NACIMIENTO
OFICINA DE PERSONAL 2
AREA DE REGISTRO, LEGAJO Y ESCALAFON
REGIMEN PENSIONARIO
LEY Nº 19990 DECRETO LEY HORIZONTE PROFUTURO
LEY Nª 20530 25897 AFP. INTEGRA PRIMA
FECHA DE INGRESO
FECHA DE NOMBRAMIENTO
INST. SUPERIOR
UNIVERSITARIOS
ESPECIALISTA
MAESTRIA
DOCTORADO
2DA. CARRERA PROFESIONAL
INST. SUPERIOR
UNIVERSITARIOS
MAESTRIA
DOCTORADO
Declaro bajo juramento que los datos proporcionados son exactos, autorizando a la Institución en la que laboró a efectuar las
verificaciones que juzgue necesarias; así mismo me comprometo a presentar los documentos que me soliciten
Lima,_____de______________de ______
______________________________
Firma del Trabajador
DNI Nº _________________
HUELLA DIGITAL
MINISTERIO DE SALUD
OFICINA DE PERSONAL
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UBICACIÓN GEOGRAFICA:
..........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Distrito: ............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Lima, .....................................................................................
.............................................
Firma
Nota.- El trabajador esta obligado a informar a la unidad de personal, en el área de Registro y Legajo,
sobre cualquier cambio en la dirección de su domicilio en un plazo de 24 horas.
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NEXO I
FICHA DE DATOS
D. S. Nº 026-2003-EF (28-02-03)
D. S. Nº 106-2002-EF (26-06-02)
INSTITUTO NACIONAL DE OFTALMOLOGIA Ley:
Apellido Paterno
Apellido Materno
Nombres
Sexo Fecha de
Masculino Femenino Nacimiento Día Mes Año
Estado Civil:
Soltero Casado Viudo Divorciado Conviviente
Indicar donde percibe los costos de vida, Bonificación por Escolaridad y Aguinaldo de Julio y Diciembre:
Salud ( ) Otro Sector
AV. Num.
Calle Km.
Jr. Mz
Distrito
Provincia
Departamento
Referencias
Lima,...................................................................
........................................................
Firma
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ANEXO II
3.5 PADRES
Fecha de Nacimiento Sexo VIVE
Apellidos y Nombres Nº Doc. De Identidad
Día Mes Año M F SI NO
Madre
Padre
Apellidos y Nombres:
Declaro bajo juramento que los datos consignados en el presente documento son veraces, completos y conforme a
la realidad asumiendo la responsabilidad penal en caso de resultar falsos, de acuerdo a la Ley Nº 27444 y el código
penal vigente
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