Cuello y tórax

¿Cómo saber que una persona esté respirando?

• Por los movimientos respiratorios • Aleteo nasal.

Pacientes que tienen una herida que atraviesa el platisma del cuello (Músculo superficial del
cuello) es una herida penetrante
Estudios a realizar:

• Trago de bario
• Broncoscopia
• Laringoscopia
Paciente está hemodinámicamente inestable o tiene un hematoma en expansión, sangrado
excesivo, dificultad para hablar, dificultad para respirar, sale aire por la herida, aire en el
espacio retrofaríngeo o una desviación de la tráquea en la radiografía Entonces va a cirugía.
En herida penetrante no es recomendable que entren objetos para detener la hemorragia, ya sea,
dedos, pinzas, etc., dentro de herida por qué estos objetos pueden provocar un daño que la
herida no provocó.
Pacientes como una herida en zona 1, zona 2 o zona 3, inestable en cada zona, va a cirugía
independientemente de que zona sea.
Un paciente con una herida estable en cualquiera de las tres zonas se debe realizar:

• Angiografía de los cuatro vasos (Es cuatro vasos que forman el polígono de Willis: 2
carótida interna (anterior) y dos arterias vertebrales (posterior))
• Trago de bario, etc.
Y si aparece una lesión entonces va a cirugía.
Si no aparece una lesión, aunque sea una herida penetrante, esos pacientes se quedan en
observación.
Las incisiones del cuello son dos:

• Longitudinal: por de delante del músculo esternocleidomastoideo. Muy práctica

porque se puede acceder al tórax, se puede ir por encima de la clavícula y si es
necesario llegar hasta el abdomen.
• En forma de collar para explorar ambos lados del cuello.

Herida trapdoor: Incisión que abre por encima de la

clavícula, seguido del esternón y se hace una toracotomía
lateral y parecerá una puerta.

Lesiones en el cuello (tratamiento)

La carótida se repara, se liga, se pone un injerto de safena cuando la lesión es mayor a 2
centímetros, y si eso no es posible se puede pegar a otros vasos del cuello (transposición de
vasos) no es recomendable una prótesis.
Sí se lesiona la arteria subclavia derecha y la
arteria innominada se requiere de una esternotomía media para abordar
Sí se lesiona la subclavia izquierda se hace una toracotomía izquierda con una incisión
trapdoor y muchas veces hay que romper la clavícula para bordar el tronco tirocervical del
mismo lado.
La arteria vertebral se puede ligar y se puede embolizar.
las venas es importante ligarlas porque lleva aire
central. Un émbolo de aire puede ocasionar un
infarto, ese aire no les aporta oxígeno a los tejidos.
El esófago se repara en dos planos de sutura siempre
y cuando llegué como una herida antes de las 24
horas. Después de las 24 horas se
recomienda un drenaje, una esofagotomia (poner el
esófago hacia fuera para que vierta hacia fuera y
dejarla abierta) y un tubo de alimentación para darle comida al paciente través de una
yeyunectomia o gastrotomia.
La tráquea se repara con suturas simples de tipo vicryl o poliglicolico. Siempre que se repare la
tráquea hay que hacer una traqueostomía para que se repare esa sutura y que no haga una
estenosis.

Tórax
Neumotórax: es aire en el espacio pleural / Hemotórax: es sangre en el espacio pleural
Piotórax: pus en el espacio pleural / Quilotórax: linfa en el espacio pleural

Tórax maneja presiones negativas que permite

que haya un retorno venoso y que el pulmón se
expanda. Si el tórax tiene una herida el aire
atmosférico, que tiene una presión de 750 mmHg
positiva, entrar hacia el tórax y aumenta la
presión y el pulmón no
se puede distender y no hay ventilación alveolar, por Lo que no ocurre la hematosis.
Entonces entra hipoxia (falta de o2) e hipercapnia (aumento del co2). En un trauma torácico,
85% de los pacientes se manejan con un tubo de pecho (toracotomía mínima bajo sello de
agua).
Clasificación de neumotorax
Neumotórax simple: herida que mete aire en el espacio pleural.
Neumotórax a tensión: herida que lesiona alguna estructura respiratoria, por ejemplo, un
bronquio lesionado, que cuando inspira entra aire hacia el espacio pleural y queda atrapado y se
acumula aire hasta que se oblitera el pulmón y comienza a empujar el mediastino hacia el lado
sano.
Neumotórax abierto: es cuando el paciente respira por la herida. El aire ingresa por la herida,
no por la nariz. Estas heridas matan al paciente porque no está respirando.

Tratamiento de neumotórax abierto: sellar la herida (no

cerrar). Un sello sería una gasa con vaselina o algo
impermeable y con el zo cerrar tres lugares de los cuatros
lugares de la gasa y dejar un lugar sin sellar. Cuando el
paciente inspire, el aire que quiere entrar por la herida no
entrará ya que ésta estará sellada y así entrara por la nariz;
cuando vaya a espirar, el aire saldrá por la herida, controlando
asi que no se meta aire en el tórax y que no ocurra un
neumotórax a tensión. Por último, se coloca un tubo de pecho
conocido como toracotomía
mínima y se cierra la herida que posteriormente habíamos
sellado.
Hemotórax es sangre en el espacio pleural. se clasifica dependiendo de la cantidad de sangre:

• Mínimo: si hay un borramiento producido por unos 350 cc de sangre.

• Moderado: si la sangre alcanza unos 1500 cc de sangre.
• Masivo: si pasa de los 1500 cc de sangre.

Cuando se habla de un hemotórax masivo no solamente se habla de más de 1500 cc de sangre

sino de un tercio del volumen de la sangre del paciente en el espacio pleural. Es importante
cuando vamos a medir la cantidad de sangre usar la siguiente formula:
Peso del paciente x 70.
Ejemplo: niño de 20 kilogramos, se multiplica por 70 y eso
da 1400 cc de sangre. Un tercio de 1400 cc serían 450 cc de sangre en el espacio pleural. Dx:
hemotórax masivo porqué es un tercio de su volemia.
Otra clasificación de hemotórax se usa la radiografía (mas adelante).
La radiografía con proyección PA se utiliza para estudiar los órganos del tórax. La
proyección AP se utiliza para estudiar los huesos del tórax. Trauma torácico
Indicaciones para toracotomía:
 • El hemitórax está borrado (opacificación), quiere decir que
hay sangre y hay un vaso importante roto. • Si el paciente
drena más de 1500 cc de sangre al colocar el tubo de pecho;
ese tubo no va a corregir este sangrado.
• Si se le coloca el tubo de pecho y hay más de 200 cc de
sangre en tres a cuatro horas.
• Una vez colocado el tubo de pecho, y después de
una radiografía sigue drenando sangre, es decir, que no
es efectivo el tubo de pecho.

¿Cómo se diferencia un neumotórax de un hemotórax?

Principal síntoma de un neumotórax es
la disnea, en el hemotórax es un shock
seguido de disnea.
Las venas del cuello: en el neumotórax
están distendida, sin embargo, en el
hemotórax están planas porque hay
hipovolemia.
Los ruidos respiratorios estarán
disminuidos en ambos o ausente en el lado
afectado.
Percusión: en el neumotórax va haber
hiperresonancia; en un hemotórax va a
estar mate a la percusión.
La desviación de la tráquea no es un hallazgo que se
estará buscando. Esto se ve en un hemotórax a tensión y
es un error del médico que si un paciente tiene una herida que está coleccionando tanto aire qué
pone en riesgo su vida mandarlo hacerse una radiografía.

Ruptura de tres o más costillas consecutivas en dos partes. El

diagnóstico es fractura múltiple de costilla, pero va a
provocar un cuadro clínico conocido como tórax flotante,
flácido, mole costal, inestable, etc.
Estos pacientes sufren un traumatismo muy importante que
no solamente rompe costillas, sino que golpea al pulmón y
provoca una contusión pulmonar que mata al paciente. El
10% de los pacientes puede desarrollar esta patología. El 50
al 55% pueden tener una contusión pulmonar y mueren.

Los pacientes con tórax inestable, flácido, flotante, etc.,

presentarán un signo que se llama respiración paradójica
qué consiste en que cuando inspira los pulmones se expanden
y la parte que está rota da la apariencia de que se mete hacia adentro porque al estar suelta no se
mueve y cuándo se expira, que todo entra la parte suelta parece que sale Y no es que se sale, es
que no se mueve.

En una radiografía PA, las costillas que se ven son las posteriores. Para clasificar el hemotórax
te necesitan ver las costillas anteriores.
En el caso de neumotórax, se ve una línea todo lo que está por fuera es aire y todo lo que está
por dentro es pulmón. Se traza una raya medio a medio a la clavícula:

• Si el pulmón queda por fuera de la raya trazada estamos frente a un neumotórax grado
1
• Si el pulmón está colapsado hasta la raya trazada entonces estamos frente a un
neumotórax grado 2
• Si el pulmón está colapsado por dentro de la raya trazada estamos frente a un
neumotórax grado 3
En cuanto al hemotórax, se cuenta las costillas anteriores:

• Si la sangre llega hasta el borde de la cuarta costilla anterior es un hemotórax grado 1

• Si llega hasta el borde inferior de la segunda costilla es un hemotórax grado 2
• Si llega por encima del borde de la segunda costilla es un hemotórax grado 3
Se correlaciona: grado 1 con leve; grado 2 con el moderado; grado 3 con el masivo.

otra cosa encontrar de las lesiones torácicas es una

herida en el corazón. Las heridas en el corazón no
necesariamente matan al paciente. Una herida en la
aorta, en el tronco pulmonar o en el cayado de la aorta
si lo mata.
El corazón tiene un pericardio y la sangre se acumulará en el pericardio y esto hará que el
corazón este más comprimido y no puede latir con la fuerza que necesita, ni bombear la sangre
que necesita y esto se le llama tamponada cardiaca.
Los pacientes en una tamponada cardiaca presentan tres signos que son característicos:

• Distensión de las venas del cuello porque el corazón que no bombea sangre Tampoco
puede recibir Y ésta Se dilatan
• Disminución de los tonos cardíacos porque se escuchan detrás de una muralla de
sangre.
• Hipotensión.
Esto conoce como la tríada de Beck que Indica que el paciente tiene una tamponada cardiaca.
Además, estos pacientes van a tener taquicardia, disnea y pulso paradójico.
El pulso paradójico no es más que la caída de la presión
sistólica por encima de 10 mmHg con cada inspiración.
La distensión de la vena del cuello se conoce como signo de
Kussmaul.
Tratamiento: El manejo de una
tamponada cardiaca es una
pericardiocentesis.
Consiste en entrar una aguja en el ángulo
costóxifoideo y hacer un ángulo de 45 grados con la
piel y desde que ingresamos a la piel vamos
aspirando con la jeringa hasta sacar sangre (20 cc de
sangre). Si la sangre no coagula había una
tamponada cardíaca. Si sangre coagula no había
una tamponada nos metimos al corazón y
sacamos sangre y sacamos 20 cc de sangre y
esto no va a matar al paciente.

Ventajas de la pericardiocentesis.
La presión sistólica por encima de 70 mmHg el paciente será trasladado a una sala de cirugía. Sí
está por debajo de 70 mmHg hay que hacerle una toracotomía de emergencia.
 Beneficios

• Se estabiliza el paciente por un rato.

• No produce necrosis en subendocardio.
• Evita las arritmias.
• Llevar a los pacientes al quirófano.

La toracotomía en la emergencia solamente se

hace cuando:
llega un paciente que lo trae el 911 y lo están
resucitando hace menos de 15 minutos con un
trauma penetrante.
Si hace menos de 5 minutos que le están dando rcp
con un trauma contuso.
sí hay

hipotensión después de un traumatismo con una

presión sistólica por debajo de cero, o
una presión sistólica por debajo de 60 mmHg por una tamponada cardiaca, una hemorragia
intratorácica o intraabdominal o hemorragia en las extremidades, se abre el pecho al paciente y
se clampea la horda aorta. Una vez clampeada la aorta todo lo que está por debajo deja de
sangrar y se procede a reparar.
En caso contrario, un paciente con trauma penetrante recibiendo rcp por más de 15 minutos, no
se opera el paciente Ya que hay daño cerebral importante (lo mismo en lo demás escenario).

Toracotomía indicaciones:

• Hemopericardio.
• Lesión de grandes pasos.
• Lesión en el árbol árbol traqueobronquial.
• Lesión en el diafragma.
 El electrocardiograma en trauma no diagnóstica contusión
del músculo cardio, porque el electrocardiograma registra
el ritmo del corazón. Se usa sólo en caso de que haya que
monitorear el paciente por alteraciones del ritmo.

Lo que diagnostica un trauma contuso son las enzimas

cardíacas las troponinas especialmente la fracción cpk.

Si el paciente está hemodinámicamente inestable, es decir, que se está chocado:

• Resucitación agresiva: adm líquido como lactato de ringer Y si hay sangre transfundir
sangre.
• Se coloca un catéter de Swan ganz que sirve para medir la presión pulmonar en cuña y
si vemos que el paciente no soporta la cantidad de líquido que se le está administrando
hay que darles inotrópico positivo que aumentar la fuerza de contracción del músculo
cardíaco.
• Se le hace un ecocardiograma si hay tamponada cardiaca, daño valvular, alteraciones
del ventrículo derecho.