VALORACION CLINICA PARA EL EJERCICIO EJERCICIO POR:

VALORACION CLINICA : INSTRUCT: FECHA: D M A ORDENE DE 1 A 5

IDENTIFICACION: CODIGO: SEXO: M F PLACER

NOMBRE: PROFESION: OCUPACION: ESTETICA
DIRECCION TELEFONOS : G.SANGUINEO: SALUD
E-MAIL: F.NACIMIENTO : EDAD: ESTADO CIVIL: S C Se V Ul HIJOS: COMPETIR
TIENE SEGURO DE SALUD? COMPAÑIA: TIPO: RECREAR
ANTECEDENTES PERSONALES:

1.DURANTE LOS ULTIMOS TRES MESES USTED HA SIDO VISTO POR ?

A.MEDICO B. NUTRICIONISTA C. TRAUMATOLOGO D. SICOLOGO

2.ALGUNA VEZ LE HAN DIAGNOSTICADO 3.RESALTE LA RESPUESTA SI ES AFIRMATIVA ,EN CASO CONTRARIO NO
CUALQUIERA DE LAS SIGUIENTES ESCRIBA ((SU INFORMACION NOS AYUDA A DETERMINAR MEJOR EL CIRUGIAS
CONDICIONES? SI NO ESTIMULO IDEAL PARA LOGRAR SU OBJETIVO ))
1 PRESION ARTERIAL ALTA NO
X LE HAN DICHO ALGUNA VEZ QUE TIENE … OJOS
2 INFARTO DE MIOCARDIO X UNA PATOLOGIA CARDIACA QUE EVITAR EL EJERCICIO OIDOS
3 ASMA X ARRITMIAS TROMBOSIS OCLUSION CORONARIA NARIZ
4 ENFISEMA ,BRONQUITIS X BLOQUEO DISAUTONOMIA GARGANTA
ARTERIO ESCLEROSIS
5 ADICCION X CARDIACO ANEURISMA CORAZON
6 TRASTORNOS TIROIDEOS X ANGINA PRECORDIAL VALVULOPATIA "SOPLO" CARDIACO PULMONES
7 DIABETES MELLITUS X OTRA(S):_________________________________________________ T.DIGESTIVO
8 ENFERMEDAD ACIDO PEPTICA X LE HAN DICHO ALGUNA VEZ QUE TIENE LA PRESION ARTERIAL RINONES
SI NO
9 ARTRITIS REUMATOIDEA X ALTA? HIGADO
10 HIPOTENSION ARTERIAL X ALGUNA VEZ HA PERDIDO EL CONOCIMIENTO SIN CAUSA BAZO
SI NO
11 NEOPLASIA X APARENTE O HACIENDO EJERCICIO? GENITALES
12 DEPRESION X HA TENIDO ALGUNA VEZ MALESTAR (DOLOR U OPRESION) EN EL RODILLA
13 HEPATITIS X PECHO DURANTE EL EJERCICIO QUE MEJORA CON EL REPOSO? SI NO CADERA
14 HIPOGLICEMIA X TOBILLO
15 ANOREXIA O TRAST. ALIMENT X SUFRE DE DOLORES DE CABEZA O CEFALEA ? SI NO HOMBRO
16 ENFERMEDAD VASCULAR X EN REPOSO EN ESFUERZO DESPUES DEL ESFUERZO HUESO
17 ENFERMEDAD RENAL X HA TENIDO PALPITACIONES ? SI NO OTRAS
18 ANEMIA X ACOMPAÑADAS DE : DOLOR SUDORACION MAREO
19 EPILEPSIA X DESMAYO CONVULSIONES VOMITO VISION BORROSA OTRA :

20 ENFERMEDAD DEL COLON Relacionadas con: Ejercicio Comida principal Emoción Frío
X
21 AMIGDALOFARINGITIS X HA TENIDO RECIENTEMENTE EPISODIOS DE VISION BORROSA
SI NO
22 FIEBRE REUMATICA X ACOMPANADOS DE MALESTAR?
23 HERNIAS X HA TENIDO EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES O PALPEBRAL SIN
SI NO
24 PALUDISMO X RAZON ALGUNA?
25 ENFERM. ALERGICAS X
SUFRE DE TOS MATUTINA ,RECURRENTE O CRONICA ? SI NO
26 GOTA X SECUELAS
ACLARACION: SUFRE O SUFRIO DE ASMA ?
SI NO
RELACIONADA CON EL EJERCICIO
#: SI NO
ALGUNA VEZ HA TENIDO DIFICULATAD PARA RESPIRAR O
#: SI NO
DISNEA ESTANDO SENTADO O DORMIDO?
EXAMENES RECIENTES: LE HAN DICHO ALGUNA VEZ QUE SU COLESTEROL/ LIPIDOS
ESTUVIERAN ALTOS? SI NO
HA TENIDO PROBLEMAS DE ESPALDA ? LUMBAR HA TENIDO PROBLEMAS
DORSAL CERVICAL (RESALTE SU REPUESTA) OSTEOMUSCULARES/ARTICULARES ? SI NO
EN NINGUN MOMENTO ESCRIBA EN EL RECUADRO HACE CUANTO
LEVES (SOPORTABLES SIN VISITA MEDICA)
LESION RODILLA HOMBRO CADERA OTRA
MODERADOS (VISITA MEDICA ,SIN RAYOS X CIRUGIA
SEVEROS (RAYOS X + ESPECIALISTA) ESGUINCE
ALIMENTACION ALTO NORMA BAJO (LIGAMENTOS)
CONSUMO DE GRASAS L TENDINITIS
CONSUMO AZUCARES DESGARROS
CIGARRILLO MUSCULARES

FUMA (CIGARRILLOS) 1A5 5A10 >10 POR DIA CALAMBRES

FUMADOR POR (TIEMPO) <1 1A5 >5 ANOS ENFERMEDADES
FUMO ANTES
HABITOS

1A5 5A10 >10 POR DIA FRACTURAS

FUMADOR POR <1 1A5 >5 ANOS ORTESIS
DEJO DE FUMAR HACE <1 1A5 >5 ANOS ACLARACION:(TRATAMIENTO, SECUELAS, COMPLICACIONES ,FISIOTERAPIA,ESTADO
ALCOHOL VECES POR: Sem. Mes CANTIDAD ACTUAL),

CERVEZA VASOS
VINO VASOS

LICOR TRAGOS SUPLEMENTOS-VITAMINAS:

SUEÑO <4 Hs 4-6 Hs >6 Hs CONSUME MEDICINAS PARA DORMIR? SI NO

REPARADOR NO REPARADOR CUAL?
____________________________________________MEDICAMENTOS
.
ESTRES ALTO PERMANENTE FRECUENTE OCASIONAL RARO
HACE EJERCICIO AÑOS MESES 1._________________
DURACION DESDE MAS DE 2 1 A 2 11-12 9-10 7-8 5-6 3-4 1-2 2._________________
____ MIN SALTOS,CARRERAS,GIROS TROTE,BICICLETA AEROBICO EN GIMNASIO
TIPO MAQUINAS DE FUERZA CAMINATA,GIMNASIA OTRO:_______________
MUY SUAVE SUAVE ALGO FUERTE FUERTE MUY FUERTE
EJERCICIO

INTENSIDAD
FRECUENCIA MAS DE 3 /SEMANA 1 A 2 POR SEMANA MENOS DE 1/SEMANA
CUANDO HIZO EJERCICIO POR ULTIMA VEZ? HACE:_____ DIAS SEMANAS MESES AÑOS
DURANTE EL EJERCICIO INFARTO DEL CORAZON
PADRES : 1 HIPERTENSION ARTERIAL
FAMILIA

SINCOPE
OPRESION EN EL PECHO HERMANOS : 2 DIABETES MELLITUS
DIFICULTAD RESPIRAT. TIOS:3 MUERTE SUBITA EN MENOR DE 40 AÑOS :
MAREOS ABUELOS:4 ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL:
NAUSEAS TRASTORNOS DEL COLESTEROL:
CONSUME ANTICONCEPTIVOS ORALES ? SI NO G: P: Ces: V:
TIENE TRASTORNOS MENSTRUALES QUE LE PREOCUPEN ? SI NO
ESTE ESPACIO ES DE USO EXCLUSIVO DEL PERSONAL DE BODY-TECH

CONCLUSION
FACTORES DE RIESGO FORMATO EXAMEN FISICO
CARDIOVASCULARES PESO TALLA IMC
HOMBRO A:
RODILLA D:
COLUMNA LUMBAR % GRASO %MAGRO RAC
ANOTACIONES
A: A:
D: D:
ANTROPOMETRIA BASICA CARDIOVASCULAR
TR: SE: SI: ABD: M: B: P: PRESION ARTERIAL PULSO

PLIEGUES
HALLAZGOS
PERIMETROS

CONCLUSION

VALORACION POSTURAL

PRUEBAS
APOYO UNIPODAL : D : I:
LOUNGE : D: I:
SQUAT:
PASAJE DE VALLA: D: I:
CORE EN CUADRUPEDIA: D: I:
C.L.P :
RdM IT: D: I:
RdM RAM: D: I:
RdM ROT INT/ROT EXT: D: I:
ACTIVACION ABDOMINAL:
VALORACION MUSCULAR

CONCLUSION RECOMENDACIONES
DÍAS A LA SEMANA : L M MI J V S D
TIEMPO: __________.Hora: __________
OBJETIVOS:_________________________
_________________________
_________________________

EVALUADOR
CONCLUSION FINAL

SEGUIMIENTO:
 BODY TECH COLUMNA
VALORACION CLINICA
VALORACION CLINICA DE ESPALDA : GUIA: FECHA : D M A
ANTECEDENTES IMPORTANTES
SUFRE DE ALGUNA ENFERMEDAD REUMATOLOGICA O ARTICULAR SI
TIENE ALGUN PARIENTE O FAMILIAR CERCANO CON PROBLEMAS DE COLUMNA SI
SUFRE DE DOLORES MUSCULRES EXAERADOS DESPUES DE UN ESFUERZO SI
TIENE RADIOGRAFIAS DE LA COLUMNA SI
EN UN EPISODIO DE DOLOR DE ESPALDA:
TIENE ANTECEDENTE DE TRAUMA AGUDO SI
EN HIPEREXTENSION TORSION DER TORSION IZQ FLEXION PROFUNDA ANOTACION
VELOCIDAD LENTA MEDIA RAPIDA SUBITA
CON CARGA 0Kg <5 Kg 5-10Kg >10 KG
TIEMPO (hace): <1MES 1-3 MESES 3-6 MESES >6 MESES
TIENE ANTECEDENTE DE TRAUMA REPETITIVO SI
VELOCIDAD LENTA MEDIA RAPIDA SUBITA ANOTACION
CON CARGA : 0Kg <5 Kg 5-10Kg >10 KG
DIRECCION A DERECHA A IZQUERDA A FLEXION A EXTENSION
TIEMPO(DURACION) <1MES 1-6 MESES >6 MESES
EPISODIOS PREVIOS DE LUMBALGIA SI
NUMERO #____ /MES # _____ /AÑO
SEVERIDAD LEVES MODERADOS SEVEROS
TIEMPO DE RECUPERACION TOTAL <1 SEMANA 1-4SEMANAS >4 SEMANAS
TRATAMIENTO NINGUNO AINES REPOSO EJERCICIOS FISIOTERAPIA
SECUELAS NO SI PARA: CARGAR CORRER SALTAR RECOSTARSE
ULTIMO EPISODIO HACE # _________ DIAS SEMANAS MESES AÑOS
HA HECHO FISIOTERAPIA SI NO IRREGULAR INCOMPLETA
RESULTADO DE LA FISIOTERAPIA
BIEN Y DURADERO BIEN Y TEMPORAL BIEN Y MOMENTANEO SIN RESPUESTA
TRATAMIENTO HABITUAL ACUPUNTURA QUIROPRAXIA BIENERGETICA
AINES CALOR FRIO ELECTRICIDAD MASAJE VIBRACION OTRO:
QUE TIPO DE ZAPATO USA ? CUALQUIERA BONITO TALONERA REFORZADA
CAMARA DE AIRE CON ORTESIS OTRO:
HABITOS DE EJERCICIO(CLASIFICACION)
5. CON CARRERAS , SALTOS, GIROS, DE COMPETENCIA:( Futbol, baloncesto,trote>60 min)
4.RECREATIVO CON SALTOS,GIROS: (voleibol , trote : 30-60 min)
3. CON GIROS OCASIONALES: (Trote <30 min , bicicleta >1 h , tenis , golf
2.SIN SALTOS , SIN GIROS , SN CARRERAS : caminar , bicileta <30 min , nadar )
1. INACTIVO
NOMBRE : FECHA :
FACTORES DE RIESGO EXAMEN FISICO
CARDIOVASCULARES PESO TALLA
HOMBRO
RODILLA
COLUMNA LUMBAR % GRASO %MAGRO
ANOTACIONES

CARDIOVASCULAR
PRESION ARTERIAL
VALORACION POSTURAL
HALLAZGOS ESTABILIDAD ESCAPULAR
APOYO BIPODAL APOYO UNIPODAL

ABDUCCION DER
O GRADOS
30 GRADOS
90 GRADOS
PRUEBAS CORE
ACTIVACION ABDOMINAL:
SQUAT:
LOUNGE:
PASAJE DE VALLA :
CORE EN CUADRUPEDIA:
C .L .P :
LONG DE Ms Ifs: DER : IZQ:
VALORACION MUSCULAR VALORADOR:

CONCLUSIONES
 A

NO
NO
NO
NO

NO
TACION

NO
TACION

NUNCA

FISIOTERAPIA
RECOSTARSE

N RESPUESTA
IENERGETICA
RO:
EFORZADA

CALIF

FISICO
BMI

RAC

SCULAR
PULSO

ESCAPULAR

IZQ

S CORE
OMINAL:

A:
UPEDIA:

DER : IZQ: