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PROTOCOLO:

PREVENCION DE LESIONES POR


PRESION EN PACIENTE ADULTOS
HOSPITALIZADOS EN EL SERVICIO DE
EMERGENCIA ADULTOS CELIM -HNERM
INDICE

1. INTRODUCCION
2. OBJETIVO
3. ALCANCE
4. DOCUMENTACION DE REFERENCIAS
5. RESPONSABLES
6. DEFINICIONES
7. DESARROLLO

7.1 Prevención de LLP en Pacientes Adultos


7.2 Medidas Generales
7.3 Medidas preventivas para pacientes adultos de Bajo Riesgo
7.4 Medidas preventivas para pacientes adultos de Riesgo Moderado y Alto Riesgo

8. FLUJOGRAMA
9. INDICADOR Y UMBRAL DE CUMPLIMIENTO
10. RECOMENDACIONES ESPECIALES
11. Anexos

N°1 Diferenciación entre DAI y LPP


N° 2 Reloj Gira, Gira,
N°2 Flujograma de las LPP
N°3 Escala de Norton
N°4 Escala de Braden
N°5 Notificación de las LPP

1, INTRODUCCION
Las Lesiones por presión constituyen un serio problema con una transcendencia importante ya que
su desarrollo da lugar a un gran deterioro de la calidad de vida en los pacientes y en sus familiares.

Las LPP son lesiones que se producen en la piel cuando el paciente hospitalizado permanece en
una misma posición por un tiempo prolongado. Si bien es cierto, estas lesiones aparecen como
simples heridas, pueden llegar a ser mortales si no se previene su aparición.

EsSALUD promueve una cultura de calidad y seguridad del paciente a través de Oficina de Calidad
y Seguridad del Paciente con el Programa de Practicas Seguras para la Prevención y Reducción de
Riesgo de Lesiones por presión con el objetivo de reducir las tasas de las LPP a nivel hospitalario.

Diversos estudios estiman que entre 3-11% de los pacientes que ingresan en los hospitales
desarrollan LPP, cerca del 70% de estas se producen en las primeras dos semanas de
hospitalización. La incidencia de LPP en la comunidad se cifra en 1.7% anual en edades
comprendidas entre los 55-69 años y 3.3% entre 70-75 años.

Los pacientes hospitalizados por varios días son propensos a la formación de LPP, debido a
diferentes factores como la sedación, la alteración del nivel de conciencia, el soporte de respiración,
el uso de drogas, la restricción de movimientos por un periodo prolongado de tiempo y la
inestabilidad hemodinámica.

En el hospital Edgardo Rebagliati según los reportes de los eventos adversos, las LPP tienen una
prevalencia global en hospitalización del 19.5% provenientes de los servicios de Emergencia y
Unidades Criticas. Los pacientes de sexo masculino de 65 años a más registran la mayor incidencia
de casos de LPP siendo la categoría II la más prevalente y con mayor frecuencia en la zona sacra,
seguido del talón, trocánteres y región glútea e Inter glútea. Otras zonas del cuerpo que también
pueden verse afectadas están la cabeza, costillas, orejas, codos, rodillas, hombros, los cuales de no
tratarse a tiempo pueden alcanzar categoría III –IV.

Las lesiones por presión se previenen hasta en el 95% de los casos y su aparición esta íntimamente
relacionado con la calidad de los cuidados prestados, por ello enfermería -experta en la ciencia del
cuidado - juega un rol primordial por ser el profesional de la salud que diariamente entregan su
calidez humana para evitar estos eventos adversos.

En un sistema de salud con recursos limitados, los profesionales sanitarios tienen la obligación de
determinar que no sólo lo están haciendo bien, sino que es la mejor de las opciones posibles con los
mismos recursos. El presente trabajo tiene por finalidad garantizar una provisión continua de los
servicios adecuados para el tratamiento de heridas, incluida la incorporación de mejora permanente
y de nuevas tecnologías y la necesidad de demostrar que una intervención sanitaria es rentable por
los beneficios que aporta al paciente.

2. Finalidad:
● Establecer criterios de acción en la prevención del deterioro de la integridad cutánea
de los pacientes adultos hospitalizados, detección temprana y un tratamiento
optimo, oportuno y costo efectivo de las lesiones de la piel por presión desde una
perspectiva integral e individualizada en el Servicio de Emergencia Adulto del
Hospital Edgardo Rebagliati Martins.

3.Objetivo :

3.1 Objetivo General:

● Disminuir la incidencia y prevalencia de las lesiones de la piel por presión como


indicador de calidad de cuidados de enfermería como parte del marco de la Gestión
de Riesgo y Seguridad del paciente.

3.2 Objetivo Especifico:


● Identificar a todos los pacientes con riesgo de LPP
● Protocolizar un plan de cuidado enfermero, para la prevención, tratamiento y
seguimiento de las LPP con participación del paciente y familia (cuidador principal).
● Fomentar una cultura de seguridad del paciente orientado a la prevención de las
Lesiones de la Piel por presión del servicio de Emergencia Adulto
● Promover la notificación de eventos adversos
● Identificar los factores de riesgo comunes y de mayor impacto que favorecen la
aparición de las LPP en los pacientes hospitalizados.
● Mantener o recuperar la integridad tisular y cutánea de la persona.

● Mejorar la calidad de vida de las personas que presentan LPP y de su entorno


familiar.

4. Alcance:

Este protocolo se aplicará en todos los pacientes adultos que ingresen a las diferentes
unidades de hospitalización del Servicio de Emergencia Adultos y debe ser aplicado por
todos los enfermeros asistenciales.

5. Referencias:
● Documento Protocolo de Prevención y Manejo de Ulceras por presión e pacientes
adultos, pediátricos y Neonatología hospitalizados HMS 2018-2021 Hospital Militar
de Chile
● Prevención y Tratamiento de las Ulceras por Presión GNEAUPP
● Protocolo de Prevención y Manejo de Ulceras por Presión, Mayo 2009 Complejo
Hospitalario Dr. Sotelo del Rio Chile
● Manuel de Protocolos y Procedimientos Generales de Enfermería, 3°Edición,2003
● Protocolo de Prevención de Ulceras por Presión 2019 Hospital Linares España
● Protocolo de Estandarización de Registros Clínicos Hospital Militar de Santiago de
Chile HMS 2018-2023
● Practicas Seguras para la Prevención y Reducción de Riesgo de Lesiones ´por
presión EsSALUD 2013
● Guía de Procedimiento de Enfermería “Prevención y Cuidados de las LPP”
Direccion General de Salud del Niño 2021

6. Responsables:
 Ejecución:
Enfermeras Asistenciales del Servicio de Emergencia Adulto

 Monitoreo
Enfermera Jefa del Servicio de Emergencia Adulto
Enfermeras Coordinadores de Grupo del Servicio
Enfermeras Administrativas de Piso
Comité de Mejora Continua del Servicio
Comité de Calidad del Servicio
Comité Científico del Servicio
,
7. Definiciones Conceptuales:
● Lesión por Presión (LPP): Es una lesión de origen isquémico localizada en la piel y en los
tejidos subyacentes, producida por la acción combinada de factores extrínsecos entre los
que se destacan las fuerzas de presión, fricción y cizallamiento, siendo determinante la
relación presión-tiempo. (Martínez y otros). También pueden aparecer sobre los tejidos
blandos sometidos a presión externa por diferentes materiales o dispositivos médicos.
García-Fernández GNEAUPP 2009.
La presencia de hiperemia reactiva supone desde ya la existencia de una LPP y por lo tanto
deberán tomarse medidas rápidas y efectivas para evitar la progresión de las lesiones. El
eritema persistente en la piel después de realizar la maniobra de digitopresión indica
extravasación de eritrocitos y es un signo de hipoxia tisular.

a) Fisiopatología: Las LPP dependen en gran medida de diferentes factores adyacentes


relacionados con la persona y el ambiente. El mecanismo de producción según OMS se
fundamenta en la deficiente irrigación sanguínea que recibe la zona debido a una causa
externa como es la presión ejercida y mantenida entre dos planos duros y la tolerancia
de los tejidos a esta. Por un lado, el plano duro esquelético y las prominencias óseas
fisiológicas o deformantes del paciente y el otro plano duro externo a él representado
por la cama, silla u otros objetos.
La isquemia local aumenta la permeabilidad capilar con la consiguiente vasodilatación,
extravasación de líquidos e infiltración celular, produciéndose un proceso inflamatorio
que origina una hiperemia reactiva, manifestada por un eritema cutáneo. Este es
reversible si al retirar la presión desaparece en 30 minutos, restableciéndose la
perfusión de los tejidos. Si no desaparece la presión se produce isquemia local,
trombosis venosa y alteraciones degenerativas que desembocan en necrosis y
ulceración. Se ha tratado de determinar el tiempo que es necesario para que una
presión determinada pueda causar LPP, no existe evidencia científica no obstante la
comunidad de expertos refiere en recomendar los cambios posturales cada 2 horas
para liberar presión.

b) Mecanismo de la LPP: Se deben considerar 04 factores:

o Presión: Es una fuerza que actúa perpendicular a la piel como consecuencia de la


gravedad, provocando el aplastamiento tisular por la distribución del peso corporal
sobre la superficie de contacto. La presión capilar oscila entre 16-32 mmHg. y toda
presión superior a 32 mmHg ocluirá el flujo sanguíneo capilar en los tejidos blandos,
provocando hipoxia y necrosis. La presión intensa en breve duración injuria los
tejidos de igual forma que una presión baja, pero de larga duración.
o Fricción: Es una fuerza tangencial entre dos superficies en contacto mutuo, que
actúa paralelamente a la piel, produciendo roce, tracción y arrastre. Estas fuerzas
son a menudo responsables de la abrasión de la piel inicial. La importancia de la
fricción en el contexto de las lesiones es que actúa de manera combinada con el
cizallamiento o la presión. Si la piel está dañada por maceración, incontinencia o
infecciones, los daños superficiales debido a la fricción se producirán con mayor
facilidad.
o Cizallamiento: Es una fuerza tangencial que combina los efectos de presión y
fricción. Estas son las fuerzas que causas la oclusión de los capilares y una
disminución del flujo sanguíneo. En personas en una posición semisentada
inestable y aquellas parapléjicas es 3 veces más frecuente la ocurrencia de LPP por
este mecanismo. En la actualidad el cizallamiento está asociada a un mal manejo
de los pacientes, si se dejan expuestos por largos periodos a esa fuerza.
o Microclima y humedad: El aumento de la temperatura corporal en un grado significa
un aumento de 10% de la actividad metabólica de los tejidos, lo que conlleva a un
aumento del consumo de oxígeno, induce a la sudoración y aumento de la humedad
de la piel. La humedad: Aumenta el coeficiente de fricción produciendo una
modificación de la dermis y la capa cornea que causa maceración, condición de
riesgo en que se produce una pérdida de fuerza del tejido conectivo y erosión de la
dermis, lo que aumenta la incidencia de las fuerzas de cizalla. La humedad se
puede presentar como drenaje de fístulas o heridas, sudoración, orina y/o heces.

c) FACTORES DE RIESGO QUE INFLUYEN EN LA FORMACION DE LPP:


Se dividen en Pacientes con factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos.

Factores Intrínsecos: Edad, Capacidad física o funcional del individuo


Factores Extrínsecos: Se subdividen en:
1. Fisiopatológicos:
Originados como consecuencia directa de algún problema de salud o proceso de
maduración. La mala condición de la piel disminuye con la edad y el uso de
medicamentos, lo que lleva a una pérdida de elasticidad, disminución del flujo
sanguíneo en la piel y entre las capas epidérmica y dermis, cambios en el pH y
disminución de la grasa subcutánea.
 Lesiones cutáneas: edema, sequedad de piel, perdida de elasticidad.
 Trastorno en el transporte de oxígeno: Hipoxia secundaria a una enfermedad arterial
periférica.
 Patologías cardiovasculares
 Trastornos circulatorios: isquemia periférica, hipotensión arterial, trastornos
vasculares periféricos, estasis venosa
 Patologías hematológicas. Anemia
 Patologías respiratorias: EPOC, Enfisema, tabaquismo
 Deficiencias nutricionales: por defecto o por exceso o metabólicas: pueden llevar a
una disminución de la capa grasa subcutánea, pérdida de masa magra o muscular,
desnutrición, obesidad, hipoproteinemia, deshidratación.
 Trastornos inmunológicos: infección, inmunodepresión, neoplasias
 Alteración del estado de conciencia: estupor, confusión, coma.
 Alteración del control motor y sensitivo: lesiones medulares, desordenes
neurológicos que omiten las señales de dolor asociados a la presión excesiva y a
las acciones reflejas que llevan al cambio de posición.
 Deficiencias motoras: disfunción espinal autonómica, paresia, parálisis, articulación
tobillo, rodilla, caderas con distinto grado de inmovilidad
 Deficiencias sensoriales
 Salud mental, el estrés prolongado produce reducción en la síntesis de colágeno.
 Alteración de la eliminación (urinaria e intestinal): incontinencia urinaria

2. Derivados del tratamiento: Tienen como causa determinadas terapias o procedimientos


diagnósticos
● Inmovilidad impuesta por determinadas terapias o procedimientos como aparatos
fijadores esqueléticos, tracciones, inestabilidad respiratoria
● Tratamiento o fármacos con acción inmunosupresora, sedantes, en especial los
corticoides, que afectan la respuesta inmune y causan atrofia cutánea cuando son
usados por periodos prolongados. citostáticos, radioterapia
● Técnicas para fines diagnostico
● Quirúrgicos: Cirugía de larga duración, hipotermia, pincelado del campo quirúrgico,
concentración del antiséptico.
● Lesión por dispositivos: Lesión localizada en la piel o en los tejidos adyacentes
asociadas a la presión sostenida que ejerce un dispositivo médico (diagnóstico o
terapéutico) directamente debajo del dispositivo o en las zonas de inserción de
estos. Generalmente ocurren en zonas sin o con poco tejido adiposo; tienden a
evolucionar rápidamente y suelen verse agravadas por exudado, secreciones,
diaforesis, adhesivos, rigidez e inestabilidad de los dispositivos, sistemas de
inmovilización/fijación, retirada de los sistemas de fijación.

3. Derivada de los cuidadores y de los cuidados:


● Inmovilidad por dolor, fatiga, estrés
● Higiene inadecuada, humedad
● Ausencia o defecto de cambios posturales
● Fijación inadecuada de sondas, sistemas de tracción
● Uso inadecuado del material
● Fuerzas de deslizamiento: cizalla, fricción de la piel
● Falta de educación sanitaria
● Falta de criterios unificados de tratamiento
● Arrugas o partículas extrañas en sábanas, silla de ruedas
● Educación Sanitaria
● Ayudas Técnicas: la prevención de las LPP se debe centrar en la disminución de la
presión. Esto se logra no solo con la movilización y los cambios posturales, sino
también con el uso de ayudas técnicas como los colchones, cojines y protectores.
● Protocolos médicos: La implementación de protocolos de prevención ha tenido
impacto en la reducción de la incidencia y costo económicos.

d) CATEGORIZACION DE LAS LESIONES POR PRESION

● LPP Categoría I: Alteración observable en la piel integra, relacionada con la presión que se
manifiesta por un eritema cutáneo que no palidece al presionar, en pieles oscuras, puede
presentar tonos rojos, azules o morados. En comparación con un área (adyacente u
opuesta) del cuerpo no sometida a presión, puede incluir cambios en uno o más de los
siguientes aspectos: temperatura de la piel (caliente o fría), consistencia del tejido (edema,
induración) y /o sensaciones (dolor, escozor).
● LPP Categoría II: Perdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o
ambas. Ulcera superficial que tiende aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial.
● LPP Categoría III: Pérdida total del grosor de la piel, que implica lesión o necrosis del tejido
subcutáneo, que puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente.
● LPP Categoría IV: Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del
tejido o lesión en músculo, hueso o estructuras de sostén (tendón, cápsula articular, etc.).
En esta categoría como en el III, pueden presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones
o trayectos sinuosos
● LPP NO CLASIFICABLE: Perdida del espesor total de la piel y tejidos blandos de
profundidad desconocida por los esfacelos (amarillo, canela, gris, verde o marrón) y/o tejido
necrótico en el lecho de la herida. No es posible desbridarlo y determinar las características
de la lesión.
● LESION DE TEJIDOS PROFUNDOS: Área localizada de color púrpura o marrón de piel
decolorada o ampolla llena de sangre: doble eritema, debido al daño de los tejidos blandos
subyacentes por la presión y/o la cizalla.

e) VALORACION DE HERIDA Y LESIONES POR PRESION

Para llevar un seguimiento estricto de las condiciones de la lesión y aplicar un protocolo de


tratamiento según el tipo de compromiso de la LPP para ello se empleará el instrumento Diagrama
de Valoración de Heridas y Ulceras, permitiendo evaluar la evolución de la lesión desde su inicio
hasta su cicatrización. Por ello se establece 10 parámetros de evaluación, cada uno de los cuales
se valora en una escala de 1 a 4. Al realizar la valoración de la LPP en base al Diagrama, se debe
registrar las observaciones y mediciones en la Ficha de Registro de Valoración LPP. Este
instrumento cualitativo y cuantitativo se recomienda aplicar el diagrama cada 30 días si no hay
presencia de infección y cada 7 días cuando la lesión está infectada.

1. Aspecto: Evalúa el color que predomina en la lesión en el momento en que se retiran los
apósitos.
 Eritematoso: aspecto rosado pálido, frágil, sin pérdida de la integridad cutánea.
 Enrojecido: Tejido de color rojo brillante con pérdida de la epidermis
 Amarillo pálido: Tejido de color blanco o amarillo pálido, fácil de recortar, húmedo.
 Necrótico: Tejido muerto de color gris opaco o negro. La consistencia puede abarcar
desde blando a seco y dura.
2. Mayor extensión: Se evalúa la extensión máxima que tenga la lesión, de borde a borde,
midiendo el eje más largo. En caso de coexistir dos lesiones separadas por más de tres cm
se mide independientemente, si la separación es menor de 3cm se coloca la regla sobre las
dos lesiones y se mide como una sola.
3. Profundidad: Se debe medir con un hisopo estéril, colocándolo en el punto más profundo y
midiendo hasta el plano perpendicular de la piel. Es necesario desbridar el tejido necrótico o
esfacelado antes de evaluar profundidad. Si no es posible se le asignara el máximo puntaje
al igual si existe compromiso óseo.
4. Bordes: Se extiende por borde la zona del tejido que limita el lecho de la herida. Puede ser:
0: No distinguibles, no se observan bordes, puede ser la situación de una herida que
cicatriza.
1: Difusos: Resulta difícil diferenciarlos
2: Delimitados: Bordes claramente visibles que se distinguen del lecho. NO engrosados
3: Dañados: Bordes delimitados, no engrosados, y que pueden presentar maceración.
4. Engrosados o hiperqueratosis: Bordes delimitados pero engrosados o vueltos hacia el
lecho, es decir hacia dentro.

5. Tipos de Tejido: Se refiere al tipo de tejido en el lecho de la herida en el momento de


evaluarla. Indique la presencia del peor que se puede observar en el lecho.
1. Cerrada/cicatrizada: la lesión está completamente cubierta con epitelio (nueva piel).
2. Tejido Epitelial: en úlceras o heridas superficiales, nuevo tejido o piel brillante que
crece dese los bordes o en islas desde la superficie de la herida.
3. Tejido de granulación: Es tejido conectivo rojizo, húmedo y frágil que presenta la
lesión cuando comienza la fase proliferativa de la cicatrización.
4. Tejido Esfacelado o necrótico: Se refiere al tejido desvitalizado, que se adhiere
firmemente al lecho de la herida. El tejido esfacelado es blanco amarillento,
húmedo, fácil de recortar.
5. El tejido necrótico es de color negro, duro, difícil de retirar. Ambos tejidos se ubican
sobre la ulcera y su cantidad se mide en porcentaje. Si abarca más del 50% de la
lesión obtendrá máximo puntaje.

6. Calidad del exudado:


 Sin exudado: No existe presencia de líquido. Formación de dermis
 Seroso: liquido claro, transparente o de color amarillo claro. Presente con 100% de
tejido de granulación.
 Turbio o hemático: liquido de color blanco o rojo. Presente cuando no hay infección,
pero hay esfacelo y/o placa necrótica.
 Purulenta: líquido espeso cremoso de color amarillo verdoso. Habitualmente cuando
hay infección.
Tener en cuenta que cuando se evalúa el exudado posterior al uso de apósitos
interactivos, bioactivos o mixtos, hay que conocer el comportamiento de estos frente a
los exudados de la lesión.

7. Edema: Se mide a través de la presión dactilar, se mide la superficie o el porcentaje que


abarca en la piel perilesional.
o Ausente: No hay liquido subyacente alrededor de la lesión
o Leve (+): Edema de hasta 3 cm alrededor de la ulcera.
o Moderada (++) Abarca el 50% de la zona afectada
o Alta (+++) Se presenta en toda la zona afectada.

8. Dolor: Es el resultado de la elaboración cerebral de los mensajes generados en el sitio


de la ulcera por estimulación de las terminaciones nerviosas. Sus causas pueden ser
inflamatorios, presión sobre la ulcera, cambios de cobertura, exposición atmosférica o
complicaciones de la ulcera, las que aumentan con los estados emocionales. La
medición del dolor se puede realizar empleando la Escala Visual Análoga (EVA)
Los pacientes inconscientes o conectados a ventilación mecánica se valoran como
máximo dolor. En pacientes parapléjicos con LPP en la zona afectada, se valora
también con puntaje máximo, en LPP con hueso expuesto el dolor se valora con el
puntaje máximo con respecto a lo que al clínico le corresponde evaluar, respetando el
otro 50% del paciente se empleara la siguiente fórmula:

EVA = EVA referida por el paciente + EVA según ingesta analgésica y calidad de sueño
2
La valoración se realizará al ingreso del paciente en la unidad, al menos una vez por
semana y siempre que existan cambios que así lo sugieran. Se registrará el resultado
de la valoración en las hojas de registro de LPP, Hoja de Anotaciones de Enfermería y
se aplicará el tratamiento en función del resultado obtenido.

9. Piel circundante: La piel cercana a la lesión puede sufrir alteraciones de la integridad


cutánea por efectos mecánicos o relacionados con el proceso inflamatoria, las que
pueden extender la lesión o dejar secuelas.
 Sano: Piel indemne
 Macerado: Se produce al estar en contacto con el medio húmedo. La piel se
observa blanca, húmeda, frágil, con epidermis que se elimina
espontáneamente.
 Eritemoso: La piel se ve enrojecida, irritada. Se acompaña de calor local puede
ser signo de infección.
TRATAMIENTO DE LAS LESIONES POR PRESION SEGÚN CATEGORIAS

Las lesiones por presión requieren un adecuado tratamiento que será determinado según la
valoración clínica, categoría de la lesión, presencia o no de infección. La elección de tratamiento se
basará en la evidencia científica y según los recursos con los que disponga la institución. En todos
los casos de LPP, se liberara la presión ejercida en la zona afectada, utilizando los cambios de
posición, o al menos liberación de presión mediante almohadas o cojines visco elásticos o memory
foam cada 2 horas, teniendo en cuenta siempre conservar la posición anatómica del cuerpo,
además de la aplicación de protector cutáneos transparente en las prominencias óseas expuestas a
la presión, uso de protectores de apósitos de espumas con adhesivo de silicona y colocar
almohadas visco elásticas. El plan de tratamiento de la ulcera por presión dependerá de la
valoración de la lesión:

Preparación del lecho de la herida

El concepto preparación del lecho de la herida (PLH) propone un enfoque global y dinámico del
tratamiento de las heridas crónicas. La International Wound Bed Preparation Advisory Board ha
desarrollado un esquema de trabajo, acuñado bajo el acrónimo TIME, cuyo objetivo es optimizar las
condiciones de la herida, mediante la reducción del edema, del exudado y de la carga bacteriana y
la corrección de anomalías que retrasan la cicatrización. El proceso de preparación del lecho de la
herida no es estático debe adaptarse a las necesidades y a la forma de cicatrización. A nivel
práctico, la adaptación del concepto TIME incluye cuatro componentes:

 T: Preparación del Lecho de la Herida: Limpieza- Descontaminación y Debridación (control


del tejido no viable,

 I: Manejo – Control- Prevención de la inflamación y la infección

 M: Desequilibrio de la humedad el control del exudado

 E: La estimulación de los bordes epiteliales.

 S:

Limpieza de la lesión: La limpieza del lecho de la herida es el primer paso en el cuidado de


esta y uno de los más importantes. Su principal objetivo es retirar restos orgánicos e
inorgánicos, exudados y desechos metabólicos presentes en la lesión, a fin de rehidratar la
superficie de la herida, preservar la piel perilesional, disminuir el riesgo de infección y
facilitar la valoración del tamaño y extensión de la lesión. Las LPP son lesiones que
permanecen por más de 28 días en su fase inflamatorio, provocando un aumento de tipos
de diferentes de crecimiento bacteriano. Estudios han demostrado que las cepas que
afectan las LPP dependiendo de su ubicación, incluyen organismos como Staphylococcus
aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus spp, Enterococcus spp, Pseudomona
aeruginosa y bacterias coliformes sugiriendo que infecciones polimicrobianas puede
repercutir en aspectos de virulencia, dificultando la limpieza de la lesión y provocando una
fase inflamatoria sostenida a través del tiempo. Esto conducirá a que ninguna de las otras
fases de la cicatrización y maduración se activen. El objetivo de la limpieza es bajar al
máximo la carga bacteriana residente.

2.5.1.- Pautas de Limpieza de la lesión:

- Utilizar como norma suero salino fisiológico tibio.


- Usar la mínima fuerza mecánica para la limpieza y se hará desde el interior de la
lesión hacia la periferia.
- Secar la lesión con gasa evitando presionar y friccionar para evitar dañar el tejido
sano y no provocar dolor.
- No limpiar la herida con antisépticos locales.
- En pacientes con varias lesiones comenzar por la menos contaminada.
- En el caso de LPP Infectada o en Colonización Crítica podrá realizar la limpieza
con solución de clorhexidina 1.2% primero la lesión perilesional y después la zona
de la herida, aunque no exista evidencia científica en la práctica se ha demostrado
que contribuye con la disminución de la carga bacteriana, solo se podrá realizar
durante los primeros 3 días de abordaje de tratamiento de la herida y 01 vez por
semana hasta notar disminución de los signos de infección como parte de la
preparación del lecho de la herida.
Arrastre Mecánico: Es el lavado o irrigación de la LPP y la piel perilesional para eliminar los
agentes contaminantes que pueden actuar como fuente de infección. Implica escoger la
solución adecuada y los medios mecánicos para su aplicación, sin lesionar el tejido de
cicatrización.
Los elementos que se recomiendan para el arrastre mecánico son: Solución fisiológico al
9%, Agua bidestilada, Limpiadores Profesionales, Solución de Ringer Lactato. Las
soluciones utilizadas en arrastre mecánico deben estar tibias. Las soluciones frías producen
vasoconstricción que impide la limpieza adecuada de la lesión y la llegada de
micronutrientes necesarias para la cicatrización.
Las técnicas para el arrastre mecánico más empleados son:
Ducho terapía: Es la técnica de elección frente a LPP Categorías III y IV ya que no daña el
tejido en reproducción porque la presión que se alcanza no sobrepasa los 3.5 kg/cm2.
Técnica: Una manera sencilla y de bajo costo de fabricar una ducha terapia artesanal, es
utilizar un matraz rígido de solución salina al que se realizan 20 a 30 orificios con una
jeringa N°21 previa desinfección con alcohol. La ducha terapia se coloca a unos 15 cm de la
lesión, lavando la piel y la lesión en toda su extensión. Recordar que debe ser de un solo
uso, ya que a los 30 minutos esta colonizada.
Lavado con Jeringa y Aguja: Se utiliza en LPP Categoría I, II. El ideal es utilizar una jeringa
de 20 o 50 cc y una aguja N° 18 que entregan una presión de 2kg/cm2. Este nivel de
presión permite maximizar la limpieza sin dejar de proteger el tejido de granulación.
Técnica: Se utiliza una jeringa de 20 a 50 cc con una aguja 18, la carga de solución salina.
La aguja con jeringa se coloca a unos 15 cm de la lesión, lavando la piel y la ulcera en toda
su extensión.
Desbridamiento: Es el procedimiento que consiste en la eliminación del tejido esfacelado o
necrótico en una ulcera por medios quirúrgicos o médicos, con el objetivo de obtener un
tejido limpio que permita la cicatrización.
Se recomienda desbridar la LPP cuando tenga más del 10% de tejido esfacelado o
necrótico, cuando presente signos de infección, aunque menos de 10% de estos tejidos o
también cuando se prepara para un injerto.
Es importante saber que las LPP no infectadas, libres de cuerpo extraños, con menos de
10% de tejido esfacelado o necrótico. Tampoco se recomienda el desbridamiento cuando el
objetivo general del cuidado para el paciente no considera la reparación de la ulcera, ej:
paciente terminal y los pacientes con isquemia vascular. Existe dos tipos de desbridamiento:
quirúrgico y médico-auto lítico u osmótico.
Desbridamiento auto lítico: Indicado en ulceras con exudado escaso y que consiste en
colocar un apósito interactivo (apósito transparente adhesivo) o Bioactivo (hidrocoloide o
hidrogel) sobre la lesión, previo lavado por arrastre mecánico. Estos apósitos mantienen
ambiente húmedo adecuado en la lesión que permite que el organismo sea capaz de
eliminar el tejido esfacelado o necrótico por dos vías:
a) Autodigestión: por estimulación de la migración celular que permite que los macrófagos
y los polimorfonucleares fagociten el tejido esfacelado.
b) La activación de las enzimas proteolíticas del organismo para degradarlo hasta
convertirlo en desechos eliminables mediante el lavado por arrastre mecánico.
En las LPP se pueden utilizar los tres apósitos, siempre que las ulceras estén ubicadas
en la zona del trocánter, sacra, cabeza o extremidades superiores.
En las extremidades solo se recomienda hidrogel, ya que, si el paciente tiene problemas
circulación arterial, el adhesivo de los hidrocoloides o transparentes adhesivos pueden
ocluir los capilares provocando una hipoxia en los tejidos subyacentes.

10. VALORACION DE LA CARGA BACTERIANA DE LA HERIDA

El concepto de carga bacteriana permite definir diferentes situaciones que pueden encontrarse en
las UPP: Contaminación: la lesión contiene microorganismos que no se multiplican, y suelen ser
colonizadores habituales de la piel o mucosa del huésped (flora saprófita de la piel). El proceso de
cicatrización no se encuentra amenazado.

Contaminación: Todas las heridas pueden adquirir microorganismos. Si la especie bacteriana no


dispone de las condiciones físicas y de nutrición adecuada, o si no es capaz de superar con éxito
las defensas del huésped ni desencadenan una infección.

1. Colonización: presencia y multiplicación de microorganismos sin que generen


sintomatología clínica ni signos específicos de infección.

2. Colonización crítica: Las especies microbianas logran crecer y multiplicarse provocando un


retraso o fracaso en la cicatrización sin respuesta del huésped, presencia de tejido
esfacelado sin los signos de infección Los signos sutiles para identificar en la colonización
critica son: edema alrededor de la herida, tejido de granulación sangrante o friable (que se
desmenuza con facilidad), mal olor característico, o cambio de olor; cambio de color del
lecho de la herida, aumento o cambio de las características del exudado o exudado turbio.

3. Infección: carga bacteriana superior a 105 unidades formadoras de colonias por gramo de
tejido que invade los tejidos profundos y provoca lesiones o reacciones tisulares propias del
proceso de infección. Las bacterias producen enzimas que descomponen las proteínas y
degradan la fibrina, las cuales son esenciales para la migración de los fibroblastos y la
actividad de los macrófagos. El tejido necrótico ofrece un ambiente perfecto para el
crecimiento de los microorganismos. Las exotoxinas son liberados por microorganismos que
inhiben la migración de queratinocitos y fibroblastos.

Biofilm: Comprende comunidades de microorganismos (bacterias y/o hongos) adheridas a


una superficie en la que las células se mantienen unidas gracias a una matriz extracelular
protectora de polisacáridos y proteínas, Su matriz de sustancias poliméricas extracelulares
(EPS), varía en composición y características dependiendo de los microorganismos
implicados. El biofilm mantiene a la herida en un estado inflamatorio crónico constituye una
barrera física para la cicatrización: impide la formación de tejido granulación y migración de
las células epiteliales. Protege a las bacterias de los agentes antimicrobianos y del sistema
inmunológico. Está presente en el 60 -80% de las heridas de difícil cicatrización. Estas
biopelículas impiden que los tratamientos locales actúen en el lecho de la herida,
provocando un retraso en la cicatrización. Su aspecto es de una película brillante sobre la
herida, similar a un gel.

Para que su abordaje sea efectivo es necesario combinar el desbridamiento y/o limpieza de
la lesión, la aplicación de apósitos para impedir que las nuevas bacterias alcancen la herida
y el uso de antimicrobianos para eliminar las bacterias que quedaron en el lecho de la
herida, de forma frecuente e intensiva. Los apósitos con plata y preparados yodados
muestran cierta eficacia frente a la formación de biofilms, pero es preciso asociarlos a
fármacos antibióticos para obtener resultados favorables.

11. CURA AVANZADA HUMEDA: (CAH)


Procedimiento que se realiza limpiando la ulcera y la piel perilesional con solución fisiológica
o limpiadores profesionales, dejando como cobertura un apósito interactivo, bioactivo o
mixto. La frecuencia de la curación depende de las condiciones de la lesión y del apósito
elegido.
Para potenciar la curación de la UPP se deben emplear apósitos que mantengan el
fondo de la lesión continuamente húmedo. La cura en ambiente húmedo ha
demostrado mayor efectividad clínica y rentabilidad que la cura tradicional (Evidencia
Alta).

12. APOSITOS:
Los productos que generan unas condiciones locales óptimas para favorecer el cierre de las
heridas crónicas son aquellos que se basan en la cura en ambiente húmedo. Emplear
apósitos y productos CAH, mejora la reparación de la integridad cutánea que el tratamiento
en ambiente seco (cura con gasas), además de ser más costo-efectivos y gestionar mejor el
exudado. La valoración integral y sistemática de la persona y la lesión nos dará las variables
para la elección del apósito más apropiado teniendo en cuenta:
 La localización de la lesión, sus dimensiones, el estado de la piel perilesional, el
tejido presente en el lecho, la cantidad y calidad del exudado, la presencia de
tunelizaciones y cavitaciones, y signos de infección.
 La disponibilidad de los recursos y coste efectividad.
Las principales familias de apósitos y productos de CAH son las siguientes:
 Apósito Pasivos: Son simples y de bajo costo. Sirven para proteger para aislar, taponear y
absorber
 Apósitos Interactivos: Sirven para mantener un ambiente húmedo fisiológico en la herida o
úlcera. Indicados para la: Epitelización y granulación, Protección cizalla y Fricción, Absorbe
exudado abundante.
 Apósitos Bioactivos: Apósitos más complejos, mantienen humedad adecuada y permite la
oxigenación. Apósito de Carboximetilcelulosa, gelatina, pectina, espuma de poliuretano.
Indicados para: Epitelización y granulación, Desbridamiento autolítico, Protección de cizalla
y fricción, Absorber exudado de moderado a abundante.
 Apósitos Mixtos: Apósitos con diferentes niveles de permeabilidad que combinan las
características de los apósitos anteriores indicada en Heridas o ulceras con tejido necrótico
o esfacelo =ó>50%. Colonización Critica, Infección.
Apósitos Apósitos Interactivos Apósitos Bioactivos Apósitos Mixtos
Pasivos
Gasas esteriles Tull Hidrocoloides Antimicrobianos
Apositos Espumas Hidrofílicas Hidrogeles Bactericidas
Transparentes Alginatos y Antimicrobianos
carboximetilcelulosa Bacteriostáticos
Osmóticos
Regeneradores

Clasificación Turner DESCRIPCION Y INDICACIONES CONTRAINDICACIONE PRODUCTO


PROPIEDADES S
Apósito Interactivo: Láminas transparentes con UPP Categoría I Heridas Infectadas
adhesivo acrílico. Prevención y Hipersensibilidad al
Film de Poliuretano Semioclusivos protección ante la producto
Planos, transparentes, fricción. Heridas con exudado por
autoadhesivos y elásticos. Como apósito su incapacidad de
Gran adaptabilidad y secundario de absorción de exudado.
resistencia a la fricción. fijación.
Crear una película protectora
que aísla la herida del medio
externo.
No tienen capacidad de
absorber el exudado.
De fácil aplicación y retirada.
Apósito Interactivo Presentan una alta capacidad Lesiones de Hipersensibilidad al
ESPUMA DE de absorción del exudado cualquier categoría, producto
POLIURETANO No se descomponen en moderada o No deben utilizarse junto
presencia de exudado altamente a agentes oxidantes que
Con capacidad de exudativas, en contengan hipocloritos,
desbridamiento autolítico todas las fases del peróxido de hidrógeno u
Evitan las manchas, fugas y proceso de antisépticos locales.
olores, así como la cicatrización.
maceración perilesional. En caso de
Pueden combinarse con otros infección pueden
productos utilizarse bajo
La retirada del apósito se lleva supervisión médica
a cabo cuando el exudado Las siliconas esta
llegue a un centímetro del indicadas en LPP
borde del apósito. con piel perilesional
Son de fácil retirada, reducen frágil o dañada.
traumatismo y dolor en los Alivio de presión.
cambios de apósito.
Silicona: Son de material
hipoalergénico, con lo que hay
menor probabilidad de efectos
adversos.
Apósito Bioactivo: Apósitos autoadhesivos, Protección de la piel No emplear en ulceras Apósito
semioclusivo y oclusivo, que en zonas de roce o con exposición de hidrocoloide
HIDROCOLOIDES contienen partículas hidro fricción estructuras nobles, ni grueso 10x10
ACCION: activas y absorbentes. Su (hidrocoloide úlceras infectadas. cm,
Apósitos y productos composición básica incluye extrafino) Heridas con abundante Apósito
desbridante carboximetilcelulosa, gelatina Curación de heridas exudado, hidrocoloide
y pectina en una base de bajo exudado de Heridas con piel 15x15cm
adhesiva, algunos contienen categoría I, II y III perilesional dañada. Apósito
polisacáridos, como alginatos, poco profunda. Hipersensibilidad al hidrocoloide
resina, aceites minerales, etc. Útiles en la fase de producto. 20x20cm
Su mecanismo de acción es granulación y
absorber exudado a través del epitelización. Apósito
intercambio de ion sodio, Hidrocoloide
aunque su capacidad de extra delgado
absorción es baja, en contacto 10x 10cm,
con el exudado se transforma 15 x 15cm,
en gel, con un aspecto y olor 5 x 7 cm
característico. Por ser oclusivo
y semioclusivo favorece la
angiogénesis promoviendo la
formación de nuevo tejido
Apósito Bioactivo: Apósito constituido por un gel En lesiones con Heridas muy exudativas Apósito
amorfo no adherente o por estructuras nobles (maceración) hidrocoloide en
HIDROGELES una macroestructura expuestas. Hipersensibilidad al forma de gel
tridimensional fija en forma de En LPP esfaceladas producto gr.
lámina. Ambas contienen o necróticas poco La presentación en placa Apósito
polímeros espesantes y exudativas. no puede utilizarse en Interactivo en
humectantes con alto En necrosis secas heridas infectadas o con forma de gel 85
contenido de agua. Se difícil de desbridar exposición de huesos o gr.
emplean como desbridantes quirúrgicamente y tendones.
autolíticos y para favorecer la en cualquier fase
granulación, la epitelización y del proceso de
la hidratación. No son cicatrización con
adherentes por lo que exudado nulo o
presentan una retirada escaso.
sencilla e indolora. Precisan Utilice en
de un dispositivo secundario localizaciones
de sujeción. Efecto antiálgico difíciles como en
al mantener las terminaciones dedos
nerviosas expuestas Aplicable tanto en
hidratadas. lesiones planas
como cavitadas.
En heridas que
requieren
desbridamiento
autolítico se podrá
utilizar como ayuda
para que los
apósitos
bacteriostáticos o
bactericidas realicen
su acción.
Apósito Bioactivo: Son polisacáridos formados Control del exudado No útiles en necrosis Apósito de
ALGINATOS por la asociación de los ácidos en LPP Categorías secas, ni heridas no alginato de
glucurónico y manurónico III y IV de exudado exudativas (Categoría V calcio
biodegradables de fibra no moderado a alto, así No clasificable). 7.5x12cm
tejida derivadas de sal de como en ulceras Hipersensibilidad al Apósito de
calcio del ácido algínico infectadas, producto. Alginato de
provenientes de las algas cavitadas y necrosis Calcio mecha
marinas. húmeda. Alginato de
Elevada capacidad de Heridas cavitadas. calcio 10x20cm
absorción de exudado (15-20 Heridas que
veces su peso), hidratándose, sangran o pueden
intercambiando iones de hacerlo durante la
calcio por iones sodio y debridación
transformándose en un gel quirúrgica.
traslúcido que crea un medio Ligero control de
húmedo que favorece la carga bacteriana
cicatrización. Efecto desbridante
Rellena la herida favoreciendo en heridas con
la cicatrización. esfacelos o restos
Pueden retener gérmenes en necróticos blandos.
su estructura.
Precisan del exudado para
actuar
Tienen propiedades de
hemostasia y se retiran
fácilmente de la lesión
Requieren de un apósito
secundario para fijación
Bioabsorbibles, si se quedan
restos en la herida que no se
han retirado se reabsorben
por el organismo.
Apósito Mixto Bactericida: La plata actúa En LPP infectadas o Hipersensibilidad al
Antimicrobiano bloqueando el sistema de con colonización producto
Bactericida obtención de energía de las critica Personas que van a ser
bacterias que se encuentran sometidas a exploración
Alginato con Plata en la pared celular, sin con resonancia nuclear
producir daño alguno en las magnética
células humanas, ya que en No utilizar con apósitos
ellas este sistema se oclusivos
encuentra en el interior de la No utilizar con
célula, zona a la que la plata colagenasa u otros
no llega. La plata es efectiva productos oleosos.
ante un amplio espectro de
gérmenes, produce escasos
efectos secundarios, ni
interacciones con antibióticos
sistémicos y además produce
escasas resistencias.
Apósito Mixto Alta capacidad absorbentes, Heridas de exudado Hipersensibilidad del Apósito
Hidrofibra Gelificante en contacto con el exudado moderado a alto. producto Hidrofibra con
forma de gel que mantiene su Lesiones cavitadas No útiles en necrosis plata iónica 15
integridad estructural con trayectos secas, ni en heridas no x 15cm
facilitando su posterior fistulosos. exudativas. Apósito
retirada. hidrofibra con
Proporciona un medio plata iónica
húmedo con riesgo de 10x10 cm
maceración mínimo, por la Apósito
retención del exudado en el Hidrofibra con
interior de las fibras. plata iónica 20x
Promueve, por tanto, el 30 cm
desbridamiento autolítico y
además posee efecto
bloqueante para las bacterias.
PROTECTORES Son películas líquidas Piel macerada, Lesiones infectadas Solución
CUTANEOS transparentes de polímero de eritematosa En lesiones de espesor Polimérica
acrilato, permeables al vapor Categoría I total o parcial. 28 ml
de agua, que forman una Barrera de
barrera de protección sobre la protección entre piel
piel a base de polímeros y y la exposición a los
plastificantes, forman una fluidos y desechos
capa que protege por 72 corporales, los
horas contra humedad y adhesivos y la
fluidos corporales. fricción
Formula libre de
alcohol, de fácil
aplicación y secado
rápido.
ÁCIDOS GRASOS Ácidos grasos Previene la AGHO
HIPEROXIGENADOS hiperoxigenados (AGHO): aparición de LPP
moléculas de naturaleza Categoría I,
lipídica que forman parte Piel descamada
Es un hidratante
de fosfolípidos y complejo.
glucolípidos e intervienen
en funciones biológicas.
Algunos ácidos grasos
desarrollan una función
reguladora, ya que son
precursores de las
prostaglandinas,
tromboxanos y
leucotrienos, moléculas
con una gran actividad
biológica que intervienen
en la regulación y el control
de numerosos procesos
vitales, como son la
respuesta inflamatoria, la
regulación de la
temperatura corporal y los
procesos de coagulación
sanguínea. Esta función
reguladora hace que
participen de manera
directa en las cuatro fases
del proceso de
cicatrización cutánea:
coagulación sanguínea,
inflamación, formación de
nuevo tejido y
remodelación tisular.

9.. Definiciones operativas:


 Skin Tears: Herida causada por cizallamiento, fricción y/o golpe que da como resultado una
separación de las capas de la piel. Se forma un colgajo/desgarro de piel debido a que se
separan las distintas capas que conforman la piel, principalmente se puede observar en
pacientes de edades extremas, de piel seca y frágil, y con equimosis.
 DAI: Dermatitis asociada a la incontinencia (DAI) describe el daño cutáneo asociado a la
exposición a la orina o las heces. Provoca molestias considerables y puede resultar difícil y
laboriosa de tratar. La DAI se conoce también como “dermatitis perineal”, “dermatitis del
pañal” y está incluida en un grupo amplio de afecciones cutáneas que se conocen como
“lesiones de la piel asociadas a la húmedas” LESCAH, distingue los problemas cutáneos
que aparecen directamente al contacto con la orina o las heces provocado por la
incontinencia derivada de otras condiciones y porque reconoce que esta dolencia puede
afectar zonas distintas de la zona perineal y a personas de cualquier edad. La DAI supone
una alteración de la función de barrera normal de la piel que desencadena la inflamación.
Los principales mecanismos implicados son la hidratación excesiva de la piel y el aumento
del pH (alcalinización cutánea) modificación equilibrada de la flora normal con consecuente
alteración de la capa dermolipidica. Las intervenciones fundamentales para prevenir y
manejar las DAI son:
- Manejo de la incontinencia
- Aplicar régimen estructurado para el cuidado de la piel (limpiar y proteger) Superficies
de Alivio de Presión: Consiste en la disminución o eliminación de los niveles de presión
en los puntos de contacto del paciente con la superficie de apoyo. Estos mecanismos
de alivio de la presión reducen el nivel de presión en los tejidos blandos por debajo de la
presión de oclusión capilar, eliminando en algunos casos, la fuerza de fricción y
cizallamiento. Tales como los colchones de aire, espuma visco elástica, posicionadores
de gel y almohadas de espuma hidrofilia.
13. Escala de Valoración de Riesgo de LPP: Es un instrumento que establece una
puntuación o probabilidad de riesgo de desarrollar ulceras por presión en un paciente,
en función de una serie de parámetros considerados como factores de riesgo.
14. Escala de Norton: (Reino Unido 1962) Es una escala validada que considera 5
parámetros: estado mental, incontinencia, movilidad, actividad y estado físico.
15. Escala de Braden: (E.E.U.U 1985). Es una escala validada que consta de 6 subescalas:
percepción sensorial, exposición de la piel a la humedad, actividad física, movilidad,
nutrición, roce y peligro de lesiones cutáneas.

16. Evaluación Nutricional: Acción y efecto de estimar, apreciar y calcular la condición en la


que se halle un individuo, según las modificaciones nutricionales que se hayan podido
afectar. Pretende identificar la presencia, naturaleza y extensión de situaciones
nutricionales alteradas, las cuales pueden oscilar desde la deficiencia de exceso. Para
ello se utilizan métodos médicos, dietéticos, exploraciones de la composición corporal y
exámenes de laboratorio, que identifiquen aquellas características que en los seres
humanos se asocian con problemas nutricionales.
17. Atención de Salud: Servicios recibidos por los individuos o las poblaciones para
promover, mantener, monitorizar o restaurar la salud.

18. Falta de atención en Salud: Una deficiencia al realizar una acción prevista según lo
programado o la utilización de un plan incorrecto, lo cual se puede manifestar mediante
la ejecución de procesos incorrectos (falla de acción) o mediante la no ejecución de los
procesos correctos (falla por omisión), en las fases de planeación o e ejecución.

19. Prevención: Son el conjunto de acciones y estrategias encaminadas a identificar,


controlar y reducir los factores de riesgo que pueden ser biológicos, de comportamiento
y ambientales de tal manera que permitan evitar la enfermedad, su prolongación o
secuelas. Asimismo, contempla la elaboración de un plan de cuidados individualizados
orientados a disminuir o controlar los factores de riesgo.

20. SEMP: Es una superficie o dispositivo especializado cuya configuración física y/o
estructural permite reducir o aliviar la presión, así como otras funciones terapéuticas
añadidas para el maneja de las cargas tisulares, fricción, cizalla, calor y/o humedad.
Tipos de SEMP:
a) SEMP Estático: Espuma Hidrofílica: Considerado parche de espuma de poliuretano
moldeable cubierta de una película altamente transpirable a modo de protección de la
piel, ya que establece un equilibrio entre la absorción y evaporación. No contiene látex.

Cojines/Colchones Visco elásticos: Estos colchones buscan aumentar


significativamente el área de contacto del paciente con la superficie de la cama a través
de un efecto de inmersión, facilitan el flujo sanguíneo en las zonas de mayor riesgo
teniendo menores presiones de colapso que los colchones tradicionales. La densidad
recomendada va desde 60Kg/m3..
b) SEMP Dinámico: Colchón alternantes de aire con flujo de aire: Dispositivos de alivio de
presión con superficie especial conformada por celdas de aire que se inflan y desinflan
secuencialmente y alivian la presión en diferentes sitios anatómicos durante periodos
cortos, pueden incorporar o no, un sensor de presión. Al igual que los colchones de
flotación o visco elásticos combinado en su parte superior con una plancha de visco
elástico

10. Desarrollo:
Consideraciones Generales:
Todo paciente adulto que ingresa al servicio de Emergencia Adulto, se le realizará una
valoración sistémica de enfermería en la cual se incluya:
1. Capacidad de satisfacer por sí mismo sus necesidades básicas
2. Examen físico prestando especial atención a los factores de riesgo de presentar LPP.
3. Evaluación Nutricional por especialista que determine el riesgo de desnutrición o
desnutrición establecida.
4. Aspecto psico-social, identificando a la persona cuidadora principal y posibles apoyos
sociales.
5. Evaluación de riesgo de presentar LPP empleando la escala de valoración de riesgo
validada Escala de Braden en Unidades Criticas y Escala de Norton en los servicios.
caso de presentar LPP, se realizará la notificación correspondiente.

Toda valoración y ejecución de alguna tarea realizada, deberá quedar registrada en la


tarjeta de valoración de las LPP, de acuerdo con el protocolo de Estandarización de
Registro de la institución.

10.1 Prevención de LPP en Pacientes Adultos: Medidas Generales


Responsable Acción

Enfermera Mediante observación clínica e inspección visual del paciente, valorar condiciones
Asistencial de la piel al ingreso al servicio de Emergencia y posteriormente diariamente y en
cada turno de 12 horas, respecto a:

Riesgo o presencia de DAI

Riesgo o presencia de LPP, a través de las escalas:

Escala de Norton: Reevaluación, Salas de Hospitalización de Medicina (4MA, 4MB,


Salas de hospitalización de Cirugía 5CA, 5CB) Traumatología UST, UCINE, UCE:

Riesgo o presencia de lesiones cutáneas laceradas (Skin Tears)

ENFERMERA Cada vez que las condiciones médicas del paciente varié, ejemplo: condición
neurológica se deberá reevaluar el nivel de riesgo, registrar y aplicar las medidas
ASISTENCIAL correspondientes.

Si al ingreso al Tópico el paciente presenta LPP, la Enfermera clasificara la LPP


según Estadio y notificara la lesión. Clasificando al paciente como de alto riesgo
por ingresar con a lo menos una LPP. En este caso, se debe: Realizar valoración
de la lesión y tomar conocimiento del paciente y/o familiar responsable, bajo firma.

LPP Grado III y IV, en lo posible serán curadas por la enfermera de manera de
mantener seguimiento y continuidad en la evolución de esta.

LICENCIADA EN Se coordinará con el Licenciado en Nutrición para la evaluación del riesgo de


NUTRICION presentar Malnutrición aplicando tamizaje nutricional según Método de Tamizaje de
Ferguson MTF. Dentro de las primeras 48 horas de la fecha de ingreso del
paciente.

En el contexto de lo anterior y sin distingo del riesgo en que se ha categorizado al paciente,


se deberá aplicar las siguientes Medidas Generales de Prevención:

Responsable Acción
ENFERMERA  Diariamente y en cada turno, evaluar el estado de la piel, en especial
ASISTENCIAL prominencias óseas, zonas expuestas a la humedad, zonas muy secas, zonas
en contacto con dispositivos, etc. Especialmente de pacientes con mediano y
alto riesgo de LPP. Dejar registro de la evaluación en la Hoja de Valoración de
LPP.
21. Mantener el alineamiento corporal, la distribución de peso y el equilibrio del
paciente, ya sea sentado o acostado. En decúbito lateral, posicionar al
paciente en un ángulo que no sobrepase los 30°, cuando su condición lo
permita para evitar apoyar directamente el trocánter y evitar cizallamiento al
movilizarlo. En posición supina dejar cabecera en 30 ° y talones en alto,
evitando pie equino y mantenimiento de las rodillas levemente flexionadas.
22. Valorar y proteger la piel de lesiones por dispositivos médicos o exudados,
con elementos que alivien los puntos de presión o sirvan como barrera
cutánea. Ejemplo: Rotar el sensor de saturación cada 2 horas.
23. Rotar zonas de fijación de los dispositivos médicos o exudados, con
elementos que alivien los puntos de presión o sirvan como barrera cutánea.
24. Rotar zonas de fijación de los dispositivos médicos a lo menos cada 12
horas.
25. Use espumas para proteger la piel bajo los dispositivos médicos como
sondas de oxígeno, SNG, Drenajes, TET y TQT
26. Usar protectores cutáneos previos a la instalación de cintas adhesivas en
pacientes con la piel frágil o bien uso de coloides, procurando una
adecuada técnica al retirarlas.
27. La movilización debe realizarse usando sábana, colocándola a nivel del
tercio medio del paciente.
28. Según diagrama de rotación (reloj de cambio de posición) cada 2 horas en
paciente de alto y mediano riesgo de LPP
29. Proteger prominencias óseas, se recomienda el uso de superficies de alivio
de presión: almohadas, espumas hidrofílicas.
30. Lavar la piel con agua tibia y jabón pH 5.5.
31. Secar sin friccionar y tener especial cuidado en los pliegues.
32. Aplicar AGHO como barrera cutánea
33. Realice cambio de pañal cada 4 horas o las veces que sea necesario
usando barreras cutáneas, en pacientes con riesgo a desarrollar DAI.

RECOMENDACIONES ESPECIALES:

● Uso de dispositivos tipo anillo (picarones), por el alto riesgo de ulceras en corona circular
porque en lugar de repartir la presión que ejerce el peso del cuerpo, la concentra sobre la
zona corporal que está en contacto con el rodete, provocando edema. Congestión venosa y
facilitando la aparición de lesiones.
● No utilizar materiales de prevención sin evidencia sobre su utilidad como las pieles de cordero
sintéticas, guantes rellenos de agua porque existen materiales preventivos que han
demostrado su eficacia como superficies especiales de manejo de presión (SEMP), apósitos
de espuma de poliuretano, ácidos grasos de aplicación tópica AGHO, que garantizan un nivel
de calidad adecuado en los cuidados proporcionados a las personas.
● Masajes en prominencias óseas; porque esta contraindicados al existir inflamación aguda y
la posibilidad de encontrarse con vasos sanguíneos dañados o piel frágiles elevada. Tampoco
se debe frotar vigorosamente la piel que está en riesgo de ulceración, a la vez puede resultar
doloroso puede causar destrucción de los tejidos o provocar una reacción inflamatoria
especialmente en ancianos frágiles.
● No incorporar o elevar la cabecera de la cama con más de 30° de inclinación porque
desplaza más presión sobre las prominencias óseas, Sin embargo, en caso de personas que
necesitan alimentación por sonda naso gástrica ventiladores o q tienen problemas
respiratoria, disfagia o alguna insuficiencia cardiaca puede ser necesario en estos casos
valore de forma adecuada riesgos y opciones.
● No situé al paciente en decúbito lateral con una inclinación superior a 30° porque
aumenta la presión sobre los trocánteres. Los pacientes posicionados en decúbito lateral de
90° tienen un riesgo 4 veces más de desarrollar LPP.
● No aplicar sobre la piel cualquier producto que contenga alcohol como colonias,
alcoholes de romero, tanino, etc. porque resecan la piel, favorecen la aparición de grietas y
su ruptura o disminuyen la resistencia de esta ante factores etiológicos como la presión,
humedad, fricción.
● No arrastrar al paciente al reposicionarla o al transferirla de una superficie a otra,
porque generan fuerzas de fricción y/o cizalla que pueden favorecer la aparición de lesiones
por estas causas.
● No colocar al paciente apoyado directamente sobre dispositivos clínicos, tales como
Sondas y otros sistemas de drenaje porque son causa de lesiones relacionadas con la
dependencia ya que pueden aumentar la presión -cizalla, la humedad o la fricción.
● No colocar o retirar un absorbente utilizando fuerzas de arrastre que genera roce-
fricción porque puede ser causante de lesiones en la zona glútea al colocar o retirar de
manera inadecuada
● No tratar de retirar los restos de pomadas de óxido de zinc mediante agua, porque las
pomadas de zinc son liposolubles y solo se consigue se retirada segura con productos
oleoso.
● No utilizar doble pañal en pacientes con incontinencia porque esta praxis da lugar a que el
primer pañal estas más horas en contacto con la piel, mayor exposición a la humedad con el
aumento de las lesiones cutáneas.
● NO usar apósitos con adhesivos fuertes basados en acrilatos o poliacrilatos en
pacientes con fiel frágil y/o seca porque pueden producir desgarros en la retirada.
● No frotar el lecho de la herida limpia para producir sangrado, como forma de estimular
la cicatrización, estas intervenciones agresivas como frotar con gasas el lecho de una herida
deben evitarse si no es con fines de debridación. Recordemos que en la fase de granulación
el lecho de la herida es un tejido muy frágil en el que se forman nuevos vasos sanguíneos
(angiogénesis) y tiene lugar la proliferación de fibroblastos que son tejidos que se dañan
fácilmente por fricción o tratamiento agresivo lo que retrasa la fase de cicatrización.

10.1.1 Medidas para pacientes de Bajo Riesgo

Responsable Acción

Enfermera Asistencial  Reevaluar y registrar el riesgo LPP cada 7 días

 Baño del paciente cada 24 horas

 Utilice jabón pH 5.5

 Realizar cambio de ropa de cama según necesidad.

10.1.2 Medidas para pacientes de Riesgo Moderado y Alto Riesgo


Responsable Acción

Enfermera Asistencial  Realizar baño cada 24 horas

 Diagrama de rotación (reloj de cambio de posición), y estirara ropa de cama


cada a 2 horas.

 Cambio de ropa de cama según necesidad del paciente, incluyendo secado


de colchón en caso sea necesario.

 En pacientes con incontinencia urinaria o fecal, revisar el pañal cada 2 horas


y cambiar cada vez que sea necesario.

 Utilice AGHO en zonas de riesgo como codos y talones cada 8 horas en


pacientes de alto riesgo y cada 12 en pacientes de mediano riesgo.

 Uso de colchón anti escaras o superficies de alivio de presión.

 Verificar acolchado de férulas.

 Valorar y registrar el estado de la piel, una vez por cada turno.

 Reevaluar y registrar el riesgo de LPP cada 3 días.

Clasificación Baño Cambio Cambio de Cambio Colchon Reevaluacion


de Ropa posición o de antiescaras o del Riesgo
Paciente alivio de pañal Superficie
puntos de alivio presión
apoyo

Bajo Riesgo Cada Según Cada 7 días y


24 necesida PRN
horas d

Mediano y Cada Según Cada 2 horas Cada 4 SI Cada 3 días


Alto Riesgo 24 necesida horas y
Adulto horas y d SOS
SOS

11. NIVEL DE EVIDENCIA:

Actividad/Procedimiento Nivel de Grado de Excepciones Profesional


Evidenci Recomendación
a
Valoración del riesgo al ingreso del C Enfermera
paciente Asistencial

Aplicación de Escala de C Enfermera


valoración de riesgo NORTON Asistencial

Inspeccionar estado de la piel, puntos C Enfermera


de presión y/o zonas cutáneas de Asistencial
riesgo

Higiene diaria y cuidado de la piel, C Enfermera


utilizando jabón neutro y agua tibia. Asistencial
Mantener piel limpia, seca e hidratada. C Enfermera
(Incontinencia). Asistencial

Mantener ropa de cama limpia, seca y C Enfermera


sin arrugas. Asistencial

Evitar fricción y sequedad C Enfermera


Asistencial

Evitar arrastre o cizallamiento. D Enfermera


Asistencial

Aplicación de ácidos grasos A Enfermera


hiperoxigenados. Extender con Asistencial
suavidad. No masajear.

Cambios posturales según la A Enfermera


valoración de NORTON Asistencial
- Bajo riesgo. Cambios
posturales, al menos dos
veces por turno.
- Riesgo medio Cambios
posturales, cada 4 horas.
- Riesgo Alto. Cambios
posturales cada 2 horas.

Pacientes sentados movilizar cada C Enfermera


hora Asistencial

Fomentar mediante la educación B Enfermera


sanitaria la movilidad y la actividad del Asistencial
paciente autónomo a intervalos
frecuentes

Protección de las zonas C Enfermera


específicas de riesgo

Actividad/Procedimiento Nivel de Excepciones Profesional


Evidenci Grado de
a Recomendación
Reducción de la presión con la A Enfermera,
utilización de dispositivos: Asistencial
almohadas cojines visco elásticas.
Sistemas de presión dinámicos o B Enfermera
estáticos Asistencial

Nutrición e hidratación oral. B Enfermera


Suplementos hiperproteicos (en Asistencial
algunos casos) Coordinar con la
nutricionista
Corregir deficit nutricional C Enfermera
Lic. Nutricion
Valoración y clasificación de la 2 ++ C Documento d Enfermera
LPP según su morfología: consenso e Asistencial
profundidad CONUEI
Valoración y clasificación de la 4 D Documento d Enfermera
LPP según su morfología: consenso e Asistencial
estructura tisular CONUEI
Identificación de la fase de la herida Enfermera
Asistencial
Cura avanzada en ambiente húmedo A Enfermera
Asistencial
Mantener bordes de la úlcera limpios B Enfermera
y secos Asistencial
Adecuada limpieza de la herida y A Enfermera
desbridamiento efectivo Asistencial
Secar sólo la zona periulceral para no C Enfermera
lesionar la zona de Asistencial
granulación
Limpiar sin dañar el tejido sano con B Enfermera
suero fisiológico, mediante jeringa y Asistencial
catéter venoso periférico. Toma de
Cultivos
En lesiones cerradas de estadio I se C Enfermera
puede lavar con agua tibia y solución Asistencial
fisiológico 9%
En LPP en estadio III y IV poco D Enfermera
exudativas utilizar apósitos de Asistencial
hidrogel
En LPP en estadio III y IV muy B Enfermera
exudativas utilizar alginato de Asistencial
calcio
Registro de la Hoja de Valoración de Enfermera
Lesión por Presión y Anotaciones de Asistencial
Enfermería
Grado de recomendación:
A: Existe buena evidencia en base a la investigación para apoyar la recomendación.
B: Existe moderada evidencia en base a la investigación para apoyar la recomendación.

C: Existe baja evidencia en base a la investigación para apoyar la recomendación.

D: Existe muy baja evidencia en base a la investigación para apoyar la recomendación.

INDICADORES DE EVALUACIÓN

(Nº pacientes ingresados que han sufrido LPP durante el ingreso al Servicio de Emergencia
Adultos x 100
Ingresos totales al Servicio de Emergencia Adultos

(Nº LPP que han aparecido en los pacientes ingresados al Servicio de Emergencia Adultos x 100
Ingresos totales al Servicio de Emergencia Adulto

(Nº pacientes ingresados que presentan LPP en el Servicio de Emergencia Adultos x 100
Ingresos totales al Servicio de Emergencia Adultos

(Nº LPP que presentan los pacientes al ingreso al Servicio de Emergencia Adultos x 100
Ingresos totales al Servicio de Emergencia Adulto

ORGANIZACIÓN DE LOS COMITÉ DE CURACIONES Y SEGUIMIENTOS DE LPP

GRUPO DE ROTACION: ENFERMERA MONITOR


COORDINADORES
LIC. GLADYS MENESES LIC. ELIZABETH HIDALGO
LIC. MONICA INCHAUSTEGUI
LIC. MARIA ESTHER LIC. LISBETH CHAVEZ CRISPIN
ASTUAHUAMAN LIC. ROCIO ALCALA
LIC. HENRY ORDINOLA LIC.

LIC. LAURA SANCHEZ LIC.

LIC. MARIA JESUS LIC. LILIANA RIMACHE


LIC. JULIA GARCIA

METODOLOGIA DE LAS SESIONES EDUCATIVAS


 Exposición dialogada
 Educacion grupal aplicando estrategias interactivas
 Proyeccion de videos a través de plataformas digitales
 Talleres de Curacion Avanzada

INDICADORES DE CUMPLIMIENTO DEL PROTOCOLO DE ATENCION EN LA PREVENCION Y


TRATAMIENTO DE LAS LESIONES POR PRESION

INDICADOR FORMULA
Capacitación de
los Enfermeros
del Servicio
de Emergencia en
el protocolo de N° de enfermeros que recibieron capacitación en Prevención y tratamiento de las LPP x 100 %
prevención y N° total de enfermeros del Servicio de Emergencia Adultos
tratamiento de las
Lesiones por Nota: Considerar las capacitaciones que cuenten con registro de asistencia de los trabajadores a la
presión capacitación
Disponibilidad
de la N° de enfermeros que recibieron capacitación en Prevención y tratamiento de las LPP x 100 %
infraestructura a N° total de enfermeros del Servicio de Emergencia Adultos
insumos para la
Nota: Considerar los insumos: hidrocoloides, geles, gasas, apósitos bioactivos, mixtos
prevención y
tratamiento de
las Lesiones por
presión

MONITOREO Y CONTROL
FORMATO DE ASISTENCIA
ACTIVIDADES DE CAPACITACION EN SERVICIO
SESIONES PRESENCIALES

GRUPO OCUPACIONAL : ENFERMERAS

FECHA : HORAS:

TEMA : “Prevención y Tratamiento de las Lesiones por presión”

EXPOSITOR: COMITÉ DE CURA DEL SERVICIO”

N° NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA OBSERVACIONES


1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
17
18
19
20
21
22
23
24
25

MEDIDAS PREVENTIVAS BASADA EN EVIDENCIA Y GESTION


DEL CUIDADO
VALORACION INTEGRAL DE
LA PIEL E IDENTIFICACION VALORACION NUTRICIONAL:
DE LOS FACTORES DE Fundamental en el proceso de prevención y
RIESGO: APLICACIÓN DE LA
fase de cicatrización de las heridas:
ESCALAS DE VALORACION:
NORTON

CONTROL DE LA HUMEDAD

VALORACION INTEGRAL DE LA PIEL


ES IDENTIFICACION DE LOS
FACTORES DE RIESGO: APLICACIÓN
DE LA ESCALA DE VALORACION:
PREVENCION NORTON

CAMBIOS POSTURALES O
REPOSICIONAMIENTO
VALORACION Y CUIDADOS DE LA PIEL:

 Inspeccionar la piel en el primer contacto con el


paciente, una vez al día como mínimo y después
de procedimientos prolongados: Asimismo
USO DE SEMP registrar el estado de la piel al egreso del
servicio y transferencia al servicio.
 Inspección de la piel debajo y alrededor de los
dispositivos diagnósticos y terapéuticos al
menos 2 veces al día.
 Mantenga una higiene básica de la piel.
 Para la higiene diaria lave con agua y jabón
neutro
EDUCACION SANITARIA  Secar cuidadosamente por empapamiento los
pliegues cutáneos
 Utilizar ácidos grasos hiperoxigenados
 No realizar masajes en las prominencias óseas
 No utilice soluciones que contengan alcoholes

TIENE RIESGO DE PRESENTAR UPP


ESPUMAS ESPUMAS HIDROFILICAS ESPUMAS HIDROFILICAS
HIDROFILICAS EN EN TALONES EN TALONES
TALONES Y CODOS

AGHO: ACIDOS GRASOS HIPEROXIGENADOS SEMP:


SUPERFICIES ESPECIALES PARA EL MANEJO DE PRESION

FUENTE: FUNDACION INSTITUTO NACIONAL DE HERIDAS CHILE 2016

ESCALA DE NORTON
MEDIDAS DE PREVENCION A SEGUIR EN FUNCION DEL RIESGO DE PADECER UPP

ESTADO FISICO ESTADO MENTAL ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA

DEFINICION

1 BUENO ALERTA CAMINANDO TOTAL NINGUNA

2 MEDIANO APATICO CON AYUDA DISMINUIDA OCASIONAL

3 REGULAR CONFUSO SENTADO MUY LIMITADA URINARIA

4 MUY MALO ESTUPOROSO EN CAMA INMOVIL DOBLE


INCONTINENCIA

CLASIFICACION DE RIESGO DE UPP SEGÚN NORTON

La escala de Norton mide el riesgo que tiene un paciente de padecer úlceras por presión. Fue
realizada por Doreen Norton en el año 1962. Valora cinco apartados con una escala de
gravedad de 1 a 4, cuyos valores son sumados para obtener una puntuación total que estará
comprendida entre 5 y 20. Se consideran pacientes de riesgo a aquellos con una valoración
baja (a menor puntuación, mayor riesgo).

CLASIFICACION DE RIESGO:
PUNTUACION DE 5 A 9 RIESGO MUY ALTO.
PUNTUACION DE 10 A 12 RIESGO ALTO
PUNTUACION 13 A 14 RIESGO MEDIO.
PUNTUACION MAYOR DE 14 RIESGO MINIMO/ NO RIESGO.
INSTRUCTIVO DEFINICIONES: CONDICION FISICA/PUNTAJE

BUENO  Nutrición: realiza 4 comidas diarias, con una media de 4 raciones de


proteínas, 2.000 Kcal y un Índice de masa corporal entre 20 y 25.
 Líquidos: 1.500-2.000 cc/día (8-10 vasos).
 Temperatura corporal: de 36-37 grados.
 Hidratación: persona con el peso mantenido, mucosas húmedas
rosadas y recuperación rápida del pliegue cutáneo.

MEDIANO  Nutrición: realiza 3 comidas diarias, una media de 3 raciones


proteínas/día y 2.000 Kcal. El Índice de masa corporal tiene que ser
mayor de 20 y menor de 25.
 Líquidos: 1.000-1.500 cc/día (5-7 vasos).
 Temperatura corporal: de 37 a 37,5 grados.
 Hidratación: persona con relleno capilar y recuperación del pliegue
cutáneo lento.

REGULAR  Nutrición: realiza 2 comidas diarias, una media de 2 raciones de


proteínas/día y 1.000 Kcal. El Índice de masa corporal mayor de 30.
 Líquidos: 500-1.000 cc/día (3-4 vasos).
 Temperatura corporal: de 37,5 a 38 grados.
 Hidratación: ligeros edemas, piel seca y escamosa. Lengua seca y
pastosa.

MUY MALO  Nutrición: realiza una comida diaria, una media de una ración de
proteínas/día y menos de 1.000 Kcal. El Índice de masa corporal
mayor de 30.
 Líquidos: < 500 cc/día (< 3 vasos).
 Temperatura corporal: más de 38, grados o menos de 35,5.
 Hidratación: Edemas generalizados, piel seca y escamosa. Lengua
seca y pastosa. Persistencia del pliegue cutáneo.

ESTADO MENTAL:

ALERTA La persona que está en alerta está orientada en el tiempo, espacio y lugar, responde
adecuadamente a estímulos, comprende la información y sabe decir su nombre,
fecha, lugar y hora.

APATICO La persona está alerta, pero es olvidadizo, somnoliento, torpe y perezoso. Ante
estímulos, reacciona con dificultad y permanece orientado, obedece órdenes
sencillas y es posible que se desoriente en el tiempo, con una respuesta verbal lenta.
Por último, a la hora de realizar la valoración, el profesional debe darle instrucciones,
como tocar con la mano la punta de la nariz.
CONFUSO El paciente está inquieto, agresivo, irritable o dormido. Su respuesta es lenta frente a
estímulos fuertes o dolorosos y, cuando despierta, responde verbalmente, pero con
un discurso breve e inconexo. Además, está intermitentemente desorientado en
tiempo, lugar o persona y si no hay estímulos fuertes, se vuelve a dormir. A la hora de
la valoración, el profesional puede pellizcarle la piel o pincharle con una aguja.
ESTUPOROSO el paciente está desorientado en tiempo, lugar y persona, puede despertar a estímulos
dolorosos, pero no hay respuesta verbal o, si está en estado comatoso, hay
una ausencia total de respuesta. Además, nunca está totalmente despierto y, para su
valoración, se puede presionar el tendón de Aquiles y comprobar si existe reflejo
corneal, pupilar y faríngeo.
ACTIVIDAD:

CAMINANDO  La persona que es totalmente capaz de cambiar de postura corporal de forma


autónoma, mantenerla o sustentarla, tendrá una puntuación del cuatro.

CON AYUDA La persona Inicia movimientos con bastante frecuencia, pero requiere de ayuda para
realizar, completar o mantener algunos de ellos,
SENTADO La persona inicia movilizaciones voluntarias con escasa frecuencia y necesita ayuda
para realizar todos los movimientos
EN CAMA la persona es incapaz de cambiar de postura por sí mismo, mantener la posición
corporal o sustentarla.
MOVILIDAD:

TOTAL Una persona ambulante es totalmente independiente, por lo que es capaz de


caminar sola, aunque se ayude de aparatos con más de un punto de apoyo o lleve
prótesis.
DISMINUIDA la persona es capaz de caminar con ayuda o supervisión de otra persona o de
medios mecánicos, como aparatos con más de un punto de apoyo.
MUY LIMITADA En el criterio de sentado, no puede caminar ni mantenerse en pie, pero sí sentado o
movilizarse en una silla o sillón. En este sentido, no precisa ayuda humana o
mecánica.
INMOVIL donde la persona es dependiente en todos sus movimientos y precisa de ayuda
humana para conseguir cualquier objeto.
INCONTINENCIA:

NNGUNA Cuando no hay incontinencia, se controla ambos esfínteres y se puede implantar la


sonda vesical y el control del esfínter anal.

OCASIONAL La persona es capaz de caminar con ayuda o supervisión de otra persona o de


medios mecánicos, como aparatos con más de un punto de apoyo.
URINARIA El paciente no controla esporádicamente uno o ambos esfínteres en 24 horas
URINARIA Y El paciente no controla ninguno de los dos y es necesario la colocación adecuada de
FECAL un colector con atención a las fugas, pinzamientos y puntos de fijación urinaria más
fecal.
 
Interpretación de los resultados
Una vez hemos evaluado cada uno de los criterios y hemos realizado la suma, es importante saber
que, cuanto menor sea el puntaje de una persona, mayor será el riesgo de que desarrolle una
úlcera por presión. En general, se considera que las personas que obtienen una puntuación de
14 o menos están en riesgo.
La clasificación de riesgo, según la escala, es la siguiente:

 Puntuación de 5 a 9 → Riesgo muy alto.


 Puntuación de 10 a 12 → Riesgo alto.
 Puntuación de 13 a 14 → Riesgo medio.
 Puntuación mayor de 14 → Riesgo mínimo o sin riesgo.
MEDIDAS DE PREVENCION A SEGUIR EN FUNCION DEL RIESGO DE PADECER UPP

PUNTUACION DE RIESGO ESCALA NORTON


MEDIDAS RIESGO BAJO RIESGO MEDIO RIESGO ALTO

15-20 12-14 5-11

Higiene Corporal DIARIO/DEMANDA DIARIO / DEMANDA DIARIO/DEMANDA

Vigilancia puntos de presión AGHO o Protector AGHO o Protector AGHO o Protector


cutáneo spray cada 24 cutáneo spray cada 12 cutáneo spray cada 8-12
Protección de la piel horas horas horas

Superficies para el alivio de la Superficies Estáticas Preferentemente Superficies Dinámicas


presión (SEMP) superficies dinámicas
o estáticas de altas
prestaciones

Protección de Talones y Codos Si procede, espuma Apósito espuma Apósito espuma


hidrofílica no hidrofílica no hidrofílica no
adhesiva de talón adhesiva de talón adhesiva de talón

Sedestación: Si lo permite la 4 horas máximo + 2-4 horas máximo + 2 horas máximo +


patología cojín estático cojín estático o cojín alternante
alternante (reposicionar cada 15
(reposicionar cada 15 minutos)
minutos)

Control alimentación Cada 24 horas c/ toma perfil Con toma de perfil


nutricional nutricional

Cambios posturales Fomentar movilidad c/4 horas: rotación c/2 horas: rotación
programada programada

Medición de riesgo c/ 7 días c/ 3días Diario


Vigilancia Especial

⮚ Zona de Inserción SNG, PEG

⮚ Posición sonda vesical

⮚ Mascarilla y bigotera oxígeno: puntos de presión

⮚ Drenajes y humedad

⮚ Sujeciones restrictivas

CUANDO UN PACIENTE PRESENTA UPP SE CONSIDERA AUTOMATICAMENTE COMO DE ALTO RIESGO

Fuente: Guía rápida de consulta para la prevención, diagnóstico y tratamiento, Rioja salud, año 2013
PIZARRA DE REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS : SERVICIOS DE EMERGENCIA ADULTOS
PISO: FECHA:

NUMERO DE CAMAS

RIESGO

ALTO

MUY ALTO

NUMERO DE CAMA

CATEGORIA

II

III

IV

DAI

EN LA UNIDAD DEL PACIENTE: SE ACTUALIZA EN CADA TURNO


(ALGORITMO DE PREVENCIÓN)

VALORACION DEL RIESGO

¿Alteración de la
SI
integridad cutánea? Reevaluar

Aplicar Algoritmo de
Tratamiento LPP
NO

¿Cambios Estado
¿Tiene riesgos? NO
Paciente?

SI

SI NO

Aplicar Acciones
Preventivas

Cuidado de la piel Manejo de Manejo de Necesidades


la humedad la presión nutricionales

Hidratación Cambios posturales Nutrición


Incontinencia
Ácidos grasos Superficies Hidratación
Hiperoxigenados Exudado especiales
AGHO Sudoración Manejo presión
TIPO 1 2 3 4

Aspecto Eritematoso Enrojecido Amarillo pálido Necrotico

Mayor Extensión 1.1 1.2 Cm >1-3 cm >3-6cm >6cm

Profundidad 0 <1cm 1-3 cm >3cm


ANEXO (ALGORITMO DE ACTUACIÓN TRATAMIENTO DE LA LESION)
Exudado cantidad Ausente Escaso Moderado Abundante
DIAGRAMA DE VALORACION DE HERIDAS Y ULCERAS
Exudado Calidad Sin exudado Seroso Turbio o Purulento
Hemático

Tejido esfacelado o necrótico Ausente >0% -25% >25-50% >50%

Tejido de granulación 100% < 100%-75% <75%-50% <50%

Edema Ausente + ++ +++

Dolor 0-1 2-3 4-6 7-10

Piel Circundante Sana Descamada Macerada Eritematoso

Tipo 1= 10 a 15 puntos Tipo3= 22 a 27 puntos

Tipo 2= 16 a 21 puntos Tipo4= 28 a 40 puntos

ASIGNACION DEL DOLOR SEGÚN CONSUMO DE ANALGESICOS VS SUEÑO


ANALGESICOS

0-1 Sin analgésicos y duerme bien

2-3 2 Analgésico básico por 1 vez y duerme

3 Analgésico básico por horario y duerme

4-6 4 Analgésico básico por 1 vez y no duerme

6 Analgésico potente por 1 vez y duerme

7-10 7 Analgésico básico programado y NO duerme

10 Analgésico potente por 1 vez y duerme

ANALGESICOS BASICOS: AINES, PARACETAMOL, KETEROLACO

ANALGESICOS POTENTE: TRAMAL, CODEINA, OPIODES EN GENERAL

VALORACION DE CARGA BACTERIANA, HERIDAS Y ULCERAS


EPILELIZACIO COLONIZACION COLONIZACIO INFECCION
N N
BAJA
CRITICA

Exudado Sin Exudado Seroso Turbio Purulento


calidad

Tejido Piel cicatrizada 0% >1 al 100% >25%-100%


Esfacelado
o Tejido
Necrótico

Piel Sana Sana Sana, Eritematosa


circundant Pigmentada,
Pigmentada Pigmentada
e Descamada o
Descamada Descamada o Macerada

Macerada

Calor Local NO NO NO SI

FUENTE: FUNDACION INSTITUTO NACIONAL DE HERIDAS


ANEXO VI (RECOGIDA DE MUESTRAS)

Cultivo aerobio/cultivo de hongos:


a) Material necesario:
a. Suero fisiológico estéril 9%
b. Jeringa y aguja estéril
c. Torundas con medio de transporte (tapón azul).
d. Tubo blanco nacarado o bioquímica seco no siliconado.
b) Obtención de la muestra:
a. Lavar la superficie de la herida
b. Aspirar con la jeringa y aguja preferentemente de las zonas profundas.
c. Si la muestra es insuficiente, inyectar suero salino y aspirarlo nuevamente con
la aguja. (Tubos nacarado o bioquímica seco no siliconado).
d. Menos adecuada es la toma de muestra con torunda, que deberá disponer de
medio de transporte, donde se rotará la torunda sobre la superficie de la
herida evitando el contacto con las zonas de piel adyacente.
c) Transporte:
a. Debe enviarse lo antes posible al laboratorio con medio de transporte, si no es
posible se mantendrá a temperatura ambiente.

Cultivo anaerobio:
- El procedimiento es similar al descrito para el cultivo aerobio.
- El transporte se realizará con medio de transporte para anaerobios de tapón negro si
es torunda y de tapón rojo si no es torunda.
ANEXO VII (CLASIFICACIÓN DE PRODUCTOS GENÉRICOS PARA EL
TRATAMIENTO DE LAS LPP)

GENÉRICO ACCIÓN APLICACIÓN EXUDA INFECCIÓN NECROSIS


DO
APOSITO
POLIURETANOS INTERACTIVO Categorìa I NO NO NO
-Regeneración
tisular
Apósito primario en
ESPUMAS -Regeneración LPP II, III y otras
POLIMÉRICAS tisular heridas SI NO NO
- Absorbente Apósito secundario
a otros
tratamientos
- Absorbente LPP
- Desbridante U. Yatrogénicas
HIDROCOLOIDES - Cicatrizante Lesiones SI/NO NO SI
- Hemostático Extremidad inferior
- Absorbente LPP. Exudativas
ALGINATO CÁLCICO- Desbridante Lesiones de SI SI NO
- Cicatrizante extremidad inferior
- Hemostático Lesiones
Tumorales
-Desbridante Lesiones
HIDROGELES autolítico Quirúrgicas y LPP NO SI SI
-Granulación Lesiones Ext
-Epitelización inferior
Lesiones malignas
Quemaduras
- Hemostático LPP Infectadas
- Antimicrobiano Lesiones
APÓSITOS DE PLATA- Absorbente Extremidad inferior SI SI SI
- Desbridante
- Cicatrizante
Prevención - Lesiones
ÁCIDOS GRASOS Protección incontinencia NO NO NO
HIPEROXIGENADOS Hidratación LPP Categoría I
PROTECTOR -Protección de la piel -Piel perilesional
CUTÁNEO BARRERA sana o -Piel periestomal SI SI NO
dañada -Otros

Consideraciones de los apósitos:


 Deben estar empaquetados, indemnes y con su fecha de vencimiento visible.
 Son estériles. Utilizar técnica aséptica en caso de cortarlo y sellarlo con fecha de apertura
 La parte del apósito no utilizada se considera limpio no estéril. De uso individual y no guardar
más de 72 horas los sólidos y las 24 horas los geles.
 Humedecer previamente el apósito que se encuentra adherida a la lesión, antes de su retiro.
 El apósito se debe cambiar con relación a la valoración de la lesión

      PRODUCTO       FRECUENCIA
GENÉRICO ACCIÓN TIPO DE DE CURA EXUDADO INFECCIÓN NECROSIS DE CAMBIO
APOSITO
Absorbente   PARCHE  
Desbridante   DUODERM 3 dìas
Cicatrizante   10 X 10 cm
HIDROCOLOIDES Hemostático   PARCHE SI/NO NO SI
DUODERM
15X15 cm

  KALTOSTAT  
APOSITO APOSITO 3 dìas
BIOACTIVOS SI SI NO
ALGINATO DE
CALCIO
Absorbente (APOSITO 10 X
ALGINATO Desbridante 10 cm)
CÁLCICO Cicatrizante ALGINATO DE
Hemostático CALCIO
MECHA (2 X 30
cm )
 
DUODERM GEL NO SI SI 3 dìas
-Desbridante SAFT GEL
autolítico
HIDROGELES
-Granulación
-Epitelización

Hemostático   AQUACEL AG Diario


Antimicrobiano   EXTRA cuando la
Absorbente APOSITO MIXTO herida está
APÓSITOS DE Desbridante ANTIMICROBIANO APOSITO AG SI SI SI infectada
PLATA Cicatrizante APOSITO 2-45
CM
Prevención    LINOVER Diario
Protección   A
ÁCIDOS GRASOS NO NO NO
Hidratación  
HIPEROXIGENADO
S BARRERA
CUTANEO
PROTECTOR -Protección de  3M CAVILON DIARIO  
CUTÁNEO la piel sana o SPRAY SI SI NO
BARRERA dañada

LISTADO DE PRODUCTOS DE LA INSTITUCION


Diseñado para reducir el riesgo de
ruptura de la piel debido a la fricción.

El Apósito DuoDERM® Extra Thin puede


usarse como un apósito hidrocoloide
primario para heridas secas a
ligeramente exudativas Y Como un
apósito secundario para sujetar un
Apósito AQUACEL® o un Apósito
AQUACEL® Ag.

 El Apósito DuoDERM® Extra
Thin se emplea para manejar las
LPP CATEGORIA I y II.
 Una película delgada de
poliuretano proporciona una
barrera bacteriana y viral cuando el
apósito permanece intacto y sin
fuga.
 La película proporciona una
barrera resistente al agua sobre el
apósito.
 El apósito puede retirarse sin
dañar el tejido recientemente
formado.
 Está diseñado para reducir el
riesgo de ruptura de la piel debido
a la fricción previniendo el contacto
con la ropa / las ropas de cama.
 Puede usarse en el cuerpo
como un apósito primario o
Apósito 
secundario.
Puede usarse en rasgaduras de

DuoDERM® Extra Thin la piel y heridas superficiales,


heridas secas a ligeramente
exudativas, tejido recientemente
formado o piel en riesgo de
ruptura.

Apósito bioactivo tipo almohadilla ideal


para heridas y/o úlceras con moderado a
abundante exudado. En volúmen
absorben hasta 20 veces su peso. Al
entrar en contacto con la herida se
absorben los iones de sodio y se libera
el calcio, formado un gel que da un
ambiente húmedo favoreciendo la
angiogénesis (crecimiento celular de
tejido sano). Este gel disminuye el olor
en una herida y además es
biodegradable. En espacios muertos o
cavidades, el alginato se debe aplicar de
manera holgada y en forma de espiral
para evitar isquemia. No se usa en
heridas con poco exudado porque
produce desecación. El tiempo sugerido
de permanencia en la herida dependerá
siempre del paciente y sus condiciones
clínicas. Este apósito es ideal para
heridas y/o úlceras con exudado de
moderado a abundante secreción,
infectadas o sin infección.
- Absorción: Moderado a abundante. -
Humedad: Mantiene humedad, sin
macerar los bordes sanos. - Mantención
de temperatura: Mantiene temperatura -
siológica. - Acción fibrinolítica: Posee
una alta acción brinolítica, al mantener
humedad y temperatura en la herida,
sumando la acción de los iones de calcio
es efica eliminando el tejido de fibrina. -
Requiere apósito secundario: Siempre
requiere apósito secundario, ya que el
alginato arrastra la secresión de la
herida y el tejido esfacélado. - Para
mayor información sobre cuidado de
heridas avanzadas
Es un apósito para el recubrimiento
HIDROCOLOIDES húmedo de heridas, formado por un
elastómero autoadhesivo al que se le
han introducido unas partículas
absorbentes. Cuando estas partículas
entran en contacto con las
secreciones de la herida, se hinchan
y se transforman en un gel que se
extiende por la herida manteniendo
su humedad. A la vez, esta estructura
de gel retiene las secreciones de la
herida, en las que se encuentran
detritos, bacterias y toxinas.
El ambiente húmedo que genera el
hidrocoloide estimula la granulación y
la epitelización de la herida, favorece
la regeneración celular, y acelera el
proceso de cicatrización.
Esta aceleración de la
cicatrización y el alivio del dolor que
producen los hidrocoloides hacen que
su uso se haya extendido del ámbito
sanitario profesional a nuestros
hogares. 
Los apósitos activos hidrocoloides
se usan principalmente en la fase de
epitelización de la herida, y su
aplicación cubre desde pequeñas
heridas, rozaduras y cortes, hasta
ampollas y callos. No necesitan
cambiarse a diario, pueden
permanecer hasta una semana en la
herida.
Están contraindicados cuando la
herida está infectada o con riesgo de
infección, y cuando hay exposición de
músculos, tendones o huesos.
Tampoco se recomienda su uso en
heridas con abundante exudado.
Indicaciones de uso:

Protección y tratamiento de
pequeñas heridas sin infección.
Protección y cura de cortes
poco profundos.
Para proteger y aliviar el dolor
que provocan callos, rozaduras o
durezas.
Para proteger y aliviar las
molestias de las ampollas en los pies.

HIDROFIBRA Hidrofibra de material blando y


absorbente con plata iónica que se
transforma en gel cuando entra en
contacto con el fluido de la herida
puede usarse para el manejo de
heridas, como una barrera eficaz
contra la penetración bacteriana
para ayudar a reducir el riesgo e
infecciones.

 los beneficios básicos de la


Tecnología de Hidrofibra más la
plata iónica para heridas infectadas
o con riesgo de infección.
AQUACEL®
los apósitos AQUACEL®  EXTRA del
día de hoy:

 Potencia — 9 veces más*1


 Absorbencia — 50% más*1
 Tiempo de
desgaste*2poseen la habilidad
de destruir un amplio espectro
de microbios relacionados con
la herida, incluyendo las súper
bacterias (que poseen
resistencia a los antibióticos):

 Acción antimicrobiana rápida


y efectiva
 Liberación controlada de
plata iónica mientras se
absorbe el exudado de la
herida en el apósito
 Actividad antimicrobiana
sostenida de hasta siete días.
AQUACEL® Ag Extra™ apósitos
Tecnología de Hidrofibra con
gelificación - les da a las apósitos
AQUACEL® capacidades potentes.

La familia de apósitos AQUACEL®


Ag+ está diseñada para combatir el
biofilm1 y eliminar la infección
bacteriana2 , incluyendo bacterias
multiresistentes.*4 • AQUACEL®
Ag+ combina la lucha contra la
infección del poder de la plata iónica
junto con las características únicas
de la tecnología Hydrofiber™. • Con
el apoyo de resultados
publicados3,5-7 , revisados por
expertos, la familia de apósitos
AQUACEL® Ag + aborda las tres
barreras claves para la cicatrización:
exceso de exudado, infección y
biofilm.*

AQUACEL Ag, apósito absorbente


antimicrobiano con impregnación
argéntica, es un apósito blando,
estéril, no tejido, en forma de
almohadilla o cinta, compuesto por
Hydrofiber y plata iónica. La plata
contenida en el apósito destruye un
amplio espectro de bacterias de la
herida y ayuda a crear un ambiente
antimicrobiano. Este apósito absorbe
grandes cantidades de exudado y
bacterias de la herida, formando un
gel blando y cohesivo que se adapta
perfectamente a la superficie de la
misma, manteniendo la humedad y
ayudando a eliminar el tejido
necrótico (desbridamiento autolítico).
El ambiente húmedo en la herida y el
control del número de bacterias
contribuyen al proceso de
cicatrización y ayudan a reducir el
riesgo de infección.
El apósito AQUACEL Ag, es un
apósito absorbente
antimicrobiano. Es un apósito
blando, estéril, no tejido, en forma de
almohadilla o cinta, compuesto por
Hydrofiber (fibras de
carboximetilcelulosa sódica) y plata
iónica. La plata contenida en el
apósito posee un amplio espectro
antibacteriano. El apósito AQUACEL
Ag absorbe y retiene grandes
cantidades de exudado y las
bacterias contenidas en él, formando
un gel blando y cohesivo que se
adapta perfectamente a la superficie
de la herida, manteniendo la
humedad y ayudando a eliminar el
tejido necrótico (desbridamiento
autolítico). El ambiente húmedo en la
herida contribuye al proceso de
cicatrización y el control del número
de bacterias ayuda a reducir el
riesgo de infección.
En general, el apósito puede
permanecer aplicado sobre la lesión
hasta siete días, y en el caso de
quemaduras de segundo grado,
hasta 14 días; sin embargo, cuando
se utiliza en lesiones altamente
exudativas o por otras razones
clínicas, el apósito puede tener que
cambiarse con mayor frecuencia.

HIDROGELES
DuoDERM® Gel Hidroactivo® Los planes de acción basados en
evidencia para las heridas secas en
hidratación incluyen la creación de
Apósitos DuoDERM®
un ambiente húmedo de herida para
evitar que se seque la herida y para
permitir que el desbridamiento
autolítico ocurra1.

DuoDERM® Gel Hidroactivo®
 Es una ventaja para la salud
del paciente que los
profesionales de la salud
entrenados usen el
DuoDERM® Gel Hidroactivo® en
el punto de tiempo correcto
durante la cicatrización de una
herida.
 El gel facilita el
desbridamiento autolítico.
 Hidrata, llevando la
humedad necesaria a las
heridas secas, necróticas, que
presentan esfacelos o tejido de
granulación.

Los productos Saf-Gel promueven la
cicatrización de la lesión de una
manera eficiente y rápida en un
ambiente húmedo óptimo. Esto
gracias a la múltple acción de sus
componentes (carboximetilcelulosa,
alginato de calcio y sodio. La
carboximetilcelulosa mantiene la
humedad, el alginato de calcio y el
sodio realizan una acción
hemostática
PRODUCTOS CON PLAT

PROTECTORES CUTANEOS

 Forma una barrera de


protección entre la piel y la
exposición a los fluidos y desechos
corporales, los adhesivos y la
fricción.
 Al aplicar el producto sobre la
piel se forma una película
transparente incolora, no pegajosa,
permeable al oxígeno y al vapor de
piel.
 Formulación única de 3MTM
que permite la formación de una
película flexible y resistente.  

HIDROF

ALGORITMOS DE ELECCION DE APOSITOS

UPP TIPO I

PIEL ENROJECIDA PIEL ENROJECIDA


DESCAMADA MACERADA

ACIDOS GRASOS
PRODUCTO PROTECTOR CUTANEO
HIPEROXIGENADOS

ESPUMAS HIDROFILICAS EN CODOS O TALONES; SI LA UPP ESTA EN


APOSITO
ESA ZONA

FRECUENCIA 3 VECES AL DIA DIARIA


DE CAMBIO

NOTAS: SE PODRIA UTILIZAR ESPUMAS SILICONADAS O CON HIDROGEL PARA PROTEGER LA PIEL, LAS
QUE DEBERIAN CAMBIARSE A LOS 3 DIAS PARA EVALUAR RESULTADOS.

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