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Fracturas
Faciales y
Epistaxis

MED 560:Otorrinolaringología
Yuliana V. Ureña S.
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Universidad Autónoma de Chiriquí

Facultad de Medicina

Escuela de Medicina

MED 560: Otorrinolaringología

Fracturas Faciales y Epistaxis

Presentado por : Yuliana V. Ureña S.

X Semestre

Facilitador: Dr. Antonio Córdoba

23 de junio de 2021
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Índice

Página

1.Objetivos............................................................................................................................................. 5

2. Introducción …………………..….…………………………………………………………...........6

3.Anatomía Facial y Puntos de Referencia …………………………………………………………...7

4.Evaluación Inicial, Historia y Examen General …………………………………………………...8

5. Técnicas de estudio…………………..………..................................................................................9

6. Complicaciones de Fracturas Faciales……………………………………………………….…….10

7.Patrones y clasificación de fracturas faciales………………………………………………….........11

7.1. Clasificación de Le Fort…………………………….………………………………………….13

7.2. Clasificación de Markowitz y Manson………………………………………………………….14

7.3. Fracturas del Complejo Cigomaticomaxilar……………………………………..……………..15

8. Fracturas de unos pocos contrafuertes...………………………………………………………...…16

8.1. Fractura Mandibular………………………………………………………………………….....16

8.2 . Fractura del Hueso Nasal………………………………………………………………………..17

8.3.Reventón orbital………………………………………………………………………….…..…..17

8.4 Fractura de Apófisis Alveolar…………………………………………………………..………..18

8.5. Fractura del Seno Frontal………………………………………………………………………..18

9. Manejo de Fracturas faciales……………………………………………………………………….19

10. Epistaxis ………………………………………………………………………………………….21

11.Clasificación de Epistaxis………………………………………………………………………….22

12.Etiología ……………………………………………………………………………………….…..23

13.Manejo inmediato…………………………………………………………………………….…… 23
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14. Compresión nasal………………………………………………………………………………….25

15. Taponamiento nasal…………………………………………………………………………………...26

16. Factores de Riesgo……………………………………………………………………………………..27

17. Rinoscopia anterior para identificar el sitio de sangrado……………………………………………....29

18. Examen con Endoscopia Nasal………………………………………………………………………...30

19.Intervenciones para un sangrado nasal anterior………………………………………………………....31

20. Cauterización Nasal, Embolización y Manejo con anticoagulantes y antiplaquetarios ……………….32

21. Identificar Telangectasia Hemorrágica Hereditaria…………………………………………………….34

22. Educación del paciente y prevención…………………………………………………………………...35

23. Flujograma de acción para epistaxis…………………………………………………………………....36

24. Tratamiento para pacientes con COVID-19…………………………………………………………….37

25. Conclusiones…………………………………………………………………………………………....38

26. Referencias Bibliográficas……………………………………………………………………………...39

27. Anexos………………………………………………………………………………………………….40
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Objetivos

 Objetivo general:

 Revisar las actualizaciones sobre diagnóstico y manejo de fracturas faciales y epistaxis.

 Objetivos específicos:

 Conocer los patrones y clasificaciones típicos de las fracturas faciales.

 Mencionar el manejo general de las fracturas faciales.

 Revisar el manejo de epistaxis, los factores de riesgo, la diferenciación entre sangrado anterior y

posterior y el papel de la rinoscopia y la endoscopia para determinar el sitio de sangrado.

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Introducción

Los traumatismos faciales afectan la capacidad para comer, hablar , interactuar con otros y realizar otras
funciones importantes. El manejo de las lesiones faciales debe tomar en cuenta lo siguiente: primero las lesiones
faciales que amenazan la vida, siendo las consideraciones secundarias importantes : la función y la estética a
largo plazo. Cabe destacar que las lesiones deformantes del rostro tienen repercusiones sociales y psicológicas
para los pacientes.

La gran mayoría de los pacientes son hombres y la edad media oscila entre 24,6 y 51,0 años. Las causas más
comunes son agresiones, accidentes de tráfico y caídas. En la población joven , los deportes tales como el
fútbol, el béisbol y el hockey representan un alto porcentaje de las causas de lesiones faciales. Las fracturas de
mayor frecuencia son las fracturas cerradas de los huesos nasales seguidas por las fracturas mandibulares. Entre
los pacientes que requieren cirugía , el hueso que principalmente se afecta es la mandíbula ( 41,6 a 75,2%).
Solo con la exploración física no se puede clasificar las lesiones faciales. Además, en aquellos pacientes
politraumatizados el examen físico no descarta fracturas faciales por las lesiones graves que distraen en otras
regiones y el edema facial. De ahí la importancia de las técnicas de imagen para comprender que estructuras
anatómicas están implicadas y poder realizar un plan quirúrgico adecuado en los casos que lo requieran.

En esta revisión también discutiremos acerca de la epistaxis o hemorragia nasal, siendo este un problema
común, que en la mayoría de los casos no presenta complicaciones. Una gran mayoría de los pacientes
experimentan episodios de sangrado menores recurrentes y utilizan tratamientos caseros. Pero en ciertas
situaciones puede ser complicado el control de la epistaxis. Existe una distribución bimodal de la población que
presenta epistaxis: niños y ancianos. Solamente un 6 % de las personas con epistaxis buscarán atención
médica , representando así solo el 0,5 % de las visitas a urgencias y un tercio de las consultas a
otorrinolaringología en emergencias. Es una causa de ingreso hospitalario común en otorrinolaringología, pero
rara vez se necesita intervención quirúrgica. En niños es común la epistaxis , entre los 3 a 4 años de edad, los
cuales experimentan al menos un episodio. Pero en los niños sanas, las causas se atribuyen a traumatismo
digital , cuerpos extraños y costras nasales. Es de suma importancia , tener presente el diagnóstico de
angiofibroma nasofaríngeo juvenil , un tumor vascular benigno de invasión local, que se presenta en
adolescentes varones con hemorragia nasal unilateral recurrente o persistente.
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Fracturas Faciales

3. Anatomía facial y puntos de referencia

Figura 1.A. Sistema de contrafuertes faciales B.Otra división del esqueleto facial.
Fuente: Gómez Roselló, E., Quiles Granado, AM, Artajona Garcia, M., Juanpere Martí, S., Laguillo Sala, G., Beltrán Mármol, B., & Pedraza Gutiérrez, S.
(2020). Fracturas faciales: clasificación y aspectos destacados para un informe útil. Información sobre imágenes , 11 (1), 49. https://doi.org/10.1186/s13244-020-00847-
w

El esqueleto facial esta formado por cinco huesos pares y cuatro huesos impares, por lo que no resulta
práctico caracterizar las fracturas faciales de acuerdo con los huesos involucrados.  De ahí , que los radiólogos
prefieran describir cómo se relacionan las fracturas faciales con estructuras como las órbitas o los senos
paranasales. Existe un sistema de contrafuertes, el cual consiste en cuatro pares de contrafuertes horizontales y
cuatro contrafuertes verticales. Este sistema simplifica la estructura esquelética permitiendo destacar la relación
funcional entre los distintos huesos faciales.
Los contrafuertes verticales son: a. contrafuerte maxilar medial , contrafuerte maxilar lateral , contrafuerte
maxilar posterior y contrafuerte mandibular posterior ( ver figura 1.A). Mientras que los cuatros contrafuertes
horizontales son: contrafuerte mandibular superior, contrafuerte mandibular inferior, contrafuerte maxilar
transversal superior y contrafuerte transversal inferior ( ver figura ( 1.A).Algunos autores sugieren la barra
frontal como un quinto contrafuerte horizontal. Esta división del esqueleto facial esta en desuso, sobre todo en
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los cirujanos reconstructivos plásticos. Pero se sigue utilizando entre los cirujanos , ya que representan
estructuras con suficiente reserva ósea para colocar placas y tornillos pequeños.
Otra forma de división del esqueleto facial es la empleada por los otorrinolaringólogos, este consiste en
dividir el esqueleto facial en tercios: tercio superior , medio e inferior ( Ver figura 1.B). Además, es útil para
realizar el plan de abordaje quirúrgico.
Siempre se debe reportar la afección de estructuras críticas en las cuales pueden converger distintos patrones
de fracturas lo que daría lugar a más complicaciones.
4. Evaluación Inicial, Historial y Examen General

Abordar las lesiones potencialmente mortales antes del examen facial completo.
Identificar lesiones en la orofaringe o la parte inferior de la cara que comprometan
Evaluación las vías respiratorias y se evalúa el tamaño y la reacción de las pupilas.
inicial Encuesta secundaria y evaluación cuidadosa de lesiones faciales.

Historial básico y buscar respuestas a preguntas tales como:

¿Puede respirar por ambos lados de la nariz? R.La imposibilidad de hacerlo es
compatible con una fractura nasal.
¿Tiene problemas para hablar? R.El trismo o la dificultad para hablar sugiere una
fractura mandibular.
Historial ¿Tiene visión doble o cualquier otro problema con su visión?R.La diplopía o los
cambios visuales son comunes en pacientes con fracturas orbitarias, en particular
fracturas por reventón orbitario, pero también se observan con lesiones faciales más
importantes, como una fractura nasoorbitoetmoidea (NOE).
¿Tu audición es normal? ¿Sangraba por la boca, la nariz o los oídos?
¿Tiene adormecimiento de la cara? R. Fractura cigomática con lesión del nervio
infraorbitario.

Examen
General Inspección: Buscar asimetría estructural.
Palpación: Prominencias óseas sintiendo la sensibilidad focal, escalonamiento,
crepitación
Diagrama 1. Evaluación inicialy movimiento anormal.general. Elaboración propia basado en Mayersak, R.(2020). Evaluación inicial y
, historial y examen
manejo del trauma facial en adultos. UpToDate. Recuperado el 1 de mayo de 2021 desde https://www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-management-of-
facial-trauma-in-adults?search=facial%20fractures&source=search_result&selectedTitle=1~60&usage_type=default&display_rank=1#H9

Un porcentaje de los pacientes con fracturas faciales son politraumatizados.Al tratarse de pacientes
politraumatizados , se siguen las pautas de la ATLS dandole prioridad a la revisión primaria ABCDE ( vías
aéreas, respiración y ventilación, circulación , déficit neurológico , exposición)t ras el triage, reanimar si el
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paciente lo requiere. Siempre abordando las lesiones que son potencialmente mortales en primaria instancia y
evitando distraerse por las lesiones faciales desfigurantes. En la encuesta primaria se debe incluir: identificar
lesiones en la orofaringe o parte inferior de la cara que afecten las vías respiratoria, evaluación de pupilas.
Tras manejar los problemas identificados en la encuesta primaria , se continua con la encuesta secundaria. En
esta se incluye una exploración física exhaustiva de las lesiones faciales, se deben evaluar las funciones
faciales principales y luego una evaluación completa del paciente.

Se debe realizar una historia básica de la lesión y antecedentes personales patológicos. Según Mayersak
(2020), resulta muy útil realizar ciertas preguntas que indican la afectación de cierta estructura ( ver diagrama
1).
En cuanto al examen general , se debe inicar buscando la asimetría estructural o alteraciones importantes
motoras. Documentar las lesiones ocn cuidado, las laceraciones ,abrasiones , contusiones y avuslsiones tisulares
son de fácil identificación. Una alteración por más mínima que sea puede ser un indicador importante, por
ejemplo, alteraciones en las posiciones de los globos oculares sugieren fracturas orbitarias. Estas uúltimas se
caracterizan por enoftalmos , atrapamiento de los músculos extraoculares , hipoestesis por atrapamiento
nervioso y exoftalmos. Se deben palpar las prominencias óseas , en busca de sensibilidad focal, escalonamiento
, crepitación y movimiento anormal. Además , evaluar la función motora del nervio facial y las sensación de las
ramas del trigémino. Realizar un examen neurológico xompleto y documentar los traumas faciales, causados
por crimenes violentso , abuso físico, altercado doméstico ya que son evidencia para procedimientos legales.

5.Técnicas de estudio
La técnica de estudio de imagen de elección para las fracturas faciales es la tomografía computarizada. Esta
última se pueden incluir en los protocolos de tomografía de cuerpo entero con contraste , en los pacientes
politraumatizados. En casos de trauma de bajo impacto , se obtienen las tomografías computarizadas de la cara
con estudios de tomografía sin contraste del cerebro o la columna cervical. La técnica de estudio de imagen
depende de la estabilidadf hemodinámica del paciente y los recursos disponibles.
Es de suma importancia que las tomografías computarizadas de la cara incluyan cortes finos y reconstrucciones
coronales y sagitales.En pacientes con fracturas complejas de la mitad de la cara , la combinación de tomografía
computarizada (TC) facial bidimensional estándar y reconstrucciones de TC tridimensional mejoraran el
diagnóstico y planificación quirúrgica.
La radiografía simple solo se debe emplear para traumatismos menores o si no se cuenta con TC. Esta indicada
una TC si en la radiografía se identifica un nivel hidroaéreo en cualquier de los senos paranasales. Uno de los
avances emergentes es el aumento del uso de tomografía computarizada de haz cónico. Esta última, permite
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diagnosticar fracturas de mandíbula de baja energía en clínicas ambulatorias y se puede usar

intraoperatoriamente con la ventaja de baja dosis de radiación, pero tiene ciertas desventajas tales como el
paciente deben estar de pie y sin contraste por lo que no es útil en politraumatismos.
La resonancia magnética no tiene un papel significativo en traumas faciales.

Figura 2. Fractura del complejo cigomaticomaxilar (ZMC) La tomografía computarizada del hueso axial (AB),
la tomografía computarizada del hueso coronal (C) y la tomografía computarizada reconstruida en 3D con
imágenes de superficie (DF) muestran los diversos planos de fractura del ataque.  Fuente: Kim M, Kim-Miller MJ,
6.Trimble
Complicaciones
CR, Hassonde fracturas endoscópica
AN. Cirugía faciales nasosinusal, infecciones y neoplasias. En: Diagnostic Imaging of the Head
and Neck, 1ª ed., Wolters Kluwer, Filadelfia 2012..
Tabla 1. Complicaciones de Fracturas Faciales
Estructuras afectadas Complicaciones
Contenido intraorbitario Ceguera, oftalmoplejía y diplopía, aumento del
volumen orbitario con exoftalmos.
Agujeros nerviosos -Ápice orbitario (CN II): ceguera unilateral

-Fisura orbitaria superior ( CN III,CN IV,CN VI )

oftalmoplejía, diplopía, ptosis.

- Canal mandibular ( rama del NC V3):anestesia del

labio inferior ipsilateral, mentón, lengua anterior y
dientes mandibulares.
Pinzamiento del músculo temporal Trismo
Dientes Fractura dental, avulsión, desvitalización,
maloclusión, infección de tejidos blandos, aspiración
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de las vías respiratorias

Telecanto

Tendón cantal medial

Lámina cribosa Fuga de líquido cefalorraquídeo.
Múltiples fracturas de la cara media , fracturas Lesión cerrada de la arteria carótida.
condilares.
Deterioro de los canales de drenaje Conducto lagrimal: dacriocistitis.
Extensión posterior Lesión cerrada de la arteria carótida.
Figura 3. Complicaciones de fracturas faciales.
Fuente: Gómez Roselló, E., Quiles Granado, AM, Artajona Garcia, M., Juanpere Martí, S., Laguillo Sala, G., Beltrán Mármol, B., & Pedraza Gutiérrez, S.
(2020). Fracturas faciales: clasificación y aspectos destacados para un informe útil. Información sobre imágenes , 11 (1), 49. https://doi.org/10.1186/s13244-020-00847-
w

En las fracturas faciales se pueden presentar ciertas complicaciones dependiendo de la estructura

afectada, en la tabla 1 se enlistan las complicaciones más comunes y relevantes que debemos conocer.

7. Patrón y clasificaciones de fracturas faciales

Tabla 2.Patrones y Clasificaciones de Fracturas Faciales

Fracturas de múltiples I.Horizontal. Componente

contrafuertes facilmente reconocible:margen
anterolateral de la fosa nasal.
II.Piramidal. Componente
Le Fort facilmente reconocible: borde
orbitario inferior.
Procesos pterigoideos. III.Disyunción del cráneo.
Componente facilmente
reconocible: arco cigomático.
Medial:complejo naso-orbito- Clasificación de Markowitz y
etmoidal ( Clasificación de Manson: Tipo I, Tipo II y Tipo
Markowitz y Manson).Lateral: III.
Complejo cigomaticomaxilar.
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Fractura de uno / pocos Mandíbula.

contrafuertes.
Fractura orbital por estallido.

Fractura del seno frontal.

Proceso alveolar.

Hueso nasal.
Figura 4. Patrones y Clasificaciones de Fracturas Faciales.
Fuente: Gómez Roselló, E., Quiles Granado, AM, Artajona Garcia, M., Juanpere Martí, S., Laguillo Sala, G., Beltrán Mármol, B., & Pedraza Gutiérrez, S.
(2020). Fracturas faciales: clasificación y aspectos destacados para un informe útil. Información sobre imágenes , 11 (1), 49. https://doi.org/10.1186/s13244-020-00847-
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La fundación AO , una organización sin fines de lucro que se dedica a la mejora de la atención de las
personas con lesiones músculo-esquéleticas y las secuelas mediante la investigación propuso un sistema para
clasificar las fracturas craneomaxilofaciales en adultos. En este sistema de clasificación se utilizan módulos
anatómicos que son ordenados en una jeraquía de tres niveles de precisión que permite describir las lesiones en
términos de complejidad y detalles. Siendo, el nivel 1 el más básico, se requiere que las fracturas esten e cuatro
unidades anatómicas ( mandíbula, la cara media , la base del cráneo y la bóveda craneal), para de
transmita.Esta clasificación áun no esta ampliamente adoptada por el momento, siendo una herramienta de
investigación con mucho potencial. Mientras que el nivel 2 se caracteriza por fracturas en regiones específicas
de la mandíbula, cara media central y lateral, órbita interna , base del cráneo endocraneal y exocraneal y bóveda
craneal. Por último , el nivel 3, se caracteriza por un informe más detallado de la ubicación de la lesión dentro
de regiones específicas.

En la tabla 2 se clasifican en dos grandes grupos los patrones de fracturas faciales: aquellas que afectan varios
contrafuertes y aquellas que afectan pocos contrafuertes. Siempre hay que tener en cuenta la posibilidad de que
coincidan varios patrones en un único paciente. Las fracturas del tercio medio facial con varios contrafuertes y
afectación de las placas pterigoideas, se clasifican con los tres subtipos de Le Fort. Mientras que lograr indicar
si la fractura afecta principalmente en la porción lateral o medial de la cara , corresponderá con una fractura del
complejo cigomaticomaxilar ( lateral) y complejo nasoorbitomedial ( medial). Por último , entre las fracturas
que afectan pocos contrafuertes se encuentran la fractura de mandíbula , fractura orbital por estallido , fractura
del seno frontal, proceso alveolar y hueso nasal.
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7.1 Clasificación de Le Fort

Figura 5.A. Orientación frontal B. oblicua. Fuente: Gómez Roselló, E., Quiles Granado, AM, Artajona Garcia, M., Juanpere
Martí, S., Laguillo Sala, G., Beltrán Mármol, B., & Pedraza Gutiérrez, S. (2020). Fracturas faciales: clasificación y aspectos destacados para un informe
útil. Información sobre imágenes , 11 (1), 49. https://doi.org/10.1186/s13244-020-00847-w

Figura 6.. Esquema 3D de los trazos en los patrones de factura Le Fort. A. Le Fort tipo I. B. Le Fort tipo II C.
Le Fort tipo III. Fuente: Gómez Roselló, E., Quiles Granado, AM, Artajona Garcia, M., Juanpere Martí, S., Laguillo Sala, G., Beltrán Mármol,
B., & Pedraza Gutiérrez, S. (2020). Fracturas faciales: clasificación y aspectos destacados para un informe útil. Información sobre imágenes , 11 (1), 49.
https://doi.org/10.1186/s13244-020-00847-w
Clasificación de Le Fort ( Ver figura 5 y 6):

 Le Fort I: fractura del paladar flotante. Fractura transversal a través del maxilar , lesión
unilateral o bilateral, puede haber maloclusióm.
 Le Fort II: fractura piramidal o maxilar flotante. Fracturas bilaterales , con líneas de fractura en
forma piramidal, que se extiende hacia arriba en la parte media de la cara incluyendo el puente
nasal.
 Le Fort III: disociación craneofacial. Fractura que inicia en el puente nasal y se extiende
posteriormente a lo largo de la pared medial de la órbita y el piso de la órbita y después a la
pared lateral de la órbita y arco cigomático.
El sistema de Le Fort para fracturas complejas con distintos grados de disociación craneofacial que afectan
a varios contrafuertes , fue instaurado por René Le Fort, un cirujano, en 1901. Este sistema surgió de sus
experimentos con cadáveres aplicando una fuerza contundente a la mitad de la cara de estos. Sus hallazgos
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consistían en tres patrones , en los tres se presentaba una fractura a través de las placas pterigoideas. Una de las
razones por las que esta quedando desactualizado este sistema es que se realizó con lesiones de baja
velocidad y actualmente la mayoría de las lesiones son de alta velocidad. En la tabla 2 , se enlistan los
componentes fácilmente reconocibles de cada subtipo propuestos por Rhea et al, que permite facilitar la
clasificación de las fracturas en los subtipos de Le Fort cuando tiene múltiples componentes. En el caso de Le
Fort I , el componente fácilmente reconocible es el margen anterolateral de la fosa nasal, en las fracturas de Le
Fort II, es el borde orbitario inferior y en las fracturas de Le Fort III es el arco cigomático. Es común que
coincidan los patrones de Le Fort , complejo naso-orbito-etmoidal y del complejo cigomaticomaxilar.
Con la descripción del hueso de multidetector CT se desarrollaron principios de subunidades para tratar la
fractura mediofacial , lo que ha llevado a reemplazar el sistema de Le Fort, que es más general y no permite
visualizar la complejidad de los componentes individuales de la región mediofacial. A pesar de los avances , la
clasificación de Le Fort continúa siendo ampliamente conocida y utilizada en la práctica clínica.

7.2. Clasificación de Markowitz y Manson: Naso-orbito-etmoide

Figura 7.A.Markowitz y Manson tipo I, B. Markowitz y Manson tipo II y C. Markowitz y Manson tipo III.
Fuente: Gómez Roselló, E., Quiles Granado, AM, Artajona Garcia, M., Juanpere Martí, S., Laguillo Sala, G., Beltrán Mármol, B., & Pedraza
Gutiérrez, S. (2020). Fracturas faciales: clasificación y aspectos destacados para un informe útil. Información sobre imágenes , 11 (1), 49.
https://doi.org/10.1186/s13244-020-00847-w

Clasificación que se basa en la extensión de la afectación del tendón cantal medial:

 Tipo I: un tendón cantal medial intacto se une a un solo fragmento grande de hueso fracturado.

 Tipo II:el tendón cantal medial está unido a un solo fragmento óseo de una fractura conminuta.

 Tipo III: el tendón cantal medial se avulsiona porque la conminución incluye el sitio de inserción
del tendón en la pared orbitaria medial anterior a nivel de la fosa lagrimal.
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El mecanismo de lesión de las fracturas del complejo naso-orbito-etmoidal consiste en una fuerza de alta
potencia que impacta la nariz en la región anterior y la fuerza se transmite a posterior por el hueso etmoides ,
ocasionando la conminución severa de los dos contrafuertes maxilares mediales. Entre las lesiones que
afectan el complejo naso-orbito-etmoidal se encuentra las combinaciones de : fracturas del hueso nasal, la pared
orbitaria medial y la apófisis frontal del maxilar. Entre las complicaciones de este tipo de fracturas se
encuentran: exoftalmos, telecanto , fuga de líquido cefalorraquídeo por la placa cribiforme y lesión del conducto
nasofrontal.
Un repaso del tendón cantal medial, su función es conectar la porción medial de los párpados al reborde
orbitario interno. Además, consta de tres cabezas: cabeza anterior, cabeza posterior y cabeza intermedia.
7.3. Fracturas del Complejo Cigomaticomaxilar

Figura 8. Complejo cigomaticomaxilar. Fuente: Gómez Roselló, E., Quiles Granado, AM, Artajona Garcia, M., Juanpere Martí, S.,
Laguillo Sala, G., Beltrán Mármol, B., & Pedraza Gutiérrez, S. (2020). Fracturas faciales: clasificación y aspectos destacados para un informe
útil. Información sobre imágenes , 11 (1), 49. https://doi.org/10.1186/s13244-020-00847-w

El hueso cigomático se articula con cuatro huesos: arriba- frontal, abajo y adelante con el maxilar, posterior
con el temporal y atrás y adentro con el ala mayor del esfenoides. El mecanismo de lesión es un impacto
directo sobre la eminencia malar ocasionando que el hueso cigomático subyacente se separe de la calota. Toda
fractura del complejo cigomaticomaxilar se extiende por las cuatro suturas . Se le denomina tetrápodo a esta
fractura, anteriormente se le denominaba fractura en trípode ya que la radiografía simple solo permitía la
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visualización de tres bordes rotos y no permitía visualizar la extensión de la fractura através de la sutura
esfenocigomática. En caso de que se afecte más del 50 % del suelo orbitario se requerirá una reconstrución
abierta. De no tratarse esta fractura , podrían surgir secuelas tales como hundimiento posterior e inferior ,
alterando la asimetría facial.

8. Fracturas de pocos contrafuertes.

Entre las fracturas con pocos contrafuertes se encuentran las fracturas mandibulares, nasales ,fractura de
orbital por estallido, fractura del seno frontal y del proceso alveolar.

8.1 Fracturas mandibulares

Figura 9. Fractura mandibular. A. B. Anatomía en una imagen tridimensional de TC. C.D. Fractura
mandibular bifocal. Fuente: Gómez Roselló, E., Quiles Granado, AM, Artajona Garcia, M., Juanpere Martí, S., Laguillo Sala, G., Beltrán
Mármol, B., & Pedraza Gutiérrez, S. (2020). Fracturas faciales: clasificación y aspectos destacados para un informe útil. Información sobre
imágenes , 11 (1), 49. https://doi.org/10.1186/s13244-020-00847-w

Segundo sitio más común de fracturas tras los huesos nasales. Se utiliza su ubicación para describir las
fracturas, al igual que el grado de conminución y si hay desplazamiento. Al tener la mandíbula una
configuración en anillo, cualquier impacto en ella tiene como resultado dos o más fracturas separadas. El caso
de visualizar una única fractura de mandíbula sugiere un complejo de fractura-luxación donde hubo reubicación
de articulaciones temporomandibulares.
Fracturas mandibulares por grado de conminución:
 Tres o más fragmentos en la misma región – conminuta.
 Cinco o más fragmentos – severamente conminuta.
Si se compromete el canal mandibular , se puede afectar el nervio alveolar, lo que se traduce en pérdida
de la sensibilidad.
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8.2 Fracturas del Hueso Nasal

Figura 10. Fractura del hueso nasal no desplazada extendida hasta el tabique óseo anterior. Fuente: Gómez
Roselló, E., Quiles Granado, AM, Artajona Garcia, M., Juanpere Martí, S., Laguillo Sala, G., Beltrán Mármol, B., & Pedraza Gutiérrez, S.
(2020). Fracturas faciales: clasificación y aspectos destacados para un informe útil. Información sobre imágenes , 11 (1), 49.
https://doi.org/10.1186/s13244-020-00847-w
Las dos razones por las cuales las fracturas nasales son el tipo de fractura más frecunte de los huesos faciales
son simples: su localización superficial y el poco grosor de los huesos nasales. Las siguientes lesiones pueden
no ser detectadas : fracturas sutiles del hueso piramidal , columna nasal anterior y fracturas del tabique óseo. Es
importante recordar que ante una fractura de cartílado se puede romper el pericondrio lo que desencadema un
hematoma septal. Las complicaciones de un hematoma septal son: flujo de aire nasal deficiente , abscesos y
necrosis con perforación del tabique.

La clasificación para fracturas nasales se basa en el plano anatómico que involucre la lesión. Los subtipos son:

 Tipo 1 : Afectan la región por debajo del plano desde la punta caudal de la nariz hasta la espina nasal
anteiror.
 Tipo 2: Afectan el tabique y la espina nasal anterior.
 Tipo 3: Afectan huesos alrededor de la órbita, el hueso nasal , el tabique y ciertas estructuras
intracraneales.
 8.3. Reventón orbital
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El mecanismo de lesión de las fracturas aisladas por estallido , también denominadas fracturas orbitaria
Figura 11. Reventón orbital.A. TC rotura de la pared interna de la órbita con hernia grasa( círculo). B.
por reventón
Rotura de laespared
el siguiente
interna (seflecha
da unfina
impacto directo( en
) e inferior el globo
flecha y seFuente:
gruesa). transmite la energía
Gómez Roselló, delGranado,
E., Quiles mismo AM,al techo
Artajona Garcia, M., Juanpere Martí, S., Laguillo Sala, G., Beltrán Mármol, B., & Pedraza Gutiérrez, S. (2020). Fracturas faciales: clasificación y
orbitario , piso para
aspectos destacados o pared medial
un informe ocasionando
útil. Información que se desplace
sobre imágenes , 11 (1), hacia afuera, pero el orbital no sufre alteraciones.
49. https://doi.org/10.1186/s13244-020-00847-w

La parte más afectada es la parte inferior de la pared orbitaria, en segundo lugar la parte medial . Un tipo de
fractura de la órbita en pediatría es la fractura pediátrica en trampilla. Este tipo de fractura orbitaria por
reventón va ha afectar la parte inferior de la pared orbitaria , pero se caracteriza por que se da un atrapamiento
del músculo recto inferior por el fragmento fracturado al volver a su posición original. Las tres razones
principales para tratar las fracturas orbitarias aisladas son: liberar músculos extraoculares, descomprimir las
estructuras neurales y evitar el mal posicionamiento posoperatorio.

8.4. Fractura de Apófisis Alveolar.

Figura 12. Fractura de apófisis alveolar.A. TC sin contraste axial y sagital ( B).Fuente: Gómez Roselló, E.,
Quiles Granado, AM, Artajona Garcia, M., Juanpere Martí, S., Laguillo Sala, G., Beltrán Mármol, B., & Pedraza Gutiérrez, S. (2020).  Fracturas faciales:
clasificación y aspectos destacados para un informe útil. Información sobre imágenes , 11 (1), 49. https://doi.org/10.1186/s13244-020-00847-w

El hueso maxilar tiene un patrón de fractura común y ese es el de la fractura de apófisis alveolar. El
mecanismo de lesión es un impacto directo en el proceso alveolar o transmisión indirecta de fuerzas por
impacto en dientes inferiores por la base de la corona dental. El tratamiento de este tipo de fractura consiste en:
desbridamiento quirúrgico y antibióticos profilácticos. Entre las complicaciones se encuentran: riesgo de
avulsión de la raíz dentaria, fractura de la corona o raíz , maloclusión y atelectasia pulmonar por aspiración de
un diente .

8.5. Fractura del Seno Frontal:

 19

La situación en la cual se afecta la región del hueso frontal con menos engrosar, la pared del seno frontal ,
es la fractura del tercio supeiror de la cara. La clasificación de estas fracturas es la siguiente:
Figura 13. Fractura del seno frontal TC sin contraste del hueso frontal que muestra una fractura no
desplazada de las paredes anterior y posterior del seno frontal izquierdo. Fuente: Gómez Roselló, E., Quiles Granado,
 Artajona
AM, Afectaión deJuanpere
Garcia, M., la pared
Martí,anterior.
S., Laguillo Sala, G., Beltrán Mármol, B., & Pedraza Gutiérrez, S. (2020).  Fracturas faciales: clasificación y
aspectos destacados para un informe útil. Información sobre imágenes , 11 (1), 49. https://doi.org/10.1186/s13244-020-00847-w
 Afectación de la pared posterior: Buscar neumocefalia , indicar el grado de pérdida ósea en la pared
posterior y el piso del seno.
 Ambas.

Otra forma de clasificarla es por el grado de desplazamiento y de conminución. Entre las complicaciones se
encuentran:

 Fractura que se extiende a la pared posterior: comunicación entre el seno frontal y la fosa craneal
anterior lo que se relaciona con fuga de líquido cefalorraquídeo, rinorrea, hernia cerebral e infección
intracraneal.
 Fractura en la cara medial del seno frontal y que se extiende al conducto nasofrontal causa mucocele
y se obstruye el drenaje del seno cuasando superinfección a hueso e incluso a cerebr

9. Manejo de fracturas faciales

En pacientes politraumatizados se siguen los protocolos de ATLS para reanimación. Manejo de :

 Vías respiratorias: Asegurar vías aéreas , eliminar sangre y escombros que puedan comprometer la vía
aérea. En caso de estar indicada la entubación endotraqueal, estar preparados para cricotirotomía en
aquellos pacientes que puedan presentar hematoma que se extiende hasta la región supraclavicular o
sangrado abundante.
 Sangrado de lesiones faciales: Al inicio con compresión. Si no funciona se debe realizar una sutura
urgente de la laceración o ligar un vaso importante. Es raro un sangrado incontrolable por fracturas
faciales en estos casos se debe tratar con embolización arterial con radiología intervencionista.
 Profilaxis contra infecciones: En heridas simples no se utiliza antibióticos excepciones a esto pueden ser
mordeduras por animales ( perro o gato), heridas asociadas con heridas abiertas , heridas con evidencia
de desvascularización, entre otras. Frecuentemente se requiere profilaxis contra tétano en heridas
abiertas.
 20

 Heridas: Se debe limpiar, desbridar y reparar las heridas lo más pronto posible. Se debe limitar el
desbridamiento de los bordes de la herida de las laceraciones. A las 24 horas tras irrigar y aproximar la
herida emergente, se puede reparar de manera formal la lesión de tejidos blandos .
 Lesiones faciales asociadad con traumatismos cerebrovasculares o hemorragia intracraneal: En caso de
lesión de las arterias carótidas o vertebrales , los síntomas son sutiles y el diagnóstico es tardío quedando
el paciente con una discapacidad permanente. Entre los signo se encuentran: soplo o frémito, hematoma
en expansión, déficit de pulso o déficit neurológicos focales o lateralizantes. 

 Fracturas: Lo importante es realizar un diagnóstico preciso para lo cual el método de elección es la TC.
En fracturas no desplazadas ni minimaente desplazadas no es nescesario reparación definitiva. Se
desarrollan una unión fibrosa firme en 10 días, se debe realizar la reparación definitiva antes del séptimo
día , en los adultos. Entre las fracturas que deben ser evaluadas con urgencia son: fracturas tipo Le Fort
de la mitad de la cara, fracturas nasoetmoides ( fugas de LCR , meningitis), fracturas del arco
cigomático asociada con trismo, fractura faciales en pacientes con múltiples lesiones y las fracturas en
trípode con afectación ocular.
 21

10. Epistaxis

Figura 14. Rinoscopia anterior. Fuente: Tunkel, D, et al. (2020). Clinical Practice Guideline:
Nosebleed ( Epistaxis). Otolaryngology-Head and Neck Surgery 2020.Vol.162( IS)SI-S38.DOI:
10.1177/0194599819890327 http://otojournal.org
La hemorragia nasal o epistaxis es un problema de salud tan común que se presenta en un 60 % de
la población en general. Pero una gran parte de estas hemorragias son limitadas en severidad y duración. De
esos 60% que presentan epistaxis , solo 6 % de las personas requerirán buscar atención médica. El 0.5% de las
vistas a urgencias son por epistaxis y representa un tercio de las consultas de otorrinolaringología en
emergencias. Un 0,2% de los pacientes son hospitalizados para tratar epistaxis severas. Una gran cantidad de
los pacientes con epistaxis experimentan episodios de hemorragias menores recurremtes y no buscan atención
médica y emplean tratamientos caseros. La mayorái de los episodios no tienen complicaciones ,pero cuando las
hay puede llegar ha ser difícil de controlar.
La distribución por edades es bimodal:niños menores de 10 años y ancianos de más de 65 años. Los
datos indican que las hospitalizaciones aumentan con la edad sin contemplar los AINES ni los anticoagulantes.
El sexo masculino tiene un ligero predominio de las hospitalizaciones hasta antes de los 49 años, tras esta edad
la incidencia se iguala en ambos sexos. La teoría que explica que este comportamiento es la relacionada con el
posible efecto protector del estrógeno en las mujeres. El mismo fomenta una mucosa nasal sana o previene las
enfermedades vasculares en general.
 22

En los niños entre 3 a 4 años son comunes las epistaxis que experimentan al menos un episodio. En los
niños sanos las causas de epistaxis pueden ser:cuerpos extraños, traumatismo digital y costras nasales. En los
adolescentes varones con hemorragia unilateral recurrente o persistente con presencia de obstrucción se debe

sospechar de angiofbroma nasofaríngeo juvenil, tumor benigno vascular , localmente invasivo.

Existen ciertos factores de riesgo estacionales relacionados con epistaxis: incidencia de infecciones de las
vías respiratroias superiores, rinitis alérgica y cambios en las mucosas asociadas con fluctuaciones de
temperatura y humedad.
11. Clasificación de Epistaxis

Figura 15. Irrigación arterial de A. Tabique nasal B. Pared nasal lateral. Fuente: Tunkel, D, et al.
(2020). Clinical Practice Guideline: Nosebleed ( Epistaxis). Otolaryngology-Head and Neck Surgery
2020.Vol.162( IS)SI-S38.DOI: 10.1177/0194599819890327 http://otojournal.org

La clasificación de la epistaxis según origen de sangrado:

 Epistaxis anterior:Más común. Se origina en el plexo de Kiesselbach ( ver figura 15 A.) Se puede tratar
en la atención primaria.
 Epistaxis posterior: Menos común, mayor probabilidad de necesitar atención médica. Se origina en las
ramas posterolaterales de la arteria esfenopalatina. Hemorragia significativas. También puede surgir de
las ramas de la carótida.
El 90 % de las hemorragias nasales anteriores se originan en el área de la cuenca vascular del tabique
nasal. Lo característico de la zona es la anastomosis de tres vasos primarios ( ver figura 15 A.): la rama
septal de la arteria etmoidal anterior, la rama nasal lateral de la arteria esfenopalatina y la rama septal de
la rama labial superior de la arteria facial. El plexo de Kiesselbach se encuentra en la parte anterior de la
entrada de la cavidad nasal y esta sujeto a cambios extremos de calor y frío, alta y baja humedad y se
traumatiza con facilidad. Es una mucosa especialmente delgada.
 23

La hemorragia nasal posterior se debe al sangrado del plexo de Woodruff, ramas terminales posterior
y superior de las arterias esfinopalatainas y etmoidal posterior. Son difíciles de controlar y se asocian a
hemorragias en ambas fosas nasales.

12. Etiología

La causa principal es una rotura de un vaso sanguíneo de la mucosa nasal esta puede ser espontánea,
por trauma , fármacos o por comorbilidades o neoplasias malignas. Los anticoagulantes y los trastornos
de la coagulación aumentan el tiempo de sangrado.
 Hemorragias nasales anteriores causadas por: traumatismo digital ( más común) o irrritación de la
mucosa, bajo contenido de humedad en el aire irrita la mucosa, hiperemia de las mucosas en rinitis
alérgica o viral, cuerpo extraño ( secreción purulenta y considerar sinusitis como diagnóstico
diferencial), exocriación crónica, uso crónico de drogas intranasales y los pacientes que sufren
traumatismo facial por un accidente automovilístico.
 Hemorragias nasales anteriores y posteriores: asociado con una serie de afecciones ( evidencia limitada).
 Entre las afecciones a las que se relacionan las hemorragias nasales anteriores y posteriores:
anticoagulación ( alto riesgo de hemorragia nasal), trastornos hemorraágicos ( síntoma de presentación
más común de estas patologías), afecciones vasculares , incluido aneurisma ( se deben a aneurisma de la
arteria carótida de importancia para pacientes con antecedentes de cirugía de cabeza y cuello), neoplasia
( síntoma de neoplasia, los tumores más comunmente asociados son carcinoma de células escamosas,el
carcinoma adenoide quístico, el melanoma ), aspirina ( datos no definitvo para respaldarlo como factor
de riesgo) ,HTA( estudios no determinantes sobre la asociación entre hipertensión y aumento del riesgo
de epistaxis), consumo de alcohol ( aumenta el riesgo de epsitaxis) , insuficiencia cardíaca( pacientes
con insuficiencia cardiaca descompensada tienen un alto riesgo de episodios repetidos de epistaxis)
,preparaciones intranasales para alergias estacionales ( esteroides nasales).

13. Manejo inmediato

Tabla 3.Sangrado Activo Sangrado No Activo

Precocupaciones inmediatas: posible No hay sangrado activo y el sangrado anterior

compromiso de la vía aérea ( sangre en la
fue menor , manejo ambulatorio.
orofaringe o en la vía aérea) o inestabilidad
hemodinámica. Evaluación inmediata en un
 24

hospital.

Sangrado menor sin compromiso de la vía

aérea y estabilidad hemodinámica , manejo
ambulatorio.

Sospecha de recurrencia de sangrado severo ,

manejo en el cuarto de urgencias.

Figura 16. Sangrado activo vs sangrado no activo. Fuente: Tunkel, D, et al. (2020). Clinical Practice
Guideline: Nosebleed (Epistaxis). Otolaryngology-Head and Neck Surgery 2020. Vol.162( IS)SI-
S38.DOI: 10.1177/0194599819890327 http://otojournal.org

Esta revisión se basa sobre epistaxis se basa en 12 recomendaciones establecida en la guía práctica
clínica para epistaxis publicada por la Fundación Americana de Otorrinos en el 2020. Para realizar estas
recomendaciones se basaron en pacientes con hemorragia nasal de una narina , cavidad nasal o
nasofaringe que sea lo suficientemente abundante para requerir atención médica. En esta categoría
entrarían: la hemorragia nasal severa, persistente y recurrente. Se identifican intervenciones de primera
línea para el manejo de la epistaxis: compresión nasal, agentes tópicos vasoconstrictores , cauterización
química o electrocauterio del sitio de sangrado y taponamiento nasal reabsorbible y no reabsorbible.
El objetivo es lograr la resolución de la hemorragia y disminuir la recurrencia del sangrado. La idea
es identificar el paciente que requiere manejo inmediato. Datos que permiten identificar quien requiere
manejo inmediato serían: historias de hospitalizaciones por epistaxis, una transfusión anterior , episodios
recientes de más de 3 epistaxis. Ciertas condiciones del paciente también orientan a requerir manejo
inmediato de una epistaxis tales como: HTA, enfermedad cardiopulmonar ,anemia , trastorno
hemorrágico, enfermedades renales y hepáticas. Siempre se debe evaluar para evidenciar un sangrado
porlongado o de alto volumen, buscar signos de hipovolemia ( taquicardia, hipotensión ortóstatica y
síncope).
Al momento del contacto inicial con el paciente , el médico debe distinguir entre el paciente con
epistaxis que requiere atención inmediata del que no la requiere:

• Sangrado activo vs sangrado no activo.

 25

• No hay una definición estándar de “epistaxis severa”. Según UK epistaxis audit un sangrado que dura
más de 30 min en un periodo de 24 horas.

14. Compresión nasal

Figura 17. Compresión digital en el tercio inferior de la nariz.Fuente: Tunkel, D, et al. (2020).
Clinical Practice Guideline: Nosebleed ( Epistaxis). Otolaryngology-Head and Neck Surgery
2020.Vol.162( IS)SI-S38.DOI: 10.1177/0194599819890327 http://otojournal.org

Esta segunda recomendación se basa en emplear una estrategia de bajo costo , fácil de realizar y no
invasiva, antes de intentar estrategias costosas e invasivas. En esta descripción esta la compresión nasal.
Los pasos a seguir son los siguientes:

• El sangrado activo en pacientes que requieren manejo inmediato debe ser tratado por el médico con
compresión del tercio inferior de la nariz , por 5 minutos o más. Según Alter (2021), por 15 minutos o
más se debe realizar la compresión nasal.

• Primero, se le debe enseñar al paciente a limpiar su nariz de coágulos y luego aplicar la compresión
bidigital sostenida, comprimiendo el ala nasal contra el tabique. Para eliminar los coágulos se le pdie al
paciente que se suene la nariz con delicadeza o se puede succionar con un conector de tubo desechable
o un catéter de succión Frazier. Todo esto con el objetivo de evitar promover la fibrinólisis.

• Posición adecuada: cabeza flexionada ligeramente hacia delante ( para evitar tragar sangre). Posición de
olfateo.

• Indicaciones para un manejo más agresivo: fracaso en detener el sangrado o disminuir la intensidad con
la compresión nasal, epistaxis considerada un riesgo para la vida, o evidencia de que no responderá a la
comprensión continua.
 26

• Sangrado continuo por la nariz o en la faringe durante la compresión puede indicar una sangrado
posterior.

• Se pueden utilizar vasocontrictores aplicados con sprays nasales o al insertar un algodón impregnado.

15. Taponamiento Nasal.

En ciertos pacientes , el sangrado no permite identificar el sitio de sangrado , tras aplicar compresión
nasal, en estos casos se rquiere tratar el sangrado activo con taponamiento nasal. Existen dos tipos principales
de taponamiento nasal: embalaje no reabsorbible y embalaje reabsorbible.
 Embalaje reabsorbible: se utiliza en pacientes con sospecha de trastornos hemorrágicos o para pacientes
Figura 18.Rapid Rhino.Fuente: Tunkel, D, et al. (2020). Clinical Practice Guideline: Nosebleed (
que esten en antocoagulación
Epistaxis). o antiplaquetarios.
Otolaryngology-Head and Neck Surgery 2020.Vol.162( IS)SI-S38.DOI:
 Se10.1177/0194599819890327
debe informar al pacientehttp://otojournal.org
acerca de los cuidados post-procedimientos y que signos o síntomas son
indicativos de reevaluación al emplear un embalaje. Además de informarle sobre las caraterísticas del
embalaje empleado , el tiempo y el plan para removerlo.
 Pacientes con hemorragia severa , que requieran embalaje posterior , y tenga factores de riesgo deben ser
monitoreados .
 El embalaje no rebsorbible se debe mantener en posición por 48 a 72 horas ( o más hasta 5 días
máximo).

 Es controversial el uso de antibióticos con taponamiento nasal. Los embalajes están impregnados con
ungüento antibiótico previo a la inserción . Se debe evaluar para cada paciente la necesidad de
antibióticos sistémicos.
 27

 Cuidados de los embalajes reabsorbibles: asegurar la disolución completa y uso de solución salina
intranasal.

 Entre las complicaciones por utilizar embalaje nasal se encuentran:daños tisulares, perforaciones
septales, obstrucción del flujo de aérea. Cabe destacar que el riesgo de infecciones es bajo.

 Ejemplos de embalaje reabsorbible: Surgicel , Merogel , Gelfoam, Nasopore , HemoPore.

 Ejemplos de embalaje no reabsorbible: Embalaje de Gauze, catéteres nasales con balón -Rapid Rhino y
catéter de Foley.

 Signos y síntomas que indiquen necesidad de reevaluación: fiebre de 38.3ºC , dolor intenso, alteración
de la visión , dificultad respiratoria, pérdida de color en el área alrededor de la nariz, edema facial ,
eritema difuso.

 Restricciones tras la aplicación del embalaje: evitar esforzarse , no levantar más de 10 libras, evitar el
aumento del flujo a la nariz, ejercitarse ,agacharse, evitar aspirina, se puede usar acetaminofen ,dormir
con la cabeza ligeramente elevada, entre otras.

 Tras remover el embalaje: Presencia de sangrado pequeño , se debe mantener la nariz húmeda con
solución salina en spray y agentes hidratantes para prevenir costras y facilitar la curación. La
probablidad de sangrado es durante las primeras 4 horas tras retirarlo y hay un 40 % de probabilidad de
sangrado en una semana.

16. Factores de Riesgo

Factores de riesgo asociados con epistaxis: Documentar los factores de riesgo que aumenten la

frecuencia o severidad del sangrado, incluyendo

-Cirugía nasal o sinusal previa.
antecedentes personales o familiares de transtornos
-Trauma facial o nasal.
hemorrágicos, uso de anticoagulantes o

- Uso de cánula nasal. antiplaquetarios, uso de drogas intranasales.

- Uso de CPAP.
 28

- Fármacos intranasales o uso de drogas.

- Historia personal o familiar de trastornos

hemorrágicos.

- Enfermedad renal crónica. Hepatopatía

crónica.

- -Anticoagulantes.
Figura 19. Factores de Riesgo .Fuente: Tunkel, D, et al. (2020). Clinical Practice Guideline:
Nosebleed ( Epistaxis). Otolaryngology-Head and Neck Surgery 2020.Vol.162( IS)SI-S38.DOI:
10.1177/0194599819890327 http://otojournal.org
Se deben registrar todos los factores de riesgo ( ver figura 19) que esten implicados en aumentar la
frecuencia o gravedad de la hemorragia. En la historia se debe incluir la duración , la frecuencia , si hay otros
sitios de sangrado, antecedentes patológicos relacionados: HTA , Von Willebrand ( el desorden hemorrágico
hereditario más común). Existe la práctica entre los otorrinolaringólogos de disminuir la presión arterial elevada
en el paciente con epistaxis ya que esta la teoría de que mientras se mantega la presión elevada no se logrará
detener el sangrado. La validez de esto no se ha probado. Por ende, si no hay una emergencia hipertensiva , no
se debe realizar una reducción de la presión arterial en el paciente con epistaxis.
 29

17. Rinoscopia anterior para identificar el sitio de sangrado

Figura 20 Rinoscopia anterior.Fuente: Tunkel, D, et al. (2020). Clinical Practice Guideline: Nosebleed
( Epistaxis). Otolaryngology-Head and Neck Surgery 2020.Vol.162( IS)SI-S38.DOI:
10.1177/0194599819890327 http://otojournal.org

Se debe identificar el sitio de sangrado, la técnica empleada es la rinoscopia anterior. Para realizarla
se debe remover los coágulos ( succión o que el paciente se suene la nariz). Es importante la posición del
paciente y la iluminación para poder tener la vista más clara posible, el paciente debe estar sentado,
restringiendo los movimientos de la cabeza. Pedir el paciente que expulse sangre faríngea posterior en la
riñonera para reducir el riesgo de emesis y aspiración. Se utiliza un espéculo nasal, orientando una hoja hacia
arriba y otra hacia abajo. La posición adecuada , es la de olfateo evitando que el paciente incline la cabeza hacia
atrás ( la posición de la nasofaringe en el plano anteroposterior oculta la cavidad si se adopta esta posición). Se
hace una inspección en buscar de hemorragia, úlceras y erosión. Si llegase a necesitarse se puede remover los
coágulos con un hisopo de algodón. En muchas ocasiones no se logra identificar el sistio de hemorragia
primaria. Esto es un indicador de un sangrado posteiror o una masa difícil de identificar o una lesión de la
mucosa nasal que se resolvió de manera espontánea o tras tratamiento no invasivo.
 30

Se puede o no usar descongestionante y se espera visualizar el tercio anterior de la cavidad nasal, cornetes
medio e inferior, vestíbulo nasal, la mucosa anterior. Identificar si hay desviación del tabique o perforación. En
casos de sangrado recurrente y desviación se puede realizarr septoplastia. En caso de que los coágulos no
permitan la visualización de retira y se cauteriza. En los niños se puede utilizar un otoscopio.

18. Examen con Endoscopia Nasal

Figura 21. Examen con endoscopia nasal..Fuente: Tunkel, D, et al. (2020). Clinical Practice
Guideline: Nosebleed ( Epistaxis). Otolaryngology-Head and Neck Surgery 2020.Vol.162( IS)SI-
S38.DOI: 10.1177/0194599819890327 http://otojournal.org

La ventaja de la endoscopia es que permite una magnificación de estructuras anteriores y lo más

importante una visión directa de las estructuras posteriores y de la nasofarinege.

 Realizar endoscopia nasal para identificar el sitio de sangrado y guiar el manejo en pacientes con sangrado

nasal recurrente, a los que ya se trato con taponamiento nasal , cauterización, o con sangrado unilateral

recurrente .

 Examinar la cavidad nasal y nasofaringe usando la endoscopia nasal: En pacientes con epistaxis que es

difícil de controlar o cuando hay preocupación de una patología no identificada como la causa de epistaxis.

 La endoscopía nasal permite identificar el 87% al 93% de los sitios de sangrado.

 31

 La epistaxis posterior puede ocurrir : el tabique (70%), pared lateral nasal ( 24%).

 La epistaxis unilateral recurrente: obstrucción nasal unilateral ( signo de una masa nasal o de la nasofaringe

o cuerpo extraño).

 Cuerpos extraños en la cavidad nasal de niños es algo común, pero se puede muchas veces demorar el

diagnóstico. Entre los síntomas para la presencia de un cuerpo extraño incluyen: epistaxis unilateral,

rinorrea, y olores desagradables. La endoscopia nasal puede permitir un rápido examen para descartar un

cuerpo extraño.

 No hay una lista establecida de las situaciones en las que están indicada las endoscopias nasales. La guía de

la Sociedad Francesa de Otorrinolaringología para adultos indica que se debe realizar una endoscopia nasal

en todos los pacientes con epistaxis, incluidos en los que se identifica el plexo de Kiessselbach como punto

de origen. Se dejan a criterio individual de cada médico si realizar o no una endoscopia nasal en casos leves

de epistaxis.

19.Intervenciones para un sangrado nasal anterior

Tabla 4.Intervenciones Descripción

Aplicación de emolientes Aplicación de emolientes.

Uso de vasoconstrictores Aplicación de oxymetazolina ( Afrin) u otro

vasoconstrictor con sprays nasales o algodón

impregnado.
Cauterización Eléctrico o químico.

No específicas Solución salina y humificadores.

No picarse la nariz.
Figura 22. Intervenciones para un sangradi nasal anterior..Fuente: Tunkel, D, et al. (2020). Clinical
Practice Guideline: Nosebleed (Epistaxis). Otolaryngology-Head and Neck Surgery 2020.
Vol.162(IS)SI-S38.DOI: 10.1177/0194599819890327 http://otojournal.org

En la tabla 4 se enlistan cuatro intervenciones que se pueden realizar para un sangrado nasal anterior:
 32

aplicación de emolientes , uso de vasoconstrictores , cauterización y no específicas. Tras identificar el sitio del

sangrado se debe aplicar tratamientos tópicos, como vasoconstrictores ( afrin, epinefrina) o usar cauterizacón

nasal. Tras el sangrado se debe lubricar e hidratar para prevenir sangrados posteriores y son de bajo costos. El

riesgo de esto es la posibilidad de causar sangrados durante su aplicación. La desventaja es que no detienen un

sangrado activo.

Existen ciertos riesgos por la utilización de sprays o algodones impregnados con afrin y fenilefreina:

complicaciones cardiacas ( HTA ) y sistémicas ( glaucoma , obstrucción nasal ,rinitis medicamentosa) ,

precaución en su uso en menores de 6 años de edad ( afrin). La cocaína funciona para tratar la epistaxis ,pero su

uso es escaso por riesgo de abuso, efectos cardíacos secundarios y otras toxicidades.

Entre las complicaciones de la cauterización se encuentran: daño de la mucosa y el septo por una cauterización

muy extensa o vigurosa,riesgo de anestesia general, reacciones de anestesia local, riesgo de recurrencia y es un

procedimiento doloroso.La ventaja es que se obtiene una solucón rápida y duradera.

Es importante mantener la mucosa nasal húmeda con solución salina y humidificadores que permitan la

curación de la mucosa afectada y lo malo es que retrasa tratamientos que sí detienen el sangrado activo.

En la actualidad no existe suficiente evidencia que apoye el uso de tratamientos tópicos sobre cauterización

en epistaxis o visceversa. Por ende, la recomendación consiste en utilizar una o varias opciones de

tratamiento.

Según Tunkel (2020), el ácido tranxémico , antifibrinolítico de bajo costo, permite controlar la epistaxis. El

autor hace referencia a los escasos estudios realizados al respecto y la necesidad de realizar una investigación

más profunda si se va a utilizar de forma regular para tratar la epistaxis.

20. Cauterización Nasal, Embolización y Manejo con anticoagulantes y antiplaquetarios

 Para los pacientes en que se decide tratar la epistaxis con cauterización , se debe anestesiar ( lidocaína

o tetracaína) el sitio del sangrado. Se debe tener cuidado de no extener la cauterización a otro sitio

distinto del sitio activo del sangrado.

 33

 Complicaciones de la cauterización : infección , daño de tejidos y necrosis septal.

 Es preferible el electrocauterio bipolar en eficacia, comfort y costo. Entre los sitios de cauterización se

encuentran : plexo de Kiesselbach hasta esfingopalatinas.

 Embolización / ligadura de arterias: son técnicas más invasivas y avanzadas. Se requiere referir a

especialista para ver si son candidatos. Se emplea en sangrado persistente que no se pudo controlar con

taponamiento nasal ni cauterización.

 Si el paciente no presenta un sangrado prolongado que ponga en peligro su vida ,se puede iniciar con la

típica terapia de primera línea en pacientes que ingieren anticoagulantes y antiplaquetarios. Luego si no

es eficaz se decide transfundir o revertir la anticoagulación o suspención del tratamiento anticoagulante.

 Ejemplo de como revertir de anticoagulación: Para revertir el efecto de la warfarina se puede utilizar

plasma fresco congelado , vitamina K y factor -4PCC.

 Riesgos de terapias de reversión de anticoagulación: la vitamina K puede sobrecorregir el INR ,

aumentando así el riesgo de trombosis . Mientras que el factor-4PCC puede ocasionar

hipercoagubilidad.

 Si no funciona la reversión de anticoagulación ,se deben investigar otras causas .

 34

21. Identificar Telangectasia Hemorrágica Hereditaria

Figura 23. A. Vista endoscópica de la cavidad nasal derecha de un paciente con HHT.
B.Telangectasia de lengua . C. Telangectasia del paladar. Fuente: Tunkel, D, et al. (2020). Clinical
Practice Guideline: Nosebleed (Epistaxis). Otolaryngology-Head and Neck Surgery 2020.
Vol.162(IS)SI-S38.DOI: 10.1177/0194599819890327 http://otojournal.org

La telangectasia hemorrágica hereditaria es una enfermedad genética autósomica dominante en la

cual se desarrollan malformaciones arteriovenosas. ( órganos grandes) y telangectasias ( superficies mucosas y
piel ).
Existen criterios para el diagnóstico de esta patología. Estos criterios son los de Curaço 2000:
 Epistaxis recurrente.
 Múltiples telangectasias en rostro , labios , cavidad oral , cavidad nasal y falanges.
 Malformaciones arteriovenosas en pulmones, hígado , tracto gastrointestinal , cerebro.
 Antecedente familiar en pariente de primer grado con HHT.
Para que se pueda diagnosticar HHT se deben cumplir 3 criterios o más (diagnóstico definitivo) , 2
criterios indica posibilidad o sopechosa y menos de 2 inidica que no es probable el diagnóstico.
 35

El cuadro clínico se caracteriza por: telangectasias , epistaxis bilateral recurrente , anemia , deficiencia
de hierro y necesidad de transfusión por epistaxis. El tratamiento empleado es talidomida ( reduce la
severidad y frecuencia de la epistaxis) y mejora las concentraciones de hemoglobina y disminuye la
necesidad de transfusión. Si se va utilizar taponamiento nasal , se debe emplear no rebsorbible para
evitar la recurrencia al retirarlo.

22. Educación del paciente y prevención

En el caso de epistaxis, es de suma importancia la educación del paciente para tratarla, ya que al ver
sangre las personas se alarman y muchas veces esto se puede solucionar con algo tan simple como realizar una
compresión nasal adecuada. Muchas personas tienen la idea errónea de que deben hiperextender el cuello , para
detener la hemorragia y al hacer esto aumentan la posibilidad de aspiración de sangre. Lo adecuado es colocarse
en posición de olfateo y comprimir el tercio anterior de la nariz contra el tabique nasal.

Pero la educación no solo se debe centrar en el paciente si no que también en sus cuidadores. Además
se debe conocer cuando es necesario buscar atención médica. De igual forma se deben reducir los factores que
contribuyen a la hemorragia nasal como lo son : trauma digital y sonarse la nariz de manera vigorosa. El
lubricar la nariz con solución salina en pacientes anticoagulados controla las comorbilidades. También se puede
humidificar el CPAP de los pacientes con apnea del sueño para reducir la sequedad nasal. Tras intervenir se
debe evaluar la evolución , se realiza a los 30 días y si se realizó un cambio de opción terapeútica se debe
describir la transición del cuidado del paciente con epistaxis ya sea si se emplea embalaje no reabsorbible ,
cirugía o embolización arterial.
36
 37

23. Flujograma de acción para epistaxis.

Figura 24 . Flujograma para el manejo de epistaxis.. Tunkel, D, et al. (2020). Clinical

Fuente:
Practice Guideline: Nosebleed (Epistaxis). Otolaryngology-Head and Neck Surgery 2020.
Vol.162(IS)SI-S38.DOI: 10.1177/0194599819890327 http://otojournal.org
 38

24. Tratamiento para pacientes con COVID-19

El tema de la actualidad mundial , COVID-19, también se relaciona con epistaxis, los pacientes pueden

presentar estos síntomas. En esos casos puede representar un reto para los profesionales de salud tratarlos. Se

deben seguir ciertos pasos para asegurar la protección personal del profesional de la salud:

 Se debe evaluar al paciente en una habitación con flujo de aire negativo en la medida de lo posible.

 Evitar el uso de tratamientos en aerosoles, reemplazándolas por gotas de oximetazolina , o aplique

fármacos tópicos directamente o con gasas o compresas.

 Utilizar un material absorbible ( Surgicel) para el empaque anterior inicial, disminuyendo así el riesgo

de reexposición al retirar el empaque.

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Conclusiones

• Son de suma importancia los puntos de referencia anatómicos y las características de la fractura, como el
grado de desplazamiento y conminución, para poder planificar el tratamiento y predecir posibles
complicaciones.
• Es de suma importancia conocer las clasificaciones de las fracturas faciales ya que cada patrón esta
asociado a ciertas complicaciones funcionales y estéticas.
• La tomografía computarizada es la técnica de estudio por imagen de elección,entre los avances
emergentes en técnicas de estudio se encuentra el uso creciente de la tomografía computarizada de haz
cónico.

• Si bien la epistaxis es común , con una evolución variable de las estrategias de tratamiento, los estudios
de alta calidad de evidencia realizados sobre el diagnóstico y tratamiento son pocos.

• Se debe determinar que pacientes requieren tratamiento inmediato y de igual forma identificar los
factores de riesgo para epistaxis y el manejo adecuado de acuerdo al sitio de sangrado.
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Referencias Bibliográficas

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H34

• Gómez Roselló, E., Quiles Granado, AM, Artajona Garcia, M., Juanpere Martí, S., Laguillo Sala, G.,

Beltrán Mármol, B., & Pedraza Gutiérrez, S. (2020). Fracturas faciales: clasificación y aspectos

destacados para un informe útil. Información sobre imágenes , 11 (1), 49.

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1 de mayo de 2021 desde https://www.uptodate.com/contents/initial-evaluation-and-management-of-

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• Tunkel, D, et al. (2020). Clinical Practice Guideline: Nosebleed (Epistaxis). Otolaryngology-Head and

Neck Surgery 2020. Vol.162(IS)SI-S38.DOI: 10.1177/0194599819890327 http://otojournal.org

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Anexos

Figura 1 . Flujograma para la atención de pacientes con anticoagulantes y / o antiplaquetarias.

Fuente: Tunkel, D, et al. (2020). Clinical Practice Guideline: Nosebleed (Epistaxis). Otolaryngology-
Head and Neck Surgery 2020. Vol.162(IS)SI-S38.DOI: 10.1177/0194599819890327
http://otojournal.org
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Fracturas orbitarias
 El cuidado adicional de estos pacientes implica antibióticos orales profilácticos para cubrir patógenos
de los senos paranasales, cuando la fractura orbitaria afecta un seno. La evidencia para esta indicación
es limitada. Esto se aplica tras la evaluación de emergencias. Se sugiere los mismos antibióticos que
para sinusitis, de ahí el porque se plantea este algoritmo.
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Figura 3.Algoritmo para terapia antimicrobiana empírica en el tratamiento ambultorio. .Fuente: Neuman, M
(2021). Fracturas Orbitarias. UpToDate. Recuperado el 19 de junio de 2021 desde
https://www.uptodate.com/contents/orbital-fractures?search=trauma%20facial&source=search_result&selectedTitle=2~98&usage_type=default&display_rank=2