ANEXO 1

FORMULARIO DE INSCRIPCION DE PRÁCTICA INDUSTRIAL

I. DATOS ALUMNO(A)
NOMBRE COMPLETO: ………………………………………………………………………………………
CARRERA: …………………………………………………………………………………………………..
DIRECCIÓN EN LA CIUDAD:………………………………………………………………………………
FONO:…………………………………… E-MAIL:……………………………………………………………
II.- CENTRO DE PRÁCTICA
NOMBRE UNIDAD RECEPTORA:…………………………………………………………………………
RUBRO:……………………………………………………………………………………………………….
DIRECCIÓN:………………………………………………………………………………………………….
FONO: ……………………………CIUDAD:…………………………………….…………………………..
III. DATOS DEL SUPERVISOR DE PRÁCTICA DE LA UNIDAD RECEPTORA
NOMBRE COMPLETO:………………………………………………………………………………………
PROFESIÓN:………………………………………………………
CARGO:………………………………………..
FONO:…………………………………………. E-MAIL: ……………………………………………………
IV. ANTECEDENTES DE LA PRÁCTICA
ÁREA EN LA CUAL DESARROLLARÁ LA PRÁCTICA:…………………………………………………
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BREVE DESCRIPCIÓN DEL ÁREA:…………………………………………………………………………
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……………………………………………………………………………………………………………………
OBJETIVOS DE LA PRÁCTICA: ……………………………………………………………………………
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ACTIVIDADES A DESARROLLAR: …………………………………………………………………………
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FECHA INICIO: …………………………. FECHA TÉRMINO: ……………………………………………
V. RESOLUCIÓN
FECHA RECEPCIÓN: ………………………FECHA REVISIÓN: …………………………………………
NOMBRE DOCENTE DE PRACTICA IND.: Ing. Alberto Ayaviri Panozo
Recomendación: Aprobada Rechazada

FIRMA DEL ESTUDIANTE FIRMA DEL DOCENTE DE PRÁCTICA