Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
El feto recibe los nutrientes que precisa para – Fase I o de transición: oliguria en prime-
su crecimiento por vía parenteral a través de ras horas de vida seguida de fase diuré-
la placenta. Existe evidencia creciente de tica con pérdida de sodio y agua. Gene-
que las prácticas de alimentación en el pe- ralmente concluye al alcanzar la
riodo neonatal afectan al crecimiento y al máxima pérdida de peso (10% del peso
desarrollo1; y además, pueden jugar un papel de RN). Se recomienda un aumento
en la génesis de diversas enfermedades de la gradual del aporte de líquidos, una mo-
vida adulta. La nutrición parenteral está in- nitorización cuidadosa de electrolitos e
dicada en cualquier recién nacido en el que iniciar suplementos de sodio, potasio y
la alimentación enteral no sea posible, o sea cloro en los primeros 3-6 días de vida.
inconveniente o arriesgada, debido a mal- – Fase II o intermedia: disminuyen la pér-
formaciones, a enfermedades, o a la propia dida de agua por piel, diuresis y natriu-
inmadurez. Las estrategias nutricionales en resis. Ha concluido la contracción del
recién nacidos de muy bajo peso tienen espacio extracelular de la fase previa.
como objetivo conseguir unas tasas de creci- Dura 5-15 días y se completa al recupe-
miento equivalentes a las que se producen rar el peso al nacimiento. Ganancia
intraútero. Los grandes prematuros rara- ponderal de 20 g/kg/día.
mente alcanzan estas velocidades de creci-
miento durante su estancia en el hospital. El – Fase III o de crecimiento estable: Au-
uso rutinario de nutrición parenteral para mento de peso continuo (20 g/kg/día)
cubrir los requerimientos energéticos y nu- con balance positivo de agua y sodio.
tritivos se inició en 1968 tras haber sido em- Los requerimientos hídricos están determi-
pleada con éxito en un paciente. Estudios nados por factores como la edad gestacional,
controlados aleatorizados han mostrado que el tipo de incubadora y los métodos emplea-
los neonatos que reciben nutrición parente- dos para reducir las pérdidas de agua3. El ma-
ral de forma total o como apoyo de la nutri- nejo general de líquidos se muestra en la ta-
ción enteral ganan más peso y lo hacen de bla I. La política de restricción de líquidos se
forma más temprana; y que la incidencia de ha mostrado útil en la reducción de la inci-
enterocolitis necrotizante en estos niños es dencia de ductus persistente4, enterocolitis
significativamente menor. necrotizante y muerte. También parece dis-
minuir el riesgo de displasia broncopulmo-
nar5. El estado de hidratación y los aportes
1. LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS de agua se deben evaluar al menos cada 12
horas durante la primera semana de vida,
La adaptación tras el nacimiento puede di- mediante la valoración de la pérdida de
vidirse en tres fases2 : peso, la diuresis y los niveles de electrolitos.
© Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
102 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neonatología
Tabla I. Ingesta de agua recomendada los nacidos de muy bajo peso sometidos a ven-
primeros días de vida tilación mecánica es aproximadamente 40
Peso al Día 1* Día 2 Día 3 Día 4 kcal/kg/día durante la primera semana de
nacimiento vida; y aumenta hasta 62-64 kcal/kg/día en
< 1000 g 60-70 65-70 75-85 90-120 la tercera semana de vida. Los neonatos con
> 1000 g 60-70 65-70 75-85 90-120
crecimiento intrauterino restringido tienen
una mayor tasa metabólica basal por kilo de
ml/kg/día, con el niño en una incubadora con peso. El gasto energético medio en actividad
humedad ambiente del 80-85% (los primeros 5 es de 4 kcal/kg/día. Se debe proporcionar su-
días de vida). ficiente cantidad de calorías para cubrir el
gasto energético. Tanto el metabolismo pro-
En adultos, aproximadamente el 80-90% teico como el depósito de proteínas requie-
del sodio filtrado en el glomérulo es reabsor- ren energía, aunque la cantidad mínima de
bido en el túbulo proximal. Los recién naci- calorías necesarias para el metabolismo de
dos reabsorben una menor proporción del las proteínas no se conoce. La ingesta míni-
sodio filtrado y eliminan una cantidad ma- ma de calorías debería ser igual a la tasa me-
yor en las porciones distales. tabólica en reposo más 10 kcal/kg de peso
por cada g/kg de ingesta proteica que supere
La hiponatremia inicial se produce princi- 1 g de proteínas por kg y día. El coste ener-
palmente por la liberación de arginina vaso- gético del depósito proteico debe ser como
presina. No se debe suministrar sodio hasta mínimo de 10 kcal/g. El coste energético del
que no haya tenido lugar la natriuresis pos- crecimiento es 4,5 kcal por gramo de incre-
tnatal, ya que en los dos primeros días exis- mento de peso. En general, la nutrición pa-
te un exceso fisiológico de sodio corporal to- renteral debería proporcionar entre 90 y 100
tal y agua. A partir de ese momento se kcal/kg/día. Las necesidades energéticas son
recomiendan unos aportes de 3-5 menores a las de los neonatos con nutrición
mmol/kg/día. Aunque una ingesta de pota- enteral exclusiva (116-131 kcal/kg/día) ya
sio de 1-2 mmol/kg/día es necesaria para el que la termogénesis es menor y no se pierde
crecimiento, éste no se debe suministrar energía por heces. Los requerimientos ener-
hasta que se encuentre en cifras plasmáticas géticos no aumentan significativamente en
inferiores o iguales a 4.5 mmol/L. La alcalo- pacientes con cirugía no complicada. Es im-
sis hipoclorémica se previene con unos portante intentar proporcionar un aporte de
aportes de cloro de 2 mmol/kg/día. energía adecuado, ya que el exceso de ener-
gía puede causar hiperglucemia, aumento de
depósitos grasos y esteatosis hepática, mien-
2. ENERGÍA tras que el déficit provoca malnutrición, al-
teración de la respuesta inmune y el creci-
La estimación de los requerimientos energé- miento6.
ticos se realiza teniendo en cuenta la pro-
ducción total de calor (tasa metabólica ba-
sal, actividad física, acción específica 3. PROTEÍNAS
dinámica de la alimentación, producción
calorífica termorreguladora) y el crecimien- Las proteínas son el principal componente
to. La tasa metabólica en reposo en recién estructural y funcional celular. El objetivo
© Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
Alimentación parenteral, líquidos y electrolitos 103
© Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
104 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neonatología
© Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
Alimentación parenteral, líquidos y electrolitos 105
libres, que puede superar la capacidad de dan empezar por 1 g/kg/día a partir del se-
aclaramiento del niño15. Los ácidos grasos li- gundo día de vida. El aumento gradual no
bres debilitan la unión de la lipoproteín li- mejora la tolerancia, pero ir aumentando
pasa al endotelio. 0,5-1 g/kg/día permite monitorizar la posible
hipertrigliceridemia.
Los lípidos deben aportarse como emulsio-
nes al 20% (2 kcal/ml). Las emulsiones al Los estudios realizados hasta el momento no
10% contienen más fosfolípidos, que impi- han podido demostrar que exista necesidad
den la depuración de triglicéridos aumen- de administrar carnitina a todos los prema-
tando las concentraciones plasmáticas de turos que reciben nutrición parenteral. La
éstos y de colesterol16. Disponemos de dos ti- carnitina facilita el transporte de ácidos gra-
pos principales de emulsiones: LCT (Intra- sos al interior mitocondrial para la β-oxida-
lipid) y MCT/LCT (Lipofundina). La oxi- ción, pero no se ha demostrado beneficio de
dación de MCT es más rápida y menos los suplementos de carnitina en la toleran-
dependiente de carnitina. Podría existir una cia a lípidos, cetogénesis y ganancia ponde-
mejor oxidación de la grasa, menor daño he- ral. Su administración se debe valorar indi-
pático y repercusión en la hemodinámica vidualmente en aquellos niños que reciben
pulmonar y mejor función de leucocitos. nutrición parenteral durante un tiempo su-
Sin embargo, no existen datos basados en la perior a 4 semanas18.
evidencia para recomendar una u otra.
Los radicales libres generados por la peroxi-
Los lípidos son el principio inmediato más dación del Intralipid pueden ser dañinos
controvertido en términos de ingestión óp- para el recién nacido prematuro. Se reco-
tima y posibles efectos secundarios. Se de- mienda utilizar bolsas y un tubo de infusión
ben administrar de forma cuidadosa debido parcialmente opaco para minimizar la expo-
a las potenciales complicaciones y a su posi- sición a la luz. Se puede mejorar la toleran-
ble toxicidad, incluyendo el aumento en las cia a los lípidos administrándolos en perfu-
concentraciones de bilirrubina libre. Los sión continua durante 24 horas. Dos
ácidos grasos compiten con la bilirrubina ensayos clínicos randomizados han mostra-
para unirse a la albúmina, pero parece que el do que el régimen de infusión continua es
desplazamiento importante de la bilirrubina mejor que uno intermitente, lo que se refle-
no aparece hasta que las relaciones de con- ja en una menor fluctuación de los niveles
centración molar ácidos grasos li- séricos de triglicéridos y una menor inciden-
bres:bilirrubina son mayores de 5. En caso cia de complicaciones clínicas y metabóli-
de acidosis, hiperbilirrubinemia o hipoalbu- cas19. La tolerancia también se afecta al ad-
minemia el aumento de lípidos debe hacer- ministrar fármacos con efecto lipolítico
se de manera cuidadosa. Los lípidos también (corticoides) o que contienen lípidos (anfo-
se han relacionado con la aparición de co- tericina B liposomal).
lestasis asociada a nutrición parenteral y pa-
recen aumentar la resistencia vascular pul- La administración de lípidos debe ser redu-
monar. cida o interrumpida durante 24-48 horas en
casos de sepsis, debido a la menor tasa de
El momento óptimo de inicio de la adminis- oxidación lipídica que tiene lugar en esta si-
tración de lípidos todavía permanece en dis- tuación. Los lípidos pueden interferir con
cusión17. La mayoría de expertos recomien- las pruebas de laboratorio y dar valores fal-
© Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
106 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neonatología
© Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
Alimentación parenteral, líquidos y electrolitos 107
© Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
108 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neonatología
solución con el volumen resultante. A me- ml/kg/día (4-20 kcal /kg/día), empezando en
dida que el volumen de alimentación ente- los primeros 8 días de vida, muestran mejor
ral se incrementa, el aporte de hidratos de ganancia ponderal, menos colestasis, mejor
carbono y lípidos se debe reducir de forma
tolerancia a la alimentación y alcanzan an-
proporcional. Al calcular los aportes de so-
dio, hay que tener en cuenta el resto de per- tes la nutrición enteral exclusiva que los ni-
fusiones con sodio o bicarbonato que esté ños que permanecen a dieta durante el mis-
recibiendo el recién nacido. mo periodo de tiempo. No hay estudios que
demuestren ventajas en el uso de fórmulas
9.2. Proteínas diluidas y su utilización en general no está
recomendada.
Inicio precoz (inmediatamente después del
nacimiento) con al menos 1,5 g/kg/día. Au-
mentar hasta 3 g/kg/día
11. CONCLUSIÓN
© Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
Alimentación parenteral, líquidos y electrolitos 109
4. Bell EF, Warburton D, Stonestreet B, Oh W. 11. Sunehag A, Gustafsson J, Ewald U. Very im-
Effect of fluid administration on the develop- mature infants (≤30 wk) respond to glucose
ment of symptomatic patent ductus arteriosus infusion with incomplete suppression of glu-
and congestive heart failure in premature in- cose production. Pediatr Res 1994;36:114-
fants. N England J Med 1980;302:598-604. 117.
5. Bell EF, Acarregui MJ. Restricted versus libe- 12. Hay WW Jr. Intravenous nutrition of the
ral water intake for preventing morbidity and very preterm neonate. Acta Paediatr
mortality in preterm infants (Cochrane Re- 2005:94(Suppl 449): 47-56.
view). In: The Cochrane Library, Issue 1. 13. Koletzko B, Goulet O, Hunt J, Krohn K,
Chichester, UK: John Wiley & Sons Shamir R. Guidelines on Paediatric Paren-
Ltd;2004. terel Nutrition of the European Society of
Paediatric Gastroenterology, Hepatology
6. Koletzko B, Goulet O, Hunt J, Krohn K, Sha-
and Nutrition (ESPGHAN) and the Euro-
mir R. Guidelines on Paediatric Parenterel
pean Society for Clinical Nutrition and Me-
Nutrition of the European Society of Paedia- tabolism (ESPEN), Supported by the Euro-
tric Gastroenterology, Hepatology and Nutri- pean Society on Paediatric Research
tion (ESPGHAN) and the European Society (ESPR). Carbohydrates. J Pediatr Gastroen-
for Clinical Nutrition and Metabolism (ES- trol Nutr 2005;41:S28-S32.
PEN), Supported by the European Society on
Paediatric Research (ESPR). Energy. J Pe- 14. Koletzko B, Goulet O, Hunt J, Krohn K,
diatr Gastroentrol Nutr 2005;41:S5-S11. Shamir R. Guidelines on Paediatric Paren-
terel Nutrition of the European Society of
7. Koletzko B, Goulet O, Hunt J, Krohn K, Sha- Paediatric Gastroenterology, Hepatology
mir R. Guidelines on Paediatric Parenterel and Nutrition (ESPGHAN) and the Euro-
Nutrition of the European Society of Paedia- pean Society for Clinical Nutrition and Me-
tric Gastroenterology, Hepatology and Nutri- tabolism (ESPEN), Supported by the Euro-
tion (ESPGHAN) and the European Society pean Society on Paediatric Research
for Clinical Nutrition and Metabolism (ES- (ESPR). Lipids. J Pediatr Gastroentrol Nutr
PEN), Supported by the European Society on 2005;41:S19-S27.
Paediatric Research (ESPR). Amino Acids. J 15. Berkow SE, Spear ML, Stahl GE el al. Total
Pediatr Gastroentrol Nutr 2005;41:S12-S18. parenteral nutrition with intralipid in pre-
8. Van Goudoever JB, Colen T, Wattimena JL, mature infants receiving TPN with heparin:
Huijmans JG, Carnielli VP, Sauer PJ. Imme- effect on plasma lipolytic enzymes, lipids
diate commencement of amino acid supple- and glucose. J Pediatr Gastroentrol Nutr
1987;6(4):581-8.
mentation in preterm infants: effect on serum
amino acid concentrations and protein kine- 16. Haumont D, Richelle M, Deckelbaum RJ et
tics on the first day of life. J Pediatr al. Plasma lipid and plasma lipoprotein con-
1995;127(3):458-65. centrations in low birth weight infants gi-
ven parenteral nutrition with twenty or ten
9. Thureen PJ, Hay WW Jr. Intravenous nutri- percent lipid emulsion. J Pediatr
tion and postnatal growth of the micropre- 1989;115:787-93.
mie. Clin Perinatol 2000;27:197-219.
17. Simmer K, Rao SC. Early introduction of li-
10. Shulman RJ, Phillips S. Parenteral nutrition pids to parenterally-fed preterm infants.
in infants and children. J Pediatr Gastroen- Cochrane Database Syst Rev 2005 Apr
trol Nutr 2003;36:587-607. 18;(2):CD005256
© Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/
110 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neonatología
18. Cairns PA, Stalker DJ. Carnitine supple- 20. Koletzko B, Goulet O, Hunt J, Krohn K,
mentation of parenterally fed neonates. Shamir R. Guidelines on Paediatric Paren-
Cochrane Database Syst Rev terel Nutrition of the European Society of
2000:CD000950. Paediatric Gastroenterology, Hepatology
and Nutrition (ESPGHAN) and the Euro-
19. Kao LC, Cheng MH, Warburton D. Trigly-
pean Society for Clinical Nutrition and Me-
cerides, FFA, FFA/albumin molar ratio and
tabolism (ESPEN), Supported by the Euro-
cholesterol levels in serum of neonates re-
pean Society on Paediatric Research
ceiving long-term lipid infusions: Contro-
(ESPR). Iron, Minerals and Trace Elements.
lled trial of continuous and intermittent re-
J Pediatr Gastroentrol Nutr 2005;41:S39-
gimen. J Pediatr 1989;104:429-435.
S46.
© Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente.
Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/