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AUTORIZACIÓN MEDICAMENTOS POR UTILIZAR EN LA

IPS
No. Autorización Fecha y Hora: 23 Sep 2021 09:28 AM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 63279774
Nombre : LUZ MARINA SILVA DOMINGUEZ Fecha Nacimiento : 11 Ago 1959
Dirección : MZ E CA 48 BRR VILLAS DE SAN JUAN Telefono :6995845
Departamento : SANTANDER Municipio : Piedecuesta
Telefono Celular : 3023646819 E-Mail : alejanvig18@hotmail.com
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : AUDIFARMA BUCARAMANGA Nit : 816001182 Código : 8143
Dirección : CL 48 32 69/CR 35 48 101 ESP MAC Telefono : 6942020/6909471
Municipio : Bucaramanga Departamento : SANTANDER
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Llamar a solicitar autorización Regimen : Subsidiado - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 23 Oct 2021
Diagnosticos :F41.8 Nap Anterior : 31581-2132810606
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 09232021041398
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8394 30 (CMD 10)-PREGABALINA TABLETA Ó CÁPSULA 50 MG

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Sin Cobro Valor : 0
Semanas Cotizadas : 53 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : NinfaRN Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES