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PUBLICACIÓN - 1eras. Jornadas de Antropología Rural – Tucumán.

Los registros estadísticos, el control de los cuerpos y la reproducción social, en la


Atención Primaria de la Salud del N.O.A.

María Alejandra Dellacasa, Universidad de Buenos Aires. maledellacasa@yahoo.com.ar

INTRODUCCIÓN
Partiendo del concepto de modo de vida, en relación directa con las relaciones materiales
de existencia, y a partir de una serie de mecanismos de inclusión/ exclusión me interesa
analizar las estrategias del Estado para la implementación de sistemas de salud en
comunidades rurales. Al menos este es el cuadro que intento trabajar en mi tesis,
contemplando además, las representaciones y prácticas que se elaboran localmente frente a
al discurso sanitario dominante. Específicamente la implementación del denominado
programa de Atención Primaria de la Salud, como “el” (único) sistema de salud para
ciertos sectores de la población del país, es parte de una política sanitaria para América
Latina que desarrollaron los Organismos Internacionales de Salud en los ’70.
Un modelo que introdujo variaciones significativas en los sistemas públicos de salud de
cada país, con una pretendida extensión del servicio de salud “para todos” y la
incorporación de personal no profesional en la atención de la salud, la figura del “agente
sanitario”.
MODO DE VIDA, SALUD Y SECTORES SUBALTERNOS
El concepto de “modo de vida” lo he rastreado en La Ideología Alemana, allí el punto de
partida del materialismo de Marx y Engels fue lo social, concebido como material. Se
observó a los individuos dentro de la comunidad social actuando sobre la naturaleza y
entrando en relaciones definidas unos con otros para autoabastecerse. El proceso de
aprovisionamiento no estaba limitado al problema de la subsistencia básica, sino a la
reproducción de un “modo de vida completo”
“El modo por el cual los hombres producen sus medios de subsistencia depende, antes que
todo, de la naturaleza de los medios que ellos encuentran y tienen que reproducir. Este
modo de producción no debe ser considerado simplemente como la reproducción de la
existencia física de los individuos. Se trata, antes, de una forma definida de actividad de
estos individuos, una forma definida de expresar sus vidas, un definido modo de vida de
ellos. Así como los individuos expresan sus vidas, así son ellos”1.
Será Gramsci, quien con el desarrollo post erior del pensamiento marxista, introducirá la
cultura de las clases subalternas, planteando que el análisis de concreto de una coyuntura
1
Marx K. Y Engels F. “La ideología alemana”, Editorial Siglo XXI, Buenos Aires, 1995.
histórica y social no puede reducirse a un enfoque exclusivamente economicista y clasista.
Es necesario introducir otras dimensiones que hacen al poder, a las jerarquías y a las
heterogeneidades, como las diferencias étnicas y locales.
En este sentido, me interesa retomar este concepto para pensarlo en el campo de la salud,
ya lo ha hecho E. Menéndez2, partiendo de la afirmación de que existen modos culturales y
sociales de enfermar y curar. Se presenta una interdependencia de categorías étnicas y de
clase, enmarcadas en relaciones sociales y sistemas de poder, que funcionan como una
fuente de inequidad en la “accesibilidad”. Diversidad de actores colocados en diferentes
“lugares” de la estructura social, pueden tener representaciones y prácticas similares, pero
también saberes distintos y hasta antagónicos respecto del proceso salud/ enfermedad/
atención.
El proceso de salud/ enfermedad/ atención en los países oprimidos se caracteriza por el
incremento de las condiciones de desigualdad socioeconómica. Se dio una polarización de
la sociedad en términos de sus ingresos económicos, pero se dio un incremento muy
marcado de los sectores sociales en condiciones de pobreza y de extrema pobreza, que a
nivel regional constituyen ya más del 50 % de la población total. Dicha situación de
desigualdad se expresa en a través de tasas diferenciales de mortalidad, morbilidad, de
esperanza de vida, pero sobre todo respecto del acceso a servicios de salud. Son los grupos
indígenas los que presentan los valores más negativos en prácticamente todos estos
aspectos (Menéndez,19833).
Si bien se habla a grandes rasgos de “nuevos pobres”, también están todos aquellos que
muestran una ruptura (de mayor o menor grado) con el “lazo social”, como los
inmigrantes, grupos étnicos, enfermos de SIDA, etc. La accesibilidad tiene que ver con el
complejo de circunstancias de todo tipo que viabilizan la entrada y la circulación de cada
paciente dentro de la red de servicios en sus diferentes niveles de complejidad.
El pertenecer a determinados sectores socioeconómicos establece condiciones dentro de
las que los conjuntos sociales producen y se reproducen y el proceso salud/ enfermedad/
atención, adquiere características diferenciales.
MODELOS DE SALUD FUNCIONALES AL CAPITALISMO
Al final del periodo colonial, el modelo de atención de salud desarrollado por los nuevos
estados nacionales en la mayor parte del Tercer Mundo, estaba basado en gran medida en
el sistema de los países industrializados. Optaba por tecnología cara y cuidados curativos
mediante grandes hospitales urbanos, con personal de formación occidental. Sus servicios
2
Menéndez, E. “Poder, estratificación social y terapéutica”, en Menéndez “Medios de comunicación masiva,
reproducción familiar y formas de medicina “popular”, Cuaderno Nº 57, de la Casa Chata, 4-52, México, 1983
3
Op. Cit. Página 25.
se limitaban casi exclusivamente a las grandes ciudades y, en menor medida, a
plantaciones y minas.
Los pocos servicios de salud pública existentes eran rudimentarios y estaban en las
ciudades. Las necesidades de la gente de las zonas rurales y los barrios urbanos pobres
eran en su mayor parte ignoradas. Está situación continuó con pocas variaciones hasta
mediados del siglo XX. Las campañas de salud pública durante este periodo tendían a ser
bastante limitadas. Eran diseñadas para erradicar enfermedades específicas como la viruela
o la malaria. Solían ser campañas “verticales” (específicas para una sola enfermedad):
operaban de forma autónoma en lugar de estar integradas en el sistema de atención de la
salud. Muchas veces estas campañas tan limitadas absorbían más recursos que el resto de
los servicios rurales de salud juntos.
La creciente conciencia social de que la salud -y la atención de salud- era un derecho
humano fundamental provocó el apoyo internacional a un modelo de necesidades básicas
para los servicios nacionales de salud. Al volver a ordenar sus prioridades ante esta nueva
ética social de servicios básicos de salud para toda la población, algunas de las principales
agencias de financiación internacionales comenzaron a cambiar su preferencia desde los
grandes hospitales urbanos hacia programas de salud comunitarios. Calculaban que los
fondos gastados en un solo hospital docente podrían mantener cientos de centros de salud
o clínicas a cargo de auxiliares sanitarios, y podrían suministrar servicios básicos a un
número mucho mayor de personas.4
El defecto más grave de este modelo occidental de atención de salud -que es el modelo
dominante en el Tercer Mundo- es que prácticamente no atiende a las causas
socioeconómicas y políticas que subyacen bajo los problemas de acceso y de salud,
específicamente. Los profesionales de la salud, y el discurso sanitario dominante han
ayudado a extender la idea de que la falta de salud de las personas de los países pobres se
debe en su mayor parte a la ignorancia y a la superpoblación, en lugar de al
empobrecimiento del Tercer Mundo a manos del Primer Mundo.
Durante el siglo XX el concepto de desarrollo se ha hecho sinónimo de crecimiento
económico. Con este fin, durante los años 50 los planificadores del desarrollo apremiaron a
los gobiernos del Tercer Mundo a invertir en proyectos de industrialización y agricultura a
gran escala (y aceptar enormes préstamos para ello). Aunque los planificadores reconocían
que este modelo de desarrollo orientado al crecimiento concentraría la riqueza en manos
de unos pocos, los más prósperos de la sociedad, sostenían que al final los beneficios

4
Morley, David “See How They Grow: Monitoring Child Growth for Appropriate Health Care in Developing
Countries”, Macmillan Press, 1979.
gotearían sobre los pobres. En las dos décadas siguientes, sin embargo, se vio cada vez
más claro que esta teoría del goteo no funcionaba. El crecimiento económico general se
acompañó con frecuencia de una expansión de la pobreza.
Al agudizarse la pobreza y el consiguiente malestar social a finales de los años ‘60 y
principios de los ‘70, los planificadores del desarrollo empezaron a dar mayor importancia
-al menos en su discurso- a la “eliminación de la pobreza” mediante medidas como el
incremento del empleo y la promoción de una distribución más justa de los ingresos. Esto
desembocó en el concepto de ofrecer servicios básicos en respuesta a necesidades básicas,
conceptos que se hicieron dominantes dentro del pensamiento sobre el desarrollo y la
salud.
De este modo, aparece un introducción del pathos en lo político, es decir una
representación patética de las desigualdades sociales. También las desigualdades sociales,
producen discursos, sistemas y programas en el campo de salud, este es el punto que me
interesa retomar para el análisis, las políticas sanitarias del Estado, particularmente el
programa de APS, para las poblaciones indígenas rurales del N.O.A.
LA ATENCIÓN PRIMARIA, UN PROGRAMA PARA SALIR DEL
SUBDESARROLLO SANITARIO
La salud no puede dejar de pensarse como un campo en el que el sistema capitalista y las
clases dominantes han operado históricamente. Ni tampoco, dejar de notar la funcionalidad
que presenta el sistema médico hegemónico para con la clase dominante. Dicho de otro
modo, la salud es otro de los mecanismos a través de los cuales se interiorizan los valores
de la cultura dominante, para la reproducción de sujetos domesticados, aunque esto sea
sólo una expresión teórica, puesto que en la práctica no se da sólo la aceptación pasiva de
la exclusión, sino que los sectores subalternos elaboran respuestas colectivas e individuales
a los procesos de salud/ enfermedad/ atención.
Elijo trabajar con el primer nivel de atención, porque constituye en muchos casos el
contacto inicial del paciente con el complejo de servicios que ofrece el Estado a esta
población, para enfrentar sus problemas de salud. Sólo se considera la población
destinataria cuando se producen servicios diferenciados para distintos grupos sociales, que
delimitan desde el inicio quién accede y quién no, y a qué tipos de servicio se accede.
También se plantea en términos de costos, reducir el gasto que implica para el Estado la
extensión del sistema de salud para toda la población. Constituyendo de este modo lo que
Mario Testa5 denomina “un sistema de segunda, para una población de segunda.” Ya que
la APS se constituye en un servicio de segunda categoría para una población problemática,
5
Testa, Mario “Pensar en Salud” Editorial Lugar, 1996.
marginal y excluida. No es la puerta de entrada a ningún lado, sino el único servicio
disponible para dicha población.
En los países subdesarrollados, existe además, una marcada diferencia entre áreas urbanas
y rurales, y entre centro y periferia. Lo que se observa es una concentración de recursos en
las áreas urbanas centrales, disminuyendo a medida que nos alejamos del núcleo,
quedando las áreas rurales de la periferia completamente desprotegidas en la asignación de
recursos. La desigualdad no tiene que ver sólo con el volumen de recursos comprometidos
sino también la calidad de los mismos.
EL MOVIMIENTO DE LA APS Y LOS ORGANISMOS INTERNACIONALES
En América Latina, el discurso sanitario, que se tornó dominante fue el de la Atención
Primaria de la Salud, movimiento ideológico cuyas premisas básicas fueron dictadas por la
Organización Mundial de la Salud en la Conferencia de Alma Ata, en la ex URSS, en
1978. Éstas políticas internacionales, tenían como objetivo específico a las poblaciones
campesinas de América Latina, con la finalidad de salir del subdesarrollo sanitario.
En 1978, en Alma Ata, Kazajstán (entonces dentro de la Unión Soviética), un encuentro de
ministros de salud de todo el mundo llevó a la formulación de un plan según el cual
debería haber servicios básicos de salud disponibles para todas las gentes. En la
Conferencia, apadrinada por la OMS y el UNICEF, participaron ministros de salud de más
de 100 países. Virtualmente todas las naciones representadas se comprometieron con el
objetivo “Salud para Todos en el Año 2000”.6 Además, ratificaron la amplia definición de
la OMS de la Salud como un estado de completo bienestar físico, mental y social.7 Todo
esto fue enunciado en la Declaración de Alma Ata. Para lograr el ambicioso objetivo de
Salud para Todos, las naciones del mundo -junto a la OMS, el UNICEF y las principales
agencias financieras- se comprometieron a trabajar por la cobertura de las necesidades
básicas de la población con un planteamiento integral y progresista denominado Atención
Primaria de Salud (APS).
“El compromiso político por la Atención Primaria de Salud implica algo más que un apoyo
formal por parte de los gobiernos y los líderes de la comunidad [...] Para los países en
desarrollo en particular, implica la transferencia de una mayor cantidad de recursos
sanitarios a la mayoría desatendida de la población. Al mismo tiempo, es necesario
aumentar los presupuestos nacionales de salud hasta que toda la población tenga acceso a
una atención de salud básica [...]”8
6
Declaración de Alma Ata, 12 septiembre 1978. Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud patrocinada
por la OMS y el UNICEF, párrafo 10
7
Ibíd., párrafo 1.
8
Scott B. Haldstead, Julia A. Walsh y Kenneth S. Warren, eds. “Good Health at Low Cost”, Rockefeller Foundation,
New York, 1985.
Caracteres del modelo
En el despertar de Alma Ata, ministros de salud de países subdesarrollados -incitados por
especialistas y agencias financieras internacionales- comenzaron a poner en marcha
programas de salud basados en la Atención Primaria de Salud. Era previsible que en
aquellos países más oprimidos (es decir en la mayor parte de los países), pronto
aparecerían resistencias a la aplicación del componente liberador de la APS. Como
resultado, muchos programas nacionales fueron puestos en marcha y atrajeron fondos bajo
el cartel de la APS. Pero, en la práctica, tendían a tratar la Atención Primaria de Salud
como una extensión del mismo sistema médico dominante hecho desde arriba, y lo
extendieron hacia áreas deprimidas. Para mantener la nueva imagen, se adoptó el lenguaje
progresista de Alma Ata; expresiones como participación popular, decisiones en manos
del pueblo y liberación pasaron a formar parte del nuevo argot oficial.9
Aunque la Declaración de Alma Ata hace hincapié en la importancia de una fuerte
participación y autodeterminación de la comunidad para poner en práctica con éxito la
Atención Primaria de Salud, estos elementos esenciales han sido eliminados e ignorados
muy a menudo.

La educación para la salud. Otras de las estrategias de acción para la legitimidad de la


ideología sanitaria dominante, que resulta característica de la APS, consiste en la
denominada “educación para la salud”, sobre todo en el nivel de promoción y prevención.
Debe analizarse como una producción de sentidos culturales. Foucault plantea que la
educación no sólo reproduce estructuras, sino que también produce sujetos y estructuras
sociales10.

Los agentes sanitarios. Se formaron Promotores Comunitarios de Salud 11(PCS) pero, en


vez de convertirlos en los miembros más importantes del equipo de salud, fueron relegados
a la posición más baja y servil de la jerarquía sanitaria existente. Los servicios que se les
permitió cubrir, especialmente los curativos, eran normalmente tan limitados que era muy
difícil para los PCS ganarse el respeto del pueblo. “Lejos de convertirse en el deseado
agente de cambio, el papel del promotor de salud se convirtió en el de un siervo civil:
lacayo, no liberador”.12

9
David Werner y David Sanders “Las políticas de Atención Primaria de Salud y la supervivencia infantil.” ( 1998)
10
Foucault, Michael; Vigilar y castigar. Editorial Siglo XXI, México, 1987.
11
Este es el término que utilizaron los organismos internacionales, para nombrar a este nuevo actor social que se
introduce en el campo de la salud con la estrategia de APS, y que conocemos en los programas argentinos como agente
sanitario.
12
David Werner y David Sanders “Las políticas de Atención Primaria de Salud y la supervivencia infantil.” ( 1998)
Los Agentes sanitarios son la figura que funciona como nexo entre la instancia
institucional (hospital, unidad sanitaria, etc.) y la comunidad en la atención primaria. De
este modo, se genera un especio de doble relación subalterna , en tanto poblador y
“vecino” que comparte un universo de prácticas y representaciones locales con la
comunidad, y en tanto “empleado público”, instruido bajo una racionalidad completamente
diferente y como trabajador asalariado13.

¿La APS un modelo revolucionario?


Muchos de los principios de la Atención Primaria de Salud fueron tomados de China y de
diferentes experiencias de Programas de Salud Basados en la Comunidad no
gubernamentales, pequeños y poco conocidos, de Filipinas, América Latina y otros países.
La íntima conexión de muchas de estas iniciativas con movimientos políticos reformistas
explica en parte por qué los conceptos subyacentes en la APS han recibido tanto críticas
como elogios por su carácter revolucionario.
De estos planteamientos alternativos surgió el concepto de atención de salud basada en la
comunidad. Para este concepto fueron claves los trabajadores de salud comunitarios o
promotores de salud: personas seleccionadas desde y por sus propias comunidades que
recibían breves cursos para enseñarles a ayudar a sus vecinos a cubrir sus necesidades de
salud más importantes. Se fomentaba la autosuficiencia y el uso de recursos locales
baratos. Se daba prioridad a las medidas preventivas, la educación sanitaria y la
implicación y el liderazgo de los miembros de la comunidad.
Durante los años ‘60 y ‘70 grupos comprometidos de promotores de salud y organizadores
de la comunidad comenzaron a establecer las bases de lo que se acabó llamando
«Programas de Salud Basados en la Comunidad» (PSBC). Estas iniciativas populares
participativas y concientizadoras surgieron en unas cuantas regiones, como Nicaragua,
Costa Rica, Guatemala, Honduras, México, Sudáfrica, India, Bangladesh y Filipinas.
La mayoría de estos programas comenzaron como una respuesta humanitaria a las
tremendas necesidades sin cubrir, con unos objetivos más humanitarios que políticos. Pero
la explotación institucionalizada y la violación rutinaria de los derechos básicos de las
personas pobres contribuían con tanta claridad a la falta de salud y a las altas tasas de
mortalidad (especialmente en los niños) que muchos de estos programas basados en la
comunidad incorporaron componentes sociopolíticos.

13
Esta doble subalteridad y las representaciones colectivas que se construyen a partir de esta figura a nivel local, son
temáticas que se encuentran desarrollas más profundamente en mi tesis de grado.
Los participantes en Alma Ata también reconocieron que la APS, por sí misma, podía
contribuir al desarrollo y servir como un medio para la acción organizada y para despertar
la conciencia social. De la misma forma, se dieron cuenta de que el proceso
desencadenado por una mayor concienciación y movilización era potencialmente
revolucionario.
LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD EN ARGENTINA
La problemática salud /enfermedad debe incluir tanto a los conjuntos sociales como a la
práctica médica y su institucionalización. El Estado no puede pensarse escindido de la
salud de la población, así la estrategia de salud que el Estado adopta se torna en
hegemónica
El análisis de este modelo me permitirá apreciar cuáles son las estrategias de las que se
vale el Estado para la imposición de una ideología sanitaria dominante. En definitiva el
aparato del Estado, legitima una ideología sanitaria hegemónica y la pone en práctica a
través de los sistemas médicos estatales, pero además detenta la producción de
conocimiento y de títulos habilitantes para ejercer la medicina y las especialidades
auxiliares. El sistema médico dominante no debe considerarse una abstracción general. Se
trata por el contrario de una construcción histórico-social, que posee una dimensión
epistemológica, pero a la vez un plano ideológico y político y la puesta en práctica a través
de la institucionalización. El modelo dominante amparado en la financiación y la
legalidad, cobra legitimidad a través de las instituciones sanitarias estatales.
La Atención Primaria es pensada desde el Estado, como el eslabón inicial o la puerta de
entrada al sistema público de atención de la salud. Lo que implica un nivel inicial donde se
atienden las cuestiones inmediatas, y se derivan y organizan los restantes niveles de
atención de la cadena. Así, se institucionaliza una de red establecimientos interconectados,
a través de los cuales circulan información y pacientes. Los puestos sanitarios, los
hospitales rurales de baja complejidad, y los hospitales de cabecera de mayor complejidad,
hasta alcanzar los institutos por especialidad, se suceden en un ordenamiento territorial y
regionalizado que se rige por un determinado comportamiento social.
EL CASO DEL DEPARTAMENTO DE TILCARA, EN JUJUY.
El Departamento de Tilcara, cuenta con un total de aproximadamente 10.000 habitantes
en 1.845 Km214, donde predomina la población indígena rural respecto de la urbana. El
sistema de salud en la provincia se encuentra organizado temporal y espacialmente como
sigue:

14
Datos correspondientes al Censo de Vivienda y Población 1991.
Jujuy cuenta con un total de 23 hospitales (21 generales y 2 hospitales de mayor
complejidad o “referenciales”) y 240 centros de salud distribuidos a lo largo de un
territorio total de 53.219 Km2. Para su accionar la Secretaria de Estado de Salud Pública
estableció 21 Áreas Programáticas, donde se ubican un hospital y varios centros sanitarios
para cada una de ellas. En total estamos hablando de 460 agentes sanitarios, y 500 sectores
de trabajo ( o jurisdicciones).15
Para el caso en análisis, se trata del Área Programática Nº XVIII, que abarca desde las
comunidades de Colonia San José hasta San Pedrito. El hospital cabecera de Tilcara, “ Dr.
Salvador Mazza”,está ubicado en la capital del departamento, de nombre homónimo. Es de
complejidad II y fue inaugurado en 1952 sin sufrir modificaciones infraestructurales hasta
la fecha. La construcción está realizada en pabellones, carece de calefacción, sanitarios
adecuados, red de agua intra hospitalaria. Cuenta con los siguientes servicios: Estadística,
APS (donde se maneja los recursos humanos y la información producida por todo el
departamento)., Consultorios Externos: Adultos,. Pediatría, Odontología, Control de Niños
Sanos, Guardia, Farmacia, Radiología, Laboratorio; y Administración, Dirección,
Economato, Cocina, Lavadero, Servicio Social (en desuso) Mantenimiento. Además
cuenta con un Servicio de Internación de Adultos que tiene veinte camas, Pediatría con
catorce camas, y Maternidad con seis camas. También el hospital cuenta con dos
ambulancias, muy deterioradas con más de 25 años de antigüedad.
El plantel profesional y no profesional del mismo está formado por cuatro médicos
generalistas, un bioquímico, dos odontólogos, una licenciada en Trabajo Social, y 17
agentes sanitarios . Así se organiza el Área Programática Nº 18:

Puestos de Salud Sectores de trabajo Kilómetros


Urbanos Al hospital
Hospital de Tilcara Nº 1, Nº 2, Nº 3 y Nº 4 ----
Puestos de Salud
Periurbanos
La Banda Nº 5 5 Km
Huella Nº 6 9 Km
Huacalera Nº 7 y Nº 8 17 Km
Colonia San José Nº 9 23 Km
Puestos de Salud
rurales
15
Los datos corresponden a cifras del Ministerio de Bienestar Social y la Secretaria de Salud Pública de la Provincia de
Jujuy.
Alonso Nº 10 32 Km
Yala Monte Carmelo Nº 11 50 Km
Cuarteles (Molulo) Nº12 85 Km
El Durazno Nº 13 65 Km
Las Ánimas Nº 14 65 Km
Yaquispampa Nº 15 78 Km
Abra Mayo Nº 16 82 Km
San Bernardo Nº 17 105 Km

La elección de la dimensión institucional propiamente dicha tiene que ver con la necesidad
de dar cuenta de los términos en que la red oficial de salud funda su relación con el
contexto más general en que está inserto, y con sus propios miembros. La institución tiene
formas específicas de producción de la realidad, particularmente rígidas.
“La institución” ha establecido relaciones particulares con los diferentes grupos humanos
que conviven a su alrededor, pero imponiendo siempre su mismo esquema de racionalidad.
Esta racionalidad impregna ante todo los vínculos que la institución mantiene con sus
propios miembros, y secundariamente, y a partir de ellos, con el medio social en que está
inserta. Desde un plano epistemológico, puede pensarse esa racionalidad como un recorte
del saber, que legitima una visión del mundo y una construcción de la realidad
determinada desconociendo aquello que le resulta ajeno. El aspecto político tiene que ver
con una segregación, prohibición y persecución de aquellas prácticas que considera ajenas
a los estilos institucionales dominantes. El afán por información y control sobre la
población, sobre la base de una relación de exclusividad con el conocimiento que niega
otras alternativas.
La perspectiva de las “representaciones colectivas”,en tanto recurso metodológico, me
permitirá mostrar los principales argumentos y acciones que se gestan desde “la
institución” hacia la comunidad. Y a su vez, las representaciones y prácticas sociales
construidas apropiadas y reapropiadas, en torno al sistema de salud oficial por parte de los
pobladores usuarios y no usuarios.
Ahora vuelvo a preguntarme: Para qué monta el Estado todo este sistema donde como
veremos la incidencia de la atención de la salud real, es prácticamente nula y donde por el
contrario se produce un registro de las condiciones de vida de la población, que nos habla
indirectamente del propio Estado? Esa información produce sujetos, enfermedades,
situaciones de riesgo y pero sobre todo, produce políticas y programas sanitarios estatales.
En el área de análisis, se mantiene para el caso de la provincia de Jujuy el “Programa de
Atención Primaria de Salud”. Dicho programa implica, entre otras cosas, un seguimiento
“sanitario”casa por casa y persona por persona que le permite al Estado un conocimiento y
control exhaustivo sobre la población.
ESTADÍSTICAS, EPIDEMIOLOGÍA Y RIESGO
La ideología sanitaria, se encuentra fundamentalmente constituida por la conciencia
sanitaria, que es la conceptualización que cada grupo tiene acerca del proceso salud/
enfermedad/ atención. Dicha ideología sanitaria y la ideología social son dos caras de la
misma moneda que operan en dos niveles que resultan complementarios a la hora del
análisis. Este doble eje de la ideología, correlaciona una concepción sanitaria determinada
del proceso salud/ enfermedad/ atención y un análisis específico para cada sector social en
correlación con la ideología sanitaria dominante.
De este modo el Estado opera una práctica médica de reproducción social del control y de
la “institucionalización”, que se encuentra encubierta por aspectos profesionales, técnicos
y burocráticos. Un análisis del sector salud en Argentina, debe incluir las prácticas
técnicas, pero también los aspectos de la dominación, y el control ideológico y social que
utiliza16. Claramente, la práctica médica se manifiesta mayoritariamente con una función
curativo/ preventiva pero hay otras funciones no menos importantes como la
normalización, el control y la legitimación. La medicina y los conjuntos sociales parecen
relacionarse a partir de objetivos comunes: la curación y la prevención. Pero en esta
relación, la práctica médica opera otros objetivos que no son manifiestos, pero que resultan
fundamentales en el análisis de los procesos de salud/ enfermedad/ atención. Es ella, quien
domina y favorece la reproducción social e ideológica de la dominación. Propone e
impone normas y controles mediante conjuntos “técnicos”.Y niega de esta manera, la
autonomía de los conjuntos sociales, a pesar de las propuestas de “participación” y
“comunidad” que incluyen los discursos y programas salubristas.
Después de describir la estructura burocrática y la organización espacial del sistema de
APS en el departamento de Tilcara, pasaré a describir una serie de prácticas que ejecuta el
agente sanitario.
Cada agente tiene asignado un sector de trabajo, este sector tiene un espacio institucional:
el puesto sanitario y el hospital “Dr. Salvador Mazza”, pero además cuenta con una serie
de prácticas itinerantes que lo llevan a “visitar” cada una de las viviendas que se le asignan

16
Resultan escasos para la bibliografía argentina, los trabajos sobre el tema para la APS y las áreas rurales. Por ello
considero fundamental desarrollar esta perspectiva.
en casa ronda.17 Esta “visita” se debe realizar formalmente cada cuatro meses, pero en la
práctica las cosas son bien distintas: en algunos casos el agente realiza visitas mensuales o
más periódicas y en otros las visitas no se cumplimentan en tiempo y/o forma y ante la
urgencia de “rendir” las planillas los datos “se dibujan”18. El Departamento de APS de la
provincia entrega un calendario que indica las semanas “epidemiológicas” de ronda y la
fecha de entrega de los informes.
Así la actividad de los agentes sanitarios se reparte entre días de trabajo en el terreno, en el
puesto de salud, en el hospital y días de capacitación.
Cuáles son los controles epidemiológico que ejerce el Estado sobre la población campesina
a través del programa de APS y los agentes sanitarios?
Los datos que el Estado extrae de la población a partir de una vigilancia epidemiológica, se
constituyen en registros estatales. He agrupado dichos registros, para su posterior
sistematización y análisis de acuerdo a tres criterios de control:
• Control y registro de las condiciones materiales de existencia y el modo de vida
En este conjunto se agrupan los datos referidos al medio ambiente, al denominado
“saneamiento básico”, a las actividades de subsistencia y a la infraestructura de la
vivienda. En el primer caso se registra una serie de vectores que se identifican como
“transmisores” de enfermedades como las ratas, moscas, mosquitos, vinchucas, etc; y una
serie de condiciones ambientales que se identifican como negativas: aguas estancadas,
basurales, contaminación del agua, del aire o de la tierra. Éstos factores están codificados y
se registran en la planilla de acuerdo a su presencia en el domicilio o en el peridomicilio.
El segundo caso, relacionado con el primero, tiene que ver con el origen del agua que se
bebe en la unidad doméstica, el tratamiento que se realiza de las excretas y de la basura.
También se registra la infraestructura de la vivienda, los materiales de que están hechos los
techos, paredes, y pisos; la cantidad de cuartos y si hay letrina o no.
• Control y registro de “casos”que han sido caracterizados como “desviados”, ya sea
en términos biológicos, como en términos de conductas sociales.
Uno de los controles que realiza la APS y que está por fuera de sus incumbencias tiene que
ver con la identificación de personas que son clasificadas en: documentados e
indocumentados. Donde se especifica la cantidad y la nacionalidad para cada caso. Éste es
un tema sobre el que insisten constantemente los agentes sanitarios para con la población,
ya que “si no tiene documento, en el hospital no le dan turno”.
17
Debe tenerse en cuenta que las estadísticas que revela el programa de APS, alcanza entre el 70 y 80 % de la población,
disminuyendo éstos porcentajes en áreas rurales dónde las viviendas se hayan muy dispersas.
18
Esta expresión es propia de los agentes sanitarios y remite a la copia de datos que corresponden a planillas de relevos
anteriores.
Los casos de desnutrición que registra el agente sanitario, sólo corresponden a menores de
5 años y se detectan los casos a partir de una relación en una tabla de peso y talla. Además
de acuerdo al grado de “anormalidad” de los valores en cada caso, se clasifican en tres
canales que identifican diferentes grados de desnutrición. Una vez detectados los casos, se
propone un plan de recuperación y se realiza un seguimiento que consiste en una serie de
controles mensuales que se realizan en el hospital (lo que implica un desplazamiento
geográfico y un costo alto en tiempo y transporte para los usuarios), pero rara vez se
acompañan de recursos materiales para suministrar una dieta adecuada.
También se identifican y controlan los casos que se detectan de Tuberculosis y Chagas,
aunque éstas han dejado de ser las principales causas de muerte, al menos para la
población con la que trabajo. Se prescriben para dichos pacientes una serie de estudios, y
tratamientos que sólo dispensa el hospital, y en algunos casos sólo pueden hacerse en el
hospital cabecera de la capital, en San Salvador de Jujuy.
Otro mecanismo de control es el registro de la familias críticas, a partir de llenar un
formulario y de la cantidad de “cruces” que se colocan para una lista de siete factores de
riesgo sanitario (como niños desnutridos en la vivienda, embarazo de alto riesgo,
mortalidad infantil, discapacidad, ancianos con enfermedades crónicas, casos de
tuberculosis y embarazos interrumpidos) y siete de riesgo social (violencia familiar,
alcoholismo, analfabetismo, deserción escolar, adolescentes que no trabajan ni estudian,
vivienda precaria).
De esta manera, hay ciertos modos de vida que se consideran desviados respecto de la
norma y se sugiere su modificación “para alcanzar más altos niveles de salud y prevenir
enfermedades”. De hecho, las medidas que toma el estado respecto de éstas situaciones, no
pasan de la identificación, el registro y recopilación de la información, junto con la
“educación sanitaria para el cambio”. Concretamente no se realizan programas, ni se
destinan recursos para trabajar en soluciones colectivas para éstas problemáticas.
• Control y registro sobre los procesos de vida y muerte de la población.
Recordemos que la APS, plantea un abordaje del proceso / salud /enfermedad/ atención,
no medicalizador o poco medicalizador. En su reemplazo se servirá de los desarrollos de
una ciencia muy joven aún: la epidemiología. Ésta resulta fundamental como instrumento
de análisis y control de las enfermedades colectivas. De este modo la mirada
colectivizante sobre los padecimientos humanos, pondera una causalidad social de las
enfermedades. Así el padecer de los conjuntos sociales se explica por factores socio-
culturales como el “estilo de vida”, la ignorancia, la pobreza, entre otros. Los registros con
los que trabaja la epidemiología, son analizados aquí como “productores de sentido”.
Las estadísticas producen “realidades nacionales”, y de este modo se construye la
visibilidad e invisibilidad de lo social para el Estado.
Aquí resulta necesario retomar el concepto de riesgo, tal como lo hace la epidemiología
social latinoamericana. Ciertos “hábitos” dentro de lo que definimos inicialmente como
modo de vida, le dan a los grupos sociales un lugar en el mundo que otros
comportamientos no le proporcionan: marcan su identidad y son parte de su racionalidad.
Ciertos modos de vida, se consideran más riesgosos desde el sistema médico dominante y
se coloca la responsabilidad sobre el sujeto individual y su “estilo de vida”, que está en sus
manos revertir, a partir de una decisión supuestamente libre. ¿Pero nadie se pregunta quién
puede realmente elegir? La elección individual no puede ser separada de las condiciones
estructurales que la posibilitan. El concepto de riesgo se utiliza de este modo para explicar
ciertas conductas de los sectores sociales, así la palabra se adiciona a “los factores de
riesgo” que dan como resultado “familias críticas”, como si lo crítico y riesgoso fueran las
personas en sí mismas, en lugar de las circunstancias.
La categorización de población o familia en “riesgo social”, desestima la situación real de
“exclusión social”. La pobreza, aparece de este modo, como “el circunstancial”, que define
la población a “atender”.

CONCLUSIONES, QUE NO SON TALES


La “biopolítica” se impone a través de dispositivos que regulan la natalidad, la fecundidad,
hasta la muerte y la mortalidad; en dos sentidos: en términos de conocimientos, los
producen la demografía y la epidemiología; y en términos de prácticas como en el caso
del sistema médico hegemónico en cada país y las políticas públicas sanitarias.
De este modo el Estado ejerce el “poder sobre la vida y el control sobre los cuerpos”.
La llamada estrategia desmedicalizadora, propia de la Atención Primaria, comienza con
referir todo proceso de enfermedad a las condiciones que lo generan, y se somete lo
patológico a dichas condiciones. De este modo se subordinan los problemas de salud a las
condiciones de existencia de los conjuntos sociales, a sus modos de vida (o estilos) y a su
“ignorancia”, la relación con el saber/ no saber; olvidando preguntarse por las causas de
esas condiciones. Éstas son parte de las representaciones que maneja la Atención Primaria
y que el Estado controla a través de una serie interminable de registros cuantitativos.
Este trabajo es una primera aproximación a los problemas de salud de comunidades
indígenas rurales del N.O.A. y las respuestas programáticas que ofrece el Estado para la
solución de los mismos. Constituye un análisis inicial de algunos materiales obtenidos a
partir del trabajo de campo, considero que queda aún mucho por delante; y no podrá
omitirse en un análisis futuro el efecto que ha sufrido el movimiento de la Atención
Primaria internacional y, particularmente, el sistema argentino de APS después de la
denominada “Reforma del Estado” para el sector salud.

»¿Quiénes deben pedir perdón?


¿Los que, durante años y años, se sentaron ante una mesa llena y se saciaron mientras con
nosotros se sentaba la muerte, tan cotidiana, tan nuestra que acabamos por dejar de
tenerle miedo? ¿Los muertos, nuestros muertos, tan mortalmente muertos de `muerte
natural', es decir, de sarampión, tos ferina, dengue, cólera, tifoidea, mononucleosis,
tétanos, pulmonía, paludismo y otras lindezas gastrointestinales y pulmonares? ¿Nuestros
muertos, tan mayoritariamente muertos, tan democráticamente muertos de pena porque
nadie hacía nada, porque todos los muertos, nuestros muertos, se iban así nomás, sin que
nadie llevara la cuenta, sin que nadie dijera, por fin, el `¡YA BASTA!' que devolviera a
estas muertes su sentido, sin que nadie pidiera a los muertos de siempre, nuestros muertos,
que regresaran a morir otra vez pero ahora para vivir?...» EZLN 1996
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