FECHA:____/____/____

PLANILLA DE INGRESO A PLANES DE SALUD

MINISTERIO DEL PODER POPULAR DE PETRÓLEO H.C.M
DATOS DEL TITULAR
APELLIDO(S) Y NOMBRE(S):

C.I./PASAPORTE NACIONALIDAD: SEXO: FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: EDAD:

N°:_____________________ V ___ E ___ M___ F___
N°CUENTA BANCARIA : TIPO DE CUENTA: BANCO:

DIRECCION DE HABITACION:

TELEFONOS: FECHA DE INGRESO A LA

HAB: OFIC: CEL: EMPRESA:
REGION O ENTE ADSCRITO: E-MAIL:

DATOS DEL GRUPO FAMILIAR

N° PARENTESCO APELLIDO(S) Y NOMBRE(S): CEDULA DE FECHA DE EDAD SEXO
IDENTIDAD NACIMIENTO
1
2
3
4
5
6
7
8

BENEFICIARIO EN CASO DE FALLECIMIENTO DEL TITULAR

N° PARENTESCO APELLIDO(S) Y NOMBRE(S): CEDULA DE FECHA DE EDAD SEXO %
IDENTIDAD NACIMIENTO
1

DECLARACIÓN

________________________ _______________________
FIRMA ANALISTA SELLO FIRMA TITULAR HUELLA
PLANES DE SALUD DACTILAR