28-02-19

Cirugía de terceros molares superiores

Es lo mismo que en los inferiores simplemente que el seno maxilar está cerca y no el dentario
inferior.

La exodoncia es más sencilla, menos traumática, menos edema pero hay algunas complicaciones
que pueden ser mayores.

1. Anestesia infiltrativa vestibular y lingual.

2. Colgajo surcular vestibular y con extensión hacia lingual en la mitad de la tuberosidad,
hasta el final de esta.
3. Osteotomía cuando está mesializado. Y luego con el elevador se luxa hacia distal.

Complicación es que el tercer molar se vaya al seno maxilar. Si eso pase se cierra y remitirlo.

Caninos incluidos

- Son menos frecuentes. En orden de incluidos son: tercer molar inferior, tercer molar
superior y luego el canino. Superior más frecuente que el inferior.

Etiología

- Iguales causas que los demás dientes.

- Involución de los maxilares.
- Erupción tardía del canino permanente.
- Patología tumoral odontomas o quistes.
- Trauma hace que la cicatriz impida la erupción.
- Alteraciones de los incisivos laterales raíz ocupando el espacio de erupción.
- Origen genético.

Patogenia factores asociados con la patología.

- Hueso esponjoso compacto.

- Mucosa gruesa y límites cercanos a orificios en el cráneo.

Clínica

- Inspección.
- Palpación.

Estudio imagenológico

- Panorámica.
 - Tc Cone Beam.
- Periapical.
- Oclusal.
- Técnica doble.

Complicaciones infecciones exodoncia poco frecuente.

- Apiñamiento dental.

Técnica quirúrgica

- Anestesia vestibular y lingual.

- Incisión surcular complementaria por vestibular y es más fácil. Por palatino se hace
surcular amplio.
- Disección del colgajo.
- Osteotomía con fresa redonda de carburo.
- Luxación.
- Odontosección.
- Avulsión.
- Limpieza de la zona operatoria no dejar restos del capuchón pericoronario de cualquier
incluido porque se puede formar un quiste residual.
- Sutura.

Ventana quirúrgica con colocación de aparatología para extracción del canino cuando tiene
espacio suficiente para colocarlo en oclusión.

- Ventana quirúrgica abierta Gingivectomía o desplazamiento apical del colgajo para que
la corona quede expuesta, se coloca el botón o bracket para la tracción. Hacerlo cuando
está más superficial y es menos traumático.
- Ventana quirúrgica cerrada abrir un colgajo, levantarlo, llegar hasta donde está la
corona del canino, colocar el aditamento y reposicionar el colgajo y cerrarlo. Aquí no
queda expuesta la corona. Se hace cuando es muy profundo.

CIRUGIA PERIAPICAL (endodoncia)

La cirugia periapical se debe considerar como un tratamiento complementarioa otras terapias

como:

 ENDODNCIA
 PERIODONCIA
 PROTESIS

PROCEDIMIENTO EN DOS PASOS

 Mejores condiciones para la preparacion radicular: MANEJAR LA INFECCION

  Manejo del control del sangrado por el conducto: conducto muy limpio
 Primero solucionar lo mas agudizado, primero endodoncia y luego cirugia

INDICACIONES PARA CIRUGIA PERIAPICAL

ABSCESO

Peridontal
Pulpar

PATOLOGIA O LESION PERIAPICAL

Granuloma: contenido liquido, lesion mas reondeada (halo esclerotico) o mas denso mas RO
Quiste: contenido solido, o de tejido

Sin acceso a traves del conducto

Accidentes endodonticos: fractura de instrumentos y perforaciones

Oblñiteracion del conducto: natural o mecanica
 Obturacion deficiente: sobreobturacion, sub obturacion
Lesiones con compromiso de furca
Compromiso peri-endo endo perio
Perforaciones iatrogenicas
Reimplante da avulsiones
Fracturas radiculares
Reabsorcion radicula: interna con endo, externa con cirugia

Aposicion de tejido oseo (halo esclerotico)

EVALUACION PREQUIRURGICA

Examen fisico general

Esxamen estomatologico
Dental y periodontal

Estudio radiografico
Periapical, panoramica o tomografia cone beam

CRITERIOS QUIRURGICOS

Tamaño de la lesion: campomiso de estructuras cercanas

Cantidad de estructura radicular involucrada: raiz comprometica mas de 2/3 diagnostico en
contra
Probable lesion quistica
Reabsorcion externa
Reabsorcion interna?

La mayoria de las lesiones evolucionan bien con el tratamiento de endodoncia

Se hace siguimiento cada 3 meses para ver la involucion

CONTRAINDICACIONES, CUANDO NO HACERLAS

- Todas las consideraciones en cirugia oral con respecto a edad, condicion sistemica
- Severa reabsorcion de tejidos periodontales
- Raices cortas: 1: 2 es buena
- Apices en relacion con estructuras anatomicas

TECNICA QUIRURGICA
- Anestesia: suficiente y buena tecnica
- Diseño del colgajo: base amplia con buena vaso
- Incision
- Diseccion
- Osteotomia
- Curetaje
- Apicectomia
- Preparacion de la cavidad
- Obturacion apical
- Relleno del defecto
- Membrana, si es necesaria absorbible
- Irriagacion
- Reposicion del colgajo y sutura
REGLAS DEL COLGAJO
- Preservar estructuras anatomicas, dependiendo del gosor de la encia adherida
- Alejado del area quirurgica
- Buena visibilidad
- Base amplia
- Evital angulos agudos

RECOMENDACIONES
- No hacer incisiones verticales sonbre eminencias radiculares
- Usar instrumental adecuado
- Conservar encia adherida en las incisiones horizontal o semilunar
- No tocar encia libre
- Colgajo surcular con insicion relajante: preservan mejor la sencibilidad

DISECCION

MEMBRANA BIOLOGICA: reemplazo de un periodonto, no se cobra membrana

- Roma
- Conservar integridad de mucosa y periostio
- Adecuada separacion
OSTEOTOMIA

- LOCALIZAR AREA PERIAPICAL COMPROMETIDA

- INTRUMENTAL ROTATORIO CON CON BUENA IRRIFGACION

APICECTOMIA

- Curetaje
- Obturacion retrograda: sellar el apice
- Visualizar material de obturacion: bisel de 45 grados

PREPARACION DE LA CAVIDAD

- Clase I
- Profundidad minima (1mm)

OBTURACION-METODOS

- MTA: “hidroxiapatita sintetica”

- Eugenato
- Selle con gutapercha
- Amalgama: ya no se usa

IRRIGACION

- Suero fisiologico
- Agrua destilada
- Agua oxigenada
- Cavitron

COLOCACION DE RELLENO APICAL: hueso liofilizado

- Humano
- Ovino
 - Esta disecado y desproteinizado, solo queda un mineral que lo hace hipoalergenico, hueso
inerte: CROTICAL O CORTICOESPONJOSO

SUTURA

- 4 ceros
- Aguja atraumatica y buen afrontamiento

Dificultades

- PROXIMIDAD AL SENO MAXILAR: TOMOGRAFIA CON BEAM

- Molares inferiores: bicuspides cercanos al nervio mentoniano, molares cerca al dentario y
la linea oblica externa del 6 y el 7 es muy gruesa
- Falta de hemostacia

Infecciones odontogénicas bacterianas.

Pus, infección, exudado purulento.

Las infecciones de origen odontogénico son unas de las principales causas de consulta en un
servicio de urgencias odontológicas, generalmente son bien localizadas y resuelven con mínimas
complicaciones. un inadecuado manejo lleva a complicaciones severas e incluso a comprometer la
vida del paciente.

Patogenicidad capacidad de producir daño.

- Concentración: cantidad, proliferación.

- Virulencia: agresividad del microorganismo.

Flora residente o normal la que produce mayor daño

- Piel epidermidis (90%) tratamiento empírico (antibioterapia) más frecuente

- Estafilococo aureus más frecuente
- Propionibacterium acnés.
- Bacilos gram negativos: klebsiela-E.Coli- proteus (poco frecuentes pero muy virulentos).
- Cavidad oral.
 Microsistemas: lengua y mucosa oral. Superficie dental y encía queratinizada.
Surco gingival.
- Lengua y saliva: predominan en el dorso. Estreptococos del grupo viridans (E. salivarius).
- Surco gingival: bacterias anaerobias fusobacterium, bacteroides, peptoestreptococos,
actinomyces. No son tan frecuentes en exudado purulento.
- Placa dentaria: S.sanguis, Neisseria, bacilos gram positivos, formas filamentosas,
anaerobios y espiroquetas.
Presentes en la infección: MICROORGANISMOS

- Aerobios 25%: cocos gram positivos 85, estreptococos 90, estafilococos 10.
- Anaerobios 75%: cocos gram +, estreptococos.

Vías de propagación de la infección.

1. Inoculo periapical hueso alveolar absceso periapical, HACER ENDO Y MANDAR

ANTIBIOTICO
2. Cortical periostio absceso subperiostico.
3. Tejidos blandos  espacios fasciales

Infección nosocomial: adquirida en un hospital.

Absceso tumefacción blanda y fluctuantes (contenido líquido, depresible), bodes bien definidos,
francamente eritematoso, muy doloroso, formación de pus y produce destrucción de los tejidos
(necrosis) exudado purulento.

 Tratamiento empirico (antibiotico)

Celulitis tumefacción pastosa, limites mal definidos, no hay destrucción de tejidos (porque no
hay formación de pus), eritema difuso, indurada, dolor lento o ausente.

Ayudas diagnósticas.

- Toma de muestra con jeringa hipotérmica.

- Tinción de gram cultivo antibiograma recomendada: se solicita muestra de…
- Imagenología radiografía convencional. TAC contrastado (creatinina (prueba renal
previa)).
- Otras ayudas diagnosticas: Resonancia magnética, Sialografía, gammagrafía.

Tratamiento.

- Establecer la severidad historia clínica (que tan rápido a progresado), examen clínico.
- Ambulatorio vs hospitalizado

Origen.

- dental, periodontal, pericoronitis (más frecuentes).

- Trauma maxilofacial (HPAF herida por arma de fuego).
- Sialoadenitis de glándulas mayores (cálculos u otras causas).
- Osteomielitis.
- Tumores y quistes infectados.
- Posoperatorios.
No funciona la anestesia cuando hay exudando purulento porque el PH del medio neutraliza la
anestesia. Funciona cuando se coloca mucha anestesia.

- Si se inflitra anestesia en un proceso agudo desemino la infeccion

Examen físico.

- Observación.
- Palpación.
- Aspecto toxico avanza rápidamente. Severo, fiebre alta y via area comprometida

Compromiso del seno cavernosocuando la infección compromete los dos ojos.

Signos de infección.

- Dolor.
- Tumor.
- Calor.
- Rubor.
- Perdida de la función.

Signos vitales.

- Temperatura. 36- 37°C.

- Frecuencia cardiaca 60-100
- Frecuencia respiratoria 12-16
- Presión arterial80-120

Odontólogo general infecciones menores, procedimientos quirúrgicos menores y terapia

antibiótica.

Remisión a especialista infecciones agresivas.

Cirujano- infectólogo.

Antibióticos agresivamente. Hospitalización.

- Traqueostomia cuando la via area no deja hacer anestesia general

- Mejor un drenaje quirurgico que expontaneo

Criterios de remisión.

- Rápida progresión.
- Disnea.
- Disfagia.

Tratamiento combinado: antibioterapia, quirurgico (drenaje)

 - Drenaje
- antibioterapia
- Analgesia.
- Calor local para agudizar el proceso cuando la celulitis esta dura y se necesita “ablandar”
- Nutrición.
- Hidratación
- Antibioterapia.

Drenaje quirurgico

- Pulpectomia
- Incision y drenaje

Remocion del foco:

- Extraccion
- pulpectomia

Principios.

- Incisión en tejido sano.

- Incisión estética y funcionalmente aceptable siguiendo las líneas de Langer.
- Disección roma.
- Dren de caucho que se movilice y se toma la muestra para cultivo.
- Dren de Pen ROSE

Uso de antibióticos.

- Dependiendo de la severidad.

No necesidad de antibióticos.

- Abscesos crónicos primero drenaje y luego antibiótico.

- Abscesos vestibulares bien localizados.
- Alveolo seco se hace lavado del alveolo.
- Esterilización de conductos radiculares.

Tratamiento antimicrobiano.

- Empírico inicialmente.
- Hipersensibilidad, factor sistémico, inmune.
- Vía, dosis, ruta, toxicidad y costo intravenoso.
- Seguimiento riguroso.

Antibióticos.
 anillo betalactamico grupos: penam (penicilinas), cabapenem (imipenem), cefem
(cefalosporinas)
.
.
.
.

Formulación primera elección.

- Amoxicilina capsulas 500mg cada 8 horas por 7 días vo

- Cefalexina capsulas 500mg cada 6 horas por 7 días vo
- Clindamicina capsulas de 300mg cada 6 horas por 7 días.

Formulación paciente hospitalizada.

- Clindamicina 600mg cada 6 horas.

- Ampicilina- sulbactam 3gr IV cada 6 horas la más usada.
- Penicilina cristalina 6-24 millones de unidades día IV divididas cada 4 horas
- Cefalotina 1gr cada 6 horas IV.

Espacios fasciales o virtuales

Son espacios virtuales (que no existen realmente) pero que se forman alrededor de las
aponeurosis

 Primarios:
- Maxilar superior: canino, bucal e infra temporal.
- Maxilar inferior: bucal, submental, submaxilar y sublingual (levanta la lengua y obstruye la
vía aérea).
 Canino
 Bucal
 Palatino: menos frecuente
 Submandibular: son de mucho riesgo
 Sublingual
- M. milohiodeo
- M. platisma
- M. buccinador
- Mucosa oral
- Lengua
- G.sublingual

Angina de lugway: es de urgencia

- Celulitis
 Submandibular
  Submental
 Sublingual
- Origen
 Dental
 Xialoadenitis: infeccion por la saliva, calculos, obstruccion glandila salival
 Fracturas

CERVICOTOMIA: CUANDO EL PACIENTE YA SE VA A MORIR

 Secundarios
 Maseterino
 Pterigomandibular
 Temporal superficial y
INSERCIONES MUSCULARES

BIFOSFONATOS: FARMACOS UTILIZADOS PARA LA OSTEOPOROSIS

Compuestos sinteticos que disminuyen el recambio del hueso, ya que inhiben los
osteoclastos y disminuyen las reabsocion osea: tinen accion anti-angiogenica, haciendo
que el hueso sea mas dificil de metabolizar.

Mas riesgo para implantes y extracciones dental 20% (desedencadenante)

 Indicado para pacientes con reabsorcion osea:
- Osteoporosis
- Enfermedad de pagel
- Osteolisis tumoral

 Prevension tratamiento de la osteoporosis

 Principal efecto adverso: osteonecrosis de los maxilares, especialmente en los de
administracion intravenosa.
 Mas frecuente con: pamidronato, zoledronato y alendronatos.

COMO VIENEN LOS BISFOSFONATOS:

 Oral y paranteral (iv)

 Los intravenosos son los mas problematicos, se aplican cada año