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Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 36-605-A-15

E – 36-605-A-15

Anestesia en cirugía de hernia discal


N Bruder
H Dufour

Resumen. – La cirugía de la hernia discal lumbar o cervical es la intervención más frecuente en


neurocirugía. Exceptuando la posible presencia de un déficit neurológico, se trata de una ciru-
gía funcional. Se han descrito accidentes excepcionales pero graves que plantean el problema
de la información previa del paciente. No hay una técnica anestésica recomendada. La elección
entre anestesia general y anestesia raquídea a nivel lumbar depende de cada equipo. Para la
cirugía lumbar, el objetivo de la postura es disminuir la presión en los plexos venosos epidura-
les a fin de facilitar la cirugía y limitar la hemorragia intraoperatoria. Los principales incidentes
están relacionados con la postura. La mayoría de las veces se trata de compresiones vasculares
y nerviosas. La repercusión hemodinámica de la postura puede ser importante. En cambio, las
consecuencias respiratorias no son considerables, salvo en el paciente obeso. Es necesario cono-
cer los accidentes graves potenciales, en particular los relacionados con una lesión vascular,
para aplicar rápidamente el tratamiento una vez que se producen. Después de la intervención,
los pacientes operados en la zona lumbar pueden sufrir dolores intensos que justifican un tra-
tamiento específico.
© 2001, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: raquis, hernia discal, cirugía, anestesia, postura, complicaciones, nucleólisis.

Introducción Aspectos quirúrgicos


La cirugía de la hernia discal es la intervención más frecuen- HERNIA DISCAL LUMBAR
te en neurocirugía. Varias centenas o miles de pacientes son
operados cada año en los centros especializados. Esta inter- ■ Reseña anatómica
vención, considerada como simple, puede tener complica-
ciones graves que resultan intolerables para los pacientes, En cada nivel vertebral la raíz nerviosa emerge del saco
sobre todo si se tiene en cuenta que se trata de una cirugía dural, protegida en su trayecto por la vaina radicular.
funcional. Las nuevas técnicas percutáneas (nucleólisis, Después de emerger en la cara lateral del saco dural, la raíz
nucleoláser, nucleotomía percutánea mecanizada) no han se dirige hacia abajo y luego hacia fuera, discurre por el rece-
disminuido de manera significativa el número de interven- so lateral, rodea el pedículo vertebral y entra en el agujero
ciones a cielo abierto. Estas técnicas poco invasoras se apli- intervertebral. En su emergencia, su cara anterior entra en
can a una cantidad limitada de pacientes con un conflicto relación con la cara posterior del disco intervertebral, del
discorradicular moderado. Por otra parte, exceptuando todo cual está separada por el ligamento vertebral común poste-
contexto de urgencia neurológica o algológica, el plazo entre rior, verdadera banda fibrosa que tapiza la pared raquídea
el comienzo de los signos y la fecha en la que se plantea la posterior. La vaina dural está separada de los elementos que
indicación quirúrgica tiene tendencia a acortarse. Las exi- constituyen el conducto raquídeo por la grasa epidural. Este
gencias socioprofesionales y culturales son tales que actual- espacio epidural está recorrido por plexos venosos, ricamen-
mente es difícil hacer esperar más de 3 o 4 semanas a un te anastomosados entre sí, muy abundantes por adelante y
paciente que sufre de una ciática invalidante, mientras que lateralmente, cuya capacidad sanguínea puede alcanzar 750
20 años atrás este paciente habría podido curarse después de a 1 000 ml. Estos plexos drenan en el sistema de la vena cava
2 o 3 meses de tratamiento farmacológico y reposo. El obje- inferior por medio de las venas foraminales. Este sistema
tivo de esta actualización es mostrar los imperativos y los venoso no es valvulado, por lo que la mínima hiperpresión
riesgos relacionados con la anestesia en esta cirugía a la cual abdominal tiene como consecuencia directa un aumento de
con demasiada frecuencia se le da menos importancia que la la presión venosa epidural y una turgescencia del saco dural.
debida. La cara anterior del cuerpo vertebral y del disco interverte-
bral está directamente relacionada con los vasos retroperito-
neales: vena cava y aorta, venas y arterias lumbares, venas y
arterias ilíacas (fig. 1).

■ Fisiopatología
Nicolas Bruder : Professeur des Universités, praticien hospitalier, département d’anesthésie-réa-
nimation. La radiculalgia común de origen lumbar es el resultado de
Henri Dufour : Praticien hospitalo-universitaire, service de neurochirurgie centre hospitalier régio-
nal et universitaire de la Timone, 264, rue Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 05, France. un conflicto discorradicular. Las raíces afectadas con mayor
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apófisis espinosas del lado al que debe accederse y los mús-


culos paravertebrales se desinsertan de sus conexiones óseas
y ligamentarias. El espacio intervertebral se abre por resec-
ción del ligamento amarillo. Se diseca la grasa epidural y se

V
25 mm

V
procede a la ablación de la hernia, lo que permite liberar la
raíz. En este estadio de la intervención, si es necesario, se
realiza la hemostasia de los vasos epidurales. Todas las
maniobras, realizadas bajo microscopio, requieren una
hemostasia perfecta de los plexos venosos epidurales. Esta
B hemostasia depende en gran parte de la instalación operato-
ria. Una hemorragia profusa, además de tener una repercu-
sión hemodinámica, limita la calidad de las maniobras y
puede comprometer el resultado funcional.
El principal problema de la cirugía es la indicación quirúrgica.
A Habitualmente se recomienda operar a quienes padecen un
conflicto discorradicular de más de 2 meses de evolución y
1 Esquema de una voluminosa hernia discal lumbar y relaciones anatómi- que resiste a un tratamiento farmacológico bien conducido. El
cas del disco con los vasos retroperitoneales. Cuando sólo se practica una 80 al 90 % de los pacientes se cura en menos de 2 meses. Un
ablación de la hernia no hay riesgo vascular. Cuando está indicada una dis- plazo más largo puede permitir la curación, pero no existe nin-
cectomía completa, el instrumento quirúrgico se encuentra muy cerca de gún factor predictivo del tiempo necesario para la desapari-
los vasos retroperitoneales. Es posible entonces una lesión de estos vasos si ción del dolor. Un tratamiento medicamentoso que asocie
se atraviesa el ligamento vertebral común anterior.
reposo estricto en cama, corticoterapia y morfina podría evitar
el recurso a la cirugía en alrededor de la mitad de los pacien-
tes con dolores de más de 3 meses de evolución [11]. No obstan-
frecuencia son las raíces ciáticas (L5 o S1) o crurales (L3 o
L4). El disco intervertebral une los cuerpos de las vértebras te, cuando el dolor es intenso —y por lo tanto invalidante— es
supra y subyacentes. En estado normal, está constituido por difícil proponer al paciente una espera de más de 2 meses sin
un sistema anular de láminas fibrosas en tensión: el anillo poder estimar el plazo de curación.
fibroso, y por un centro: el núcleo pulposo. El anillo fibroso
mantiene la cohesión del disco y de los cuerpos vertebrales. HERNIA DISCAL DORSAL
El núcleo pulposo participa en el juego que pueden tener los
La cirugía por hernia discal es excepcional en la región dor-
cuerpos vertebrales entre sí, como una rótula de articulación.
Debido a microtraumatismos repetidos, el anillo se fisura y sal. La vía de acceso puede ser una costotransversectomía
el núcleo degenera, constituyendo la hernia discal. Según la posterolateral o bien una vía transtorácica, con el paciente
continencia del ligamento vertebral común posterior, se ubicado en decúbito lateral.
habla de hernia discal subligamentaria, transligamentaria o
enucleada (excluida), es decir que ha perforado el ligamen- HERNIA DISCAL CERVICAL
to. La topografía del síndrome doloroso depende de la loca-
La vía de acceso es anterolateral entre el eje traqueodigesti-
lización de la hernia discal.
vo y el eje vasculonervioso. Un separador permite desplazar
La fisiopatología del dolor es multifactorial. Esquemáti- la tráquea hacia adentro. Una tracción suave sobre la cabeza
camente existen dos teorías opuestas: la primera atribuye el ayuda a estabilizar el cuello y separar los espacios interver-
dolor al conflicto discorradicular por irritación mecánica de la
tebrales. Esta tracción sólo debe aplicarse si el cirujano la
raíz nerviosa; la segunda insiste en la inflamación debida por
considera necesaria y no sistemáticamente. La técnica que
un lado a la compresión mecánica y por el otro a la liberación
permite la ablación del disco intervertebral es similar tanto a
de sustancias químicas por el disco en vías de lisis. La teoría
nivel lumbar como cervical. Los riesgos quirúrgicos están
inflamatoria se ve corroborada por los casos de curación clíni-
relacionados principalmente con la vía de acceso: riesgo de
ca con tratamiento farmacológico (en particular, por infiltra-
lesión del nervio recurrente y del esófago en primer lugar,
ción de corticoides) a pesar de la persistencia del conflicto dis-
más raramente lesión vascular o neumotórax en las inter-
corradicular, por la existencia de radiculalgias sin conflicto y
por la ausencia de paralelismo entre la magnitud de la com- venciones a nivel de C7.
presión y la intensidad del dolor. No obstante, hay que desta-
car que la mayoría de los pacientes operados siente un alivio NUCLEÓLISIS
inmediato del dolor radicular, lo que destaca la importancia
La proteólisis química del disco con quimopapaína se practi-
del vínculo mecánico entre la hernia discal y el dolor.
ca principalmente en la zona lumbar. Esta técnica consiste en
introducir una aguja en el disco intervertebral bajo control
■ Técnica quirúrgica radiológico por la cual se inyecta quimopapaína. La principal
El objetivo de la intervención es liberar las raíces comprimi- contraindicación es el antecedente de quimionucleólisis debi-
das por la hernia. Se asocia una discectomía, la mayoría de do al riesgo alérgico. La ruptura del ligamento vertebral
las veces parcial, para limitar el riesgo de recidiva, y a veces común posterior, que implica un riesgo de escape de papaína
una foraminotomía en caso de estenosis del receso lateral. hacia el espacio epidural, es una contraindicación relativa. La
Tanto la vía de acceso como la disección muscular deben opacificación del disco, que permite controlar la ausencia de
tener la menor amplitud posible para limitar los dolores pos- escape del producto de contraste, es un requisito sistemático
toperatorios, el deterioro articular deberá ser mínimo con el para la inyección de quimopapaína. La tasa de éxito de la
fin de prevenir las lumbalgias a mediano y largo plazo, tam- nucleólisis es de alrededor del 76 %, ligeramente inferior a la
bién lo será el estiramiento de la raíz nerviosa implicada y de de la cirugía [22], pero la duración de la hospitalización es
las raíces de la «cola de caballo». Por último, se respetarán menor y el período postoperatorio es más simple después de
los límites anteriores del anillo fibroso para no lesionar los la nucleólisis. Por otra parte, la práctica de una nucleólisis no
vasos prerraquídeos retroperitoneales (fig. 1). La incisión impide un eventual acto quirúrgico ulterior.
cutánea se centra en el espacio interespinoso del nivel que se La nucleólisis también puede realizarse por láser. La fibra
operará. La aponeurosis lumbar se incide a lo largo de las láser se introduce por una aguja colocada bajo control radio-

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Anestesia Anestesia en cirugía de hernia discal E – 36-605-A-15

lógico en el disco. La técnica es muy similar a la nucleólisis


química, pero no tiene los inconvenientes relacionados con
el uso de papaína.

Anestesia
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
La evaluación preoperatoria de los pacientes que deben ser
operados a nivel cervical no presenta ninguna particularidad.
No obstante, hay que buscar una afectación del nervio recu-
rrente contralateral a la vía de acceso quirúrgica en los pacien-
tes que han sido sometidos previamente a una cervicotomía.
Para los pacientes que deben ser operados a nivel lumbar en
decúbito ventral, es importante buscar y evaluar las patolo- 2 Posición en decúbito ventral.
gías que puedan interferir con la postura. La obesidad mór-
bida (índice de masa corporal > 35) puede ocasionar dificul-
tades posturales mayores. En estos pacientes es indispensa-
ble una evaluación respiratoria y cardiovascular precisa. El
decúbito ventral está raramente contraindicado, salvo en las
obesidades mórbidas importantes [5].
También es necesario verificar el grado de movilidad del
cuello y los eventuales dolores relacionados con la rotación
de la cabeza, buscar antecedentes de síndrome del desfilade-
ro toracobraquial y verificar la presencia de pulso pédico,
cuya desaparición durante el decúbito ventral permite el
diagnóstico precoz de una compresión vascular. No es nece-
sario realizar exámenes complementarios específicos ade-
más de los justificados por los antecedentes del paciente. Las
indicaciones de urgencia que exigen acortar el plazo entre la
consulta de preanestesia y la cirugía son: hernia discal hipe-
rálgica resistente al tratamiento medicamentoso, presencia
de un déficit motor radicular evolutivo, existencia de tras-
tornos esfinterianos por compresión de la «cola de caballo». 3 Posición genupectoral.

PERÍODO INTRAOPERATORIO

■ Repercusión quirúrgica y anestésica de la postura


La cirugía de la hernia discal lumbar requiere siempre una
postura particular: decúbito ventral, posición genupectoral
o, más raramente, decúbito lateral (figs. 2, 3, 4). La elección
de la postura depende de las costumbres del equipo quirúr-
gico, de la técnica anestésica (anestesia general o locorregio-
nal) y del paciente. Los objetivos de la postura son disminuir
la presión venosa del espacio epidural y abrir los espacios
interlaminares. La ausencia de compresión abdominal es un
requisito indispensable para disminuir la presión en los ple-
xos venosos epidurales, causante de hemorragia. Cuando se
modifica la posición ventral para liberar el abdomen de toda
compresión, la presión en la vena cava inferior —reflejo de la
presión en las venas epidurales— disminuye en todos los
pacientes y permanece igual o inferior a la presión medida 4 Posición sobre soporte para laminectomía.
en decúbito dorsal [19].
El decúbito ventral permite una instalación rápida y una
buena alineación vertebral que facilita el reconocimiento que el abdomen se encuentra más libre (fig. 5). La compresión
quirúrgico. En cambio, la compresión abdominal debida a de la vena cava inferior es menor en posición genupectoral
esta posición requiere una sobreelevación de las crestas ilía- que en decúbito ventral, como lo demuestran los valores de
cas, incluso del tórax. presión medidos en la vena cava inferior, comprendidos entre
La posición genupectoral permite liberar totalmente el abdo- 6 y12 cmH2O en decúbito ventral y entre 0 y 2 cmH2O en posi-
men mediante apoyos a la altura del tórax y de los miembros ción genupectoral [7]. Esta ventaja está documentada por un
inferiores. Existen diferentes variantes de esta posición [10]. En estudio que incluyó 436 pacientes: quienes fueron operados
la posición denominada de «plegaria mahometana», los en decúbito ventral tenían pérdidas sanguíneas mayores (376
miembros inferiores quedan plegados bajo el abdomen, lo que ml frente a 150 ml) e intervenciones de duración más extensa
implica un riesgo de compresión vascular a nivel de los hue- (74 minutos frente a 52 minutos) que los pacientes operados
cos inguinales y poplíteos. En otra variante denominada en posición genupectoral [4].
«posición ventral sentada», la mesa de operaciones se quiebra Se han descrito múltiples soportes para evitar la compresión
en forma de escalón a la altura del abdomen. Un apoyo en los del abdomen en decúbito ventral con las mismas ventajas
glúteos mejora la estabilidad del paciente. Es en esta posición que la posición genupectoral [19].

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Cuadro I. – Parámetros hemodinámicos medidos en decúbito dor-


sal, en decúbito ventral y utilizando un soporte convexo para
laminectomía (según [37]).

Decúbito dorsal Decúbito ventral Sobre soporte

FC 69 ± 11 68 ± 10 70 ± 11

PAM 76 ± 10 78 ± 12 77 ± 11

PAD 6±2 7±3 7±4

PAPM 16 ± 2 16 ± 3 15 ± 2

PAPD 12 ± 2 12 ± 3 12 ± 2

IC 2,9 ± 0,4 2,9 ± 0,3 2,4 ± 0,4 (1)

La posición sobre soporte para laminectomía corresponde a la postura utilizada para la


cirugía de hernia discal lumbar y se acompaña de una disminución significativa del índice
5 Posición genupectoral que muestra la libertad del panículo adiposo abdo- cardíaco, probablemente debida a una disminución del retorno venoso.
minal en un paciente obeso. FC: frecuencia cardíaca; PAM: presión arterial media; PAD: presión en la aurícula derecha;
PAPM: presión arterial pulmonar media; PAPD: presión arterial pulmonar diastólica; IC:
índice cardíaco. (1): p < 0,05.

El decúbito lateral se utiliza menos ya que los puntos de refe-


rencia quirúrgicos no son tan buenos en esta posición y es más nes. Según la experiencia de los autores, la duración media
difícil lograr la estabilidad del paciente. No obstante, permite de la anestesia para hernia discal lumbar es de 85 ± 22 minu-
evitar la compresión torácica. Esta postura es más confortable tos (50 a 160 minutos) y la edad media de los pacientes es de
para los pacientes operados bajo anestesia locorregional y para 47 ± 14 años (18 a 89 años) (datos personales no publicados
la mujer embarazada a partir del segundo trimestre. teniendo en cuenta 300 pacientes consecutivos). Sólo el 12 %
de los pacientes tiene más de 65 años.
Consecuencias respiratorias de la postura
En el paciente ventilado bajo anestesia, el efecto de la posi- • Intubación
ción ventral sobre la mecánica respiratoria depende de la ins- Si existe una compresión medular cervical clínica preopera-
talación y sobre todo del grado de compresión abdominal. toria, el paciente debe ser ubicado en la postura operatoria
Cuando el abdomen está libre de toda compresión, el decú- antes de la anestesia para verificar la buena tolerancia clíni-
bito ventral no modifica la complianza toracopulmonar [23], ca. En este caso, un ayudante debe sostener la cabeza del
mejora la distribución de los gases inspirados, aumenta la paciente durante la intubación traqueal. En cambio, la exis-
capacidad residual funcional (CRF) y la presión parcial de tencia de una compresión radicular no tiene consecuencias
oxígeno (PaO2), en comparación con el decúbito dorsal [3, 24]. anestésicas. Se recomienda la intubación con sonda armada
En la obesidad mórbida, la hipoxemia es constante en repo- debido a la tracción quirúrgica sobre la tráquea durante la
so. El simple paso de la posición sedente a la posición decú- intervención. El control de las presiones de insuflación per-
bito se acompaña de una retracción cefálica del diafragma mite detectar una ruptura del balón de la sonda.
que provoca una disminución del volumen de reserva espi-
ratoria y de la capacidad residual funcional, lo que conduce a • Control intraoperatorio
anomalías en los intercambios gaseosos [5]. Con la condición Durante la intervención es necesaria una anestesia profunda.
de evitar una compresión abdominal, la posición ventral Una tos durante la cirugía implica un riesgo de lesión radi-
aumenta la capacidad residual funcional y mejora la oxige- cular y de aumento de la hemorragia epidural. Los tiempos
nación también en el paciente obeso [25]. La posición genupec- quirúrgicos dolorosos son la incisión cutánea, el desprendi-
toral es particularmente recomendable en estos pacientes ya miento de los músculos paravertebrales y la manipulación
que deja el abdomen totalmente libre (fig. 5). de la raíz nerviosa. No hay una técnica anestésica recomen-
dada para esta cirugía. Teniendo en cuenta la brevedad de la
Consecuencias hemodinámicas de la postura intervención, los autores utilizan la asociación de alfentanilo
El decúbito ventral se acompaña de modificaciones hemodi- (10 a 20 μg/kg en promedio) y un anestésico halogenado. El
námicas poco importantes. La frecuencia cardíaca, la presión uso de curare de duración intermedia (atracurio, vecuronio,
arterial y las presiones pulmonares no se modifican. La única rocuronio) para la intubación permite la relajación muscular
consecuencia es una disminución modesta del índice cardíaco, al principio de la intervención durante el desprendimiento
relacionada probablemente con la compresión de la vena cava muscular a nivel lumbar. No obstante, una curarización pro-
inferior y con la disminución del retorno venoso (cuadro I) [37]. funda no es conveniente durante la fase de ablación de la
En la posición genupectoral existe una disminución del flujo hernia. Un movimiento durante la coagulación con bisturí
venoso debida a la acumulación de sangre en los miembros eléctrico puede ser el único signo de alerta de irritación y,
inferiores, pero la disminución de las presiones intratorácicas por lo tanto, de eventual lesión de una raíz nerviosa. La pro-
mejora el retorno venoso y limita el riesgo de hipotensión. No filaxis antibiótica no está justificada.
obstante, el riesgo de colapso debido al secuestro venoso en los
miembros inferiores es real en muchos pacientes y debe preve- • Riesgo hemorrágico
nirse por una reposición volémica del orden de 5 a 10 ml/kg Estas intervenciones son habitualmente poco hemorrágicas;
antes de la fase de retorno. no obstante, según la experiencia de los autores el 8 % de los
pacientes requiere una perfusión de macromoléculas por
■ Técnica anestésica pérdidas sanguíneas superiores a 500 ml, considerando úni-
camente la cirugía a nivel lumbar. El riesgo hemorrágico es
Anestesia general
mayor en caso de realizar una nueva intervención, pero las
La intervención para reparación de una hernia discal es transfusiones son excepcionales. Algunos cirujanos han pro-
breve y concierne la mayoría de las veces a individuos jóve- puesto utilizar la hipotensión controlada para limitar la

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Anestesia Anestesia en cirugía de hernia discal E – 36-605-A-15

hemorragia epidural. Esto no está justificado por varias senta una prueba positiva. Pocos equipos practican pruebas
razones. Una hipotensión moderada (disminución de 20 cutáneas sistemáticamente, aunque una prueba positiva es
mmHg de la presión arterial media) no disminuye la presión una contraindicación para esta técnica. La alternativa es la
en la vena cava inferior, principal determinante de la hemo- nucleólisis por láser o la cirugía.
rragia epidural [19]. Una hipotensión más profunda puede ser
peligrosa para el paciente, lo que es difícilmente admisible
en el contexto de una cirugía funcional, que casi nunca
requiere una transfusión. Por otra parte, una hemorragia Recuperación y analgesia
excesiva se debe en la mayoría de los casos a una mala ins-
talación, responsable de una compresión de la vena cava. La Si la administración de los agentes anestésicos se interrumpe
asociación de una compresión cava, de una hipotensión con- en el momento del cierre cutáneo en los pacientes operados a
trolada y de una hemorragia intraoperatoria comprende nivel lumbar, se produce a menudo una tos violenta al dar
todos los elementos que pueden conducir a un accidente vuelta al paciente. Por lo tanto, es preferible continuar la anes-
hemodinámico grave durante la anestesia. Cuando se pro- tesia hasta la colocación del vendaje para extubar al paciente
duce una hemorragia profusa venosa intraoperatoria debida en buenas condiciones en la sala de recuperación. Es impor-
a una postura inadecuada, la solución de seguridad es ter- tante controlar la presión arterial y la cantidad de sangre eva-
minar la intervención lo antes posible para volver a colocar cuada por el drenaje de Redon, ya que una hemostasia insufi-
al paciente en decúbito dorsal, lo que detiene la hemorragia. ciente puede justificar una nueva intervención. La microciru-
gía de la hernia discal no se acompaña de modificaciones res-
Anestesia locorregional piratorias postoperatorias. En cambio, la cirugía sin microsco-
pio, que requiere a menudo una laminectomía más extensa,
La anestesia raquídea es practicada usualmente por nume- provoca una disminución del 15 % de la capacidad vital y del
rosos equipos para la cirugía a nivel lumbar. Varios autores volumen espiratorio máximo en el primer segundo de la espi-
informan resultados comparables a los de la anestesia gene- rometría forzada (FEV1) y del 38 % del volumen de reserva
ral [15, 28, 31, 32], pero con menor frecuencia náuseas postoperato- espiratoria [16]. Estas modificaciones no son considerables, pero
rias y mejor analgesia en la unidad de cuidados postanestési- deben tenerse en cuenta en los pacientes con reservas ventila-
cos [15]. La repercusión hemodinámica de la anestesia raquí- torias limitadas.
dea depende de la postura operatoria. Así, la inyección de la
Los pacientes operados de hernia discal cervical deben usar
anestesia local en decúbito lateral provoca menos hipoten-
sión que la inyección en posición genupectoral [17]. La bupi- después de la intervención una minerva de espuma de
vacaína isobárica (3 ml al 0,5 %) proporciona aparentemente poliuretano, que se coloca al salir de la sala de recuperación
para esta cirugía una anestesia más fiable que la bupivacaí- para permitir el diagnóstico de un eventual hematoma cer-
na hiperbárica [31, 33]. La anestesia peridural se utiliza menos, vical sobreagudo.
probablemente por el riesgo teórico de analgesia insuficien- La cirugía de las hernias discales cervicales no es muy dolo-
te en la zona del sitio operatorio, resultado de una mala difu- rosa y sólo requiere la inyección de analgésicos no opiáceos
sión del anestésico local donde la hernia comprime el espa- en el período postoperatorio (paracetamol o antiinflamato-
cio epidural. La queja más frecuente de los pacientes son los rios). La cirugía de las hernias discales lumbares es más dolo-
dolores en los hombros y los brazos, relacionados con la ins- rosa y se han propuesto varias técnicas de analgesia. La téc-
talación en la mesa de operaciones. Un problema de la anes- nica quirúrgica tiene una influencia considerable en la inten-
tesia raquídea es el riesgo de atribuir a la técnica anestésica sidad del dolor postoperatorio. Las técnicas microquirúrgicas
accidentes neurológicos relacionados con la cirugía. Después que utilizan microscopio operatorio provocan menos dolor
de una anestesia raquídea se han descrito déficit sensitivos o que las otras técnicas que requieren una laminectomía más
motores radiculares, anestesias en «silla de montar», dolores amplia. Los antiinflamatorios esteroideos o no esteroideos
lumbares postoperatorios prolongados, que también pueden por vía general son eficaces [45], pero sus efectos secundarios
deberse a una compresión discal prolongada, a la técnica pueden limitar el uso. Por vía local, la aplicación de un injer-
quirúrgica o a un hematoma epidural postoperatorio. to de tejido adiposo impregnado en metilprednisolona sobre
la raíz nerviosa permite una analgesia postoperatoria eficaz y
■ Anestesia para nucleólisis disminuye la duración de la hospitalización [12]. No obstante,
el uso de glucocorticoides aumenta el riesgo séptico y se han
El paciente se ubica en decúbito lateral o ventral. La técnica descrito casos de aracnoiditis y de meningitis después de su
anestésica asocia una anestesia local y una sedación para inyección perimedular. La inocuidad de este método de anal-
reducir la ansiedad del paciente sin pérdida de conciencia. El
gesia aún debe evaluarse. La infiltración de los músculos y de
mantenimiento de la conciencia permite detectar errores téc-
los tejidos subcutáneos con bupivacaína disminuye la inten-
nicos (punción radicular). El riesgo principal de la nucleóli-
sidad del dolor durante las seis primeras horas postoperato-
sis química es la alergia a la papaína. Los accidentes suma-
mente graves debidos al escape de papaína fuera del disco rias, sin efecto secundario notable [6]. La bupivacaína no debe
(paraplejía) deben prevenirse mediante una técnica rigurosa. difundir en la herida operatoria debido a los efectos secun-
La incidencia de las reacciones anafilácticas se estima entre darios de su difusión epidural. Ninguno de estos métodos de
el 0,35 y el 1,5 % [20]. Los signos clínicos que se observan habi- analgesia es perfectamente satisfactorio, pero en la práctica la
tualmente son picazón cutánea y eritema, taquicardia, más prescripción combinada de antiinflamatorios no esteroideos
raramente hipotensión o broncospasmo. La evaluación del y de analgésicos no opiáceos permite una analgesia eficaz
riesgo de anafilaxis se basa en la anamnesis en busca de aler- durante las primeras 24 horas. A veces los dolores son más
gia alimentaria a la papaya o de alergia a las soluciones que intensos y justifican el uso de morfina. Según la experiencia
contienen papaína (limpiador de lentes de contacto) y en los de los autores, alrededor del 20 % de los pacientes tratados
exámenes de laboratorio. El examen serológico en busca de por analgesia con morfina controlada por el mismo paciente
inmunoglobulinas E dirigidas contra la papaína se practica consume más de 25 mg/día, lo que indica la necesidad de
raramente ya que es costoso y largo. La prueba cutánea una analgesia potente en algunos casos. La decisión del
(prick-test) es fácil de realizar, pero su beneficio es controver- método de analgesia depende de la intensidad del dolor
tido. Antes de la nucleólisis, esta prueba es positiva en el 3 % durante la estancia del paciente en sala de recuperación. Aún
de los pacientes. Entre la tercera y la duodécima semana no se ha resuelto el problema de la prevención del dolor
siguientes a la nucleólisis, más del 70 % de los pacientes pre- durante la movilización.

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Complicaciones de la cirugía ■ Otras complicaciones


y de la anestesia El riesgo de lesiones oculares es clásico. La complicación más
grave es la ceguera por isquemia retiniana debida a la compre-
COMPLICACIONES DE LA POSTURA sión ocular [21]. Por lo tanto, es esencial la verificación de ausen-
cia de compresión de los globos oculares después de dar vuel-
Se recordarán sólo algunos puntos importantes y sus conse- ta al paciente y durante toda modificación de la postura. Más
cuencias en la práctica clínica. frecuentes son las queratitis debidas a un mal cierre ocular.
Se han descrito rabdomiólisis después de una posición genu-
■ Complicaciones vasculares y neurológicas pectoral prolongada [8]. La duración de la intervención (más
Son las complicaciones más frecuentes. La mayoría de las de 4 horas) es un elemento determinante de esta complica-
veces se trata de compresiones vasculares directas de los ción, por lo que el riesgo es ínfimo en la cirugía de hernia
vasos femorales, lo que exige la verificación sistemática del discal lumbar.
pulso pédico y la observación del grado de distensión de las
venas y de la coloración de los miembros inferiores al final de
COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS
la instalación. En caso de dudas, no hay que vacilar en modi-
ficar la postura. En los pacientes arteríticos, es útil la verifica- ■ Complicaciones debidas a errores técnicos
ción del pulso capilar mediante pulsoximetría. Cuando el
riesgo de isquemia local parece elevado (bypass vascular, El traumatismo de las raíces nerviosas puede producir defi-
lesiones arteríticas), es conveniente el control continuo del ciencias sensitivomotoras postoperatorias. La brecha dural se
pulso capilar durante la intervención. También son posibles reconoce fácilmente ante la salida de líquido cefalorraquídeo
las compresiones vasculares a nivel cefálico. A partir de 60° en el campo operatorio y requiere una sutura de la durama-
de rotación, el flujo sanguíneo de la arteria vertebral del lado dre. El diagnóstico puede ser más difícil en caso de punción
opuesto a la rotación disminuye para interrumpirse cuando lumbar para la realización de una radiculografía en las 48
la rotación llega a 80° [34]. Normalmente, el flujo sanguíneo de horas previas. Las perforaciones vasculares anteriores son
la arteria vertebral contralateral o la perfusión por las anas- complicaciones raras pero graves de la cirugía de la hernia dis-
tomosis del polígono de Willis mantienen una perfusión cal lumbar [13]. La sintomatología puede ser evidente, con un
cerebral constante. No obstante, la presencia de lesiones shock hemorrágico intraoperatorio, o más insidiosa, sobre
arteriales cerebrales puede contribuir a una disminución del todo en caso de lesión venosa, con la aparición de trastornos
flujo sanguíneo en el tronco basilar. Este mecanismo ha sido hemodinámicos postoperatorios. La mortalidad de estos acci-
propuesto en un caso de tetraplejía definitiva después de dentes es elevada, comprendida entre el 37 y el 61 % [2]. En
una cirugía por hernia discal lumbar en un hombre de 33 algunos casos, el diagnóstico de lesión vascular sólo se plantea
años [18]. En una revisión retrospectiva de los accidentes varios meses o años después de la cirugía ante la aparición de
isquémicos vertebrobasilares postoperatorios en cirugía no una fístula arteriovenosa. Aún más raras son las lesiones intes-
cardíaca, el mecanismo sugerido es la rotación del cuello, tinales [29], pero su frecuencia está probablemente subestimada
que facilita el estancamiento de la sangre y la trombosis en la ya que a menudo se cierran espontáneamente, lo que podría
arteria vertebral durante la intervención [30]. explicar los casos de discitis postoperatoria por gérmenes
Otra complicación potencialmente frecuente está relaciona- gramnegativos.
da con las lesiones de artrosis del raquis cervical. La rotación En la región cervical, el traumatismo de los vasos es excep-
de la cabeza durante la anestesia puede causar dolores cer- cional. En caso de dudas sobre una lesión del nervio recu-
vicales postoperatorios intensos. Deben preverse soportes de rrente, debe verificarse la movilidad de las cuerdas vocales
espuma de goma estables que permitan el paso de la sonda durante la extubación. La lesión del esófago es excepcional
de intubación para limitar la rotación de la cabeza en decú- pero implica un riesgo de mediastinitis si el diagnóstico se
bito ventral y que eviten una compresión ocular o nasal. La retrasa. Existe un riesgo de neumotórax en las intervencio-
hiperextensión y la rotación de la nuca pueden causar una nes cervicales bajas.
disección de la arteria carótida interna [14]. La hiperflexión del
cuello puede provocar una tetraplejía por compresión o esti-
■ Otras complicaciones
ramiento de la médula espinal [9].
El riesgo de compresión nerviosa debe prevenirse por una Se han descrito algunos casos de embolia gaseosa durante la
instalación meticulosa. El plexo braquial está particularmen- cirugía de raquis lumbar [1]. En realidad, estos casos corres-
te expuesto en caso de hiperabducción del brazo asociada a ponden a anestesias de más de 4 horas con pérdidas sanguí-
una rotación de la cabeza hacia el lado opuesto. Deben pro- neas superiores a 500 ml, lo que es raro en la cirugía de la her-
tegerse las zonas de compresión potencial de los nervios nia discal. En estos casos, una hipovolemia con disminución
radial, cubital y ciático poplíteo externo. de la presión en las venas lumbares es probablemente un fac-
Por último, pueden producirse incidentes durante la movili- tor predisponente de la entrada de aire a la circulación. Un
zación. Para dar vuelta al paciente en decúbito ventral es estudio que incluyó 121 pacientes operados por hernia discal
indispensable una buena coordinación del equipo y un míni- cervical en posición sedente muestra una incidencia nula de
mo de tres personas. El método más simple es anestesiar al embolia gaseosa a pesar de que los autores han utilizado un
paciente en una camilla junto a la mesa de operaciones mien- medio de detección muy sensible: Doppler precordial [36]. Esto
tras un anestesiólogo se ocupa de su cabeza. Los incidentes se explica probablemente por el pequeño tamaño de la inci-
más peligrosos son la desconexión o el arrancamiento de la sión quirúrgica y porque las venas epidurales, a diferencia de
vía venosa periférica, de la sonda de intubación y de los ele- las venas óseas, pueden colapsarse, impidiendo así la entrada
mentos de control (electrodos de electrocardiograma, capta- de aire. Por lo tanto, el riesgo de embolia gaseosa en la cirugía
dor de saturación de hemoglobina en oxígeno medida a tra- de la hernia discal es más teórico que real.
vés de pulsoximetría [SpO2]). Los traumatismos del brazo o
del raquis cervical son excepcionales pero posibles. Después
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
de instalar al paciente, hay que verificar con una atención
particular la la ausencia de problemas relacionados con la La complicación más frecuente es la infección. Se manifiesta
postura (verificación de los pulsos, ausencia de puntos de por un síndrome inflamatorio con fiebre [27]. El diagnóstico de
compresión, buena oclusión ocular, ausencia de compresión certeza se basa en la punción discal, que permite tomar
de los globos oculares, ventilación no selectiva). muestras para examen bacteriológico a fin de adaptar la

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Anestesia Anestesia en cirugía de hernia discal E – 36-605-A-15

antibioticoterapia. A menudo se piensa en la posibilidad de Conclusión


flebitis después de la cirugía lumbar, pero su incidencia no
se conoce. A pesar de que los pacientes son movilizados al La cirugía de la hernia discal es una intervención frecuente, a
día siguiente de la intervención, algunos equipos recomien- menudo considerada simple por el anestesiólogo, el cirujano y
también por los pacientes. Esta simplicidad aparente no debe
dan una prevención de la flebitis por tratamiento con hepa-
permitir que se obvien los accidentes potenciales, raros pero
rina de bajo peso molecular. Esto está ciertamente justificado graves, relacionados la mayoría de las veces con la postura. Por
en los pacientes con alto riesgo de flebitis postoperatoria. lo tanto, el cuidado de la postura debe ser la preocupación prin-
El hematoma extradural raquídeo es raro. Una serie reciente cipal del anestesiólogo. La elección entre anestesia general y
describe 14 casos en 7 950 pacientes operados del raquis, de anestesia raquídea depende de cada equipo. Deben conocerse los
los cuales solamente 5 habían sido sometidos a una cirugía accidentes potenciales para poder reaccionar rápidamente cuan-
do se producen. Estos accidentes justifican una evaluación sis-
de hernia discal [26]. El cuadro clínico asocia dolor raquídeo, temática antes de la salida de la unidad de cuidados postanes-
parestesias, radiculalgias y un déficit neurológico de consti- tésicos. Después de una intervención por hernia discal lumbar,
tución secundaria. La recuperación es completa si el diag- es necesario establecer una estrategia de analgesia postoperato-
nóstico es precoz y el tratamiento inmediato. ria con el equipo quirúrgico.

Puntos importantes
• En la mayoría de los casos, la cirugía de la hernia discal tiene por objetivo único aliviar el dolor. Esto exige una información
completa de los pacientes sobre los riesgos de esta cirugía.
• Las técnicas poco invasoras por vía percutánea (nucleólisis, nucleoláser) sólo se aplican a un número limitado de pacientes.
• Las indicaciones quirúrgicas de urgencia son la hernia discal hiperálgica, la presencia de un déficit motor radicular evolutivo,
un síndrome de la «cola de caballo».
• El objetivo esencial de la postura es la ausencia de compresión abdominal, que aumenta la presión en las venas epidurales.
• La repercusión hemodinámica y respiratoria de la posición en decúbito ventral y de la posición genupectoral es mínima, salvo
en el paciente obeso.
• No hay indicación para la hipotensión controlada.
• La anestesia general y la anestesia raquídea dan resultados comparables.
• Las principales complicaciones de la anestesia están relacionadas con la postura, que debe recibir un cuidado meticuloso.
• Las complicaciones quirúrgicas graves son excepcionales. Debe considerarse la posibilidad de lesión vascular de los grandes vasos
retroperitoneales en caso de hipotensión después de la cirugía de hernia discal lumbar.
• El protocolo de analgesia postoperatoria forma parte de los cuidados anestésicos.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Bruder N et Dufour H. Anesthésie pour hernie discale. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS,
Paris, tous droits réservés), Anesthésie-Réanimation, 36-605-A-15, 2000, 8 p.

Bibliografía