FORMATO ÚNICO DE ATENCION DE TELEORIENTACION Y TELEMONITOREO - FUAT N° 00021104-2020-03420

I. SOLICITUD DE SERVICIOS (Para ser llenado por el teleorientador)

TELEORIENTACION

1. DATOS DEL PACIENTE

Nombre de IPRESS más cercana

FECHA Y HORA DEL 22/12/2020
al domicilio (Establecimiento de C.S.M.C. CARABAYLLO
SERVICIO
Salud y/o Servicio Medico de 10:36
Apoyo)
Nombres y Apellidos: JOSE ANTONIO ESCOBAR PIRGO
Edad: 9 A - 9 M - 12 D Sexo: M Tipo de seguro SIS

Tipo de Documento: DNI N° de Documento 77113337

II. ATENCIÓN DEL SERVICIO DE TELEORIENTACION Y TELEMONITOREO

2.1 RESUMEN DE LA SOLICITUD
N° Control 0 Historia Clínica 1298
Especificar especialidad(es): Dermatología, pediatría, ginecologia, etc
TERAPIA DE LENGUAJE

2.2 BREVE RESUMEN CLÍNICO (Antecedentes de importancia, enfermedad actual, anamnesis, examen físico,
impresion diagnóstica, tratamiento actual, exámenes de apoyo al diagnóstico
PA FC FR T° SatO2 Peso Talla

Descripción del caso:

*Para llenar cuando se requiera información complementaria solicitada al paciente: SI LO SUPIERA

2.3 Tratamiento Actual 2.4 Exámenes de apoyo al diagnóstico

Ejercicios de comprensión lectora y trabajo de atención y
concentración. Se brinda consejería y pautas de trabajo.

3. MOTIVO DE TELECONSULTA
seguimiento en terapia de lenguaje

4. DIAGNÓSTICO (de acuerdo a las competencias del profesional que brinda el servicio
N° CIE 10 DIAGNÓSTICO PDR
1 F801 TRASTORNO DEL LENGUAJE EXPRESIVO R
99402.09 CONSEJERÍA DE PREVENCIÓN DE RIESGOS EN SALUD MENTAL D
2
3 99499.08 TELEORIENTACIÓN SÍNCRONA D

4
5
6

5. RECOMENDACIONES / PLAN / INDICACIONES (de acuerdo a las competencias del profesional que brinda el servicio

6. DATOS DEL TELEORIENTADOR

Nombres y Apellidos KAREN ROSA DEL PILAR SANCHEZ ESTRADA
Profesional de Salud TECNOLOGO MED. TERAPIA DE LENGUAJE
/Especialidad/Subespecialidad
N° Colegio profesional/RNE 8231 Firma y Sello: