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J Pancreat Sci hepatobiliar (2018) 25: 3–16

DOI: 10.1002 / jhbp.518

GUÍA

Directrices de Tokio 2018: terapia antimicrobiana para la colangitis aguda y la

colecistitis

Harumi Gomi Joseph S. Solomkin David Schlossberg Kohji Okamoto Tadahiro Takada Steven M.
Strasberg Tomohiko Ukai Itaru Endo Yukio Iwashita Taizo Hibi Henry A. Pitt Naohisa Matsunaga
Yoriyuki Takamori Akiko Umezawa Koji Asai Kenji Suzuki Ho-Seong Hanwang-Yoon Wayne -Wei
Huang Giulio Belli
Christos Dervenis Masamichi Yokoe Seiki Kiriyama Takao Itoi Palepu Jagannath O. James Garden
Fumihiko Miura Eduardo de Santiban ~ es Satoru Shikata Yoshinori Noguchi Keita Wada Goro Honda
Avinash Nivritti Supe Masahiro Yoshida Toshihiko Mayumi Dirk J. Gouma Daniel J. Deziel Kui-Hin
Liau Miin-Fu Chen Keng-Hao Liu Cheng-Hsi Su Angus CW Chan Dong-Sup Yoon
In-Seok Choi Eduard Jonas Xiao-Ping Chen Sheung Tat Fan Chen-Guo Ker Mariano Eduardo Gimenez Seigo
Kitano Masafumi Inomata Shuntaro Mukai Ryota Higuchi Koichi Hirata Kazuo Inui Yoshinobu Sumiyama
Masakazu Yamamoto

Publicado online: 9 de enero de 2018

© © 2018 Sociedad Japonesa de Cirugía Hepatobiliar-Pancreática

Las afiliaciones del autor se Abstracto La terapia antimicrobiana es un pilar del tratamiento de los pacientes con colangitis
enumeran en el Apéndice.
aguda y / o colecistitis. Las Guías de Tokio 2018 (TG18) proporcionan recomendaciones para el

Correspondencia a: Tadahiro Takada,

Departamento de Cirugía, Facultad de
Medicina de la Universidad de Teikyo,
2-11-1 Kaga, Itabashi-ku, Tokio
173-8605, Japón
correo electrónico: t-takada@jshbps.jp
DOI: 10.1002 / jhbp.518
uso apropiado de antimicrobianos para las infecciones adquiridas en la comunidad y
asociadas a la atención médica. Se proporcionan antes de que se identifiquen los aislamientos
infecciosos. . Los agentes antimicrobianos se enumeran por definiciones de clase y los grados
de gravedad I, II y III de TG18 se subcategorizan por contextos clínicos. En la era de la
aparición y el aumento de la resistencia a los antimicrobianos, se subraya la monitorización y
actualización de los antibióticos locales. Y la reducción temprana o la finalización de la terapia
antimicrobiana son ahora partes importantes de la toma de decisiones.Lo nuevo en TG18 es
que la duración de la terapia antimicrobiana tanto para la colangitis aguda como para la
colecistitis se revisa sistemáticamente. Ya no se recomienda el uso profiláctico de
antimicrobianos para la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica electiva y la sección
se eliminó en TG18. Artículos completos gratuitos y aplicación móvil de TG18 están
disponibles en: http://www.jshbps.jp/modules/en/index.php?content_id=47.También se
incluyen referencias y preguntas clínicas relacionadas.

Palabras clave Colangitis aguda Colecistitis aguda Terapia antimicrobiana Infección del
tracto biliar Pautas de tratamiento

Introducción

Las Guías de Tokio 2013 (TG13) tratamiento antimicrobiano para la colangitis aguda y
colecistitis, las guías de práctica internacional para el tratamiento de pacientes con colangitis
aguda y colecistitis [1] se han revisado y revisado junto con otras partes del tratamiento para
los pacientes con colangitis aguda y colecistitis [2-6]. Este artículo proporciona las Directrices
de Tokio 2018 (TG18) tratamiento antimicrobiano para la colangitis aguda y la colecistitis.
Cuatro
En las guías TG18, la terapia empírica se define como terapia
antimicrobiana hasta que los cultivos y los resultados de las
pruebas de sensibilidad estén disponibles. Una vez que los
microorganismos causantes y los resultados de las pruebas de
sensibilidad estén disponibles, la terapia antimicrobiana debe
ajustarse a los agentes antimicrobianos específicos dirigidos a los
organismos. Este proceso está definido como desescalada de la
terapia antimicrobiana en las guías TG18 [7].
Papel de la terapia antimicrobiana
La colangitis aguda y la colecistitis siguen siendo enfermedades
mortales si no se tratan de manera adecuada y oportuna. En las guías
anteriores (TG13), definimos un sistema de clasificación de gravedad.
Un estudio reciente a gran escala indicó la tasa de mortalidad (tasa de
mortalidad por todas las causas de 30 días )) de 2,4%, 4,7%, 8,4% según
los grados de gravedad I, II y III de TG13, respectivamente [8]. Para los
pacientes con choque séptico, la terapia antimicrobiana adecuada debe
administrarse dentro de una hora [7]. Para otros, menos En pacientes
con enfermedad aguda, la terapia debe administrarse dentro de las 6 h
posteriores al diagnóstico. El objetivo principal de la terapia
antimicrobiana en la colangitis aguda y la colecistitis es limitar tanto la
respuesta séptica sistémica como la inflamación local, para prevenir
infecciones del sitio quirúrgico en la herida superficial, fascia o espacio
de órganos y para prevenir la formación de abscesos intrahepáticos [9].
Si bien el drenaje de las vías biliares obstruidas (denominado
control de la fuente) se ha reconocido como el pilar de la terapia
para los pacientes con colangitis aguda [9], la función de la terapia
antimicrobiana para la colangitis aguda es permitir que los
pacientes se sometan a procedimientos de drenaje electivos
distintos de los de emergencia. [10] Boey y Way revisaron
retrospectivamente 99 pacientes consecutivos con colangitis aguda
e informaron que al 53% de sus pacientes que respondieron bien a
la terapia antimicrobiana se les proporcionó una operación electiva
en lugar de una operación de emergencia [9, 10].
En casos tempranos y no graves (o pacientes con colecistitis
aguda de grado I de gravedad TG18 [11]), no es obvio que las
bacterias desempeñen un papel importante. Para la colecistitis
aguda, el papel de la terapia antimicrobiana varía según la
gravedad y la patología . En la patología encontrada. En estos
pacientes, la terapia antimicrobiana es en el mejor de los casos
profiláctica, previniendo la progresión a la infección. En casos más
progresados, moderadamente severos o severos, con hallazgos
clínicos de una respuesta inflamatoria sistémica, la terapia
antimicrobiana es terapéutica y la terapia antimicrobiana puede
ser necesario hasta que se extraiga la vesícula biliar [12].
Proceso de decisión
Se realizó una revisión sistemática de la literatura utilizando
PubMed y Cochrane Clinical Controlled Trials (CCT)
J Pancreat Sci hepatobiliar (2018) 25: 3-16
y Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) desde el 1
de enero de 2010 hasta el 16 de diciembre de 2016. Se
realizaron búsquedas en todas las referencias con las palabras
clave "Acute cholangitis" AND "Antibiotics OR Antimicrobial
therapy" y "Acute cholecystitis" AND "Antibiotics OR
Antimicrobial therapy" entre estudios en humanos. Estas
referencias se redujeron aún más utilizando "Ensayos clínicos"
y "Ensayos aleatorizados". La literatura citada en el TG07 [13,
14] y TG13 [1] también se revisó e integró para su revisión. Al
hacer recomendaciones, un proceso de consenso utilizando
Los miembros del Comité de Revisión de las Directrices de
Tokio utilizaron los sistemas GRADE [15, 16]. GRADE son las
siglas de Grades of Recomendación de evaluación, desarrollo y
evaluación. En las directrices TG18, la solidez de la
recomendación se calificó como 1 (fuerte) o 2 (débil).La calidad
de la evidencia se calificó como alta (nivel A), moderada (nivel
B), baja (nivel C) y muy baja (nivel D). Las literaturas
recientemente identificadas citadas en el TG18 se mencionaron
en las secciones de preguntas clínicas.
Microbiología de la colangitis aguda y colecistitis.
Las bacterias que se encuentran comúnmente en las infecciones del
tracto biliar son bien conocidas y se presentan en las Tablas 1 y 2 [8,
13, 14, 17-29]. En 2017 se realizó y publicó un estudio
observacional internacional multicéntrico a gran escala sobre
epidemiología y microbiología en pacientes con colangitis
aguda [8]. En este estudio, los organismos aislados con mayor
frecuencia fueron Escherichia coli en todos los grados de
gravedad de TG13 [30].
Prevalencia local de bacilos gramnegativos productores de
betalactamasas y carbapenemasas de espectro extendido
La terapia antimicrobiana depende en gran medida de los datos locales
de susceptibilidad a los antimicrobianos. La aparición de resistencia a
los antimicrobianos entre los aislados clínicos de Enterobacterias
en pacientes con infecciones intraabdominales
adquiridas en la comunidad [29, 31-37]. Los bacilos
notificados [38-42] han afectado significativamente la
selección de la terapia empírica para pacientes con
infecciones intraabdominales, incluidas colangitis
aguda y colecistitis [43].
Al seleccionar la terapia antimicrobiana empírica, se debe
prestar especial atención a la incidencia de BLEE y bacterias
productoras de carbapenemasas en aislamientos del tracto
urinario.Un estudio de cohorte prospectivo en pacientes con
colecistitis aguda que involucró a 116 instituciones en todo el
mundo mostró que entre 96 aislados. E. coli, 16 (16,7%) fueron
J Pancreat Sci hepatobiliar (2018) 25: 3-16 Cinco

tabla 1 Microorganismos comunes aislados de cultivos de bilis productores de BLEE [44]. Sin embargo, la
entre pacientes con infecciones biliares agudas (avalado por el proporción de BLEE que producen E. coli Hay pocos
Directrices de Tokio de 2013 [1], cuadro 1)
informes sobre la prevalencia de bacterias
Microorganismos aislados Proporciones de resistentes a los carbapenémicos. Hay pocos
de cultivos de bilis organismos aislados (%)
informes sobre la prevalencia de bacterias
Organismos gramnegativos resistentes a los carbapenémicos. Específicamente
Escherichia coli 31–44 entre pacientes con colangitis aguda y colecistitis.
Klebsiella spp. 9-20 Uno de Corea informó que 13 de 376 (3,5%) aislados
Pseudomonas spp. 0,5-19 en bilis eran carbapenemasas produciendo [48].
Enterobacter spp. 5-9 En TG18, las guías de práctica internacional para la colangitis
Acinetobacter spp. -- aguda y la colecistitis, los agentes apropiados para su uso se
Citrobacter spp. -- proporcionan en la Tabla 3 mediante definiciones basadas en
Organismos grampositivos clases de antimicrobianos. La Tabla 3 ha sido reevaluada con una
Enterococcus spp. 3-34 revisión sistemática de la literatura y el Comité de Revisión de las
Estreptococo spp. 2-10 Guías de Tokio. Nueva evidencia significativa para modificar la lista
Estafilococo spp. 0a de agentes. Por lo tanto, la Tabla 3 ha sido respaldada por TG13,
Anaerobios 4-20 Tabla 3 [1]. La Tabla 3 enumera los agentes antimicrobianos
Otros -- apropiados para su uso en el tratamiento de pacientes con
colangitis tanto adquirida en la comunidad como asociada a la
La tabla 1 se cita de las Directrices de Tokio 2013 (TG13) [1]. Los datos
de Rhodes et al. [7] se integraron para las Directrices de Tokio 2018 atención médica y colecistitis.
(TG18). Los datos provienen de referencias [8, 13, 14, 17– 24, 27] El seguimiento y la actualización de los antibiogramas locales son
aUn estudio reciente de Salvador et al. [24] no informó ninguno de los cultivos de fundamentales para proporcionar una terapia eficaz de manera
bilis, mientras que un estudio de Sung et al. [29] informó un 3,6% de hemocultivos oportuna en el entorno clínico. Recomendamos que los laboratorios de
entre los adquiridos en la comunidad (2%) y los asociados con la atención médica
microbiología notifiquen los datos de resistencia por sitio de infección e
(4%) infecciones biliares agudas bacteriémicas
incluyan las infecciones biliares con otras infecciones intraabdominales.
También recomendamos la terapia empírica para aislados resistentes si
ocurren en más del 20% de los pacientes [49].
Tabla 2 Aislamientos comunes de pacientes con infecciones
En particular, se puede usar ampicilina / sulbactam como terapia
bacteriémicas del tracto biliar (respaldado por las Guías de Tokio de
inicial si la susceptibilidad permanece por encima del 80% en el área
2013 [1], Tabla 2)
local. Sin embargo, en muchos lugares del mundo, se ha informado que
Aislado Infecciones bacteriémicas del tracto biliar
su susceptibilidad está disminuyendo. La ampicilina / sulbactam se
microorganismos
de hemocultivos Adquirido por la comunidad Asociados a la salud puede usar una vez que su la susceptibilidad se conoce como terapia
infeccionesa infeccionesb b
definitiva o dirigida.
Dimensiones Dimensiones
de aislamientos (%) de aislamientos (%)

Organismos gramnegativos Preguntas clínicas

Escherichia coli 35–62 veintitrés

Klebsiella spp. 12-28 dieciséis

Las preguntas clínicamente relevantes se proporcionan con breves

Pseudomonas spp. 4-14 17 respuestas y explicaciones a continuación.

Enterobacter spp. 2-7 7 Las preguntas 1 y 2, y sus respuestas y explicaciones,

Acinetobacter spp. 3 7 han sido respaldadas por TG13 Q1 y Q2 [1].
Citrobacter spp. 2-6 Cinco

Organismos grampositivos P1: ¿Qué muestra se debe enviar para cultivo para identificar
Enterococcus spp. 10-23 20 los microorganismos causantes de la colangitis aguda y la
Estreptococo spp. 6–9 Cinco
colecistitis?
Estafilococo spp. 2 Cuatro

Anaerobios 1 2 (Cultivos de bilis)

Otros 17 11 Los cultivos de bilis deben obtenerse al comienzo de cualquier
La tabla 2 se cita de las Directrices de Tokio 2013 (TG13) [1]. Los datos procedimiento realizado. La bilis de la vesícula biliar debe
de Gomi et al. [8] se integraron para las Directrices de Tokio 2018 (TG18) enviarse para cultivo en todos los casos de colecistitis aguda,
excepto aquellos con gravedad de grado I. (Recomendación 1,
aLos datos provienen de referencias [8, 25-27, 29]
nivel C).
b bLos datos son de referencia [29]
 6

Tabla 3 Recomendaciones antimicrobianas para infecciones biliares agudas

Gravedad Infecciones biliares adquiridas en la comunidad Infecciones biliares asociadas a la

asistencia sanitariaa
Grado I Grado II Grado IIIa

Agentes antimicrobianos Colangitis y colecistitis Colangitis y colecistitis Colangitis y colecistitis Colangitis y colecistitis
asociadas a la salud

Terapia a base de penicilina Ampicilina / sulbactamb b no se recomienda si> Piperacilina / tazobactam Piperacilina / tazobactam Piperacilina / tazobactam
20% de tasa de resistencia.
Terapia a base de cefalosporinas Cefazolina,C Ceftriaxona, Cefepime, Cefepime,
o Cefotiam,C o cefotaxima, o ceftazidima, o ceftazidima,
o cefuroxima,C o Cefepime, o cefozopran o cefozopran
o ceftriaxona, o Cefozopran, MetronidazolD MetronidazolD
o cefotaxima o ceftazidima
MetronidazolD MetronidazolD
Cefmetazol,C Cefoxitina,C Cefoperazona / sulbactam
Flomoxef,C Cefoperazona / sulbactam
Terapia basada en carbapenémicos Ertapenem Ertapenem Imipenem / cilastatina, meropenem, Imipenem / cilastatina, meropenem,
doripenem, ertapenem doripenem, ertapenem
Terapia basada en monobactam -- -- Aztreonam metronidazolD Aztreonam metronidazolD
Terapia basada en fluoroquinolonasmi Ciprofloxacina, Levofloxacina, Ciprofloxacina, Levofloxacina, -- --
Pazufloxacina MetronidazolD Pazufloxacina MetronidazolD
Moxifloxacino Moxifloxacino

El cuadro 3 se ha modificado y citado de las Directrices de Tokio de 2013 (TG13) [1].

a
Se recomienda la vancomicina para cubrir Enterococcus spp. para la colecistitis y colangitis aguda adquirida en la comunidad de grado III, y las infecciones biliares agudas asociadas a la atención médica. Se
recomienda linezolid o daptomicina si son resistentes a la vancomicina Enterococcus (VRE) se sabe que está colonizando al paciente, si el tratamiento previo incluía vancomicina y / o si el microorganismo es común
en la comunidad.
b bAmpicilina / sulbactam tiene poca actividad contra Escherichia coli. Se elimina de las directrices de América del Norte [43, 49].
CSe debe considerar el uso de patrones locales de susceptibilidad a los antimicrobianos (antibiograma).

DLa terapia anti-anaeróbica, incluido el uso de metronidazol, tinidazol o clindamicina, está justificada si existe una anastomosis biliar-entérica. -Actividad anaeróbica para esta
situación
miSe recomienda el uso de fluoroquinolonas si se conoce la susceptibilidad de cultivos aislados o para pacientes con B-alergias a lactámicos. Muchos B-Los aislados gramnegativos productores de lactamasa (BLEE)
son resistentes a las fluoroquinolonas
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J Pancreat Sci hepatobiliar (2018) 25: 3-16
Sugerimos cultivos de bilis y tejido cuando se
observe perforación, cambios enfisematosos o
necrosis de la vesícula biliar durante la
colecistectomía (recomendación 2, nivel D).
(Hemocultivos)
Los hemocultivos no se recomiendan de forma rutinaria
para la colecistitis aguda adquirida en la comunidad de
grado I (recomendación 2, nivel D).
La identificación de los microorganismos causantes es un paso
esencial para el tratamiento de las infecciones biliares agudas. Las
tasas positivas de cultivos de bilis oscilan entre el 28% y el 93%
para la colangitis aguda [8, 13-24] y las tasas positivas de cultivos
de bilis o de vesícula biliar. varían entre el 29% y el 54% para la
colecistitis aguda [13-24]. En un estudio reciente, que utilizó la
clasificación diagnóstica TG07, las tasas positivas de cultivos de bilis
entre los pacientes con colangitis fueron del 67% (66 de 98
pacientes) y del 33% ( 32 de 98) sin [24]. La Tabla 1 muestra
aislados microbianos comunes de cultivos de bilis entre pacientes
con infecciones biliares agudas [8, 13-24]. La bilis del conducto
común debe enviarse en todos los casos de sospecha de colangitis.
Por otro lado, estudios previos indicaron que las tasas
positivas de hemocultivos entre pacientes con colangitis aguda
oscilaron entre el 21% y el 71% [13]. Un estudio multicéntrico
reciente de pacientes con colangitis aguda mostró que las
proporciones de hemocultivos positivos fueron del 15,2%, 21%
y 25,7% según los grados de gravedad I, II y III de TG13,
respectivamente [7]. Para la colecistitis aguda, la prevalencia
de hemocultivos positivos es menor que la colangitis aguda, y
en las dos últimas décadas se ha informado que varía de
7,7% a 15,8% [25, 28]. La Tabla 2 muestra los aislados
microbianos notificados más recientemente de pacientes con
infecciones bacteriémicas del tracto biliar [8, 25-27, 29].
Hay una falta de ensayos clínicos que examinen el
beneficio de los hemocultivos en pacientes con
infecciones agudas de las vías biliares.].
La mayoría de los aislamientos bacteriémicos notificados
(Tabla 2) son organismos que no forman vegetaciones en
válvulas cardíacas normales o abscesos militares [8]. Su
presencia intravascular no conduce a una extensión de la
terapia ni a la selección de regímenes de múltiples fármacos.
Los hemocultivos no son rutinarios recomendado para la
colecistitis aguda adquirida en la comunidad de grado I. Debe
tomarse sólo en infecciones de alta gravedad cuando tales
resultados puedan exigir cambios en la terapia [3, 4, 7].
7
Las directrices SIS-NA / IDSA 2010 recomendaban no
realizar hemocultivos de rutina para las infecciones
intraabdominales adquiridas en la comunidad, ya que los
resultados no cambian el tratamiento ni los desenlaces [49].
Esta recomendación se mantiene en las directrices recientes
[43]. en parte impulsado por un estudio del impacto clínico de
los hemocultivos tomados en el servicio de urgencias [51]. En
este estudio retrospectivo, se obtuvieron 1.062 hemocultivos
durante el período de estudio. De ellos, 92 (9%) fueron
positivos. hemocultivos, 52 (5%) fueron verdaderos positivos y
solo 18 (1,6%) resultaron en un manejo alterado.
P2: ¿Qué consideraciones deben tenerse en cuenta al
seleccionar agentes antimicrobianos para el tratamiento de la
colangitis aguda y la colecistitis?
Al seleccionar agentes antimicrobianos, deben tenerse
en cuenta los organismos diana, la farmacocinética y la
farmacodinamia, el antibiograma local, los
antecedentes de uso de antimicrobianos, la función
renal y hepática y los antecedentes de alergias y otros
eventos adversos (Recomendación 1, nivel D).
Sugerimos la terapia anaeróbica si existe una
anastomosis biliar-entérica (Recomendación 2, nivel C).
Hay múltiples factores a considerar al seleccionar agentes
antimicrobianos empíricos. Estos incluyen organismos
objetivo, epidemiología local y datos de susceptibilidad
(antibiograma), alineación de in vitro actividad (o espectro) de
los agentes con estos datos locales, características de los
agentes como farmacocinética y farmacodinamia, y
toxicidades, función renal y hepática, y cualquier historial de
alergias y otros eventos adversos con agentes antimicrobianos
[13, 14, 17– 24] Es importante tener antecedentes de uso de
antimicrobianos porque la terapia antimicrobiana reciente (<6
meses) aumenta en gran medida el riesgo de resistencia entre
organismos aislados.
La función renal debe estimarse antes de la dosificación de
agentes antimicrobianos con la ecuación de uso común:
Creatinina sérica = (140-edad) (peso corporal óptimo (kg)) / 72
9 creatinina sérica (mg / dl) [13, 14, 52]. En varias publicaciones
recientes se encuentran disponibles ajustes de dosis
individuales para la función renal y hepática alterada [53, 54].
Se recomienda la consulta con un farmacéutico clínico si hay
inquietudes.
Para otros pacientes, hasta 6 h. Para pacientes en
shock séptico, los antimicrobianos deben
administrarse dentro de 1 h después del
reconocimiento [7]. Para otros pacientes, pueden
pasar hasta 6 h para obtener estudios de diagnóstico
definitivos antes de comenzar con antimicrobianos.
8 J Pancreat Sci hepatobiliar (2018) 25: 3-16
La terapia antimicrobiana definitivamente debe iniciarse antes
de realizar cualquier procedimiento, ya sea percutáneo,
endoscópico u operatorio. Además, la terapia anaeróbica es
apropiada si existe una anastomosis biliar-entérica [49].
Agentes antimicrobianos apropiados para su uso en el
tratamiento de la colecistitis y colangitis aguda adquirida en
la comunidad
La tabla 3 resume las recomendaciones antimicrobianas [1]. Debe
tenerse en cuenta que en el tratamiento de la colangitis, el control
de la fuente (es decir, el drenaje) es una parte esencial del
tratamiento. Las indicaciones y el momento para el drenaje se
proporcionan en la gravedad y el diagrama de flujo del secciones
de tratamiento con respecto a la colangitis aguda [2-6]. Ha habido
múltiples informes sobre aislados clínicos con resistencia a
múltiples fármacos de infecciones intraabdominales en todo el
mundo, y las infecciones biliares en particular [29, 31-37, 55].
Las recomendaciones para la terapia antimicrobiana se basan
principalmente en extrapolaciones de la eficacia microbiológica y el
comportamiento de estos agentes frente a los aislados más
susceptibles tratados en los ensayos clínicos citados [56-66]. Se han
planteado algunas preocupaciones sobre este enfoque para definir la
eficacia frente a los aislados resistentes [41 ]].
El uso de la gravedad de la enfermedad como guía para la selección
de agentes antimicrobianos se ha cuestionado ante el creciente número
de personas que producen BLEE. E. coli y Klebsiella En la comunidad.
Estos microorganismos no son susceptibles de manera fiable a las
cefalosporinas, los derivados de la penicilina o las fluoroquinolonas. Las
pautas anteriores han recomendado que si más del 10-20% de los
aislamientos comunitarios de
E. coli son tan resistentes, entonces se debe proporcionar una cobertura
empírica para estos organismos hasta que los datos de susceptibilidad
demuestren sensibilidad a agentes de espectro más estrecho [49]. Los
carbapenémicos, piperacilina / tazobactam, tigeciclina, amikacina y
otros agentes más nuevos como ceftazidima / avibactum y ceftolozano /
tazobactam pueden también se puede utilizar para tratar estos
aislamientos.
Para la colecistitis y la colangitis aguda adquirida en la comunidad
de grado III, como terapia inicial (terapia empírica), se recomiendan
agentes con actividades antipseudomonas hasta que se identifiquen los
organismos causantes. Pseudomonas aeruginosa está presente en
aproximadamente el 20% de las series previas [24, 29]. Sin embargo, los
datos recientes a gran escala mostraron muy pocos, entre el 1,1% y el
3,1% entre los aislamientos de hemocultivos y entre el 2,5% y el 3,6% de
los cultivos de bilis obtenidos de pacientes con colangitis aguda,
respectivamente
[8]. P. aeruginosa es un patógeno virulento conocido y la falta de
cobertura empírica de este organismo en pacientes críticamente
enfermos puede resultar en un exceso de mortalidad.
Enterococcus spp. es otro patógeno importante a tener en
cuenta en pacientes con enfermedades comunitarias de grado III
colangitis aguda adquirida y colecistitis. Se recomienda la
vancomicina para cubrir Enterococcus spp. para pacientes con
colangitis aguda adquirida en la comunidad de grado III y / o
colecistitis, hasta que se disponga de los resultados de los cultivos.
La ampicilina puede usarse si cepas aisladas de Enterococcus
spp. son susceptibles a la ampicilina. La ampicilina cubre la
mayoría de las cepas de Enterococcus faecalis de infecciones
adquiridas en la comunidad en general. Enterococcus faecium,
la vancomicina es el fármaco de elección para la
terapia empírica. Sin embargo, en muchos
hospitales, la vancomicina resistente Enterococcus
spp., ambos E. faecium y E. faecalis, Los cirujanos y
otros médicos que toman decisiones sobre el
tratamiento de pacientes con infecciones asociadas a
la atención médica deben conocer la frecuencia de
estos aislamientos en su hospital y unidad.
Bacteroides fragilis grupo, sugerimos cubrir estos
organismos empíricamente cuando se presente una
anastomosis biliar-entérica [49].
Para la colangitis y colecistitis adquirida en la comunidad de
grado I y II, la Tabla 3 proporciona los agentes apropiados
para su uso. Resistencia a clindamicina entre Bacteroides spp.
es importante y el uso de clindamicina ya no se recomienda en
otras infecciones intraabdominales [49]. Cefoxitina, cefmetazol,
flomoxef y cefoperazona / sulbactam son los agentes de las
cefalosporinas que tienen actividad contra Bacteroides spp. La
cefoxitina ya no es recomendada por las guías SIS-NA / IDSA
2010 debido a la alta prevalencia de resistencia entre
Bacteroides spp. [49] La disponibilidad local de agentes, así
como los resultados de susceptibilidad local, se enfatizan al
elegir la terapia empírica.
Cuadro 4 Agentes antimicrobianos con alta prevalencia de resistencia
entre Enterobacteriaceae (aprobado por las Directrices de Tokio 2013
[1], Tabla 4)
Clase de antimicrobianos Agentes antimicrobianos
Penicilina Ampicilina / sulbactam
Cefalosporinas Cefazolina
Cefuroxima
Cefotiam
Cefoxitina
Cefmetazol
Flomoxef
Ceftriaxonaa o cefotaximaa
Fluoroquinolonas Ciprofloxacina
Levofloxacina
Moxifloxacino
El cuadro 4 se cita de las Directrices de Tokio de 2013 (TG13) [1]
Referencias [14, 31–35]
Esta resistencia indica la propagación global de espectro extendido. B-
a
Enterobacteriaceae productoras de lactamasa (BLEE)
J Pancreat Sci hepatobiliar (2018) 25: 3-16
La tabla 4 resume los agentes antimicrobianos con alta
prevalencia de resistencia entre las enterobacterias [29,
31-37]. La ampicilina / sulbactam es uno de los agentes
más utilizados para las infecciones intraabdominales. No
obstante, la actividad de la ampicilina / sulbactam contra
E. coli, con o sin BLEE, ha caído a niveles que impiden
una recomendación para su uso.
En el TG18, no se recomienda ampicilina / sulbactam como
terapia empírica si la susceptibilidad local es <80%. Es razonable
usar ampicilina / sulbactam como terapia definitiva cuando la
susceptibilidad de este agente esté probada. Ampicilina /
sulbactam puede usarse si hay susceptibilidad los resultados de las
pruebas están disponibles.
El uso de fluoroquinolonas solo se recomienda si se conoce la
susceptibilidad de los cultivos aislados, ya que la resistencia a los
antimicrobianos ha aumentado significativamente [29, 31-37]. Este
agente también se puede utilizar como agente alternativo para
pacientes con B-alergias a los lactámicos.
Agentes antimicrobianos adecuados para su uso en el tratamiento
de la colangitis aguda y la colecistitis asociadas a la asistencia
sanitaria
Desde 2010, se han realizado muy pocos estudios clínicos sobre la
terapia antimicrobiana para pacientes con colangitis aguda y
colecistitis asociadas a la atención médica.
No hay evidencia que apoye a ningún agente como tratamiento
óptimo de la colangitis aguda y colecistitis asociadas a la atención
médica.Los principios de la terapia empírica de las infecciones asociadas
a la atención médica incluyen el uso de agentes con actividad
antipseudomonal hasta que se encuentren los organismos causales
definitivos.
La prevalencia local de Enterobacteriacea productoras de
BLEE y / o carbapenemasas es un dato crítico en la selección de
agentes empíricos. Los agentes óptimos varían de una
institución a otra, por lo que se subraya que la susceptibilidad
local debe ser monitoreada de manera estricta y periódica.
Un enfoque multidisciplinario sería beneficioso para
proporcionar y discutir los agentes antimicrobianos
apropiados en la institución, la región y el país.
La tabla 3 proporciona los agentes empíricos (tratamiento
presuntivo) para la colangitis aguda y la colecistitis asociadas a la
asistencia sanitaria. Se recomienda la vancomicina cuando los pacientes
están colonizados por bacterias grampositivas resistentes, como la
meticilina resistente. Staphylococcus aureus y / o Enterococcus spp. o
estos grampositivos multirresistentes son motivo de preocupación.
Staphylococcus aureus no es un aislado común para las infecciones
biliares agudas, ya que Enterococcus spp. En un estudio reciente,
Staphylococcus aureus se aisló menos del 1% tanto de la sangre como
de la bilis en pacientes con colangitis aguda [8].
Resistente a la vancomicina Enterococcus (VRE) deben
cubrirse empíricamente con linezolid o daptomicina si este
9
Se sabe que el organismo está colonizando al paciente, si el
tratamiento previo incluía vancomicina y / o si el organismo
es común en la comunidad.
Aislamiento de Bacteroides fragilis grupo fue 1,1% de
hemocultivos y 1,6% de cultivos de bilis entre los pacientes
con colangitis aguda [8]. Para la terapia empírica para
anaerobios como el Bacteroides fragilis grupo, sugerimos
cubrir estos organismos empíricamente en presencia de
una anastomosis biliar-entérica [49].
¿Es necesario que los agentes utilizados en las
infecciones biliares agudas se concentren en la bilis?
Históricamente, la penetración biliar de los agentes se ha
considerado en la selección de los agentes
antimicrobianos. Sin embargo, existe una considerable
evidencia clínica y de laboratorio de que a medida que se
produce la obstrucción, la secreción de agentes
antimicrobianos en la bilis se detiene [10]. Las guías
internacionales recientes para la colecistitis aguda
calculosa resumieron lo siguiente: Se necesitan ensayos
clínicos aleatorios bien diseñados que comparen agentes
con o sin buena penetración biliar para determinar la
relevancia clínica y la importancia de la penetración biliar
en el tratamiento de infecciones biliares agudas.
¿Cómo se deben manejar los organismos causantes altamente
resistentes en el tratamiento de la colangitis aguda y la colecistitis?
Productores de betalactamasas de espectro extendido E. coli Es
altamente susceptible a los carbapenémicos y a la tigeciclina. En
múltiples áreas del mundo, altamente resistente Klebsiella
spp. y E. coli Con carbapenemasas se observan [41,
67-69]. La regla ampliamente aceptada para la terapia
empírica es que deben tratarse los organismos
resistentes que se presentan en más del 10-20% de los
pacientes. cepas epidémicas de bacilos negativos [55,
69]. Este agente es tóxico, la dosificación es incierta y su
uso debe implicar la consulta con especialistas en
enfermedades infecciosas [55]. Los agentes más nuevos
como ceftazidima / avibactam y ceftolozano /
tazobactam tienen pruebas limitadas para su uso entre
pacientes con colangitis aguda y colecistitis.
En TG18, avalado por TG13 [1], se han recomendado
carbapenémicos, piperacilina / tazobactam y ceftazidima o
cefepima, cada uno combinado con metronidazol cuando
la prevalencia de resistencia Pseudomonas aeruginosa,
Enterobacteriaceae productoras de BLEE, Acinetobacter
u otros bacilos gramnegativos resistentes a múltiples fármacos es
inferior al 20% [49]. Para las enterobacterias productoras de BLEE,
Diez J Pancreat Sci hepatobiliar (2018) 25: 3-16

Se recomiendan carbapenémicos, piperacilina / tazobactam y

Estreptococo spp., se recomienda una

aminoglucósidos. Pseudomonas aeruginosa, si la prevalencia

anatómicos se resuelvan. Si hay absceso hepático, se debe continuar el tratamiento hasta que el seguimiento clínico,
de resistencia a ceftazidima es superior al 20%, se

Infecciones biliares asociadas a la asistencia sanitaria

Si hay cálculos residuales u obstrucción de la vía biliar, se debe continuar el tratamiento hasta que estos problemas
duración mínima de 2 semanas.
recomiendan empíricamente carbapenémicos, piperacilina /

Colangitis y colecistitis asociadas a

Si bacteriemia con cocos grampositivos

tazobactam y aminoglucósidos hasta que se disponga de los

cobertura de grado I, II, III

resultados del cultivo y las pruebas de sensibilidad.

como Enterococcus spp.,

P3: ¿Cuál es la duración y la vía óptimas de la terapia
antimicrobiana para los pacientes con colangitis aguda?

Una vez controlada la fuente de infección, se

recomienda la terapia antimicrobiana para

bioquímico y radiológico demuestre la resolución completa del absceso.

pacientes con colangitis aguda durante un período

como Enterococcus spp., Estreptococo spp., se recomienda

Se recomienda. Si la bacteriemia con cocos grampositivos,
Colangitis de grado III
de 4 a 7 días (Recomendación 1, nivel C).

Una vez que se controla la fuente de infección, la duración es de 4 a 7 días.

y colecistitis
Se realizaron búsquedas en la literatura mediante PubMed
y Cochrane Library utilizando las palabras clave de (colangitis
aguda * O infecciones agudas del tracto biliar *) Y (terapia

una duración mínima de 2 semanas.

antimicrobiana * O antibióticos *) Y duración de la terapia. *

Colangitis de grado I y II
También se usó MeSH para cada palabra. Había una Un total
de 151 artículos de PubMed, 16 de Cochrane Controlled Clinical
Trials (CCT) y uno de Cochrane Clinical Database of Systematic Infecciones biliares adquiridas en la comunidad
Reviews (CDSR). Entre ellos, los criterios de selección fueron
estudios aleatorizados o estudios observacionales. Los
artículos que cumplieron con los criterios de selección .fueron
seleccionados inicialmente por título, luego si era difícil juzgar,
también se revisaba el resumen, como resultado, se
encontraron cuatro artículos relevantes.
Uno et al. [70] compararon retrospectivamente los resultados

cambios enfisematosos y necrosis de la vesícula biliar;

entre los pacientes con colangitis aguda bacteriémica debida a
La terapia antimicrobiana puede suspenderse dentro de las 24 h

Durante la colecistectomía se observan perforaciones,

bacilos gramnegativos que recibieron terapia antimicrobiana
durante 14 o 10 días. No hubo diferencias entre los dos grupos en se recomienda una duración de 4 a 7 días.
posteriores a la realización de la colecistectomía.

la tasa de mortalidad y recurrencia a 30 días dentro de los 3 meses.

Hubo diferencias estadísticamente significativas en la duración de
la estancia (17,5 días frente a 14 días,
Cuadro 5 Duración recomendada de la terapia antimicrobiana

P < 0.01). Van Lent et al. [71] informaron que en su única

Colecistitis de grado I y II

institución, no hubo diferencias en la tasa de recurrencia de la

colangitis aguda entre los pacientes que recibieron menos de 3
días de terapia versus más de 5 días de terapia una vez que la
fuente Kogure et al. [72] realizaron un estudio observacional
prospectivo para investigar durante cuánto tiempo se debe
administrar la terapia antimicrobiana a los pacientes con colangitis
aguda después de un drenaje biliar exitoso. En este estudio, 18
pacientes fueron analizados para detectar colangitis recurrente
para terapia prolongada

dentro de los 3 días posteriores a la interrupción de la terapia

Duración de la terapia

Condiciones específicas

antimicrobiana. No se observaron recurrencias. Park et al. [73]

llevaron a cabo un estudio aleatorizado para comparar la tasa de
Severidad y
diagnóstico

recurrencia y la mortalidad a 30 días entre pacientes con colangitis

bacteriémica debida a ciprofloxacina susceptibleEnterobacterias
OMS
J Pancreat Sci hepatobiliar (2018) 25: 3-16
En este estudio, no hubo diferencias entre los dos
grupos en la recurrencia de la colangitis y la
mortalidad a los 30 días. En el TG18, la duración de la
terapia para los pacientes con colangitis aguda es de
4 a 7 días una vez que la fuente de infección está
controlada por integrando los estudios anteriores y
la opinión de expertos (Tabla 5). Cuando la
bacteriemia con bacterias Gram-positivas como
Enterococcus spp. y Estreptococo spp., es prudente
ofrecer terapia antimicrobiana durante 2 semanas,
ya que se sabe que estos microorganismos causan
endocarditis infecciosa. La incidencia de endocarditis
entre pacientes con colangitis aguda se ha
informado 17 (0,3%) de 6147 pacientes con colangitis
[8].
En junio de 2017, el 6th Se llevó a cabo la Conferencia de
Cirugía Pancreática Hepatobiliar del Pacífico Asiático y se
hizo una pregunta clínica entre el panel de expertos, con
drenaje biliar exitoso, ¿cuánto tiempo se administraría la
terapia antimicrobiana a los pacientes con colangitis aguda
bacteriémica por cocos grampositivos? Se proporcionaron
cinco respuestas, tales como A: 14 días, B: 10 días, C: 7 días,
D: 4-5 días y E: 3 días o menos. Las respuestas fueron las
siguientes: A 9%, B 3,8%, C 26,9%, D 32,1% y E 26,9%.
P4: ¿Cuál es la duración óptima de la terapia
antimicrobiana para pacientes con colecistitis aguda?
La terapia antimicrobiana para pacientes con
colecistitis aguda de Grado I y II se recomienda solo
antes y en el momento de la cirugía
(Recomendación 1, nivel B).
Una vez que se controla la fuente de infección, se
recomienda la terapia antimicrobiana para pacientes
con colecistitis aguda de grado III durante un período
de 4 a 7 días (recomendación 2, nivel D).
Se realizaron búsquedas en la literatura utilizando PubMed y
Cochrane Library utilizando las palabras clave de (colecistitis aguda
* O infecciones agudas del tracto biliar *) Y (antimicrobiano)
Figura 1 Este metanálisis se realizó mediante la integración de dos estudios aleatorizados, referencias [74] y [75].
11
terapia * O antibióticos *) Y duración de la terapia. * También
se utilizó MeSH para cada palabra.
Hubo un total de 51 artículos de PubMed, 21 de CCT y
uno de CDSR. Entre ellos, los criterios de selección fueron
estudios aleatorizados o estudios observacionales. Los
artículos que cumplieron con los criterios de selección se
examinaron inicialmente por título, luego si era difícil
Como resultado, se encontraron cuatro artículos
relevantes: tres ensayos controlados aleatorios (ECA)
[74-76] y un estudio observacional [77].
TG13 [1] y SIS-IDSA 2010 [49] recomendaron el tratamiento
antimicrobiano posoperatorio para diferentes duraciones, que
van desde 24 ha 7 días dependiendo de la gravedad de la
colecistitis dada la falta de evidencia de alta calidad.
Recientemente, dos ECA que evaluaron los Se realizó la
inferioridad de ningún tratamiento antimicrobiano
posoperatorio con el tratamiento antimicrobiano
posoperatorio para los pacientes con colecistitis aguda leve o
moderada que se sometieron a una colecistectomía temprana
[74, 75]. Aunque no se demostró la no inferioridad en ninguno
de los ECA, no hubo diferencias clínicamente significativas. Los
resultados Teniendo en cuenta las desventajas de la terapia
antimicrobiana prolongada, incluido el aumento de los costos
médicos, la estancia hospitalaria prolongada, se integraron los
dos ECA y la diferencia de riesgo de infección posoperatoria
fue de 0,01 (IC del 95%: 0,04 a 0,06) (fig. 1).Algunos pacientes
necesitarían antibióticos posoperatorios prolongados según su
afección. Y una mayor resistencia bacteriana, la terapia
antimicrobiana debe limitarse a antes y en el momento de la
cirugía para la colecistitis aguda de Grado I y II.
Para la colecistitis aguda de grado III, los datos disponibles son
escasos. Por lo tanto, sugerimos la opinión de un experto de
continuar el tratamiento antimicrobiano durante 4 a 7 días después
de que se haya controlado la fuente de infección (tabla 5). Cuando
hay bacteriemia por bacterias grampositivas, La terapia
antimicrobiana aguda durante 2 semanas es prudente y se
recomienda para disminuir el riesgo de endocarditis infecciosa.
En la reunión de consenso, el miembro declaró
que no había datos suficientes para respaldar esta
duración de la terapia para pacientes con colecistitis
aguda de grado III, y que sería difícil recomendarlo.
12
(Terapia antimicrobiana para condiciones especiales)
En pacientes con abscesos pericolequísticos o perforación
de la vesícula biliar, se recomienda el tratamiento con un
régimen antimicrobiano como se indica en la Tabla 3. La
terapia debe continuarse hasta que el paciente esté
afebril, con un recuento de leucocitos normalizado y sin
hallazgos abdominales. (Recomendación)
1, nivel D)
En la mayoría de los casos, la colecistectomía elimina la
infección y queda poco o ningún tejido infectado. En estas
circunstancias, no hay beneficio de la terapia antimicrobiana que
se extiende más allá de las 24 h [74, 75].
Los ensayos clínicos aleatorizados para el tratamiento
antimicrobiano de la colecistitis aguda son limitados [60, 62-65]. En
estos estudios aleatorizados, se realizaron comparaciones como
ampicilina más tobramicina versus piperacilina o cefoperazona,
pefloxacina versus ampicilina y gentamicina, cefepima versus
mezlocilina más gentamicina [14 , 60, 63, 65]. No hubo diferencias
significativas entre los agentes comparados. En el TG18, los agentes
considerados como terapia adecuada, y enumerados en la Tabla 3, se
han utilizado todos en ECA de infecciones intraabdominales. Estos
estudios incluyeron pacientes con colecistitis patológicamente avanzada
(absceso o perforación). La tabla 3 se proporciona tanto para la
colecistitis aguda adquirida en la comunidad como para la colecistitis
aguda asociada a la atención médica.
Terapia antimicrobiana después de que los resultados de las pruebas de
susceptibilidad estén disponibles
Una vez que se dispone de los resultados de las pruebas de susceptibilidad
de los microorganismos causantes, se debe ofrecer una terapia específica (o
terapia definitiva). Este proceso se denomina desescalada [7]. Los agentes de
la Tabla 4 se pueden utilizar de forma segura una vez que se demuestra la
susceptibilidad.
Tabla 6 Agentes antimicrobianos orales representativos para la colecistitis y la
colangitis aguda adquirida en la comunidad y asociada a la atención médica
con cepas susceptibles (respaldado por las Guías de Tokio de 2013)
[1], cuadro 6)
Clase de antimicrobianos Agentes antimicrobianos
Penicilinas Amoxicilina / ácido clavulánico
Cefalosporinas Cefalexina
Metronidazola
Fluoroquinolonas Ciprofloxacina
o levofloxacina
Metronidazola
Moxifloxacino
aLa terapia anti-anaeróbica, incluido el uso de metronidazol, tinidazol o
clindamicina, está justificada si hay una anastomosis biliar-entérica.
J Pancreat Sci hepatobiliar (2018) 25: 3-16
Conversión a agentes antimicrobianos orales
Los pacientes con colangitis aguda y colecistitis que pueden tolerar
la alimentación oral pueden ser tratados con terapia oral.
[78]. Dependiendo de los patrones de susceptibilidad de los
organismos identificados, también se pueden usar agentes
antimicrobianos orales como las fluoroquinolonas (ciprofloxacina,
levofloxacina o moxifloxacina), amoxicilina / ácido clavulánico o
cefalosporinas. La Tabla 6 enumera los agentes antimicrobianos
orales de uso común con buenas biodisponibilidades.
Uso de riego con antibióticos
Ha habido un interés continuo en la irrigación de los campos
quirúrgicos con agentes antimicrobianos, y el tema se ha revisado
recientemente [79]. Los autores concluyeron que los agentes
antimicrobianos tópicos son claramente eficaces para reducir las
infecciones de las heridas y pueden ser tan eficaces como el uso de
antimicrobianos sistémicos. Agentes Agentes El uso combinado de
agentes antimicrobianos sistémicos y tópicos puede tener efectos
aditivos, pero esto disminuye si se usa el mismo agente para la
administración tanto tópica como sistémica.
Conclusiones
En TG18, se proporcionan agentes antimicrobianos apropiados
para su uso como terapia empírica para infecciones adquiridas
en la comunidad y asociadas a la atención de la salud. A nivel
mundial, la resistencia a los antimicrobianos aumenta y se
propaga, se debe subrayar e implementar la administración de
antimicrobianos para un uso prudente de los antimicrobianos
en cada institución. Local, nacional e internacional La
monitorización del antibiograma proporcionaría una terapia
segura y apropiada para los pacientes con colangitis aguda y
colecistitis de manera oportuna. Se justifican estudios más
definitivos para indicar la duración apropiada de la terapia
antimicrobiana para pacientes con colangitis bacteriémica y
colecistitis.
Expresiones de gratitud Expresamos nuestro profundo agradecimiento a la
Sociedad Japonesa de Cirugía Hepatobiliar-Pancreática, la Sociedad Japonesa
de Medicina de Emergencia Abdominal, la Sociedad Japonesa de Infecciones
Quirúrgicas, la Asociación Biliar de Japón, por su apoyo y orientación
sustanciales en la preparación del artículo. También nos gustaría expresar
nuestro profundo agradecimiento a la Sociedad Japonesa de Cirugía
Hepatobiliar-Pancreática por la oficina de gestión de procesamiento de
artículos de las Directrices de Tokio 2018 para preparar la publicación.
Agradecemos a todas las secretarías de la Sociedad Japonesa de Cirugía
Hepatobiliar-Pancreática. por su soporte técnico.
Conflicto de intereses Goro Honda ha recibido honorarios de
Johnson and Johnson y Medtronic.
J Pancreat Sci hepatobiliar (2018) 25: 3-16
Apéndice: afiliaciones del autor
Harumi Gomi, Centro de Salud Global, Hospital General Mito
Kyodo, Universidad de Tsukuba, Ibaraki, Japón; Joseph S.
Solomkin, Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina de
la Universidad de Cincinnati, Cincinnati, OH, EUA; David
Schlossberg y Henry A. Pitt , Escuela de Medicina Lewis Katz de
la Universidad de Temple, Filadelfia, Pensilvania, EE.UU .; Kohji
Okamoto, Departamento de Cirugía, Centro de
Gastroenterología y Enfermedad Hepática, Hospital Yahata de
la ciudad de Kitakyushu, Fukuoka, Japón; Tadahiro Takada,
Fumihiko Miura y Keita Wada, Departamento de Cirugía,
Universidad de Teikyo, Facultad de Medicina, Tokio, Japón;
Steven M. Strasberg, Sección de Cirugía HPB, Universidad de
Washington en St. Louis, St. Louis, MO, EUA; Tomohiko Ukai,
Departamento de Medicina Familiar, Hospital Ichishi de la
Prefectura de Mie , Mie, Japón; Itaru Endo, Departamento de
Cirugía Gastroenterológica,Facultad de Medicina de la
Universidad de la Ciudad de Yokohama, Kanagawa, Japón;
Yukio Iwashita y Masafumi Inomata, Departamento de Cirugía
Gastroenterológica y Pediátrica, Facultad de Medicina de la
Universidad de Oita, Oita, Japón; Taizo Hibi, Departamento de
Cirugía, Facultad de Medicina de la Universidad de Keio, Tokio,
Japón; Naohisa Matsunaga, Departamento de Control y
Prevención de Infecciones, Universidad de Teikyo, Tokio, Japón;
Yoriyuki Takamori, Departamento de Medicina Interna,
Facultad de Medicina de la Universidad de Teikyo, Tokio, Japón;
Akiko Umezawa, Centro de Cirugía Mínimamente Invasiva,
Cubo Médico de Yotsuya, Tokio , Japón; Koji Asai,
Departamento de Cirugía, Centro Médico Ohashi de la
Universidad de Toho, Tokio, Japón; Kenji Suzuki, Departamento
de Cirugía, Hospital General de la Ciudad de Fujinomiya,
Shizuoka, Japón; Ho-Seong Han y Yoo-Seok Yoon,
Departamento de Cirugía,Hospital Bundang de la Universidad
Nacional de Seúl, Facultad de Medicina de la Universidad
Nacional de Seúl, Seúl, Corea; Tsann-Long Hwang, Miin-Fu
Chen y Keng-Hao Liu, División de Cirugía General, Hospital
Linkou Chang Gung Memorial, Taoyuan, Taiwán; Yasuhisa
Mori, Departamento de Cirugía y Oncología, Facultad de
Ciencias Médicas, Universidad de Kyushu, Fukuoka, Japón;
Wayne Shih-Wei Huang, Departamento de Cirugía, Hospital
Show Chwan Memorial, Changhua, Taiwán; Giulio Belli,
Departamento de Cirugía General y HPB, Loreto Nuovo
Hospital, Nápoles, Italia; Christos Dervenis, Primer
Departamento de Cirugía, Hospital Agia Olga, Atenas, Grecia;
Masamichi Yokoe y Yoshinori Noguchi, Departamento de
Medicina Interna General, Hospital Nagoya Daini de la Cruz
Roja Japonesa, Aichi, Japón; Seiki Kiriyama, Departamento de
Gastroenterología, Hospital Municipal de Ogaki, Gifu,
Japón;Takao Itoi y Shuntaro Mukai, Departamento de
Gastroenterología y Hepatología, Hospital de la Universidad
Médica de Tokio, Tokio, Japón; Palepu
13
Jagannath, Departamento de Oncología Quirúrgica, Hospital y
Centro de Investigación Lilavati, Mumbai, India; O James
Garden, Cirugía Clínica, Universidad de Edimburgo,
Edimburgo, Reino Unido; Eduardo de Santibanes,
Departamento de Cirugía, Hospital Italiano, Universidad de
Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina; Satoru Shikata,
Director, Hospital Mie Prefectural Ichishi, Mie, Japón; Goro
Honda, Departamento de Cirugía, Hospital Komagome
Metropolitano de Tokio, Tokio, Japón; Avinash Nivritti Supe,
Departamento de Gastroenterología Quirúrgica, Seth GS
Medical College y KEM Hospital, Mumbai, India; Masahiro
Yoshida, Departamento de Hemodiálisis y Cirugía, Hospital
Ichikawa, Universidad Internacional de Salud y Bienestar,
Chiba, Japón y Departamento de EBM y Directrices, Consejo
Japonés para la Calidad de la Atención Médica, Tokio, Japón;
Toshihiko Mayumi, Departamento de Medicina de
Urgencias,Facultad de Medicina de la Universidad de Salud
Ocupacional y Ambiental, Fukuoka, Japón; Dirk
J. Gouma, Departamento de Cirugía, Centro Médico
Académico, Ámsterdam, Países Bajos; Daniel J. Deziel,
Departamento de Cirugía, Centro Médico de la Universidad
Rush, Chicago, IL, EE. UU.; Kui-Hin Liau, Liau KH Consulting PL,
Mt Elizabeth Novena Hospital, Singapur, Facultad de Medicina
Yong Loo Lin, Universidad Nacional de Singapur, Singapur;
Cheng-Hsi Su, Departamento de Cirugía, Hospital General
Cheng Hsin, Taipei, Taiwán; Angus CW Chan, Centro de Cirugía,
Departamento de Cirugía, Sanatorio de Hong Kong and
Hospital, Hong Kong, Hong Kong; Dong-Sup Yoon,
Departamento de Cirugía, Hospital Gangnam Severance de la
Universidad Yonsei, Seúl, Corea; In-Seok Choi, Departamento
de Cirugía, Hospital Universitario Konyang, Daejeon, Corea;
Eduard Jonas, Gastroenterología Quirúrgica / Unidad
Hepatopancreatobiliar, Universidad de Ciudad del Cabo y
Hospital Groote Schuur, Ciudad del Cabo, Sudáfrica;Xiao-Ping
Chen, Centro de Cirugía Hepática, Departamento de Cirugía,
Hospital Tongji, Facultad de Medicina de Tongji, Universidad de
Ciencia y Tecnología de Huazhong, Wuhan, China; Sheung Tat
Fan, Director, Centro de Cirugía Hepática, Sanatorio y Hospital
de Hong Kong, Hong Kong, Hong Kong; Chen-Guo Ker,
Departamento de Cirugía, Hospital General de Yuan,
Kaohsiung, Taiwán; Mariano Eduardo Gimenez, Catedrático de
Cirugía General y Cirugía Mínima Invasiva “Taquini”,
Universidad de Buenos Aires, Fundación DAICIM, Buenos Aires,
Argentina; Seigo Kitano, presidente de la Universidad de Oita,
Oita, Japón; Ryota Higuchi y Masakazu Yamamoto,
Departamento de Cirugía, Instituto de Gastroenterología,
Universidad Médica de Mujeres de Tokio, Tokio, Japón; Koichi
Hirata, Departamento de Cirugía, Hospital JR Sapporo,
Hokkaido, Japón; Kazuo Inui, Departamento de
Gastroenterología, Segundo Hospital Docente,Universidad de
Salud de Fujita, Aichi, Japón; Yoshinobu Sumiyama, Director,
Universidad de Toho, Tokio, Japón.
14
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