I.

E 40326
JUAN VELASCO ALVARADO
LA JOYA - AREQUIPA
Dto. Ed. Fisica

FICHA INTEGRAL EDUCACION FISICA 2011

I. DATOS PERSONALES:

1. APELLIDOS Y NOMBRES:
………………………………………………………………………………………….GRADO/SECCION:
…………….……..
2. FECHA DE NACIMIENTO (dd/mm/aaaa): ………………………………………………………….EDAD:
…………..…………………………..…..
3. DIRECCION:
…………………………………………………………………………………………………………………
TELF DE URGENCIA: ……………….…
4. PADRE/MADRE O TUTOR(A): ……………………………………….………………………………….
……OCUPACION: ……………………………...

II. DATOS ANTROPOMETRICOS:

MEDIDAS Entrada Salida MEDIDAS Entrada Salida

A Talla D Contextura corporal (G/M/P)
B Peso E Pulso en reposo (1 min.)
C Índice Masa Corporal (I.M.C) F Pulso en actividad (1 min.)

III. EVALUACION MEDICO-FISIOLOGICA: Antecedentes Médicos

ENFERMEDAD SI NO ENFERMEDAD SI NO
Diabetes Desmayos
Anemia Convulsiones
Dificultades respiratorias (Asma) Hernias
Epilepsia Riñones

Alergia A que:
Problemas cardiovasculares (corazón) Explicar:
Intervención Quirúrgica reciente Cual:
Alteraciones de la columna vertebral Explicar:
Alteración de huesos o articulaciones Cuales:
Deformación de los pies (plano, cavo) Cual:
Lesión reciente Cual:

Otras consideraciones que crea oportuno exponer: ...

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………

NOTA: No olvide que si padece algún tipo de enfermedad o dolencia que le impida desarrollar las clases con
normalidad, deberá presentar justificación médica para que se tenga en cuenta a la hora de ser evaluado/ a.

IV. DEPORTES DE SU PREFERENCIA:

A. …………………………………………………...
B. ……………………………………………………
C. ……………………………………………………

V. OBSERVACIONES DEL PROFESOR:

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………...
 I.E 40326
JUAN VELASCO ALVARADO
LA JOYA - AREQUIPA
Conforme a lo expresado anteriormente, Dto. Ed. Fisica

Declaro que los datos consignados en la presente ficha tienen carácter de declaración jurada y se
ajustan a la realidad.

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FIRMA DEL PADRE/MADRE O TUTOR
D.N.I. Nº ………………………..…..…….....