Explora Libros electrónicos
Categorías
Explora Audiolibros
Categorías
Explora Revistas
Categorías
Explora Documentos
Categorías
biblioteca de psicología
Desclée De Brouwer
TERAPIA NARRATIVA BASADA EN
ATENCIÓN PLENA PARA LA DEPRESIÓN
CAP 5
BEATRIZ RODRÍGUEZ VEGA – ALBERTO FERNÁNDEZ LIRIA
BIBLIOTECA DE PSICOLOGÍA
DESCLÉE DE BROUWER
© Beatriz Rodríguez Vega – Alberto Fernández Liria, 2012
A Inés y a Pablo.
Índice
Introducción..................................................................................... 15
4. El proceso psicoterapéutico...................................................... 87
1. Fase de indicación............................................................... 88
2. Fases iniciales...................................................................... 92
Objetivos.......................................................................... 93
1. Evaluación y formulación para la planificación ... 93
2. Construcción de la alianza de trabajo ................... 95
3. Contrato................................................................... 99
Tareas............................................................................... 107
1. Exploratorias........................................................... 107
2. Explicación o interpretación de prueba ................ 108
3. Definición de los roles de terapeuta y paciente..... 109
Formulación .................................................................... 115
3. Fases Intermedias ............................................................... 128
Deconstrucción de la narrativa depresiva ..................... 128
Trabajo desde la perspectiva de primera persona......... 138
Construcción del triángulo del conflicto y del
triángulo de las personas..................................... 139
Exploración de episodios relacionales y
construcción del Tema Nuclear de los
Conflictos Relacionales (TNRC) ......................... 144
Autodiálogo interno................................................ 149
Sensaciones sin narración y el trabajo
somatosensorial ................................................... 166
Trabajar con las emociones.................................... 174
Trabajo desde la perspectiva de segunda persona ..... 190
Duelo ....................................................................... 190
Transición de rol ..................................................... 219
ÍNDICE 11
Bibliografía....................................................................................... 377
Introducción
Como señala Berrios (Berrios & Markova, 2003) si hay una lec-
ción que aprender de la historia anterior a la Segunda Guerra Mun-
dial, es que nociones, como la del self, solo tienen sentido a través del
lenguaje. Que son tropos lingüísticos, modos de hablar sobre las per-
sonas y sus razones para hacer lo que hacen, formas de captar signi-
28 TERAPIA NARRATIVA BASADA EN ATENCIÓN PLENA PARA LA DEPRESIÓN
para suicidarse y que no puede hacer cosas sencillas, como los demás.
Me veo ingresada en un psiquiátrico para siempre”. El Yo de Lucía habla
del MI como protagonista de la historia y la justifica en base a un pasa-
do que, al mismo tiempo, proyecta a ese MI en el futuro.
Desde nuestra propuesta de intervención el Yo se relaciona con un
MI que ocupa diferentes posiciones o perspectivas.
Si mismo relacional
Emoción
Memoria
Daniel Siegel definen la memoria como “el modo en que los aconte-
cimientos pasados influyen sobre la función futura” (Siegel, 1999).
Disponemos de dos importantes sistemas de memoria: la memo-
ria explícita o declarativa y la memoria implícita o no verbal.
Durante el desarrollo humano, desde el nacimiento hasta los 18
meses, el niño vive en el territorio de lo no verbal, de lo conocido no
sabido. Es el territorio de la memoria implícita. El otro sistema de
memoria, la memoria declarativa, en cambio, se desarrolla por
encima de los tres años. Es de adquisición más tardía en el desarro-
llo del individuo y se construye sobre la base de la memoria implí-
cita (Siegel, 1999b, 2001). Memoria implícita y explícita conviven a
lo largo de nuestra existencia.
La memoria preverbal y no consciente se corresponde con lo que
se llama memoria implícita, que es la que hace que “recordemos” –
con todo el cuerpo, no como resultado de la activación de ningún
“recuerdo” archivado en ningún almacén– cómo andar, nadar o
montar en bicicleta, pero también los esquemas o modelos menta-
les desde los que afrontamos las relaciones con los otros y con
nosotros mismos, y lo que observamos en fenómenos como lo que
llamamos transferencia en psicoterapia. Los estilos de apego (a tra-
vés de lo que Bowlby, (1969, 1973, 1980) llamó los working models)
se codifican también en la memoria implícita en forma de la repre-
sentación de lo que el niño “no verbal” esperará, hará, sentirá y
pensará cuando se siente estresado o es amenazado de alguna for-
ma o simplemente se aproxime a otro.
La memoria explícita (en sus vertientes semántica o factual y
episódica o autobiográfica), se ha considerado muchas veces como
la memoria por excelencia y ha sido la base sobre la que se han arti-
culado las teorías sobre esta función psicológica.
La memoria explícita y la implícita son dos sistemas que están
interrelacionados y actúan en conexión estrecha aunque pueden
estar desconectadas una de la otra, como ocurre con frecuencia con
las memorias traumáticas. El siguiente ejemplo de la clínica nos
sirve para ilustrar esa situación:
PERSPECTIVA TEÓRICA 39
Atención
Apego
Hebb (Hebb, 1949), que afirma que las neuronas que se disparan jun-
tas se conectan, o dicho de otra forma, permanecen juntas (“neurons
that fire together wire together”), la experiencia conformará la circui-
tería cerebral.
Así las conexiones relacionales se traducen en conexiones neuro-
nales, que influyen, a su vez, sobre la sensibilidad del self a experien-
cias nuevas. Inversamente, la falta de conexiones relacionales puede
impedir el desarrollo de conexiones neuronales y limitar la capaci-
dad del niño de sentir emociones. Un ejemplo clásico son las obser-
vaciones de René Spitz en 1946 con los niños de los orfanatos y los
hospitales donde describió un severo trastorno con importante reper-
cusiones en el desarrollo infantil, que denominó la depresión anaclí-
tica y que se producía ante la pérdida o la falta de una figura de apego
que atendiera adecuadamente las necesidades emocionales de los
niños (Spitz, 1945, 1946). Hay que decir que, para nuestro modo de
ver las cosas, en los textos de los autores citados, en ocasiones se
sigue subrayando de un modo excesivo el papel del cerebro, al que se
confiere, a veces, un papel de agencia, como si éste órgano fuera algo
más que una parte de la estructura del soma. El origen de la acción
es, como señaló Faustino Cordón (Cordón, 1978, 1981), siempre el
organismo en su conjunto, el cerebro es sólo el lugar donde se con-
centran una buena cantidad de los somas (y de otros elementos) de
las neuronas que coordinan la acción unitaria que define el organis-
mo animal.
En la práctica de la psicoterapia hemos de tener en cuenta algu-
nas ideas que parten del conocimiento del sistema de apego Wallin
(Wallin, 2007):
1) Que las relaciones de apego co-creadas son el contexto clave
para el desarrollo del niño, 2) Que la experiencia preverbal conforma
el núcleo para el desarrollo del self y 3) Que la forma de entender la
propia experiencia desde uno mismo (la capacidad reflexiva) predice
mejor que la de los hechos de la historia personal, la conducta de
apego que un determinado sujeto desarrollará cuando actúe como
cuidador/a de un niño/a.
46 TERAPIA NARRATIVA BASADA EN ATENCIÓN PLENA PARA LA DEPRESIÓN
Conciencia intersubjetiva
Teoría de la mente
UÊ La valoración de la biografía.
UÊ Los diálogos internos de desvalorización o menosprecio.
UÊ Las sensaciones con o sin historia.
UÊ El duelo.
UÊ La transición de rol.
UÊ La descalificación en la relación.
UÊ Los discursos sociales y culturales.
3. Las perspectivas
1. Fase de indicación
2. Fases iniciales
Objetivos
De nada nos sirve una apreciación muy exacta del problema a tra-
tar si no se dan las condiciones (de confianza, de acuerdo sobre la
naturaleza de la tarea y sobre los respectivos roles a asumir en ella
por el terapeuta y el paciente) que nos han de permitir trabajar. Sin
embargo, parece necesario explicitarlo. Cualquier terapeuta con cier-
96 TERAPIA NARRATIVA BASADA EN ATENCIÓN PLENA PARA LA DEPRESIÓN
3. Contrato
“No sé muy bien que le pasa, pero, le veré a usted cuando tenga
sitio en mi agenda, durante un lapso de tiempo que depende del
follón que tenga en la sala de espera y mientras usted no se cure,
se desespere o tenga dinero para pagarse un buen psiquiatra, con
100 TERAPIA NARRATIVA BASADA EN ATENCIÓN PLENA PARA LA DEPRESIÓN
CONTRATO EN PSICOTERAPIA
1. Foco
Ê UÊ iÛÕV
– hipótesis del terapeuta (razonada)
– estimación pronóstica
– justificación de una propuesta de tratamiento
Ê UÊ VÕiÀ`Ê`iÊÕ>ÊÛiÀÃÊVÕÌ>ÊÌiÀ>«iÕÌ>É«>ViÌi®Ê`iÊ«ÀLi>
2. Encuadre
Ê UÊ `Û`Õ>É«>Ài>Év>>ÀÉ}ÀÕ«
Ê UÊ Õ}>ÀÉ«ÃV
Ê UÊ vÀiVÕiV>É`ÕÀ>VÊ`iÊ>ÃÊÛÃÌ>Ã
Ê UÊ >iÊ`iÊV`iV>Ã
– retrasos
– citas perdidas/canceladas
– prolongación derivación
– urgencias/citas extra
Ê UÊ Ì>`Ê·
>ÃÌ>ÊVÕ>`¶]·
>ÃÌ>ÊVÃi}ÕÀʵÕi¶®]Ê«ÀÊÌi«Ê
predeterminado (número de sesiones determinado, número de
horas determinado)
Ê UÊ Ì>Ài>ÃÊ`iÊ«>ViÌiÊ>ÃV>V]ÊÌ>Ài>ÃÊ«>À>ÊV>Ã>°°°®
Ê UÊ Ì>Ài>ÃÊ`iÊÌiÀ>«iÕÌ>Ê`ÀiVÌÛ`>`]ÊÀiëÕiÃÌ>Ê>Ê«Ài}ÕÌ>Ã]ÊVÃið°°®
Tareas
1. Exploratorias
Relación igualitaria
Se trata de una relación igualitaria porque el terapeuta, es exper-
to, pero un experto en la habilidad de mantener un tipo de conversa-
ción, la psicoterapéutica. Así, para Anderson y Goolishian (Anderson
& Goolishian, 1988) el terapeuta es, sobre todo, un experto conversa-
cional. El papel del terapeuta es el de guiar la conversación a través
del intercambio de narrativas.
A través de esta conversación, el terapeuta actúa como facilitador
del cambio.
Pero el terapeuta no es la persona cuyos conocimientos le van a
descubrir al paciente aspectos que él desconoce de sí mismo. Ahí vol-
vemos a citar la idea de paciente como “experto de sí mismo”. Desde
una posición más igualitaria en la relación, el terapeuta da más
importancia a la narrativa con la que la persona acude a terapia.
Siguiendo a Hermans (Hermans & Hermans-Jansen, 1995), el
cliente es el primer experto en el nivel manifiesto mientras que el
terapeuta sería el primer experto en el nivel latente de auto-fun-
cionamiento. Los consultantes son expertos en el significado de
sus propias vidas, o al menos, potenciales expertos en significado.
La terapeuta, por otra parte tiene la experiencia de haber tratado
a una variedad de personas, de conocer teorías generales acerca
del self y del proceso de la motivación humana, etc. Este encuen-
tro entre dos expertos es solo el punto de partida para la conversa-
ción, para el encuentro dialógico que van a mantener durante la
terapia.
112 TERAPIA NARRATIVA BASADA EN ATENCIÓN PLENA PARA LA DEPRESIÓN
Relación no directiva
Si el terapeuta no es “el que conoce” frente a un paciente que es
“el que no sabe”, es fácil deducir que la relación no va a ser una rela-
ción directiva. No lo es porque no hay una dirección unilateral del pro-
ceso. La guía de la psicoterapia se comparte con el paciente y se res-
petan los caminos preferidos por él o ella para llegar a cambios pre-
feridos en sus narrativas.
La terapeuta tiene la responsabilidad, como experta conversacio-
nal de generar preguntas, que abran nuevas perspectivas que permi-
tan a la paciente generar a su vez cambios en la forma de percibir,
sentir o pensar acerca de una pauta problema. Para ello, como seña-
lamos en el capítulo dedicado a las técnicas, tiene la responsabilidad
de entrenarse en la generación de esos cambios a través de estrate-
gias y técnicas transformativas, ya sean verbales o no verbales.
Pero mantener una relación no directiva, también implica una
actitud de flexibilidad por parte del terapeuta. Este ha de estar dis-
puesto a corregir el rumbo y cambiar de dirección, para adaptarse a
las necesidades de cada paciente o a la evolución de las necesidades
de un mismo paciente.
Esta actitud se refleja en nuestra propuesta de construcción de
pautas desde distintas posiciones y a partir de la narrativa del pacien-
te. Ser capaz de dialogar para facilitar cambios en un paciente desde
su historia biográfica o ser capaz de hacerlo con otra paciente, para
EL PROCESO TERAPÉUTICO 113
Relación exploratoria
Decir que la relación terapéutica no es directiva, no quiere decir
que el terapeuta adopte un papel de pasividad. El terapeuta mantiene
un rol activo. Una de sus responsabilidades más importantes será la
de establecer y mantener durante todo el proceso una relación explo-
ratoria.
Por exploratoria entendemos una relación en la que el terapeuta
adopta una actitud de curiosidad activa, que le lleva a preguntar con
“genuina ingenuidad”. Este trabalenguas que nos hemos permitido,
sintetiza algunas de los roles y actitudes del terapeuta. Es ingenuo,
porque “no sabe”, es el paciente el que más sabe sobre sí mismo y
sobre sus relaciones. No saber, a un ingenuo, le lleva a preguntar. Es
por eso que el terapeuta mantiene una actitud exploratoria. Y explora
a través de la creación de preguntas que generan nuevas perspectivas
de ver el problema, donde el sufrimiento no esté presente.
Pero toda esa actividad se canaliza a través de una relación, en la
que el terapeuta es capaz de transmitir interés genuino por los pro-
blemas del paciente.
De ese modo, la terapeuta no es neutral. Intentarlo la llevaría a
mantener una relación de mayor distancia emocional con su paciente.
Además no es posible la neutralidad, desde una perspectiva constructi-
114 TERAPIA NARRATIVA BASADA EN ATENCIÓN PLENA PARA LA DEPRESIÓN
“Me dices Fátima que estás todo el día enfadada, discutiendo con
tu madre desde que tu padre se fue de casa, y que después te sien-
tes culpable y no dejas de pensar en lo que odias a tu padre por
haberse ido. Estás sufriendo mucho por todo ello. Me pides que
te ayude a no estar tan gruñona e irritada con tu madre. Pero, al
mismo tiempo, ¿podemos pensar para que te sirve toda esa
rabia? ¿en que te está ayudando? ¿has pensado que estar tan
rabiosa te distrae de los sentimientos de tristeza que podrían
estar debajo y que ahora crees que no te puedes permitir sentir?”.
Formulación
era una persona más relajada a la que le gustaba jugar a las car-
tas donde en los últimos tiempos había perdido sumas conside-
rables de dinero que les había hecho pasar algunos apuros econó-
micos a la familia.
Dentro de unos días va a ser el aniversario de la muerte de
Raúl.
gias ya han fallado (para no repetirlas). Pero nos dará también algu-
na idea sobre cuales han tenido algún éxito parcial y quizás nos dé
una pista sobre cómo mejorar sus resultados.
12. ¿Cuales son los medios de que vamos a valernos para conse-
guir cada uno de ellos? Factores terapéuticos, estrategias, técnicas.
En la formulación debe especificarse cuáles son las estrategias
que van a seguirse para lograr cada uno de los objetivos propuestos.
Hay que transmitir a la paciente la forma de trabajo que se le pro-
pone. Por ejemplo:
3. Fases intermedias
Las fases intermedias son, generalmente las que más tiempo ocu-
pan y en las que se considera que tiene lugar lo nuclear de la actividad
psicoterapéutica. Entendemos que en ellas se llevan a cabo de modo
más intensivo, simultánea y entrecruzadamente, dos procesos: la
construcción de pautas problema y el cambio, aunque reconocemos
que ambos procesos ya empezaron en la fase inicial y se extenderán
hasta la terminación (Fernández Liria & Rodríguez Vega, 2001).
En psicoterapia, se entiende la deconstrucción como un proceso
de desmontar las asunciones que las personas tomamos por bien
establecidas y por ello sostenidas como verdaderas, y que se hacen en
torno a un evento o a una circunstancia de la vida.
Terapeuta y consultante se han de poner de acuerdo acerca de
cuál es la pauta o pautas problema sobre las que trabajarán a lo largo
de la terapia. Para ellos hemos de consensuar también una forma de
entender que es una pauta problema.
Ante una determinada situación puede haber una multiplicidad de
eventos que hayan influido en ella, pero la persona, en su orientación a
la búsqueda de sentido, tiende a destacar uno o unos cuantos, que se
convierten en dominantes en el campo de su narrativa personal. Con
esa perspectiva, durante la conversación, el terapeuta ayuda a la perso-
na a hacer visible esa construcción. Hacer visible esa pauta problema,
facilita además la visualización también de otras historias libres del
problema. Es lo que se hace en la formulación del caso, en el contrato
y posteriormente durante el trabajo en las fases intermedias de la tera-
pia. Paciente y terapeuta trabajan con un foco común el de la construc-
ción de una o varias pautas problema para esa persona en particular.
Una pauta-problema es una narrativa construida entre terapeuta
y paciente, que describe la experiencia del paciente o pacientes
como la repetición de un modo insatisfactorio de relación consigo
mismo, o con los otros significativos, en el contexto de una cultura.
La pauta problema se construye durante la conversación entre tera-
EL PROCESO TERAPÉUTICO 129
– Relaciones interpersonales.
– Desde las narrativas sociales: estigma social de la depre-
sión, aspectos relacionados con género y cultura.
UÊ Construir conjuntamente la narrativa de la tristeza desde abajo
a arriba Cuando la tristeza se cuenta desde el Yo experiencial.
– Conciencia somática. En este caso, desde la emoción corpo-
ralmente sentida como sensación somática, la terapeuta
facilita una toma de conciencia, animando a dar sentido a
la experiencia a través del lenguaje en forma de narrativa.
Dinámica
Perspectiva Síntomas Recursos terapéuticos
posicional
1º persona · Pérdida de · Autodiálogo · Desafío esquemas
significado y descalificador depresógenos
vacío, entre las partes · Regulación emocional
anhedonia, del sí mismo
soledad, · Promover la empatía
autorreproches, interna y la
culpa, baja autoaceptación
autoestima · Uso de la relación
terapéutica
· Revisión biográfica y
apego
· Medicación
· Potenciar conciencia
somatosensorial
2º persona · Aislamiento · Duelo · Uso de la relación
· Dificultades · Pérdida de terapéutica
ejecución habilidades · Espejo
tareas y · Descalificación · Trabajo con la Pareja
habilidades relacional
sociales · Trabajo con la Familia
· Indefensión · Escultura, sillas vacía
· Dependencia y
necesidad de
aprobación
3º persona · Sumisión · Metanarrativas · Aumento de la
· Pasividad sociales que conciencia de las
sostienen un construcciones sociales
· Inhibición de la discurso y su influencia en la
rabia desvalorizador persona en concreto
· Timidez de la persona
136 TERAPIA NARRATIVA BASADA EN ATENCIÓN PLENA PARA LA DEPRESIÓN
D A
DEFENSA ANGUSTIA
I
IMPULSO
EL PROCESO TERAPÉUTICO 141
A T
RELACIONES ACTUALES RELACIÓN TERAPÉUTICA
P
RELACIONES PRIMITIVAS
... Me parece que, por lo que hemos estado hablando hasta ahora,
podríamos decir que lo que sucede es que precisamente cuando
usted siente más deseos de acercarse afectivamente a alguien que
es importante para usted (I), por miedo a ser rechazado (A) evita
la proximidad y se muestra sarcástico (D), con lo que al final se
encuentra sólo y decepcionado. Hemos visto repetirse este modo
de conducirse en varias ocasiones: con la compañera de trabajo
que le ofreció la entrada para el concierto del jueves (O), con su
hermano al salir del entierro de su padre (O) o con el compañero
142 TERAPIA NARRATIVA BASADA EN ATENCIÓN PLENA PARA LA DEPRESIÓN
A T
D A D A
I I
D A
I
P
EL PROCESO TERAPÉUTICO 143
... Así que según hemos visto lo que sucede es que, precisamente
cuando desearía pedir algo a alguien que vive como un superior (I),
por temor a que la expresión de debilidad que supondría tener
que pedir ayuda le haga desmerecer a sus ojos (A) se calla y actúa
como si no necesitara nada (D). Hemos visto que esto es lo que
le llevó a actuar como lo hizo con su jefe la semana pasado y con
su suegra el domingo (O). Es también lo que hizo que se compor-
tara como lo hizo conmigo cuando tratamos de su cambio de
cita (T). Y que básicamente es el mismo esquema que funciona-
ba con su padre cuando tenía que aguantar la marcha con los
pies destrozados por temor a que le repitiera que quejarse era de
débiles y que no volvería a salir con usted... (P).
El resultado podría expresarse con una frase del tipo de “yo quiero
............................................ de ....................., pero ..................................
(por su parte), y ..................................... (por la mía)” (Luborsky, 1984).
Autodiálogo interno
... Dos segundos. Dos tiros libres. Peor aún. Uno más uno. Si
fallabas el primero, no había segundo. Desde que los árbitros
pitaron la falta hasta que me coloqué en la línea para tirar el pri-
mero debieron pasar un par de minutos. Un par de minutos eter-
nos. Un par de minutos donde tuve que soportar uno tras otro los
asaltos de mi alien.
—Buah, la vas a fallar seguro.
—Déjame en paz.
—También es mala suerte, que justo te toque a ti.
—Pero te quieres callar.
—Anda que vaya colofón para la temporada. Se gastan una
pasta en fichajes y ha sido un desastre.
152 TERAPIA NARRATIVA BASADA EN ATENCIÓN PLENA PARA LA DEPRESIÓN
infantil de Alicia dejó paso a otra voz también infantil pero, esta
vez, llena de rabia que reprochaba a la madre el no haberla cuida-
do para evitar el abuso. Cuando la paciente pudo acceder a ese
estado emocional de enfado con su madre y comprenderlo, empe-
zó también a sentirse con derecho a retomar proyectos que había
dejado estancados por los recurrentes episodios depresivos”.
Tabla-Tipos de esquemas
UÊÊ>ÃʺVÀeencias irracionales”
Las personas pueden además sostener “creencias irracionales”,
que persiguen una meta de modo inflexible, absolutista y exigente:
“tengo que ser amado y aprobado por todo el mundo”, “he de con-
seguir lo que deseo sin sufrir…”.
Para algunas personas para las que estos esquemas de pen-
samiento y creencias irracionales están dominando la historia
que nos cuentan acerca de si mismos, puede ser útil utilizar téc-
nicas provenientes del campo de las terapias cognitivas con el
objetivo de:
Inferencia arbitraria:
UÊ ºÃÊiÕVVÌÃÊiÃÌ?Ê«ÀÊiV>Ê`iÊÊÀ>\ÊÌi}ÊV?ViÀ»°
UÊ º>Ê«>Ã>`ÊViÀV>ÊÞÊÊiÊ
>ÊÀ>`\ÊiÊ`iëÀiV>»°
Abstracción selectiva:
UÊ º ÊÃÞÊV>«>âÊÊ`iÊ«ÀiÃiÌ>ÀiÊ>`iVÕ>`>iÌiÊÛiÃÌ`»Ê
Ê>}iÌiÊ
de salud que ha conseguido presentarse a su trabajo atravesando las
ruinas en un momento de bombardeos).
UÊ º ÊõÕiÀ>Ê
iÊVÃi}Õ`Ê>«ÀL>ÀÊiÊ?}iLÀ>»ÊiÊ«À}jÌÊ`iÊ£Ê
años que se hizo cargo del negocio familiar y de sus tres hermanos
al morir sus padres en accidente de circulación hace 8 meses –ha
aprobado tres asignaturas de primero de ingeniería naval).
Sobregeneralización:
UÊ º·ÊÛiö\ÊÌ`ÊiÊÃ>iÊ>»Ê-iÊiÊ
>ÊÀÌÊ>Ê«ÕÌ>Ê`iÊ?«âÊ>ÊÀii>ÀÊ
el BDI).
UÊ º/`ÃÊ iÊ `iëÀiV>»Ê >Ê V
V>Ê VÊ >Ê µÕiÊ ÌiÌÊ L>>ÀÊ iÊ
>Ê
dicho que ha venido al baile con su novio, que está en la barra pidien-
do unas copas).
Maximización:
UÊ ºViÊiÊÀ`VÕÊ?ÃÊië>ÌûÊ`ÊÕÊÌÀ>ëjÃÊ>Ê>ViÀV>ÀÃiÊ>ÊÃ>Õ`>ÀÊ
a una conocida).
UÊ º
ÃÊ>ÊÀÕ>»°
Minimización:
UÊ º
ÃÊÊ
ÕLiÀ>Ê
iV
ÊVÕ>µÕiÀ>»°
UÊ º
ÃÊÕÊVÕ«`ÆÊiÊÊ`ViÊ«ÀÊ«i>]Ê«>À>ʵÕiÊiÊ>i»°
Personalización:
UÊ º-ÊÞÊiÊ
ÕLiÀ>Ê>`ÛiÀÌ`Ê`iʵÕiÊiÃ>ÊV>ÀÀiÌiÀ>ÊiÃÊ«i}ÀÃ>°°°»°
UÊ º-Ê
ÕLiÀ>ÊÃ>L`ÊV«>ViÀiÊÊÃiÊ
ÕLiÀ>Ê`>`Ê>Ê>ÊLiL`>»°
Pensamiento dicotómico:
UÊ º
ÃÌ?ÊÌÀ>ÊÛiâÊ>õÕiÀûÊiÊ
>ÊÃ>«V>`ÊÕ>Ê}Ì>Ê>ÊVÀÃÌ>ʵÕiÊ
acaba de limpiar).
UÊ º-ÞÊÕ>Ê>`ÀiÊië>ÌÃ>»Ê-iÊ
>Êiv>`>`ÊVÊiÊ
ʵÕiÊ«Ài`Ê
el sofá).
UÊÊ>ÊÌjVV>Ê`iÊ>ÊÃ>ÊÛ>V>ÊÞÊ`iÊ>Ê`LiÊÃ>
Es una forma sencilla de acceder a los diferentes estados del yo.
En su variedad de la “doble silla” también ha sido utilizada por los
terapeutas gestálticos. Se propone esta técnica cuando se ponen de
manifiesto al menos dos estados emocionales con respecto a una per-
sona o situación. Por ejemplo, Ernesto, un paciente que ha acudido
semanas antes a la consulta por un ánimo depresivo, habla con su
terapeuta sobre sus deseos de separarse de su mujer. Con frecuencia
ambos miembros de la pareja se dejan de hablar durante días des-
pués de pequeños desacuerdos:
izquierda, te voy a pedir que hables acerca de las cosas buenas que
tiene estar casado con tu mujer, solo de lo que ves positivo en ello.
Cuando te sientes en la silla de la derecha, te voy a pedir que hables
solo de las cosas negativas que tiene vivir con ella, solo de las nega-
tivas. ¿Entiendes lo que te pido que hagas? Adelante, ¿te puedes sen-
tar en la silla de la izquierda?
“otra vez estás metiendo la pata”, “ya te decía tu madre que nunca
llegarías a nada”). Una vez que eso se ha acordado, terapeuta y con-
sultante pueden llegar al acuerdo de que mantener un diálogo inter-
no de este tipo es desgastador y que acrecienta la vulnerabilidad a
la depresión y, por tanto estar de acuerdo en buscar como foco de
la sesión suavizar, disminuir la intensidad o tranquilizar esas voces.
Las voces críticas tienen, como ocurre con otras voces internas,
una “intención positiva” hacia la persona. Pueden ser una forma de
prever posibles equivocaciones futuras o de proteger de acciones de
riesgo al consultante. Pueden haberse generado en otros momentos
de la vida de la persona en las que tuvieron un valor adaptativo.
Reconocer esa “intención positiva” de esas partes de la persona es
un punto importante de partida ya que a continuación el objetivo del
ejercicio que le proponemos es ser capaz de empatizar con ellas. De
sentir compasión hacia esa parte de la persona que busca protegerla
en una situación actual en que eso ya no es necesario, sino que se
vuelve contra ella.
Se puede proponer el ejercicio, con personas con las que previa-
mente hemos entrenado la práctica de mindfulness, como un ejerci-
cio que empieza desde ahí. Como en ocasiones anteriores, se le pide
a la persona que se ponga cómoda, sentada en la silla, tomando pri-
mero conciencia de la posición de todo su cuerpo y progresivamente
permitiendo que la atención se centre en la respiración, en el momen-
to presente, sin juzgar y sin criticar. Más adelante, en este mismo tex-
to, en el capítulo dedicado a las técnicas se proponen algunos ejerci-
cios o prácticas de mindfulness y auto-compasión.
Ya de por sí, la práctica de mindfulness tal como se ha descrito en
este manual y tantos otros excelentes textos (Davidson, et al., 2003;
Diddona, 2009; Germer, 2009; Hanh, 1975; Kabat-Zinn, 1994; Simon,
2011) pone a la persona en la situación de sentir, no de evitar las emo-
ciones, pero también dejarlas pasar sin aferrarse a ellas. Y todo ello
se hace con una actitud de aceptación no crítica. Es decir la práctica
de mindfulness ya facilita de por sí una actitud de empatía interna o
de autocompasión.
EL PROCESO TERAPÉUTICO 165
“Desde hace un año he perdido veinte kg. Me han hecho todo tipo
de estudios pero no encuentran nada. Me mandan al psiquiatra
porque no saben qué hacer y me dicen que quizás estoy deprimi-
do, pero yo no me siento deprimido”, o, en otro caso “cuando
entro en esta casa me noto sobrecogido y luego me invade una
sensación de tristeza que no comprendo y que puede durarme
meses”, o “sé que no hago más que buscarme problemas, tengo
una sensación de vacío y de aburrimiento muy grande y he inten-
tado escapar de ella con la cocaína…”, o “mi hijo es el que nos
está fastidiando la vida, no hace más que gritar cuando llega a
casa, en vez de arrimar el hombro como sus hermanos hicieron
desde que faltó su padre”.
Zona de Hiperactivación
Ventana de tolerancia
Zona de activación óptima
Zona de Hipoactivación
Ausencia relativa de sensaciones
Embotamiento emocional
Proceso cognitivo disfuncional
Reducción de movimientos físicos
Terapeuta: Así que crees que debajo de esa rabia o de esa idea de
matarla, lo que hay es un sentirte muy frágil, muy indefenso...
quizás eso te lleve a tener miedo y a querer defenderte de ese mie-
do agrediendo a otra persona... ¿puede que sea así?
Terapeuta: Así que parece que en tu vida has afrontado ese sentimiento
de miedo y de indefensión, el que tuviste cuando te encontraste solo
en el colegio de los curas, llenándote de rabia y atacando tú, antes de
que otro lo haga... Pero entonces, tú te sentías tan pequeño como un
gusano… tú eras un niño que no podía cambiar las cosas… Pero
EL PROCESO TERAPÉUTICO 181
Aunque ese esquema general puede resultar útil, hay algunas par-
ticularidades que se derivan de las emociones concretas que creemos
que es interesante destacar.
Existen, sin duda, otras emociones con las que poder organizar
la intervención y, también sin duda, existen otras muchas formas
de organizar lo que hemos denominado el trabajo con las emocio-
nes. Sobre todo nos interesa destacar la idea de que trabajar con las
emociones es una actividad constante durante todo el proceso psi-
coterapéutico, que se puede hacer la actividad predominante en
algunos periodos de dicho proceso.
Duelo
Concepto de duelo
Numerosos estudios han relacionado las pérdidas de diverso
tipo con alteraciones de la salud en general y las de la salud men-
tal y los trastornos depresivos en particular(Figley, Bride, & Maz-
za, 1997; Middleton, Raphael, Martinek, & Misso, 1993; Neimeyer,
2002; Parkes, 1993, 1998a, 1998b; Stroebe, Stroebe, & Hansson,
2001). Así, se han descrito los efectos sobre la salud mental en
particular y la salud en general de los procesos de duelo y las difi-
cultades para llevarlos a cabo (Freud, 1948; Parkes, 1998b) inclui-
da la consideración de aspectos específicos de distintos grupos
etarios (Black, 1998a; Pitt, 1998), la pérdida de partes del cuerpo
o de facultades (Fitzgerald & Parkes, 1998; Maguire & Parkes,
1998), la pérdida de relaciones (Weiss, 1998), o el trabajo con
EL PROCESO TERAPÉUTICO 191
HECHO PREGUNTA
UÊ Ó°ÊiÌiÀ>VÊ`iÊ>îÊÌ>Ài>îʫi`iÌiî
El cuestionamiento acerca de que tareas, de las cuatro propues-
tas, la persona doliente está teniendo problemas para llevar a cabo,
nos sirve como una guía para la exploración del duelo y para abrir el
campo de la conversación sobre él.
Para ello proponemos explorar cómo fue desarrollándose cada
una de ellas y cómo se siente el paciente con respecto a ellas en el
momento actual.
UÊ Î°Ê>VÌ>VÊ`iÊÌÀ>L>Ê«i`iÌi
Una vez establecida cuál es la tarea pendiente la conversación
terapéutica se orientará a permitir que el paciente se ponga en situa-
ción de acometerla y, caso necesario, en ayudarle a dotarse de los
medios necesarios para hacerlo (por ejemplo, ayudándole a idear
rituales de despedida).
Estrategias de intervención
Lo anteriormente expuesto puede concretarse en una estrategia
en la que el superviviente y la persona que pretende ayudarle se
embarcan en una serie de tareas. Así lo hacen Klerman y colabo-
radores (Klerman, Rousanville, Chevron, Neu, & Wissman, 1984)
cuyo esquema desarrollaremos a continuación con algunas varia-
ciones.
UÊ £°Ê,iVÃÌÀÕÀÊ>Ê
ÃÌÀ>Ê`iÊ>Ê«jÀ``>Êv>VÌ>`Ê>ÊiÝ«ÀiÃÊ`iÊ
los sentimientos y sin emitir juicios
La terapeuta puede facilitar esto animando al paciente a pensar
en la pérdida, facilitándole, con el manejo de los silencios y de las
señales de que se le está escuchando, tiempo y espacio para ello, y
pidiéndole que relate la secuencia de hechos que se organizaron
alrededor de la misma y las emociones asociadas a ellos (“¿Cómo
se enteró?”, “¿Qué estaba usted haciendo entonces?”, “¿Qué es lo
que le dijeron exactamente?”, “¿Cómo se sintió?”, “¿Qué le vino a
la cabeza?”, “¿Qué hizo?”, “¿Cómo se sintió entonces?”, “¿Cómo se
siente ahora al recordarlo?”, “¿Qué le hace pensar esto?”...o, tam-
bién “Cuénteme cosas sobre cómo era...”, “¿Qué hacían juntos?”,
“¿Cómo se enteró usted de su enfermedad?” “Descríbalo...”,
“¿Cómo se enteró de su muerte?”, “¿Cómo se siente sobre todo
esto?”).
UÊ Ó°Ê/À>µÕâ>À]ÊVÀi>ÀÊÕÊiÌÀÊÃi}ÕÀ
El superviviente puede experimentar miedo a muchas cosas. En
primer lugar al significado de algunas de las manifestaciones del
proceso de duelo. La persona de ayuda puede normalizar o interpre-
tar como normales comportamientos que, aunque no son patológi-
cos, a veces resultan alarmantes, como las sensaciones de presencia,
las pesadillas o las reviviscencias, y permitir las diferencias indivi-
duales. Pero también la superviviente puede manifestar miedo a
hablar de la pérdida o rememorar determinados hechos. En este
caso quien pretende ayudar puede manifestar su disposición a apo-
EL PROCESO TERAPÉUTICO 211
UÊ Î°Ê,iVÃÌÀÕÀÊ>ÊÀi>V
La labor de construcción de nuevas narrativas a la que estamos
refiriéndonos, se ve facilitada por la reconsideración de la historia de
la relación con lo perdido. Por ello es de utilidad animar al supervi-
viente a que nos narre su relación con ello y facilitarle que lo haga
haciendo hincapié en los afectos (positivos o negativos) puestos en
juego por cada uno de los acontecimientos narrados.
UÊ {°Ê
ÃV>ÀiViÀ
Se trata de ayudar al paciente a ponerse en disposición de desa-
rrollar un nuevo modo de ver los hechos para lo que deben explorar-
se respuestas tanto afectivas como factuales. Conviene evitar el refu-
gio en sobreentendidos como “ya se puede usted imaginar”, “lo nor-
mal”, “como todos los matrimonios”, “como cualquier padre”, y pedir
al superviviente que concrete, porque nos interesa precisamente el
modo en el que esto le sucedía a él o ella personalmente. En cual-
quier caso ayudan preguntas como las siguientes:
UÊ x°Ê
Ý«À>ÀÊÃÊV>LÃÊiÊV«ÀÌ>iÌÃÊÞÊÀi>ViÃ
La exploración de los cambios experimentados tras la pérdida
puede señalar dificultades en la realización de alguna de las tareas o
procedimientos de afrontamiento problemáticos.
UÊ È°Ê
Ã`iÀ>ÀÊ>}ÕÃÊ«ÀV«ÃÊL?ÃVÃÊiÊ>Ê>ÞÕ`>Ê>Ê«iÀÃ>ÃÊ
en situación de duelo
En el trabajo con pacientes que están realizando el trabajo de due-
lo no podemos desatender algunos de los principios que Worden
(Worden, 2000) estableció para ello. Señalaremos entre ellos:
UÊ Ç°Ê
Ý«À>ÀÊ>ÊvÀ>ÊiÊ>ʵÕiÊ>Ê«iÀÃ>ÊiÊ`ÕiÊ
>Ê>vÀÌ>`Ê
su situación hasta ahora
Los procedimientos puestos en juego para hacer frente al dolor
pueden ser, en ocasiones potencialmente peligrosos para la salud
mental o para la salud en general y la persona que pretende ayudar
puede tener que señalarlo. Hay personas que pueden utilizar el alco-
hol o las drogas (incluidos los psicofármacos) para evitar el dolor,
que pueden exponerse en conductas peligrosas o temerarias o que
pueden utilizar mecanismos extremos de negación que pueden hacer
previsible una dificultad para completar el proceso de duelo.
Duelo y familia
Enfrentar el proceso de duelo por la muerte de uno de sus miem-
bros es, quizás, una de las tareas más duras que una familia ha de
llevar a cabo a lo largo de su vida. Desde una perspectiva relacional,
la muerte se entiende como un proceso que, al mismo tiempo que
EL PROCESO TERAPÉUTICO 217
UÊ £°Ê,iVViÌÊV«>ÀÌ`Ê`iÊ>ÊÀi>`>`Ê`iÊ>ÊÕiÀÌiÊÞÊiÝ«i-
riencia compartida de la pérdida
Bowen (Bowen, 1991) apoya la inclusión de los niños diciendo que
él nunca ha visto a un niño dañado por la exposición a la muerte, lo
que sí ha visto son niños dañados por la ansiedad de los supervivientes.
Los ritos funerales ayudan en esa confrontación.
La comunicación familiar es vital en este proceso. Un clima de con-
fianza, empatía y tolerancia hacia las distintas respuestas es importan-
te. El proceso de duelo también implica intentos compartidos para
colocar la pérdida en una perspectiva significativa que encaja coheren-
temente con el resto de la experiencia familiar y sistema de creencias.
Surgen sentimientos de gran intensidad y es preciso afrontar sen-
timientos negativos, que, en nuestra cultura tienden a producir
malestar en el otro, por lo que con frecuencia son callados y la comu-
nicación bloqueada.
Es precisa la tolerancia ante las distintas respuestas emocionales
y estar preparados para que los miembros de la familia puedan estar
en distintas fases, reflejando la individualidad de las respuestas de
afrontamiento.
En familias donde ciertos sentimientos, pensamientos o recuer-
dos, son evitados en base a lealtades familiares o tabús sociales, el
bloqueo de la comunicación puede contribuir la conducta sintomáti-
ca o sentimientos sintomáticos que pueden surgir a la superficie, en
otros contextos desconectados de su fuente. Cuando la familia es
incapaz de tolerar sentimientos, el miembro que expresa lo inexpre-
sable puede ser utilizado como cabeza de turco o excluido.
EL PROCESO TERAPÉUTICO 219
UÊ Ó°Ê,iÀ}>â>VÊ`iÊÃÃÌi>Êv>>ÀÊÞÊÀiÛiÃÌiÌÊ`iÊÌÀ>ÃÊ
relaciones y metas vitales
La muerte de un miembro familiar trastorna el equilibrio fami-
liar y los patrones de interacción establecidos. El proceso de recu-
peración implica un realineamiento de relaciones y redistribución
de las funciones de rol necesarias para compensar la pérdida y con-
tinuar con la vida familiar. Promover la cohesión y la flexibilidad en
el sistema familiar es crucial para la reestabilización. La experien-
cia de desorganización inmediatamente después de la pérdida pue-
de llevar a las familias a hacer movimientos precipitados hacia nue-
vos matrimonios u hogares.
Transición de rol
UÊÊ£°ÊÃÕÀÊ>Ê«jÀ``>Ê`iÊÀÊ>Ì}Õ
Se trata propiamente de un proceso de duelo, que implica las cua-
tro tareas (enterarse, sentirlo, arreglárselas y recolocar) a las que
hacíamos referencia en el apartado correspondiente.
UÊÊΰÊ,iVÃÌÀÕÀÊÕ>ÊÕiÛ>Ê`iÌ`>`ÊiÊ>ʵÕiÊiÊÀÊ>Ì}ÕÊ
>Ê
dejado de desempeñarse y se desempeña el rol nuevo
Ello requiere una significación del rol nuevo capaz de convertirlo
en fuente de autoestima.
UÊÊ£°Ê>VÌ>ÀÊiÊiÃÌ>LiViÌÊ`iÊÕ>ÊÀi>VÊiÌÀiÊ>ÊÃÌ>Ì-
logía depresiva y la transición de rol
La transición de rol es, como el duelo, una de las narrativas en las
que pueden integrarse hechos y experiencias en los pacientes depre-
sivos. Elegiremos ésta como foco del trabajo psicoterapéutico cuan-
do, a través de la conversación terapéutica, el cuadro depresivo pue-
da ser puesto en relación con una transición de rol en los términos en
los que la hemos definido más arriba.
Como en el caso del duelo, para elegir una transición de rol como
foco del trabajo psicoterapéutico no es preciso que haya referencia a
la misma en la demanda inicial del paciente. La existencia de cam-
bios en los papeles que desempeñan debe ser objeto de exploración
en la evaluación de los pacientes depresivos.
UÊÊÓ°Ê>VÌ>ÀÊiÊ`ÕiÊ«ÀÊiÊÀÊ>Ì}Õ
Lo que implica la revisión de las tareas que enumerábamos en el
apartado anterior y el facilitar que el paciente pueda situarse en con-
diciones de remontar los obstáculos que puedan existir para que las
complete.
224 TERAPIA NARRATIVA BASADA EN ATENCIÓN PLENA PARA LA DEPRESIÓN
UÊÊΰÊ>VÌ>ÀÊ>Ê>ÃÕVÊ`iÊÀÊÕiÛ
Ello implica el trabajo con las dificultades que el paciente pueda
estar encontrando para cumplir las tres tareas a las que nos refería-
mos más arriba: aceptar la asunción del nuevo rol, reconocer y mane-
jar las emociones asociadas al desempeño del nuevo rol, y adquirir y
fortalecer las habilidades necesarias para desempeñar el nuevo rol.
UÊÊ{°ÊLÀ`>ÀÊÃÊ>ëiVÌÃÊ`iÊ`iÌ`>`Ê«V>`ÃÊiÊiÊV>LÊ`iÊÀ
Lo que supone trabajar las dificultades que puedan existir para
que el desempeño del nuevo rol pueda convertirse en fuente de
autoestima.
Estrategias de intervención
UÊÊ£°Ê>VÌ>ÀÊ>Ê>ÀÌVÕ>VÊ`iÊ>Ê>ÀÀ>ÌÛ>Ê`iÊ>ÊÌÀ>ÃVÊ`iÊÀ
Se logra a través de la revisión de los síntomas depresivos y el
establecimiento de una relación con las dificultades para adaptarse
tras algún cambio vital que supone un cambio en los papeles que el
paciente debe desempeñar en la vida.
Se lleva a cabo en la fase inicial y fundamenta la elección de la
transición de rol como foco para la psicoterapia.
UÊÊÓ°Ê>VÌ>ÀÊ>ÊiÛ>Õ>VÊ`iÊÃÊÀiÃÊ>Ì}ÕÊÞÊÕiÛ
Se logra animando al paciente a revisar los aspectos positivos y
negativos de cada uno de ellos:
UÊÊΰÊ*À«V>ÀÊ>ÊiÝ«ÀiÃÊ`iÊ>viVÌÃ
Se realiza simultáneamente con la estrategia anterior. Se trata de
facilitar la expresión de afectos:
1. por lo que se ha perdido,
2. frente al nuevo rol y sus consecuencias,
3. frente al cambio mismo y
4. frente a los cambios de identidad que ese cambio conlleva.
UÊÊ{°Ê
Ý«À>ÀÊ>ÃÊ`wVÕÌ>`iÃÊ«>À>Ê>Ê>`µÕÃVÊ`iÊ>ÃÊ
>L`>`iÃÊ
requeridas por el nuevo rol
Adquirir las habilidades necesarias para desempeñar con seguri-
dad el nuevo rol puede requerir un esfuerzo importante. La realiza-
ción de este esfuerzo puede estar dificultada por la presencia de emo-
ciones paralizantes como la ansiedad o el miedo a enfrentar un terre-
no desconocido o a fracasar, que deberá ser trabajado en terapia.
UÊÊx°Ê
Ý«À>ÀÊ>ÃÊ`wVÕÌ>`iÃÊ«>À>Ê>ÊLÖõÕi`>Ê`iÊÃÊ>«ÞÃÊÀiµÕi-
ridos por el nuevo rol
El cambio de rol puede conllevar la pérdida de los apoyos de
los que se disponía en el rol antiguo o de la eficacia del apoyo pro-
porcionado por ellos. Buscar nuevos apoyos apropiados para la
nueva situación y generar nuevas relaciones en las que uno pueda
acercarse a otros desde el rol nuevo es una de las tareas que han
de afrontarse en una transición de rol y debe ser explorado en la
terapia.
UÊÊȰÊ
Ý«À>ÀÊ>ÃÊ«V>ViÃÊ`iÊ>ÊÌÀ>ÃVÊ`iÊÀÊiÊ>Ê`iÌ`>`
Las implicaciones sobre la identidad del cambio de rol deben ser
exploradas explícitamente.
¿Cómo diría usted que era antes de…? ¿Cómo se definiría a usted
mismo cuando hacía…? ¿Y después? ¿Qué le hace sentir ahora
verse diciendo eso?
esposa
amiga
profesional madre
228 TERAPIA NARRATIVA BASADA EN ATENCIÓN PLENA PARA LA DEPRESIÓN
Descalificación relacional
UÊÊ£°Ê>ÊL>ÃiÊ`iÊ>Ê`iÃV>wV>V\ÊiÝ«iVÌ>ÌÛ>ÃÊÊÀiV«ÀV>ÃÊÞÊ«ÀLi-
mas de comunicación
En la base de las relaciones que sustentan la descalificación
podríamos encontrar dos tipos de fenómenos:
a) Expectativas no recíprocas
Lo que cada una de las personas implicada en la relación espera de
la otra no coincide con lo que cree que la otra puede esperar de ella.
b) Problemas de comunicación
Aún cuando las expectativas sobre el otro componente de la rela-
ción puedan no ser muy distantes pueden existir dificultades debido
al modo en el que los implicados intercambian la información sobre
ello.
230 TERAPIA NARRATIVA BASADA EN ATENCIÓN PLENA PARA LA DEPRESIÓN
UÊÊÓ°Ê>ÃÊv>ÃiÃÊ`iÊVyVÌ\Êi}V>V]Ê«>ÃÃiÊÊ`ÃÕV
Como señalábamos más arriba el conflicto que alimenta la desca-
lificación no tiene por qué traducirse en el momento de consulta en
un enfrentamiento manifiesto. La presencia o no de discusión o con-
flicto dependerá de la fase en la que se encuentre:
a) Fase de negociación
La presencia del conflicto es reconocida y objeto de discusión por
las partes. La voluntad de promover un cambio puede estar presente,
aunque lo frecuente es que no se vislumbre una alternativa aceptable
en cuanto a qué cambios podrían introducirse en la propia contribu-
ción al conflicto, con lo que se busca inducir cambios en el compor-
tamiento del otro.
“Se lo pedí mil veces, y fue peor. Ahora, por lo menos me ahorro
el disgusto. Cuando él llega, en todo caso digo ‘hola’ desde la otra
habitación. Y hace un año que duermo en otro cuarto”.
EL PROCESO TERAPÉUTICO 231
c) Fase de Disolución
La relación no puede sobrevivir al conflicto. El problema ahora es
cómo terminarla del mejor modo posible.
UÊÊΰÊÃÊ«>ÀÌV«>ÌiÃÊiÊiÊVyVÌ
El conflicto por definición implica al menos dos partes. Si la con-
tribución de una de ellas variara, el conflicto se modificaría. Por ello
la exploración de la propia implicación en el conflicto es importante.
Esto no quiere decir que la responsabilidad, a otros efectos, de los
implicados en el conflicto sea la misma. Pensemos en casos en los
que el maltrato o el abuso forman parte del mismo. Pero para el tra-
bajo psicoterapéutico la determinación de esa responsabilidad puede
marcar un límite (La advertencia al paciente maltratador de que no
solo no se le proporcionara un atenuante, sino que, se le denunciará
si vuelve a producirse una situación de maltrato), pero no es un
objetivo. O lo es sólo en el caso en el que el paciente que es objeto del
maltrato o abuso no puede reconocer su situación de víctima.
a) La perspectiva sistémica
Si el conflicto que sustenta la descalificación se perpetúa es por-
que su existencia, de algún modo sirve a para mantener en equilibrio
el sistema en el que se produce. Explorar el modo en el que se produ-
ce esto y cuáles podrían ser las consecuencias (reales e imaginadas)
de la ruptura de ese equilibrio es un requisito previo para actuar
sobre él. El estudio de las secuencias de interacción (Ver apartado
correspondiente en la sección sobre trabajo con familias en el capítu-
lo de técnicas) y la exploración de los modos arbitrarios de puntuar-
las que impiden la búsqueda de soluciones alternativas es parte fun-
damental del trabajo.
232 TERAPIA NARRATIVA BASADA EN ATENCIÓN PLENA PARA LA DEPRESIÓN
UÊÊ£°Ê>VÌ>ÀÊiÊiÃÌ>LiViÌÊ`iÊÕ>ÊÀi>VÊiÌÀiÊ>ÊÃÌ>Ì-
logía depresiva y la descalificación interpersonal
La descalificación interpersonal, como el duelo o la transición de
rol, una de las narrativas en las que pueden integrarse hechos y expe-
riencias en los pacientes depresivos. Elegiremos ésta como foco del
trabajo psicoterapéutico cuando, a través de la conversación terapéu-
tica, el cuadro depresivo pueda ser puesto en relación con una desca-
lificación interpersonal en los términos en los que la hemos definido
más arriba.
Como en los otros casos, para elegir una disputa interpersonal
como foco del trabajo psicoterapéutico no es preciso que haya refe-
rencia a la misma en la demanda inicial del paciente. La existencia de
expectativas no recíprocas en las relaciones clave debe ser sistemáti-
camente explorada en la evaluación de los pacientes depresivos. El
inventario interpersonal (F. L. Klerman, et al., 1984) es un instru-
mento adecuado para esta evaluación sistemática.
El inventario interpersonal se construye generalmente al hacer la
historia clínica pidiéndole al paciente que nos hable de las personas
que son o han sido importantes en su vida empezando por las del
presente. De cada una de ellas se le pide una descripción de la per-
sona, una relación de las actividades que hacen juntos, de aquello
que al paciente le gusta de ella, de lo que al paciente le gustaría que
cambiara en ella, de lo que el paciente cree que a ella le gusta del
paciente, de lo que el paciente cree que a ella le gustaría que cam-
biara del paciente… y todas aquellas otras preguntas que el relato
sugiera. A la hora de considerar el inventario es importante conside-
rar no sólo el contenido, sino, por ejemplo, también el orden y las
omisiones.
234 TERAPIA NARRATIVA BASADA EN ATENCIÓN PLENA PARA LA DEPRESIÓN
UÊÊÓ°ÊLÀÀÊ>Ê«ÃL`>`Ê`iÊ«iÃ>ÀÊiÊV>LÃ
Ello supone analizar la disputa, determinar en qué estadio se
encuentra, y cómo contribuye cada miembro a su mantenimiento,
determinar qué cambios serían posibles, que requerían de cada uno
de los miembros y de la relación misma y cuáles serían las conse-
cuencias previsibles de tales cambios.
UÊÊΰÊ,iiÛ>Õ>ÀÊ>ÃÊiÝ«iVÌ>ÌÛ>ÃÊÞÊiÝ«À>ÀÊ«ÃLiÃÊ`ÃÊ>ÌiÀ>Ì-
vos de comunicación
Se trata de hacer visible cómo las expectativas no recíprocas o la
comunicación ineficiente mantienen el conflicto en que se basa la
descalificación.
UÊÊ{°Ê
Ý«À>ÀÊ>ÃÊ`wVÕÌ>`iÃÊ«>À>ÊÃÌ>ÕÀ>ÀÊV>LÃÊÃÊ>ÊÀi>VÊ
va a mantenerse
Estas dificultades pueden tener que ver con:
UÊÊx°ÊÌV«>ÀÊÞÊv>VÌ>ÀÊiÊ`ÕiÊÃÊ>ÊÀi>VÊÛ>Ê>Ê>L>`>ÀÃi
Cuando la relación entra en fase de disolución. Supone explorar
las dificultades para llevar a cabo cada una de las cuatro tareas del
duelo.
Estrategias de intervención
UÊÊ£°Ê>VÌ>ÀÊ>Ê>ÀÌVÕ>VÊ`iÊ>Ê>ÀÀ>ÌÛ>Ê`iÊ>Ê`iÃV>wV>VÊ
interpersonal
Se logra a través de la revisión de los síntomas depresivos y el
establecimiento de una relación con lo que acontece en una relación
que tiene importancia central para el paciente y es fuente de insatis-
facción.
Se lleva a cabo en la fase inicial y fundamenta la elección de la
descalificación interpersonal como foco para la psicoterapia.
UÊÊÓ°Ê>ÌiiÀÊÕ>Ê>VÌÌÕ`Ê`iÊiÃVÕV
>ÊVÊÃÕëiÃÊ`iÊÕVÊÞÊ
aceptación de la solución elegida por el paciente respecto a la
relación
La terapeuta ayuda al paciente a explorar cómo se produce la des-
calificación y cómo se mantiene el conflicto. No busca culpables de la
situación. Su objetivo es ayudar a la paciente a encontrar la libertad
para tomar una decisión. Pero no promueve que la decisión respecto
la relación sea una u otra (Mantenerla o abandonarla).
UÊÊΰÊ
Ý«À>ÀÊiÝ«iVÌ>ÌÛ>ÃÊÞÊ`ÃÊ`iÊVÕV>V
La terapeuta ayuda al paciente a explorar, preferiblemente sobre
episodios relacionales concretos, el modo en el que las expectativas
del paciente son comunicadas al otro y en el que quedan insatisfe-
chas y el modo en el que el paciente interpreta las expectativas del
otro y se dispone o no a satisfacerlas.
hubiera deseado que ella hiciera? ¿Se lo pidió? ¿Por qué cree que
no se lo dio? ¿Qué significa para usted que la otra persona actúe
así? ¿Se lo ha dicho?
UÊÊ{°ÊiÌiÀ>ÀÊ>Êv>ÃiÊ`iÊ>Ê`ëÕÌ>ÊÞÊ>LÀÀÊ>Ê«iÀëiVÌÛ>Ê`iÊÕÊ
cambio posible
Cuando la relación está en una situación de impasse, es preciso
reabrir la negociación, lo que, a veces, conlleva en un primer momen-
to, un recrudecimiento de los enfrentamientos.
Cuando está en fase de negociación, los posibles cambios pueden
evaluarse anticipando sus consecuencias para el paciente, para la
otra persona y para la relación.
Cuando la negociación fracasa o la relación está ya en fase de
disolución, el trabajo consistirá en anticipar y facilitar el proceso de
duelo.
EL PROCESO TERAPÉUTICO 237
UÊÊx°Ê*À«V>ÀÊ>ÊiÝ«ÀiÃÊ`iÊ>viVÌÃ
Obviamente se imbrica con las estrategias enumeradas en los dos
puntos anteriores. Los afectos implicados pueden aparecer.
a. Como determinantes del comportamiento del paciente en las
secuencias interactivas,
“Se lo hubiera dicho, pero temí hacerle daño”.
“Me da miedo, no sé cómo iba a responder”.
UÊÊȰÊ
Ý«À>ÀÊ«>À>iÃÃÊVÊÌÀ>ÃÊÀi>ViÃ
Es relativamente frecuente que lo que sucede en la relación res-
pecto al actual episodio le haya sucedido al paciente en relaciones
anteriores. La exploración de éstas puede hacer emerger nuevos sig-
nificados y abrir posibilidades de cambio. Para hacer esta explora-
ción pueden utilizarse instrumentos técnicos como los triángulos del
conflicto y de las personas, el tema nuclear de los conflictos relacio-
nales o los expuestos en el apartado correspondiente al trabajo con
las emociones.
238 TERAPIA NARRATIVA BASADA EN ATENCIÓN PLENA PARA LA DEPRESIÓN
Discursos culturales
Género
El género es uno de los constructos sociales que influyen más en
la organización de la vida social, familiar e individual y es una de las
dimensiones por las que primero se prejuzga a las personas.
Si bien no es lo más frecuente que sean exclusivamente las dificul-
tades derivadas de una posición de género las responsables de los
problemas en la vida de las pacientes, hay que asegurarse un equili-
brio entre descartar prematuramente las quejas realistas de una
paciente sobre su situación de discriminación y o centrarse exclusi-
vamente en éstas, sin trabajar otros conflictos de la historia personal
con sus relaciones significativas. El siguiente ejemplo nos puede ayu-
dar a clarificar lo anterior:
una hija así, ya se hubiera ido. Isabel creció entre el miedo a los
malos tratos de su padre hacia su madre, y las amenazas de ésta
de marcharse por no ser ella “suficientemente buena”. Cuando se
casó con su marido, muy joven, sintió el alivio de irse de casa. Al
empezar los malos tratos Isabel los aceptó como “viejos conoci-
dos”, mientras sentía crecer la irritabilidad hacia sus hijas que le
cerraban la salida, como antaño le sucediera a su madre.
4. Fase de terminación
cias, preguntarse por cuales eran los temores y otras emociones que
las precedieron, las acompañaron o las siguieron, compararlas con
las que produce la consideración del fin de la terapia y cuáles son las
expectativas sobre las reacciones del paciente ante dificultades previ-
sibles. Se puede revisar también que otras fuentes de apoyo, diferen-
tes del terapeuta, está el paciente en condiciones de utilizar a partir
de ese momento y cómo se encuentra respecto a su capacidad de soli-
citar ese apoyo.
Lenguaje de sugerencia
Visuales son frases como: “ahora veo el problema”, o, “me puse roja
de ira”. Un ejemplo de cenestésicas son: “mis nervios me hacían sal-
tar”, “mi marido es muy frío conmigo”, “intento mantenerme a flote”,
“me pesan los pies tanto, que casi no consigo andar”.
Algunas personas tienden a utilizar más un tipo de imágenes, y de
lenguaje, que otras. La observación de las pautas sensoriales que uti-
liza el paciente, sobre todo cuando hay alguna especialmente predo-
minante, ayuda a llevar a cabo el acompasamiento y, por tanto, la
construcción de la definición de una pauta problema y la intervención
a medida con la persona y en ese caso concreto. Además, el lenguaje
sensorial es un lenguaje con más capacidad de evocación de emocio-
nes. Por ejemplo, un paciente nos puede estar relatando una nueva
conducta de ludopatía, sin aparentes desencadenantes ni emociones
asociadas. El terapeuta considera importante que el paciente le des-
criba la secuencia de conducta, pero no consigue más que un escueto:
“me ocurrió lo de siempre” o “jugué, en la misma máquina que siem-
pre”, “pues me dio por jugar, jugué y jugué y ya está” “no se que más le
puedo decir”, “no, no, estaba bien. De ánimo normal”, “no se que me da
la máquina, que me gusta y no tengo voluntad”. Por ese camino, el tera-
peuta comprueba que se estancaría la sesión. Intenta, entonces, un len-
guaje más evocador, y se pregunta: ¿Qué es lo que ocurre en esta expe-
riencia a nivel auditivo, visual o cenestésico? Después puede continuar
conversando con el paciente y preguntando: ¿Escuchaste la música de
la máquina? ¿Dónde estabas? ¿Sentado, de pie, dentro del bar, en la
calle? ¿Descubriste, entonces la máquina desde fuera? ¿Qué colores
veías? ¿Te llamó la atención alguno...? ¿Mientras jugabas, notabas el
tacto de la máquina en tus manos? ¿Y su movimiento?… Este tipo de
preguntas, y las respuestas que el paciente va dando, tienen el poder
de colocar al paciente en la situación emocional del día anterior y
quizá, permiten al terapeuta, volver a preguntar: ¿Cómo se sintió
entonces?, con la posibilidad de obtener otra respuesta. Si, pese a
todo, la respuesta es un nuevo “no sé”, puede ser una buena idea vol-
ver hacia atrás y suscitar más sensaciones, de una forma más concre-
ta, por ejemplo ¿Notó el ritmo de su corazón? ¿Sudaba más o menos
que de costumbre? ¿Oía las voces de las personas que estaban a su alre-
TÉCNICAS CONVERSACIONALES 267
“Un paciente que acude de urgencias por primera vez a una con-
sulta, entra enfadado con la terapeuta. Ésta inicia el diálogo pre-
guntándole a qué se debe la consulta, mientras que el paciente
relata su problema de forma irritada y parca. Se va haciendo visi-
ble para la terapeuta, la existencia de dos niveles de comunica-
ción, simultáneos, aunque diferentes. Ambos niveles, se están
interfiriendo mutuamente en su expresión. En uno de estos nive-
les, el paciente responde a la expectativa de la terapeuta. Esta pre-
gunta por el motivo de consulta y el paciente, le responde. En el
otro nivel, el no verbal, a la pregunta amable de la terapeuta, el
paciente responde con irritación y brusquedad. En este nivel, el
paciente está respondiendo a un discurso distinto al que se está
produciendo en esos momentos en el plano verbal, y que será
necesario explicitar. Para continuar adelante con el proceso, la
terapeuta interrumpe la exploración del motivo de consulta y le
TÉCNICAS CONVERSACIONALES 269
Trabajar en el presente
Recapitulaciones y clarificaciones
Exploración de lo no explícito
UÊ Externalización.
UÊ Ponerle nombre al problema.
UÊ Explorar la extensión del problema.
UÊ Animar a la persona a que describa su posición frente a la
depresión.
TÉCNICAS CONVERSACIONALES 275
UÊ Búsqueda de excepciones.
UÊ Escapar de lo binario, de lo dualista.
UÊ Explorar el campo narrativo de la acción y el del significado.
UÊ Escucha de las historias vitales para promover la reflexividad.
UÊ Utilizar escritos.
UÊ Preguntas transformativas.
Externalización
nas en su lucha contra los problemas porque, entre otras cosas, hace
disminuir los conflictos interpersonales estériles, en torno a quien es
el responsable del problema, facilitando actitudes de cooperación y
combatiendo la sensación de fracaso, de modo que se abran nuevas
vías de solución del problema.
En la técnica de externalización, no son las personas, ni las rela-
ciones entre las personas las que constituyen el problema. Es “el pro-
blema lo que es el problema”, y por tanto, la relación de la persona
con él se convierte en el problema. White se centra en buscar excep-
ciones o situaciones extraordinarias en las que el problema no está
presente, para ir construyendo historias alternativas. Como estrate-
gias de externalización, White utiliza lo que él denomina preguntas
de influencia relativa. Estas preguntas animan a las personas, por un
lado, a “describir la influencia del problema sobre su vida y relaciones”
Mientras que en segundo lugar, les ayuda a “describir su propia
influencia sobre la vida del problema”.
A través de la externalización se inserta una separación entre la
persona y el problema. Se desafía la noción de la depresión como
estado interno de la persona. No es que la persona tenga una depre-
sión, es que la depresión se apodera de la persona.
Búsqueda de excepciones
Cambios sutiles
Decíamos en otro lugar que en todas las historias que nos refieren
en la consulta, nos vamos a encontrar, siguiendo a Bruner (Bruner,
280 TERAPIA NARRATIVA BASADA EN ATENCIÓN PLENA PARA LA DEPRESIÓN
Emplear escritos
1. Transformaciones en el tiempo
4. Tranformaciones en la interacción:
1. Transformaciones en el espacio
Cambio de sillas:
Por ejemplo, pedir a dos miembros de la familia que se sienten
juntos, para poner de relieve una alianza reconocida o no en el dis-
curso verbal, o al contrario preguntarle a otro miembro si no estaría
más cómodo sentándose al fondo, como forma de manifestar su posi-
ción periférica con respecto a la familia (Minuchin, 1974).
2. Transformaciones en el tiempo
Escenificación:
Cuando el o la paciente describe el problema de modo confuso o
su descripción está muy cargada de detalles que evitan la concreción
de un problema, se puede pedir una demostración de la pauta proble-
ma, mediante la escenificación de la misma. La escenificación ocurre
292 TERAPIA NARRATIVA BASADA EN ATENCIÓN PLENA PARA LA DEPRESIÓN
Escultura familiar:
Ya descrita, como técnica, en otros apartados. Puede poner de
relieve también nuevas interacciones, al mismo tiempo que ayudar a
cambiar los valores de la historia como en el ejemplo de una familia
que consulta por la conducta inmanejable de una hija de dieciocho
294 TERAPIA NARRATIVA BASADA EN ATENCIÓN PLENA PARA LA DEPRESIÓN
5. Metáforas
uso literal de una palabra o frase que denota un objeto o idea en lugar
de otra por medio de sugerir una analogía o parecido entre ellas. Así,
por ejemplo, se puede describir la ira como “fuego”, la pasividad por
“estar sentado”, el deseo de poseer como “encadenar”, etc.
La metáfora es una forma de comunicación paralela que ayuda a
preparar al paciente para un paso siguiente o a vencer una dificultad
en el tratamiento o a obtener información preguntando de otra for-
ma y, por tanto, consiguiendo resultados distintos que por una vía
menos convencional. Cuando se utiliza la metáfora, no se acompaña
posteriormente de ninguna interpretación, que de a la metáfora un
significado específico (Haley, 1980). De esta forma, cada paciente
extraerá sus propios significados, de entre las resonancias cognitivas
y emocionales personales suscitadas por la narración metafórica.
Bateson (Bateson, 1972) proponía que mente y naturaleza se uni-
ficaban a través de un principio único que era “la pauta o patrón que
conecta”. El mantenía que la metáfora es el patrón que conecta. La
estructura metafórica identifica el patrón que conecta dos cosas dife-
rentes. Pero es una pauta de conexión no lógica, no linear.
La metáfora no es del mismo nivel lógico que la idea que represen-
ta. Una metáfora puede señalar una idea pero nunca es esa idea. La
metáfora es indirecta, multidimensional y de múltiple significado.
Por ello es una comunicación que incorpora cierto grado de aleato-
riedad. El arte de la metáfora es que el que la escucha pueda hacer su
conexión internamente.
Hay una gran variedad de metáforas de modos de construcción y
de usos clínicos para diferentes objetivos.
En general hay dos tipos: metáforas genéricas o generales de las
que una amplia audiencia puede extraer sentido. Son las que han
de utilizar más un lenguaje vago. Basado en el trabajo de Milton
Erickson (Erickson, 1959, 1982) de quien se decía que era un maes-
tro en el “preciso uso de un lenguaje vago”. Y metáforas específicas
que van dirigidas a un consultante y a un problema concreto de ese
consultante. Erickson actuaba de un modo muy preciso el elegir
una palabra concreta, pero la palabra elegida era también suficien-
temente vaga, como para que fuera el paciente el que la rellenara
298 TERAPIA NARRATIVA BASADA EN ATENCIÓN PLENA PARA LA DEPRESIÓN
Las metáforas son útiles porque (Zeig & Munion, 1990) son inter-
venciones que no son amenazantes, porque promueven la indepen-
dencia y la búsqueda de sentido propio, porque rodean sorteándola,
la resistencia, porque al crear confusión generan de un modo implí-
cito la necesidad de reorganización de la información y por tanto la
receptividad de nueva información y, por último porque promueven
la flexibilidad.
TÉCNICAS CONVERSACIONALES 299
Sin una base de seguridad Bowlby decía que el niño o niña no era
capaz de salir al mundo a explorar. Aquí nos vamos a referir a un con-
junto de prácticas que la terapeuta pone en marcha, en el contexto de
una relación terapéutica de empatía y aceptación para promover una
experiencia de seguridad desde la cual el consultante pueda atreverse
a explorar el mundo tanto interno como externo.
Los siguientes son algunos ejercicios cuyo objetivo es promover
por diferentes vías la sensación de seguridad.
Se puede empezar por entrenar una “postura de recursos” con
ambos pies en el suelo, separados a la altura de las caderas, las manos
a lo largo del cuerpo con las palmas hacia delante o a los lados del
cuerpo, los hombros hacia atrás abriendo el pecho y respirando con
conciencia de estar haciéndolo, de modo que la persona empieza a
centrarse en sus sensaciones corporales. Es similar a la llamada en
yoga la postura de “la montaña”.
Tres de las herramientas más importantes para trabajar con la
integridad personal son:
Centrarse o centering (o generar sensación de centro, de núcleo).
Se usa en tai chi, karate, jiu.jitsu enseña a las personas cómo
hacer la fuerza desde movimientos que vienen desde un punto en el
medio del estómago, justo debajo del ombligo, sobre la cara frontal
TÉCNICAS CONVERSACIONALES 305
Enraizamiento o Grounding
La técnica del enraizamiento o Grounding promueve un sentido
de autosoporte e integridad. Es el proceso físico de ser consciente de
las piernas y de los pies, de su peso y de su conexión con el suelo. Ayu-
da a la contención de emociones y, por tanto a la regulación emocio-
nal. Aporta una sensación de estar contenido y apoyado y disminuye
la sensación de vulnerabilidad o de miedo.
306 TERAPIA NARRATIVA BASADA EN ATENCIÓN PLENA PARA LA DEPRESIÓN
Límites
Los límites son los espacios de diferenciación, pero también de
conexión. La sensación de límite marca un espacio personal. Los
límites se construyen desde los primeros años de vida. Se establece
tanto por el límite físico como por el del espacio personal. Cuando se
siente invadido ese límite del espacio personal, puede surgir una sen-
sación de malestar, de amenaza y de activación emocional. Muchas
veces esa sensación puede llevar a la sobre-utilización de límites de
protección frente a los demás, de modo que la persona pasa a desa-
rrollar auténticos “muros” de protección. Se trata de ayudar a esta-
blecer los límites adecuados para que la persona pueda además de
sentirse segura dentro de su espacio, poder mantenerse en contacto
con los demás.
TÉCNICAS CONVERSACIONALES 307
No existe una versión única del problema, por eso trabajando con
familias y grupos hemos de entrenar la escucha de voces múltiples.
Para ello ha de facilitar la escucha de todos los participantes y la
conexión de cada historia con la historia común de la familia o gru-
po. La terapeuta tendrá que esforzarse por hacer preguntas circula-
res y estar atenta a las reacciones de cada uno a sus intervenciones.
Además la terapeuta tendrá que estar atenta a su propia resonancia
emocional con el tema, ya que puede ser algo que le facilite o le difi-
culte su propio trabajo como terapeuta.
Genograma familiar
Figura 6. Genograma
1960
Daniel 1956 Álvaro 1956 1964 Catalina 1974
ÃÕiÊiÃÊÕ>ÊÕiÀÊ`iÊ{ÇÊ>ÃʵÕiÊVÃÕÌÊ«ÀÊ«ÀiÀ>ÊÛiâÊ
por sintomatología depresiva. Relacionaba sus síntomas con dife-
rentes conflictos en su trabajo, donde no se sentía valorada, así
como relaciones difíciles con una sobrina. Al recoger la historia
v>>À]ÊÃiÊi>LÀÊÕÊ}i}À>>ÊVÊÃiÊÀiyi>ÊiÊ>Ê}ÕÀ>Êǰ
TÉCNICAS CONVERSACIONALES 329
Yaya
Consuelo Adela
Alfonso
Límites y jerarquía
Rituales
resistencia tiene que ver con una colusión entre paciente y terapeuta
para asegurar que nada nuevo o amenazante (para uno, otro o los
dos) va a ocurrir como consecuencia del trabajo terapéutico. El com-
portamiento del paciente debe verse también como una respuesta a
la calidad de la sintonía (o falta de sintonía) por parte del terapeuta.
La resistencia se concibe como comunicación (sobre aspectos de la
experiencia del paciente que son difíciles de poner en palabras).
Lo dicho hasta aquí vale para todas las formas de resistencia posi-
ble, incluida las que se relacionan con la transferencia o los fenóme-
nos transferenciales. En la concepción psicoanalítica original de la
transferencia ésta estaba exclusivamente determinada por la historia
y no tenía relación con la presencia real del terapeuta que actuaba
como una pantalla en blanco. Desde una perspectiva relacional la
transferencia no es vista como una distorsión sino más bien como un
especie de rigidez que se refleja en el hecho de que entre todas las
interpretaciones creíbles del comportamiento del terapeuta el pacien-
te se adhiera sólo a una. Hay una atención selectiva y especial sensi-
bilidad (pero que se dirige a aspectos reales del terapeuta –que, de
algún modo, debe haber proporcionado una “percha” de la que el
paciente ha podido colgar la explicación que privilegia). Por ello, y
como consecuencia técnica lo mejor es empezar por reconocer lo que
hay de plausible (o acertado) en la percepción del paciente. Esto es
esencial para que el paciente pueda confiar en que el terapeuta está
abierto a sus pensamientos y sentimientos. El terapeuta puede pre-
guntarse en voz alta qué es lo que ha llevado al paciente a esa inter-
pretación y puede animar al paciente a que desarrolle sus conjeturas
sobre la experiencia que el terapeuta tiene del paciente. En otras
palabras, para entrar en la transferencia del paciente puede ser nece-
sario oír sus ideas sobre nuestra contratransferencia. Por último se
puede escuchar sus comentarios sobre aspectos extratransferencia-
les (menos difíciles de compartir) como metáforas de la experiencia
de transferencia
PROBLEMAS Y DIFICULTADES DURANTE EL PROCESO PSICOTERAPÉUTICO 339
Este modo de ver las cosas aportado por las escuelas relacionales
implica, también, necesariamente al concepto de contratransferen-
cia. Clásicamente la contratransferencia se concebía como un impe-
dimento ocasional y esporádico procedente de la vida psíquica del
terapeuta. En el nuevo paradigma se considera una manifestación
viva de la relación con el paciente y otra “vía regia al inconsciente”.
Por ello, técnicamente se justifica el uso juicioso de la autorrevela-
ción por parte del terapeuta.
La otra crítica tiene que ver con que estos ensayos se han llevado
a cabo, generalmente, sobre el sobreentendido de que los responsa-
bles de los resultados obtenidos por las intervenciones puestas a
prueba son, precisamente, las técnicas y los factores terapéuticos a
los que los impulsores de tales intervenciones les atribuyen ese efec-
to, cuando la investigación de proceso/resultados parece indicar
precisamente lo contrario La figura 8 muestra el papel que, en base
a tales investigaciones, Michael Lambert (comunicación personal)
atribuye a los diferentes factores que contribuyen a los resultados
de la psicoterapia. Esta actualización que incorpora resultados
de nuevas investigaciones corrige a la baja (hasta reducirlo al 5%) la
contribución a los resultados de la psicoterapia que había atribuido
a las técnicas en trabajos anteriores (Lambert, Norcross, & Gold-
fried, 1992). La literatura existente sobre combinación de psicofár-
macos y psicoterapia se ajusta este paradigma y carga con estas
limitaciones. En el año 2002, la División 29 de la American Psycho-
logical Association publicó los resultados de su investigación sobre
relaciones de eficacia probada en un texto que aplicaba procedi-
mientos semejantes a buscar la contribución al cambio de factores
comunes a diversas intervenciones terapéuticas. Este trabajo permi-
tía dar por probada la eficacia de factores como, por ejemplo, la
alianza de trabajo, la cohesión grupal o la empatía y establecer,
siguiendo también, aunque de una manera, a nuestro modo de ver
más creativa, la metodología de la medicina basada en las pruebas,
el grado de certidumbre con el que se puede afirmar la utilidad de
muchos otros (Norcross, 2002).
350 TERAPIA NARRATIVA BASADA EN ATENCIÓN PLENA PARA LA DEPRESIÓN
Técnicas 5%
Influencia del Factores
terapeuta 20% comunes 35%
Acontecimientos
de la vida 40%
Ensayos
Meta-
Tema (Y pacientes) Cirterio Conclusión Comentario
análisis
incluidos
(de Maat et Psc y comb en 7 (903p) Respuesta Comb > psc
al. 2007a, 22) depresión
Pampallona Tratamiento 16 (932p) En general
et al. 2004 combinado de
Comb > F
la depresión
Si el estudio
dura más de
12 semanas:
Comb > F
Comb
menos
abandonos
Thase et al. Depresión 6 (595) TDM leve Es un mega-
1997 mayor análisis con
Psc = Comb
TCC y TIP
TDM grave
Psc<Comb
1. Objetivos