Buenos Aires, --------- de ---------- de 2015

Sres. Centro Cultural Recoleta,

Por la presente autorizo a la representación de mi obra de teatro/danza titulada

“-----------------------------------------------------------” durante la etapa de exhibición del ciclo Radar
2017, en la cantidad de funciones dispuestas según bases y condiciones de la misma.

Bajo la dirección de -----------------------------------------------, quien cuenta con los derechos para la

realización de la obra.

Sin otro particular, saludo atentamente.

Nombre y apellido

DNI

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