ESTERILIDAD FEMENINA o Historia menstrual-factores de riesgo de esterilidad-

exposición al DES- funciones hipofisiaria –

DEFINICIONES, de acuerdo a la última edición del suprarrenal y tiroidea. Antecedentes de exposición
Novack , las definiciones son: ambiental-Historia sexual. Debe realizarse los
antecedentes de enfermedad pélvica inflamatoria,
o ESTERILIDAD: ausencia de embarazo después
el uso de DIUS o la cirugía pélvica que podrían
de 1 año de RS sin protección. Puede ser primaria
estar en relación con el factor uterino y tubarico.
(nunca ha habido embarazos) o secundaria
También son importantes explorar la exposición al
(embarazos previos, aunque no necesariamente con
Dietilestilbestrol (DES, este medicamento se usaba
un producto viable)
para tratamiento del mantenimiento del embarazo,
o SUBFECUNDIDAD: concepción después de 12
así como ahora se usa la progesterona, pero se
meses de intento.
encontró que el DES producía ciertos tipos de
o FECUNDABILIDAD: probabilidad de conseguir
cánceres, en la vagina o el adenocarcinoma de
un embarazo en un ciclo menstrual.20% en las
células claras, y malformaciones congénitas, el
parejas fecundas.90% de las parejas conciben
clásico útero en T, felizmente ya no se está usando.
después del año de S sin protección.
Además, es útil la revisión de los principales
o FECUNDIDAD: es la probabilidad de conseguir
aparatos como las funciones hipofisarias,
en RN vivo en un ciclo
suprarrenal, tiroidea, los temas relacionados con la
galactorrea, el hirsutismo, la historia sexual,
EPIDEMIOLOGÍA
hábitos y técnicas sexuales, la disfunción eréctil, la
o La esterilidad afecta hasta el 21% de parejas en
frecuencia de las relaciones sexuales. También se
edad reproductiva en EEUU, con una prevalencia
debería ver el factor masculino, pero preferimos
de 7.4%, pero esta prevalencia cambia si tomamos
que este tema sea tratado por el urólogo.
en cuenta la población de Europa. América
Latina, etc.
EVALUACION INICIAL
o Varias variables demográficas como la edad y el
o La exploración física de la mujer debe ser
estado socioeconómicos se han asociado con la
exhaustiva con especial atención a la altura, el
esterilidad. La edad juega un rol importante con la
peso, el hábito corporal, la distribución del
reserva ovárica.
pelo(vello), la glándula tiroides y la exploración
o Como consecuencia al aplazamiento para tener
pélvica. Recabar información sobre antecedentes
hijos, las mujeres que intentan embarazo lo hacen
familiares de esterilidad, alteraciones congénitas
con mayor edad reproductiva, como consecuencia
del desarrollo, retraso mental, y enfermedades
de la autorrealización personal, de mujeres que
hereditarias importantes como la fibrosis quística,
buscan mejores perspectivas, la maternidad queda
la talasemia y la enfermedad de Tay Sachs
de largo y el tren se les ha pasado.
o Los estudios básicos que debe realizarse antes de
o Los altos costos de tratamiento de la esterilidad
cualquier tratamiento por esterilidad son:
son una barrera importante en muchos lugares.
semiograma, la confirmación de la ovulación, y la
En nuestro país no hay seguros que cubran
demostración de la permeabilidad tubárica.
tratamientos por infertilidad.
CAUSAS DE ESTERILIDAD: los factores que
EVALUACIÓN INICIAL
contribuyen a la dificultad para concebir, pueden
o El primer encuentro del médico con la pareja que no
proceder de cualquiera de uno o de los dos miembros
ha podido concebir es el más importante de todos,
de la pareja. En muchos casos no se encuentra una
puesto que establece el ambiente para el estudio y
causa específica a pesar del estudio exhaustivo (se
tratamiento posteriores. Siempre los antiguos
cataloga como esterilidad de origen desconocido), muy
maestros nos recalcaban la necesidad de establecer
pocas parejas tienen una esterilidad absoluta como
una correcta relación médico paciente, con mayor
consecuencia de la ausencia de órganos reproductores
énfasis en casos como éste, se debe involucrar en la
o de la pérdida irreversible de gametos tanto femeninos
primera consulta al varón, puesto que sus
como masculinos, en estos casos se debe informar a la
antecedentes son fundamentales para la elección
pareja sobre opciones como la adopción, la ovo
del plan diagnóstico y terapéutico y se le debe
donación, el vientre subrogado o de alquiler.
recalcar que la esterilidad es un problema de
o Factor masculino
pareja, no de uno solo. De esta manera se los debe
o Infertilidad femenina:
implicar en el proceso terapéutico.
o Escasa reserva ovárica
o El médico debe realizar una examen médico,
o Factor ovulatorio
quirúrgico y ginecológico completo a la mujer.
o Factor tubárico
Recabar información sobre el ciclo menstrual, la
o Factor uterino
fecha de última regla, el régimen catamenial, la
o Factor pélvico
duración de los ciclos, la presencia del dolor
o Inexplicable
pélvico, los resultados de embarazos anteriores.
Como ya dijimos el factor masculino es una clase
especial (aparte)
Acá tenemos las causas de esterilidad en porcentaje y
prevalencia.
Si nosotros hacemos una historia clínica y un examen
físico en una paciente con esterilidad, tenemos 5
escenarios:
Hsg: histerosalpingografia
EDAD Y BAJA RESERVA OVÁRICA
o Disminución de la fecundabilidad; comienza al
inicio de los 30 y se acelera al final de estos y al
principio de los 40. está clara y demostrada la
asociación entre la edad de la mujer y la reducción
de la fertilidad, la edad cronológica es el indicador
más importante para el éxito de la reproducción.
Tanto en ciclos espontáneos como los de técnica de
reproducción asistida puesto que es un predictor de
la reserva ovárica.
o La edad cronológica del endometrio no parece
tener una función importante en la reducción de la
fecundidad, más importante es la edad del ovocito,
cuando se transfieren embriones obtenidos de
ovocitos de mujeres más jóvenes y se transfieren a
mayores las tasas de reproducción se aproximan a
las de mujeres más jóvenes, esto nos demuestra la
importancia de la edad del ovocito más que la edad
cronológica del endometrio. El éxito del nacimiento
vivo depende de la edad del ovocito no de la edad
de la madre. Las mujeres de 40 a 50 años pueden
tener las mimas tasa de éxito gestacional si utilizan
ovocitos de mujeres más jóvenes
o Aborto espontáneo: es otro factor que contribuye
a la disminución de la fecundidad en mujeres de
edad avanzada, se ha visto que este riesgo se
incrementa a través de los años llegando a ser hasta
un 26% entre los 35 y 39 y un 51% entre los 40 y 44
años y en mujeres mayores de 45 años puede llegar
hasta un 93%.
o Una causa fundamental de las pérdidas
gestacionales espontáneas son las
cromosomopatías: aneuploidias y en especial las
trisomías 16 y 18, siendo las más espectaculares la
18 y la 20.
RESERVA OVÁRICA se refiere al tamaño de la
población de folículos primordiales que no están en
reposo y que presumiblemente determina el número de
folículos en crecimiento y la calidad del potencial
reproductivo de sus óvulos, se usan a menudo pruebas
para evaluar la reserva ovárico, pero su valor
pronóstico es limitado, sobre todo cuando se observan
resultados normales en mujeres mayores y anómalos en
mujeres jóvenes, estas pruebas parecen ser más
adecuadas para determinar cómo responderán los
ovarios a dosis farmacológicas de gonadotrofinas
exógenas
o FOLITROPINA O FSH SÉRICA DÍA 3:
aumenta fisiológicamente conforme aumenta la
edad de la mujer en la fase folicular precoz (día 3 de
ciclo)
 Las cifras mayores de 20u/l son pronósticos
de menopausia.
 FSH a partir de 8U/L en el IEE (índice de
embarazo) disminuye un 7% por unidad de
incremento de FSH
 Estas pruebas se realizan de forma típica en
mayores de 35, tiene baja sensibilidad y
especificidad.
CONCENTRACIONES BASALES DE E2
(ESTADIOL)
Reflejan el crecimiento folicular. Las concentraciones
foliculares tempranas de E2 son más altas en mujeres
mayores. Ya es un indicativo de que la reserva ovárica
está fallando, el hecho de que la concentración basal de
estradiol aumente precozmente.
INHIBINA B SÉRICA: (se produce en las células de
la granulosa, tenemos dos tipos la A y la B: inhibe la
producción de FSH )valores disminuyen con la edad
incluso en mujeres fecundas normales, su valor
pronostico mejora con el (Test Citrato Clomifeno TCC).
TCC: implica la medida de FSH y el E2 el dia 3-10
ciclo menstrual tras la administración de CC(100 mg día
5-9). Parece ser más sensible que la medida de FSH
basal sola.
AMH (HORMONA ANTIMULLERIANA): puede
ser un buen marcador para predecir la respuesta
excesiva (>3.5 ng/ml) e insuficiente (<1 ng/ml. ) a la
estimulación. sus valores disminuyen con la edad y tras
la menopausia son indetectables ventajas? Puede
medirse en cualquier momento del ciclo menstrual a
diferencia de otros marcadores séricos como la
inhibina y la FSH.
RECUENTO DE FOLICULOS ANTRALES: Un
RFA <4 es un marcador pronóstico de mala
respuesta y de altos índices de cancelación con FIV
(fertilización in vitro) . Se realiza mediante ecografía
transvaginal debe encontrarse todos los folículos de 2 a
10 en ambos ovarios (recuento de folículos
antrales:RFA)
TRATAMIENTO DE LA DRO(disminución reserva
ovárica) : FIV autologa-óvulos o embriones de
donantes-adopción.
FACTOR OVULATORIO
 Las alteraciones de la ovulación son responsables
del 30 al 40 % de todos los casos de infertilidad
femenina. Estas alteraciones generalmente son las
causas de infertilidad más fácilmente
diagnosticables y tratables.
 Las mujeres que tienen menstruaciones regulares
con síntomas premenstruales (MOLIMINA),
tendrán ciclos ovulatorios.
 Duración del ciclo menstrual: 28 +/- 7 días. Media
27 a 29 días., también se ha dicho que la fase más
variable del ciclo menstrual es la fase proliferativa
y la fase más fija es la fase secretora, sin embargo
la fase lútea no se escucha lo que dice.
 El diagnóstico inicial ser anovulación o
oligoovulación.
MÉTODOS PARA DEMOSTRAR LA
OVULACIÓN
TCB (temperatura corporal basal): principio
biológico: termogenicidad de la progesterona. La
secreción de progesterona determina un Incremento
de temperatura de 05 – 1°C sobre la temperatura
basal. La gráfica de TCB tiene un patrón bifásico en
las mujeres que ovulan. Es un método relativo menos
caro para ver la ovulación.
Limitaciones: inhabilidad para predecir en forma
prospectiva la ovulación, los falsos negativos. No dice
el día exacto en que se ha producido la ovulación,
aunque probablemente la mayoría de las veces la
ovulación se produzca un día antes de la elevación de
la temperatura.
MOCO CERVICAL : se eleva se hace claro,
resbaladizo, adquiere la propiedad de estirarse
(capacidad de filancia) , 2 a 3 días previos a la
ovulación, posteriormente cuando ya se ha producido
la ovulación y está bajo efecto de la progesterona se
vuelve en un moco seco y pegajoso que ya no se estira.
MONITORIZACIÓN DE LA LUTROPINA O LH :
la LH es una hormona que si la vemos en el contexto de
la ovulación vamos a encontrar que tiene un incremento
previo a la ovulación y a su vez sufre un incremento de
la concentración de estradiol. En el mercado se da la
prueba de ELISA. Puede detectarse en orina unas 2
horas después de su concentración máxima sérica.
umbral de detección 30 a 50 miu/ml. La ovulación se
presenta en las siguientes 48 horas después que se
detecta la concentración máxima de LH.
PROGESTERONA SÉRICA MESOLÚTEA
Se debe realizar en los días 21 a 23 de un ciclo de 28
días o siete días después de la concentración máxima
de LH. Un nivel superior a 3ng/ml confirma
ovulación.
MONITORIZACION ECOGRÁFICA:
 La evidencia de ovulación se puede demostrar con
ecografía TV bidimensional.
 Los folículos alcanzan un diámetro preovulatorio de
17-19 mm. en un ciclo espontáneo de 19-25 mm. En
ciclos inducidos con Citrato Clomifeno.
 Demostramos que ha habido ovulación: se busca al
folículo dominante y se hace seguimiento, cuando
hay ovulación este folículo dominante disminuye de
tamaño, y además se encuentran algunas
alteraciones dentro del mismo, por el colapso que
sufre, otra forma es encontrar la presencia de
líquido libre al fondo del saco.
PRUEBAS DE SEGUIMIENTO: en pacientes
anovuladoras u oligovuladoras debe medirse FSH, PRL,
y la TSH para hacer dx. Diferencial con alteraciones del
eje HH, hipotiroidismo m, anorexia nerviosa, SOP y
fallo ovárico precoz.
La FSH tiene un incremento y después disminuye y
nuevamente sufre un incremento previo a la ovulación,
presenta un pico pero no es tan intenso como la LH que
presenta un pico pre ovulación. La progesterona en la
fase folicular o proliferativa es bien baja pero después
de la ovulación aumenta para caer al término de la fase
secretora. Los estrógenos también aumentan, el pico de
estrógeno que tienen que ver con el pico de LH, después
de eso el estradiol baja, pero nunca termina de bajar.
El hipotálamo a través del núcleo arcuato secreta la
GNRH que actúa en la adenohipófisis, en la fase
folicular los pulsos de gnrh son poco amplios pero
frecuentes y en la fase lútea son amplios y poco
frecuentes.
La curva de la temperatura corporal basa, en laprimera
fase antes de la ovulación no varia, hay una
temperatura basal de 37 5°C después d ela ovulación
esta temperatura se va a elevar y se va a mantener alta
por efecto de la progesterona.
SÍNDROME OVARIO POLIQUÍSTICO
La causa más frecuente de oligoovulación y
anovulación,
Este diagnóstico se basa en la exclusión de otras
patologías médicas (trastorno del eje HH, tumores
secretores de andrógenos, hiperplasia suprarrenal
congénita no clásica , etc) y en la presencia de dos de
las siguientes situaciones (criterios de Rotterdam) :
 Oligoovulación o anovulación (manifestada como
oligomenorrea o amenorrea).
 Hiperandrogenemia (niveles elevados de
andrógenos circulantes).
 Hiperandrogenismo (manifestaciones clínicas del
exceso de andrógenos).
 Ovarios poliquísticos detectados por ecografía.
Con dos de estos parámetros hacemos el diagnostico de
SOP. Pero una vez descartadas otras causas de
oligoovulación o anovulación, no es necesaria la
evidencia bioquímica propia del SOP (como la
relación LH:FSH sérica elevada y la hiperinsulinemia)
previa al inicio del tratamiento de infertilidad.
INDUCCIÓN DE LA OVULACIÓN EN MUJERES
CON SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO
o PERDIDA DE PESO;
Objetivo: un óvulo por ciclo
DISMINUCION DEL PESO
Un IMCsuperior a 27 kg/m2 se considera excesivo
La obesidad en pacientes con SOP se asocia a menores
índices de éxito en el tratamiento de la esterilidad.
La pérdida de peso mejora el índice de concepciones,
esta pérdida de peso puede ser incluso en un 5% y esto
mejorar el índice de concepción, por eso se motiva a las
pacientes a bajar de peso. TRATAMIENTO DE
PRIMERA LINEA PARA INDUCIR LA
OVULACION : DIETA + EJERCICIO
o CITRATO DE CLOMIFENO (CC)
Es un estrógeno sintético débil Se requiere un eje
hipotálamo- Hipófiso-gonadal funcional para que el
citrato de clomifeno ejerza su actividad. Bloquea
los receptores de E2(estradiol) en el hipotálamo, al
bloquear logra que se bloquee durante periodos
prolongados y el circuito normal de
retroalimentación HHH disminuya)
tiene unas tasas de éxito relativamente bajas para
inducir la ovulación en mujeres con SOP y
resistencia a la insulina en las que la obesidad o
un IMC elevados también estén presentes.
RESULTADOS CON EL USO DE CC
 El CC ha sido el tratamiento de primera línea
para la inducción de la ovulación.
 En el curso de 6 meses de uso se logra índice
de ovulación de 49% y de embarazo 23.9%
 Los índices de EM (embarazos multiples) son de
aproximadamente 8%, predominantemente
gemelos.
DOSIS DE CC
La dosis habitual es de 50 mg. El tratamiento
debe limitarse a 6 ciclos ovulatorios a 12 ciclos en
total.
Algunas pacientes responden con dosis tan bajas
como 25 mg/día. El tratamiento habitualmente se
inicia durante los primeros 5 días de la
menstruación espontánea, o inducida por
progesterona, y se continúa durante 5 días (p. ej.,
tratamiento los días 2 a 6, 3 a 7 o 5 a 9, del ciclo
menstrual). Si no hay ovulación con las dosis
iniciales de citrato de clomifeno, las dosis se
aumentan en los ciclos siguientes a razón de 50
mg/día. La considerable experiencia clínica con el
citrato de clomifeno indica que las dosis de hasta
250 mg/día son seguras, pero La Food and Drug
Administration (FDA) de Estados Unidos
recomienda una dosis máxima de 100 mg/día.
o MONITORIZACIÓN DE LA OVULACIÓN
DURANTE EL TRATEMIENTO CON CC
 No monitorizar vs monitorizar
 No se han demostrado claras ventajas con
ningún método de monitorización de ovulación
sin embargo debe mantenerse contacto regular
con los pacientes para vigilar su respuesta al
tratamiento.
  GONADOTROPINA CORIÓNICA
HUMANA: inducción de la maduración
folicular final si no hay pico de LH.
 PLANIFICAR EL MOMENTO DE LA IIU
: 24 a 60 horas después de la concentración
máxima de LH o 24 a 36 horas después de la
administración de Gch, en términos de
embarazos o RN vivos.
El coito diario durante 3 días, empezando el día
del test de LH positivo en orina maximizará la
probabilidad de gestación. Si se desarrolla un
folículo dominante, pero no hay pico
espontáneo de LH, se puede utilizar hCG para
inducir la maduración folicular final
o FÁRMACOS SENSIBILIZADORES A LA
INSULINA
 La resistencia a la insulina desempeña una
función principal en la patogénesis del SOP.
 Clásicamente se usa la metformina, biguanida
oral autorizada para el tratamiento de la
diabetes 2. en SOP se usa para aumentar la
frecuencia de ovulaciones espontaneas. que
actúa por varios mecanismos, como la
inhibición del gluconeogénesis en el hígado y un
aumento de la recaptación de glucosa periférica
 Literatura médica contradictoria: metformina
sola vs clomifeno Un metaanálisis de los
estudios implicados en la inducción de la
ovulación en pacientes con SOP tratadas con
metformina frente a placebo, metformina frente
a citrato de clomifeno y metformina más citrato
de clomifeno frente a placebo más citrato de
clomifeno, mostró que la pauta combinada de
metformina y citrato de clomifeno aumentaba
los resultados de la inducción de la ovulación de
tres a cuatro veces comparados con los de
citrato de clomifeno solo.
 Dosis:se incia con dosis bajas para que el
medicamento sea tolerado y luego se realiza un
incremento gradual
o 500 mg de metformina una vez al día,
con el desayuno, durante 4 días.
o 500 mg de metformina dos veces al día,
con el desayuno y la cena, durante 4
días.
o 500 mg de metformina con el desayuno
y 1.000 mg con la cena durante 4 días.
o A partir de entonces, 1.000 mg de
metformina dos veces al día (con el
desayuno y la cena).
 Riesgos
La metformina se asocia, aunque no se ve mucho
con acidosis láctica en pacientes con problemas
renales o hepáticos y el otro problema que se ve
son las molestias gastrointestinales.
 Uso de las tiazolidinedionas (rosigilitazona y
pioglitazona) se asocia a menores efectos
gastrointestinales, tiene buenos perfiles de
seguridad, sobre todo con respecto a la
toxicidad hepática. La metformina
habitualmente se suspende una vez que se ha
conseguido el embarazo.
 Papel del uso de dexametasona y ACO
Se pueden usar en pacientes resistentes al
citrato de clomifeno incluso en la ausencia de
hiperandrogenemia suprarrenal. La
dexametasona, en dosis de 0,5 mg/día x 5 días
iniciando el primer día de clomifeno 0.5mg
durante 6 semanas.
o TAMOXIFENO
Es un SERM (regulador de receptores de
estrógeno) de estructura similar al CC
Resultados: índices de ovulación y embarazo
similares al CC
Dosis.20 mg 5 dias en el caso del clomifeno o
puede aumentar a 40 mg al siguiente ciclo
Ventajas: tienen menores efectos endometriales
que el clomifeno
o INHIBIDROES DE LA AROMATASA
Letrozol y anastrozol. Mecanismos impiden la
conversión de andrógenos (de la teca interna)
en estrógenos
Su uso en pacientes resistentes al CC.
dosis habituales: 2.5 a 5 letrozol / anastrazol:
1mg.
Beneficios del letrozol: a nivel del endometrio
¿Riesgos sugerencias? Los inhibidores de la
aromatasa pueden causar malformaciones
congénitas en los bebes.
TRATAMIENTO CON GONATROPINAS
 ¿En quiénes? : cuando hay un fracaso de
medicamentos orales para lograr la
ovulación
 Vigilancia: concentración de E2 y
ecografía TV
 Objetivo: crecimiento de 1 único folículo
maduro
 ¿Cuándo inducir la ovulación con Gch?
tenemos que tener folículos que tengan un
diámetro de 16 a 18 mm. Y la concentración
de estradiol este entre 150 picogramos a
300 picogramos/ml.
 Riesgos: síndrome de hiperestimulacion
ovárica SHO, es muy serio puede cursar
con ascitis,derrame pleural, desequilibrio
hidroelectrolítico, crecimiento de quistes e
incluso puede causar la muerte -embarazo
múltiple, cancelación de ciclo.
 Resultados: en cuanto a nacidos vicos
similar a CC, cuando se usa clomifeno o
letrozol , podría ser beneficioso en relación
con las gonadotrofinas porque se
necesitarían menos requerimientos
  Menores requerimientos de gonadotropinas
con el uso secuencial de gonadotropinas y
clomifeno o inhibidores de la aromatasa.
o TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
Drilling ovárico: una perforación ovárica 3-
15 sitios por laparoscopia con bisturí eléctrico
Resultados: índices de ovulación, embarazo
cíclico, RN vivos son del 52%, 26 a 48% y 13 al
32% respectivamente, similares al uso de
gonadotrofinas sin el riesgo de embarazo
Multiple.
Riesgos: hemorragia, adherencia, riesgos
anestésicos.
o HIPERPROLACTINEMIA se asocia a
oligoamenorrea o amenorrea
 Los agonistas de la dopamina son los
fármacos de primera línea para restaurar
la ovulación.
 Debe evaluarse con RM hipofisiaria
 Bromocriptina (tab 2.5 3 veces /dia: se ha
logrado la normalizacion en el 80% de
pacientes, efectos adversos: nauseas, dolor
de cabeza, hipotensión postural,) vs
cabergolina (ventaja de que se puede usar
0.25 dos veces /semana)
o HIPOGONADISMO
HIPOGONADOTRÓFICO
Disfunción dentro del eje hipotálamo-
hipofisario.
causas: lesiones centrales ocupantes de espacio
(craneofaringomas, malformaciones
arteriovenosas, etc) .
IMC bajo
Efecto de la dieta ¿leptina: hormona que se
produce en los adipocitos, la leptina esta
involucrado en el mantenimiento de la masa
corporal, la homeostasia de la glucosa y la
función reproductiva, a nivel del hipotálamo, un
incremento de la dieta va a favorecer la
reaparición de las ovulaciones y de los
embarazos con RN vivos,
Síndrome de kallman , el fracaso hipotalámico
congénito puede tratarse con GnRH pulsátil .
o HIPOTIROIDISMO
Secundario a factores autoinmunitarios
Efecto deletéreo del hipotiroidismo subclínico y
presencia de ACS antitiroideos
Es prudente el cribado y tratamiento de
alteraciones tiroideas (con levotiroxina, previo
al tratamiento de la esterilidad)
Relación causal entre el hipotiroidismo y la
anovulación, la asociación entre hipotiroidismo
o los anticuerpos tiroideos, y aborto espontáneo.
El hipotiroidismo leve o subclínico puede tener
efectos adversos sobre el desarrollo neurológico
fetal y el cociente intelectual
FACTOR TUBÁRICO
o Es responsable del 25 al 35% de los casos de
esterilidad
o Causas no infecciosas incluyen endometriosis
tubárica , salpingitis ístmica nodosa, pólipos
tubáricos, espasmo nodular y los detritos mucosos
intratubáricos.
o Causas infecciosas: EPI originado por
C.Trachomatis y N. Gonorrheae
o Daño tubárico documentado sin antecedentes de
EPI en relación con infección subclínica y C.
Trachomatis.
La esterilidad aumenta conforme los episodios de
EPI, llegando hasta 40 %de esterilidad tras un
tercer episodio.
Histerosalpingografía: se realiza entre el día 7 al
12 del ciclo. Permite evaluar cavidad uterina,
arquitectura de las trompas, permeabilidad tubárica.
Frente a la laparoscopía la HSG tiene una
sensibilidad y especificidad de 86.5% y 79.8% para
permeabilidad tubárica y del 90 al 97% para
oclusión tubárica bilateral, respectivamente. Se
coloca a la paciente en posición de litotomía se
pasa un catéter, se instila una sustancia radiopaca
y bajo radioscopia se ve la permeabilidad tubárica.
Riesgos de la histerosalpingografia:
Se pueden 2 tipos de medio de contraste: la lipo o
hidrosoluble como sustancias de contraste , los
medios de contraste oleosos mejoran los índices de
fecundidad, pero pueden producir embolismo
lipídico por lo cual se prefiere los medios de
contraste a base de agua. Los oleosos están
asociados a menos dolor.
La HSG está contraindicada en presencia de
hidrosalpinx conocido y/o sospecha de EPI.
Considerar el uso de doxiciclina como profilaxis
en pacientes de alto riesgo
Otras complicaciones: laceración cervical, reacción
vaso vagal, perforación uterina, alergia al medio de
contraste.
SEROLOGÍA DE CHLAMYDIA : sensibilidad
y especificidad similar a la HSG. Utilidad
controvertida. Serología positiva con HSG
normal indicación de laparoscopía. No son útiles
para las ubicaciones
LAPAROSCOPÍA: Método de referencia en el
Dx. De enfermedad tubárica y peritoneal., nos
permite la visión directa, Detección y tratamiento
de miomas y de adherencia peri ováricas y
endometriosis.
Los hallazgos anómalos en la HSG pueden
validarse a través de visualización directa usando
cromopertubación .
Otras modalidades diagnosticas: falioscopia-
SHG (histerosonografía)
TRATAMIENTO DEL FACTOR TUBARICO
Conforme el índice de éxito para la TRA continúa
mejorando, las indicaciones para abordaje
quirúrgico en el tratamiento del factor tubario se
vuelven cada vez más limitadas.
 Oclusión tubárica proximal (cerca al cuerpo
uterino)
La cateterización y la canulacion por vía HSG
histeroscopica puede restaurar la permeabilidad
tubárica hasta el 85% de las obstrucciones.
Los mejores candidatos son: las que tienen espasmo
muscular, edema estromal, detritos amorfos,
aglutinación mucosa o secreciones viscosas.
Menos respondedores: fibrosis luminar, RA
tubárica fallido, miomas, atresia congénita y TBC.
La cateterización bajo radioscopia durante la
HSG es la salpingrafia selectiva.
Las visualizaciones de la permeabilidad a través de
la histeroscopia pueden complementarse usando
laparoscopia o ecografía
Los índices de embarazo oscilan entre 12-44%
Si la oclusión persiste o recurre se recomienda FIV.
 Oclusión tubárica distal: (excluyendo
esterilización e hidrosalpinx)
Representa el 85% de todos los factores tubárico
de esterilidad y son secundarios a infección, la
endometriosis o la cirugía abdominal o pélvica.
Mejores candidatos para microcirugía
correctiva: menores de 35 años, enfermedad
tubárica distal leve , mucosa tubárica normal y
adherencias pélvicas mamarias .
La FIV puede considerarse en pacientes
mayores, con disminución de la reserva ovárica,
enfermedad tubárica proximal y distal,
adherencias pélvicas graves.
Puede ser fimbroplastía (lisis de las adherencias
fimbriales y dilatación de la fimosis tubárica) o
salpingostomía (nueva apertura tubárica en la
trompa uterina)
Estas intervenciones se asocian a un índice de 7.9%
de EE subsecuente.
 REVERSIÓN DE ESTERILIZACIÓN
20% de mujeres arrepentidas tras la
esterilización
Las técnicas quirúrgicas incluyan la mini
laparotomía, laparoscopía
Los índices de embarazo son del 55 al 81%
El índice de EE es menor 10% pero puede
aproximarse al 18%
Factores pronóstico de éxito: edad menor de 35
años, anastomosis ístmica-ístmica o ámpulo -
ampular, longitud final post anastomosis mayor
a 4cm. Y los métodos de esterilización menos
destructivos como clips o anillos
Considerar FIV en otras circunstancias.
 HIDROSALPINX: acumulación de líquido
en la trompa uterina por oclusión distal.
Este líquido impide el desarrollo embrionario y
la implantación.
Salpinguectomia(extracción de la trompa ,
riesgo de disminución del riego del ovario ) vs
oclusión tubárica laparoscópica
¿Resultados en relación a FIV? previo al
tratamiento de fertilización in vitro se debe
tratar el hidrosalpinx.
FACTORES UTERINOS
Las alteraciones en la cavidad uterina son las causantes
de esterilidad en un 15% de las parejas que buscan
tratamiento.
Las alteraciones de la cavidad uterina son: pólipos
endometriales, hiperplasis endometrial. Miomas
submucosos, sinequias intrauterinas y alteraciones
congénitas.
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES DE LAS
ALTERACIONES UTERINAS
o HISTEROSCOPIA: es el método de referencia
para la evaluación de la cavidad uterina. Ventajas y
desventajas?, permite una visión directa de las
lesiones y tratarlas. La desventaja es que si hay
sangrado puede haber disminución de la visibilidad
y tiene la incapacidad de evaluar estructuras fueras
de la cavidad , como el miometrio o las trompas.
o HISTEROSALPINGOGRAFIA: permite
evaluación de trompas y alteraciones intrauterinas.
Muestra la configuración general de la cavidad
uterina e indica lesiones endometriales como
defectos de llenado e irregularidades de la pared
uterina.
Falsos negativos por la instilación excesiva de
medios de contraste .50% de sensibilidad de la HSG
frente a la histeroscopia para la detección de los
pólipos endometriales.
Alto índice de falsos positivos de la HSG cuando se
compara con la histeroscopia
o ECOGRAFIA TRANSVAGINAL
Frente a la histeroscopia tiene VPP del 75% y VPN
de 96.5% para pólipos intracavitarios.%VPP para
adherencias intrauterinas
o HISTEROSONOGRAFIA (SHG): frente a la
histeroscopia tiene un 100% de sensibilidad,
especificidad y VPP y VPN para pólipos uterinos.
Si se tolera mejor que la histeroscopia e HSG. Si
se combina con tecnología tridimensional la HSG
es buena para detectar el contorno uterino y delinear
alteraciones congénitas como el útero septado.
o RESONANCIA MAGNETICA
Es el tratamiento de elección de los estudios de
imagen de las alteraciones congénitas.
RM pélvica tiene mejor sensibilidad y especificidad
para miomas intramurales y submucosos. ¿Otras
ventajas??
ALTERACIONES UTERINAS
CONGENITAS:
Se presentan en el 3-4% de las mujeres.
El fracaso en el desarrollo embriológico adecuado
de los conductos de Müller lleva a un desarrollo
uterino ausente o la formación de un útero unicorne
, bicorne, arqueado , didelfo o septado.
Las alteraciones uterinas congénitas se asocian más
a malos resultados gestacionales y obstétricos que a
esterilidad.
La reparación qx. Uterina para mejorar los
resultados obstétricos es controvertida. ¿En qué
casos se haría? Cuando se encuentran los cuernos
uterinos rudimentarios, o en le rectoplastia del
tabique uterino.
ALTERACIONES UTERINAS ADQUIRIDAS:
LEIOMIOMAS: afectan al 25-45% de las mujeres
en edad reproductiva.
El mecanismo por el cual causa esterilidad se
desconoce, pero podría implicar mecanismos de
alteración en la contractilidad del útero, delos
gametos o disfunción endometrial.
Los índices de embarazo están afectados sobre todo
por la localización de los miomas.
MIOMECTOMIA
Es el abordaje apropiado para pacientes con
esterilidad por mioma
En general antes de iniciar un tratamiento para
esterilidad se recomienda la extirpación de
miomas intramurales que distorsionan la
cavidad y los miomas submucosos.
La miomectomia puede llevarse a cabo por
histeroscopia, laparotomía, laparoscopia o vía
vaginal. La miomectomia histeroscopica se prefiere
para miomas submucoso pequeños.
Utilidad de uso de agonista de GNRH, se cree que
podría disminuir el tamaño de los miomas, el
sangrado y las anemias postoperatoria.
¿Complicaciones? La perforación uterina y la
sobrecarga de líquidos, el daño a órganos
adyacentes, la hemorragia,etc.
PÓLIPOS ENDOMETRIALES : la incidencia de
pólipos endometriales asintomaticos en las mujeres
con esterilidad de n 6 a 8% pudiendo llegar al 32%
Factores de riesgo: obesidad, exposición a
estrógenos sin oposición y SOP.
Los mecanismos por los cuales altera la fecundidad
están en relación con alteración en la receptividad
endometrial
La polipectomia se realiza a través del Legrado
Uterino avulsión a ciegas o extirpación
histeroscopica. ¿Resultados de la polipectomia?se
ha observado que se muestra un índice de
embarazos mayor a 2.1 en mujeres a las que se le
realizo esta intervención previa a inseminación
intrauterina.
SINEQUIAS INTRAUTERINAS O
SINDROME DE ASHERMAN
Síntomas de enfermedad grave: amenorrea,
irregularidades menstruales, aborto espontáneo y
perdida gestacional recurrente.
Casusas: por lo general son yatrógena
El tratamiento preferido es la resección
histeroscopica
¿prevención PO? se habla de estrógenos y de DIU,
nosotros usamos ACOS y DIU
DEFECTOS DE LA FASE LÚTEA Y
SUPLEMENTACIÓN CON
PROGESTERONA
Es el fracaso en el desarrollo de un endometrio
secretor completamente maduro durante la fase de
implantación.
4% de las causas de esterilidad
MECANISMOS
Producción inadecuada de progesterona
Pulsos inadecuados de GNRH
Respuesta endometrial inadecuada la progesterona
DIAGNÓSTICO
Concentración sérica de progesterona menores
de 5 a 10 ng/ml.
Retraso de 2 días o más en la histología endometrial
Aumento en la TCB que dura menos de 11 días
Acortamiento de la fase lútea menor a 14 días.
TRATAMIENTO
Progesterona
FACTOR PÉLVICO
ENDOMETRIOSIS
Se observa en el 25 a 50% de las mujeres estériles
Definición: tejido endometrial fuera de la cavidad
uterina
Mecanismo de esterilidad
 Distorsión anatómica por las adherencias o
fibrosis
 Presencia de mediadores inflamatorios
 La laparoscopía es el gold estándar para el
diagnóstico de endometriosis
 Estadío iii-iv tendrían peor pronóstico en
relación a resultados negativos de la FIV.
TRATAMIENTO DE LA ESTERILIDAD POR
ENDOMETRIOSIS
 Tratamiento médico: beneficios mínimos con
la supresión hormonal
 Tratamiento quirúrgico mediante ablación
laparoscópica. ¿Resultados? se ha visto que
tiene mejor efecto en relación a embarazos en
las pacientes que tienen endometriosis mínima
a leve
 La FIV se considera el tratamiento de primera
línea para endometriosis asociada a esterilidad.
ADHERENCIAS
La adherencia mejora los indicios de embarazo en
un 12% a un año y hasta 20% a dos años.
ESTERILIDAD INEXPLICABLE
Es el responsable de 30% de parejas con esterilidad
Estudio básico de esterilidad es nromal:
semiograma, pruebas de ovulación, permeabilidad
tubárica y ninguna causa evidente de esterilidad.
Podría ser el reflejo del límite inferior de la
fecundidad normal.
MECANISMO PROPUESTOS PARA LA
ESTERILIDAD INEXPLICABLE (EI)
SÍNDROME DEL FOLÍCULO NO ROTO
LUTEINIZADO
 25% de pacientes. Podría justificar el uso de
FIV
FACTORES INMUNITARIOS
 ACS anti fosfolípidos y antitiroideos son mas
prevalentes en mujeres con el que entre
mujeres fecundas
 No se recomienda su cribado
DISMINUCIÓN DE LA PERFUSIÓN
ENDOMETRIAL:
 Esterilidad inexplicableperfusión
endometrial anómala
INFECCIÓN:
 El papel de C trachomatis ya se conoce
 No asociación consistente entre especies de
clamidia M Hominis y EI en hombres o
mujeres
 ¿Uso de doxiciclina profiláctica?

ALTERACIONES PELVICAS
DIAGNOSTICADAS

FACTORES OCULTOS MASCULINOS

DE LOS OVULOS

TRATAMIENTO DE ETERILIDAD
INEXPLICABLE
¿Qué hacer?¡nada?¡esperar una nueva gestación
a ver si el aborto no se repite? ¿administrar ya
antes de embarazo, progesterona, ácido fólico,
AAS y antibióticos?
Abordaje expectante en pacientes jóvenes
Algunas querrán realizarse una laparoscopia
diagnostica y potencialmente terapéutica
Las intervenciones típicas proceden por etapas
con superovulación en combinación con la IIU
seguida de TRA (técnicas de reproducción
asistida)
Las opciones de TRA para la esterilidad
inexplicable:
 FIV convencional
 FIV/ICSI
 La ICSI completa