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“Decenio de la igualdad de oportunidades para mujeres y hombres”

“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”

ANEXO C1

FICHA DE INSCRIPCIÓN

Datos de la Institución Educativa


DRE JUNIN UGEL HUANCAYO
Nombre I.E “LA ASUNCION”
Código Modular 0372698 Tipo de Gestión PUBLICA
Modalidad EBR Teléfono 064218891
Dirección AVENIDA PALIAN 1020 HUANCAYO
Región JUNIN Provincia HUANCAYO
Distrito HUANCAYO

Datos del concurso


Puesto 2º Puntaje 18
Nivel 1 Categoría ALFA

Datos del Estudiante


Tipo de documento DNI Número 61203779
de
document
o
Apellido Paterno VIVANCO Apellido Materno ADAUTO
Nombre LEONARD YUKIO Sexo MASCULINO
Edad 13 Nivel SECUNDARIA
Grado/Año SEGUNDO Sección B
Teléfono fijo - Celular 954053283
Correo electrónico leonardvivanco19@gmail.co
m

Datos del Docente Asesor (a)


Tipo de documento DNI Número 20072217
de
document
o
Apellido Paterno MORALES Apellido Materno BORJA
Nombre GUSTAVO ARTURO Especialidad Matemática y Física
Teléfono fijo Celular 929844996
Correo electrónico Gamb_760227@hotmail.com

Datos del tutor (a) (acompañará a la delegación)


Tipo de documento DNI Número 40166222
de
document
o
Apellido Paterno ADAUTO Apellido Materno CORDOVA
Nombre MARGO MARIA Parentesco MADRE
Teléfono fijo Celular 954053283
Correo electrónico
missmarguitoac@hotmail.co
m

Director (a) de la IE
Firma y sello
Nota: la ficha de inscripción debe remitirse firmada y sella por el/la directora (a) de la I.E. a la UGEL
respectiva de su jurisdicción

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