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NOMBRE DE LA MADRE COMUNITARIA: ROSA INES NOVA RODRIGUEZ

No. NUMERO CONTRATO NOMBRE DE LA UNIDAD SERVICIO

397 HCB AGRUPADO SEDE EL BOSQUE


SA INES NOVA RODRIGUEZ

CODIGO DE LA UDS MUNICIPIO

154551150622 MIRAFLORES
TIPO DE BENEFICIARIO
FECHA DE VINCULACION AL (NIÑO - NIÑA ENTRE 6 MESE 5 AÑOS 11 MESES-- TIPO DE DOCUMENTO DE
PROGRAMA MENOR DE SEIS MESES-- IDENTIDAD DEL BENEFICIARIO
MUJER GESANTE)

10/1/2021 NIÑO- NIÑA ENTRE 6MESES 5 AÑOS REGISTRO CIVIL


NUMERO DE DOCUMENTO DE PRIMER NOMBRE DEL SEGUNDO NOMBRE DEL PRIMER APELLIDO DEL
IDENTIDAD DEL BENEFICIARIO BENEFICIARIO BENEFICIARIO BENEFICIARIO

1,049,660,337 MARIA GUADALUPE CAMACHO


INFORMACIÓN DEL BENEFICIARIO (A)

SEGUNDO APELLIDO DEL FECHA DE NACIMIENTO PAIS DE NACIMIENTO


GENERO
BENEFICIARIO DEL BENEFICIARIO DEL BENEFICIARIO

ESPEJO FEMENINO 5/7/2018 COLOMBIA


ASOCIACION DE PADRES DE FAMILIA DEL

DEPARTAMENTO DE NACIMIENTO MUNICIPIO DE NACIMIENTO MUNICIPIO DE RESIDENCIA DEL


DEL BENEFICIARIO DEL BENEFICIARIO BENEFICIARIO

BOYACA TUNJA SANTA BARBARA


ASOCIACION DE PADRES DE FAMILIA DEL CDI FAMILAR Y OTRAS MODALIDADES DE ATENCION A LA
PRIMERA INFANCIA DEL SECTOR SUSACON Y OTROS MUNICIPIOS
NIT: 800199658-2.
FORMATO DE NOVEDADES NIÑOS Y NIÑAS CONTRATO N° 397

MES :SEPTIEMBRE

DIRECCION DE RESIDENCIA DEL BENEFICIARIO NUMERO TELEFONICO DEL BENEFICIARIO

CALLE 2#2-04 3215492630


ODALIDADES DE ATENCION A LA
OS MUNICIPIOS

EL BENEFICIARIO PRESENTA
DISCAPACIDAD
SI/NO

NO
AUTORECONOCIMIENTO GRUPO ETNICO DEL BENEFICIARIO
SI/NO

NO
QUIEN ES EL RESPONSABLE O
ACUDIENTE DEL BENEFICIARIO (
MADRE-PADRE CONYUGUE O NUMERO DE DOCUMENTO DE
TIPO DE IDENTIFICACION DEL
COMPAÑERO) COLOCAR IDENTIFICACION DEL RESPONSABLE O
RESPONSABLE O ACUDIENTE
PARENTESCO CON EL ACUDIENTE
BENEFICIARIO

MADRE CEDULA 1,057,412,562


INFORMACION DEL ACUDIENTE RESPONSABLE DEL BENEFICIARIO

PRIMER NOMBRE DEL SEGUNDO NOMBRE DEL PRIMER APELLIDO DEL


RESPONSABLE O ACUDIENTE RESPONSABLE O ACUDIENTE RESPONSABLE O ACUDIENTE

SANDRA MILENA ESPEJO


DEPARTAMENTO DE
SEGUNDO APELLIDO DEL
FECHA DE NACIMIENTO NACIMIENTO DEL
RESPONSABLE O ACUDIENTE
RESPONSABLE O ACUDIENTE

SARMIENTO 3/25/1996 BOYACA


MUNICIPIO DE NACIMIENTO
TIPO DE IDENTIFICACION DE NUMERO DE DOCUMENTO DE PRIMER NOMBRE DE LA
DEL RESPONSABLE O
LA MADRE IDENTIFICACION DE LA MADRE MADRE
ACUDIENTE

MIRAFLORES CEDULA 1,057,412,562 SANDRA


INFORMACIÓN DE LA MADRE

SEGUNDO NOMBRE DE LA PRIMER APELLIDO DE LA SEGUNDO APELLIDO DE LA


FECHA DE NACIMIENTO
MADRE MADRE MADRE

MILENA ESPEJO SARMIENTO 3/25/1996


TIPO DE IDENTIFICACION DEL
DEPARTAMENTO DE NACIMIENTO MUNICIPIO DE NACIMIENTO
PADRE

BOYACA MIRAFLORES CEDULA


INFORMACIÓN DEL PADRE

NUMERO DE DOCUMENTO DE
PRIMER NOMBRE DEL PADRE SEGUNDO NOMBRE DEL PADRE
IDENTIFICACION DEL PADRE

1049627004 JUAN SEBASTIAN


INFORMACIÓN DEL PADRE

FECHA DE
DEPARTAMENTO DE
PRIMER APELLIDO DEL PADRE SEGUNDO APELLIDO DEL PADRE NACIMIENTO DEL
NACIMIENTO
PADRE

CAMACHO ROA 10/9/1991 BOYACA


INFORMACIÓN SGSSS

¿EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN


MUNICIPIO DE NOMBRE DE LA
SALUD (SGSSS) EL BENEFICIARIO ES?
NACIMIENTO EPS
SUBSIDIADO/CONTRIBUTIVO

TUNJA SUBSIDIADO NUEVA EPS


PERIMETRO
BRAQUIAL (CM) PESO (EN TALLA (EN SEMANAS DE
KILOGRAMOS) CENTIMETROS) GESTACIÓN

13.5 KG 94CM
NOMBRE DE LA MADRE COMUNITARIA: ROSA INES NOVA RODRIGUEZ

No. NUMERO CONTRATO NOMBRE DE LA UNIDAD SERVICIO CODIGO DE LA UDS

397 HCB AGRUPADO SEDE EL BOSQE 154551150622


FECHA DE VINCULACION AL
MUNICIPIO FECHA DE RETIRO DEL BENEFICIARIO
PROGRAMA

MIRAFLORES 1/26/2021 9/30/2021


TIPO DE BENEFICIARIO
(NIÑO - NIÑA ENTRE 6 MESE 5 AÑOS 11 MESES--MENOR
MOTIVO DE RETIRO
DE SEIS MESES--
MUJER GESANTE)

CAMBIO DE DOMICILIO NIÑO _NIÑA ENTRE 6 MESES 5 AÑOS


INFORMACIÓN DEL BENEFICIARIO (A)

NUMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD


TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD DEL BENEFICIARIO
DEL BENEFICIARIO

REGISTRO CIVIL 1,051,076,451


ASOCIACION DE PADRES DE FAMILIA DEL CDI FAM
PRIMERA INFANCIA DEL SECTOR
NIT: 80019965

BENEFICIARIO (A)

PRIMER NOMBRE DEL SEGUNDO NOMBRE DEL PRIMER APELLIDO DEL SEGUNDO APELLIDO DEL
GENERO
BENEFICIARIO BENEFICIARIO BENEFICIARIO BENEFICIARIO

MARIA SALOME VARGAS CASTAÑEDA FEMENINO


AMILIA DEL CDI FAMILAR Y OTRAS MODALIDADES DE ATENCION A LA
FANCIA DEL SECTOR SUSACON Y OTROS MUNICIPIOS
NIT: 800199658-2.
FORMATO DE NOVEDADES NIÑOS Y NIÑAS CONTRATO N° 397

MES :SEPTIEMBRE
ONTRATO N° 397

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