Asesoramiento

Genético

“Manejo preventivo y seguimiento

de pacientes con síndrome Down”

Dr. Aizar Ríos Ayala

MsC Asesoramiento Genético
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Genético

¿Qué es el síndrome Down?

Es un trastorno genético complejo que se produce por la presencia de un
cromosoma extra o parte de él, en el par 21 y que ocasiona un conjunto de
alteraciones estructurales y funcionales en los seres vivos.
Es la principal causa de afectación intelectual de etiología genética en el
mundo.

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 Stefanos Aivazidis et al. The burden of trisomy 21 disrupts the proteostasis network in Down syndrome.
2017; 12(4): e0176307. PMCID: PMC5400264
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Genético ¿Cuál es la prevalencia del síndrome Down?
El síndrome Down es uno de los defectos congénitos más comunes que se presentan
en la raza humana, sin distinción étnica, ni socioeconómica (Burns y Gunn, 1995)

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OMS: Centro de documentacióndown.com/documentos/show/doc/186/from/true.2016
Bolivia
La Paz – Miércoles 21 de Marzo de 2018 | Unidad de Comunicación
Un total de 1.699 personas con Síndrome de Dow n se encuentran registradas en el Ministerio de Salud y Deportes. El departamento que reporta
el mayor número de casos de Síndrome de Down, en Bolivia, es Santa Cruz con 1.249 personas, le sigue Tarija con 131, La Paz con 121.
Chuquisaca reporta 63 casos, Cochabamba 55, Beni 39, Potosí 19, Oruro 15 y Pando con solo 7 casos.
2019 = 4100 registrados
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Breve reseña histórica del síndrome Down

El síndrome Down siempre ha formado parte de la condición humana y existe en
todas las regiones del mundo.

Las primeras pruebas de su existencia se pueden encontrar en las obras de arte del
pueblo Olmeca de América Central (1500 a.C. y 300 d.C.) Existen estatuillas
arqueológicas denominados bebés-jaguar, con rasgos fisonómicos similares a los
descritos para el síndrome Down. (Rogers, 1994).

Otro dato arqueológico es el hallazgo de un cráneo sajón (Inglaterra) del siglo

VII, en el que se describieron anomalías estructurales compatibles con un varón
portador de dicho síndrome.
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Genético

 Étienne Esquirol 1838: primer informe documentado de un niño con

síndrome Down dándole la denominación de “cretinismo” o “idiocia
furfurácea”. Describiendo sujetos de talla pequeña, cabeza poco
voluminosa, la comisura palpebral externa más elevada que la interna y
nariz deprimida en su raíz, entre otras.

 En 1864, F. Seguín, agrega otros rasgos a esta descripción “nariz corta,

lengua gruesa y agrietada, y facilidad para infecciones respiratorias y
cutáneas. Son niños buenos que pueden aprender a hablar y adquirir
algunos conocimientos.

 En 1866, John Langdon Haydon Down, fue el primero en describir las

características clínicas que tenían en común un grupo concreto de personas,
sin poder determinar su causa, por lo que dicho síndrome tomaría el
apellido de este medico británico.
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Genético
¿Cuál es la causa síndrome Down?
 Casi cien años transcurrieron entre la descripción que hiciera John L. H. Down
y el descubrimiento de las causa de este síndrome.

 Primero se detectó que las madres mayores tenían con mayor frecuencia hijos
con síndrome de Down, postulándose que la condición era causada por lo que
calificaron como “agotamiento del útero” (Martínez Pérez, 2011).

 En 1956 Joe Hin Tjio y Albert Levan, describieron un conjunto de condiciones

experimentales que les permitió observar los 46 cromosomas humanos. A los
tres años de este hallazgo, Jérome Lejeune (Francia) y Patricia Jacobs
(Inglaterra), descubren por separado el origen cromosómico del síndrome, con
la presencia de un tercer cromosoma 21. Así se acepta que la trisomía 21 es la
causa principal del síndrome de Down en el 95% de los casos (Martínez Pérez,
2011).
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¿Porqué se produce el síndrome Down?

R.- Se produce por la alteración en la distribución del material genético que

habremos de heredar a nuestros hijos, provocando la presencia total o parcial de
un cromosoma extra en el par 21….

Mamá 90%

Papá 4% Aprox. 6% por errores

post fertilización
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Genético
¿Cuantos tipos de síndrome Down existen?
R.- De acuerdo al mecanismo genético que lo ocasiona, se conocen tres
tipos:

1.- Síndrome Down por Trisomía libre: 95%

2.- Síndrome Down por Translocación: 3 a 4%

Esta forma puede tener un carácter familiar y es preciso estudiar a los padres.

3.- Síndrome Down por Mosaicismo: 1 a 2%

Es un error genético que se produce después de la concepción. Habrá una
mezcla entre células con 46 y con 47 cromosomas. Las proporciones de unas
y otras variarán; cuantas más células normales haya, menor será la
afectación.
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Genético

 La no disyunción, ocurre tanto en los cromosomas autosómicos como en

los cromosomas sexuales.

 Ocasionalmente, la no disyunción ocurre durante la mitosis (no

disyunción mitótica), durante las primeras divisiones celulares
embrionarias, produciendo mosaicismo celular.
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¿Cuáles son los factores de riesgo para la ocurrencia

del síndrome Down?
EDAD DE LA
R.- Los principales factores de MADRE EN LA RIESGO
riesgo son: CONCEPCIÓN (EN
AÑOS)
 Edad materna avanzada 20 1 de cada 1500

25 1 de cada 1250
 Ser portadores de la translocación
30 1 de cada 900
genética
35 1 de cada 350
 Haber tenido un hijo con síndrome 40 1 de cada 100
Down
45 1 de cada 25

 Factores metabólicos > 45 -----

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Genético

¿Cómo se manifiesta el síndrome Down?

R.- Se manifiesta de formas muy diversas y evidenciables desde etapas
tempranas del desarrollo……
Puede cursar con afectación multisistémica a la vez:
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Comorbilidades asociadas al síndrome Down

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Afectación neurológica en el síndrome Down

364 genes
La carga de la trisomía 21 altera la red de proteostasis en el síndrome de
Down
Este desequilibrio genómico hace que la población con SD sea vulnerable a
desarrollar varias comorbilidades en un porcentaje más alto que la población
sin SD, en proporción 3 a1: los trastornos oculares, hipotiroidismo y diabetes,
epilepsia y discapacidad intelectual, esta última aumenta a un nivel aún mayor
en comparación con otras comorbilidades. Se atribuye a una disfunción de los
componentes y moduladores de la NP como asociada con las comorbilidades
mencionadas. Teniendo en cuenta el hecho de que la aneuploidía provoca
alteraciones en el proteoma con modificaciones oxidativas postraduccionales,
debido a una desconexión entre el nivel de ARNm y la abundancia de
proteínas.

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Stefanos Aivazidis et al. 2017; 12(4) The burden of trisomy 21 disrupts the proteostasis network in
Down syndrome. PMC: 5400264
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Genético Expresión del exceso de material genético en
el síndrome Down
Su expresión bioquímica se caracteriza por aumento de diferentes enzimas. Ej: la
superóxido-dismutasa (codificada por el gen SOD-1), que cataliza el paso del anión
superóxido hacia peróxido de hidrógeno. En condiciones normales esto contribuye al sistema
de defensa antioxidante del organismo, pero su exceso determina la acumulación de H2O2,
lo que puede provocar peroxidación de lípidos y proteínas y dañar el ADN.

Otros genes implicados en la aparición de trastornos asociados al SD son:

 COL6A1: su expresión incrementada se relaciona con defectos cardíacos
 ETS2: su expresión incrementada puede ser causa de alteraciones músculo esqueléticas
 CAF1A: su incremento interfiere en la síntesis de ADN
 Cystathione Beta Synthase (CBS): su exceso puede causar alteraciones metabólicas y de
los procesos de reparación del ADN
 DYRK: en el exceso de proteínas codificadas por este gen parece estar el origen de la
discapacidad intelectual
 CRYA1: su sobreexpresión puede originar cataratas congénita
 GART: la expresión aumentada de este gen puede alterar los procesos de síntesis y
reparación del ADN
 IFNAR : es un gen relacionado con la síntesis de Interferón, por lo que su exceso puede
provocar alteraciones en el sistema inmunitario.
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Genético

¿Cuánto afecta al desarrollo intelectual el síndrome Down?

R.- El grado de afectación intelectual también es variable
Discapacidad intelectual muy grave

Discapacidad intelectual grave

Discapacidad intelectual moderada

Discapacidad intelectual leve

Inteligencia límite

Retraso madurativo

Sin diagnóstico de
Discapacidad Intelectual

Pablo Pineda
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Cardiopatías asociadas:
 La frecuencia de cardiopatías congénitas es mayor que la observada en la
población general (40-62%).

 Un examen clínico normal no excluye la presencia de cardiopatía. En la

etapa neonatal la mitad de los niños con cardiopatía no presenta síntomas y
quedan sin diagnosticar, a las 6 semanas en un tercio de los casos no se ha
establecido el diagnóstico.

 La ecografía cardiaca es la prueba diagnóstica más adecuada para detectar

las anomalías cardiacas en la etapa neonatal en un niño con síndrome de
Down.
Tipo de cardiopatía Porcentaje

Defecto septal atrioventricular 45%

Defecto septal ventricular 35%

Defecto tipo ostium secundum 8%

Persistencia ductus arteriosus 7%

Tetralogía de Fallot 4%

Otros 1%
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c) Alteraciones de la función tiroidea

 Las alteraciones en la función tiroidea en niños con síndrome Down están
incrementadas significativamente en todas las edades, aproximadamente 45%
presentan disfunción de la glándula tiroidea, la mayor incidencia corresponde a
elevaciones aisladas de la TSH (20-60%).

 Los casos de hipotiroidismo adquirido a partir de la segunda década de la vida

representan el 12-17%, de los que el 33% son de causa autoinmune, en cambio
los casos de hipotiroidismo primario persistente se observan solo en el 0,7%;
por lo que podemos decir que la disfunción tiroidea se incrementa con la edad,
particularmente por encima de los 15 años. Por lo que se establece un cribado
anual de TSH.
 Asesoramiento
Genético

c) Alteraciones de la función tiroidea

La afectación tiroidea en el síndrome Down es más común, ocurre antes que
en la población general y, a menudo, es transitoria. La enfermedad de la
tiroides no está relacionada con el género, la obesidad u otras comorbilidades.

Aparte del hipotiroidismo manifiesto, gran parte del hipotiroidismo en el

síndrome Down parece no estar relacionado con la autoinmunidad por lo que
se recomienda dosificación de anticuerpos antitiroideos solo en casos
seleccionados. Las pruebas de detección adicionales para la enfermedad
tiroidea en las visitas de rutina para el lactante de 6 a 8 semanas y 4 meses
detectarán los casos tempranos de hipotiroidismo que pasaron la prueba del
tamizaje neonatal negativos.

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 Melinda J Pierce, Stephen H LaFranchi, Joseph D Pinter. Characterization of Thyroid Abnormalities in a Large
Cohort of Children with Down Syndrome. 2017; 87(3): 170–178. PMC:5483988
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Genético

Mecanismo de la disfunción tiroidea:

En los últimos años se ha desarrollado una mayor comprensión de los
mecanismos detrás de la disfunción tiroidea en el síndrome Down. Parece
haber peculiaridades en cuanto a la presentación de la enfermedad tiroidea
autoinmune en el SD. El metamorfismo de la autoinmunidad tiroidea en el
síndrome Down es común y requiere un seguimiento cuidadoso. La estrategia
de "espera vigilante" se está volviendo generalmente más popular para el
hipotiroidismo subclínico, y se justifican pruebas más frecuentes para este
subgrupo que representa a la mayoría.
Hay más pruebas sobre el valor del tratamiento con yodo radiactivo para la
enfermedad de Graves. Pero hasta ahora, no existe un consenso
universalmente aceptado de manera uniforme sobre la frecuencia de detección
después del primer año de vida y sobre el valor de TSH para implementación
del tratamiento.

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Nermine H. Thyroid disorders in subjects with Down syndrome. 2018; 89(1): 132–
139. doi: 10.23750/abm.v89i1.7120
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Genético

Enfermedad celiaca:
 La enfermedad celiaca (EC) se presenta en el 4 al 7 % de las personas con
síndrome Down. Es frecuente que la celiaquía se presente de forma silente,
asintomática o atípica, pasando desapercibida. Por esta razón, en ausencia
de síntomas sugestivos de enfermedad celiaca, se recomienda el cribado
sistemático mediante la determinación de marcadores serológicos
después de los tres años de edad y tomando alimentación que contenga
gluten al menos durante un año.

 La determinación inicial será de anticuerpos antitransglutaminasa

(ATGtIgA). Es conveniente comprobar que no se asocia déficit de IgA, de
ser así se determinarán los ATGt tipo IgG.

 Un resultado inicial negativo de los test serológicos de EC no excluye la

posibilidad de que desarrolle la enfermedad a lo largo de a vida..
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Genético

Trastornos odontológicos:
 Destaca el notable retraso en la erupción dentaria, tanto temporal como
permanente.

 Erupción irregular de dientes, hipodontias (60%), anodoncias y agenesias

en la dentición (frecuencia cuatro o cinco veces mayor que en la población
general), dientes supernumerarios en el 6%. Aparición de manchas
blanquecinas de hipocalcificación en el 18% de casos.
·
 Grave compromiso periodontal, que afecta sobre todo al sector
anteroinferior. La severidad de la enfermedad periodontal aumenta con la
edad, pudiendo afectar al 39% de la población adulta.

 Alta tendencia a maloclusiones dentarias debido en parte a la macroglosia

y la hipoplasia del maxilar. La más frecuente es la mordida cruzada (78%)
y la mordida abierta.

 El bruxismo se observa hasta en el 70% de los niños, afectando a las

superficies triturantes de los dientes.
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Genético

Trastornos de la audición:
 La prevalencia de hipoacusia es elevada. Tan solo 34% muestran
audición normal entre los 2 meses a 3 años de edad. El 28% tiene
sordera unilateral y un 38% de estos niños padecen sordera bilateral.
Sólo un 4% presenta sordera neurosensorial y la mayoría de ellos
presentaba hipoacusia conductiva.

 Los medios diagnósticos de la hipoacusia son los mismos que los de

aplicación a la población infantil en el primer semestre de vida,
realización de "potenciales auditivos automatizados", "test de
otoemisiones acústicas, o bien "evaluación de potenciales evocados
auditivos del tronco cerebral".

 Después de los 12 meses el cribado se realizará con pruebas de

valoración basadas en reflejos conductuales audiológicos,
impedanciometría o prueba de otoemisiones acústicas, dependiendo de
la edad, nivel intelectual y estado de la audición.
Asesoramiento
Genético

Anomalías oculares y de la visión:

 Los trastornos refractivos y de la agudeza visual más frecuentes son el
estrabismo (44%), miopía (28%) y anisometropìa (24%).

 Otras anomalías oculares presentes son las cataratas congénitas (13%)

y las anormalidades retinianas (28%).

 Aproximadamente el 60% de estos pacientes tienen a lo largo de su

vida alguna alteración ocular susceptible de intervención.

 La prevención de la ambliopía en estos niños es un reto importante

para disminuir sus desventajas, se estima que aproximadamente el
10% tienen ambliopía.

 Se recomienda realizar una exploración oftalmológica al nacer, a los

seis y doce meses y al menos en los controles de salud habituales.
Asesoramiento
Genético

Envejecimiento prematuro y atípico en el síndrome

Down:
 El síndrome de Down se ha considerado durante mucho tiempo como un
síndrome progeroide, ya que los individuos con trisomía 21 comienzan a
envejecer prematuramente y presentan condiciones precozmente
características de la población geriátrica.

 Clínicamente presentan signos de envejecimiento precoz que afectan

especialmente al sistema neurológico, con una prevalencia extremadamente
alta de demencia de tipo Alzheimer.

 El envejecimiento afecta también prematuramente a los sistemas

dermatológico, sensorial, endocrino y musculoesquelético, lo que conduce a
altos niveles de mortalidad y multimorbilidad en esta población.
 Asesoramiento
Genético Otros problemas médicos observables en la
atención primaria
Infecciones otorrinolaringológicas:

Alteraciones del sueño. - Otitis media

Apnea obstructiva del sueño (45%). - sinusitis
Déficit selectivo de IgA y/o de subclases de IgG
Otros problemas ortopédicos:
Problemas de conducta:
- Inestabilidad atlanto-ocipital
- Déficit de atención. Hiperactividad
- Hiperflexibilidad articular
- Autismo (5%)
- Escoliosis
- Depresión
- Subluxación rotuliana
- Demencia. Enf. de Alzheimer (10,3-40%)
- Deformidades del pie (10,3%)
Epilepsia (5%). Mioclonias. Hipsarritmia Otros problemas endocrinológicos: diabetes tipo I (1,4-10%)
Otros trastornos oftalmológicos:
Alteraciones hematológicas:
- Nistagmus (35%)
- Desorden mieloproliferativo transitorio (reacción
- Estenosis conducto lacrimal (20%)
leucemoide)
- Blefaritis (30%)
- Leucemia aguda limfoblástica y no linfoblástica (1%)
- Conjuntivitis
Criptorquidia (40%) Disgenesia gonadal en mujeres (40%)
Asesoramiento
Genético

¿Cómo evoluciona naturalmente el síndrome Down?

R.- El desarrollo de los primeros años se caracteriza por la progresiva
adquisición de funciones importantes como el control postural, la
autonomía de desplazamiento, la comunicación, el lenguaje verbal, y la
interacción social. Esta evolución está estrechamente ligada al proceso de
maduración del sistema nervioso. Requiere una estructura genética
adecuada y la satisfacción de los requerimientos básicos para el ser humano
a nivel biológico ya nivel psicoafectivo.
Asesoramiento
Genético

Trastornos del Crecimiento y Desarrollo

Asesoramiento
Genético Crecimiento y desarrollo de niños con síndrome Down
Peso para la edad
No Down Si Down

●
●
●
●
Asesoramiento
Genético Crecimiento y desarrollo de niños con síndrome Down
Talla para la edad
No Down Si Down

●
●
●
Asesoramiento
Genético Crecimiento y desarrollo de niños con síndrome Down
Perímetro craneal

No Down Si Down

●
●
●
●
Asesoramiento
Genético

¿Cómo se diagnostica el síndrome Down?

 Criterios clínicos/fenotípicos (Criterios de Hall)

 Criterios citogenéticos (Cariotipo)

Asesoramiento
Genético
Signos dismórficos de ayuda diagnóstica para
síndrome Down
Asesoramiento
Genético

Criterio citogenético (Cariotipo)

“Elemento esencial de confirmación diagnostica”

47,XY+21
Asesoramiento
Genético

¿Cuáles son las principales complicaciones de salud

en las personas con síndrome Down?

R.- Algunas de las enfermedades que se observan con más frecuencia en

los niños con síndrome de Down son:
 Afecciones cardíacas
 Problemas de la visión
 Pérdida de audición
 Infecciones recurrentes
 Hipotiroidismo
 Enfermedades de la sangre
 Problemas relacionados con el sistema músculo-esquelético
(hipotonía)
 Problemas articulares y de la columna vertebral
Asesoramiento
Genético
¿Cuál es el pronostico y la esperanza de vida de las
personas con síndrome Down?
R.- La variabilidad individual es un rasgo constitutivo del síndrome Down. Ello
tiene dos consecuencias:
a) La imposibilidad de aventurar un pronóstico en el momento del diagnóstico
b) La necesidad de hacer un seguimiento y de aportar permanentemente los
mejores recursos para tratar de alcanzar las mayores capacidades que cada
persona posee.
La media de la esperanza de vida está actualmente en los 56 años. Debido a la
mayor mortalidad como consecuencia de la patología orgánica y a la presencia
de un envejecimiento precozmente. Este envejecimiento puede aparecer ya a
partir de los 40-45 años, con declive de ciertas capacidades cognitivas, lenguaje
y habilidades sociales, sin demencia, o bien puede adoptar la forma propia de la
enfermedad de Alzheimer.
Asesoramiento
Genético

¿Que actividades preventivas debemos tomar con las

personas con síndrome Down?
R.-
 Información inicial y apoyo postnatal
 Confirmación diagnóstica y Asesoramiento Genético
 Cribado de cardiopatía congénita y valvulopatía
 Evaluación oftalmológica
 Evaluación auditiva
 Detección de trastornos hematológicos
 Estimulación temprana
 Evaluación de la función tiroidea
 Detección de enfermedad celiaca
 Valoración de signos de compresión medular
 Completar los esquemas de vacunación
 Detección de trastornos del sueño (Apnea Obs. Sueño)
 Prevención de enfermedad periodontal
 Educación sexual
Guía de actividades preventivas en niños con SD (edad en años)
13-
Actividad 0-4 sem. 6m 1a 1,5 a 2-4 a 5-6 a 7-9 a 10-12 a 15-16
14

Cariotipo
+
Consejo genético
Actividades preventivas
+ + + + + + + + + +
habituales (PAPPS)
Ecocardiogram
Evaluación cardiaca Ecocardiograma
a
Evaluación audición PETC o OEA + + + + + bienal
Eval. oftalmológica Reflejo rojo + + + + anual

Cribado de Anticuerpos
Evaluación tiroides (TSH, T4)a + + + + + +
metabolopatías antitiroideos

Evaluación crecimiento (tablas

+ + + + + + + +
estándar)
Evaluación bucodental + + + +
Cribado celiaquíab + trienal
Apoyo familiar. Tutela de
+ + + + + + + + +
cuidados y habilidades paternas
Desarrollo psicomotor.
Intervención
Coordinación con servicios + + + + + + +
precoz
educativos
Inestabilidad atlantoaxoideac Rx ?
Asesoramiento
Genético

¿Que es la estimulación temprana?

R.- La Educación o Estimulación Temprana es un conjunto de técnicas de
intervención educativas que tiene como objetivo impulsar el desarrollo
cognitivo, social y emocional del niño durante las etapas iniciales de su
desarrollo (de 0 a 6 años).
Asesoramiento
Genético

¿Que beneficios brinda la estimulación temprana?

R.- En general, los niños con síndrome Down pueden hacer muchas de las
cosas que cualquier niño pequeño como hablar, caminar, vestirse y aprender a
ir al baño. Sin embargo, generalmente aprenden más tarde que otros niños. La
inserción de los niños con síndrome de Down en programas especiales, a
partir de la edad preescolar, les ayuda a desarrollar sus destrezas, a
beneficiarse de la intervención temprana y la educación especial.
Además estos programas permiten que la adquisición de estas habilidades se
alcancen mucho antes, para continuar con programas educativos que integren
al máximo a la persona con síndrome de Down en un entorno laboral en un
futuro.
Asesoramiento
Genético

¿Pueden tener hijos las personas con síndrome Down?

R.- Sí! Las mujeres con síndrome Down tienen una disminución notable
de su fertilidad, pero pueden tener hijos, y la probabilidad que
estos hijos tengan también el síndrome es alta.

Los varones con síndrome Down generalmente son estériles, aunque se

han documentado pocos casos de paternidad positiva.
Asesoramiento
Genético

“Asesoramiento Genético”
¡Los pacientes con síndrome Down son un grupo
vulnerable, que demanda atención médica
multidisciplinaria e integral para la sobrevivencia
básica en condiciones de salud idóneas!

Gracias!!!